4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
*Примечание: На рисунке указаны 2 кривые динамики роста ВДМ: 1) желтый
– хотя показатели роста ВДМ находятся на нижней границе нормы – 10-ая центиль, но динамика соответствует нормативам популяции, скорее всего в данном случае имеет место конституционально низкая масса плода для гестационного срока; 2) красный – хотя в данном случае кривая не достигает 10 центили, но динамика нарастания ВДМ неудовлетворительная – наиболее вероятный признак формирования СОРП)
Рисунок 2. Образец гравидограммы
131
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Следует отметить, что между показателями среднепопуляционных центилей, перинатальной заболеваемостью и смертностью имеется достаточно прочная взаимосвязь (рис. 3). Хотелось бы подчеркнуть, что, хотя эксперты ВОЗ, Американского, а также Канадского Сообществ Акушеров-Гинекологов и пр. рекомендуют в качестве диагностического критерия при выявлении малой массы плода для гестационного возраста использовать именно 10 центиль, существуют исследования, показывающие обоснованность использования 5, а иногда и вовсе 3 центилей в качестве порогового значения для нормы. В исследовании, выполненном Bakalis S. с соавторами (2015) было обнаружено, что при использовании в качестве пороговых значений для диагностики малого веса плода относительно гестационного возраста 10,5, а также 3 центилей, чувствительность методики равняется соответственно 79,87 и 92%, одновременно, ложноположительные случаи выявлялись у 10% обследованных.
Рисунок 3. Взаимоотношение между отклонением показателей массы тела плода от нормативных значений выраженное в центилях и перинатальной заболеваемостью и смертностью*
Аускультация сердечной деятельности плода с подсчетом частоты сердечных сокращений является инструментом, позволяющим оценить живой ли плод или нет, но никоим образом, на основании данной методики, нельзя судить о соответствии развития плода нормативным показателям. Аускультация была одним из первых методов, который использовали для проверки жизнедеятельности плода. Большое количество клиницистов в различных частях мира надеялись, что она могла бы стать эффективным методом выявления нарушения здоровья плода. Приблизительно за два века использования аускультации не было проведено ни одного рандомизированного контролируемого исследования, изучавшего ее эффективность. Было выяснено, что нет никакой связи между выслушиваемой частотой сердечных сокращений плода и его состоянием, за исключением лишь терминальной стадии, которая подразумевает под собой тяжелую брадикардию. Ввиду чего ее рекомендуется проводить при каждом антенатальном визите. Тем не менее, ее
132
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
можно выполнять по просьбе женщины, т. к. это может влиять на нее качеством антенатального визита.
Ультразвуковое исследование. В соответствии с рекомендациями, большинство из существующих сообществ акушеров-гинекологов, рутинное УЗИ на ранних сроках беременности (до 24 недель) эффективно лишь с целью оценки гестационного возраста, раннего определения многоплодной беременности, а также раннего обнаружения ранее не прогнозированного порока развития плода, что позволит спланировать своевременное ее прерывание. С другой стороны, было доказано, что рутинное выполнение УЗИ-исследования беременным, относящимся к группе женщин с низкой или неопределенной степенью риска развития СОРП после 24 недели гестации, является необоснованной процедурой, которая не приносит значимой пользы как для матери, так и для плода. В таблице 1 представлены данные, заимствованные с практического руководства № 12 Американского Сообщества Акушеров-Гинекологов от 2000 г., в котором перечислены состояния, наличие которых может причислят беременных к группе высокого риска развития СОРП.
Таблица 1. Факторы риска для синдрома ограниченного роста плода (American CollegeofObstetricsandGynecology,PracticeBulletinNo12,2000)
Заболевания и/или медицинские проблемы матери:<P_tab>Артериальная
гипертензия<P_tab>Почечные заболевания<P_tab>Рестриктивные заболевания легких<P_tab>Сахарный диабет с микроангиопатией<P_tab>Цианотические сердечные заболевания<P_tab>Антифосфолипидный синдром<P_tab>Коллагенозы<P_tab>Гемоглобинопатии<P_tab>Курение и использование наркотических средств, а также зависимость<P_tab>Недостаточное питание тяжелой степени<P_tab>Первичнаяплацентарнаянедостаточность<P_tab>Многоплодная гипертензия<P_tab>Инфекции(вирусы,паразиты)<P_tab>Генетическиерасстройства<P_tab>Воздействие тератогенов<Bul_tab>
Ультразвуковаябиометрия.Окружность живота плода (ОЖП) и предполагаемая масса плода (ПМП) являются наиболее точными диагностическими показателями, позволяющими эффективно диагностировать малый вес плода для гестационного возраста. По некоторым данным чувствительность методики оценки окружности живота плода в диагностике малой массы плода для гестационного возраста колеблется в пределах 72,9–94,5%, в то же время ее специфичность находится в районе 50,6–83,8%. А для ультразвуковой оценки предположительной массы плода чувствительность и специфичность в диагностике малой массы плода для гестационного возраста составляет соответственно — 33,3–89,2% и 53,7–90,9%.
Систематический обзор, проведенный Chang с соавторами, обнаружил, что порог 10 перцентили имел лучшую чувствительность и специфичность, чем другие обычно используемые перцентили. Хотя и существуют исследования, указывающие на то, что использование 10 центили в качестве порогового значения в диагностике малой массы плода для гестационного срока сопровождается достаточно высокой частотой, ложноположительных
133
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
случаев диагностики (10–20%), тем самым подвергая их риску необоснованной акушерской активности. Ввиду чего, на сегодняшний день имеются исследования, указывающие необходимость использования в качестве порогового значения 5, а иногда и вовсе 3 центили.
Существующие на сегодняшний день различные графики оценки предположительной массы плода при ультразвуковом исследовании, которые учитывают различные независимые физиологические характеристики, такие как вес матери, рост матери, этническую принадлежность, количество беременностей, не имеют под собой весомой доказательной базы и ввиду чего не могут быть рекомендованы к повседневному и повсеместному использованию. Также следует подчеркнуть, что динамическое наблюдение с оценкой изменения показателей оружности живота и предполагаемой массы плода обладают большей ценностью, чем их однократные замеры. При этом следует отметить, что интервал между замерами должен равняться не менее 2 неделям. Очевидно, что показатели фетометрии, замеряемые в динамике, следует отражать графически, что позволяет эффективно сопоставлять полученные данные со среднепопуляционными.
Допплерометрия кровотока в фетоплацентарной системе. Существующие на сегодняшний день исследования высокого уровня доказательности указывают на то, что допплерометрическая оценка кровотока в пуповинных сосудах плодов у беременных с высоким риском развития СОРП благоприятно влияет на ее исходы, сокращая смертность и заболеваемость. Более того, данная методика сопровождается значительным сокращением числа антенатальных госпитализаций и программированных родов. В одном из исследований проводилась сравнительная оценка эффективностей изолированного использования динамического наблюдения за ЧСС плода, биофизического профиля, а также допплерометрической оценки кровотока в пуповинных сосудах плода, для диагностики синдрома ограничения роста плода. Результаты данного исследования обнаружили, что только изолированное использование допплерометрической оценки кровотока в пуповинных сосудах плода имеет весомую значимость в прогнозировании плохого перинатального исхода. Следует подчеркнуть, что на сегодняшний день существуют доказательные данные только на допплерометрическую оценку кровотока в пуповинных сосудах плода, но никак не на другие сосуды (аорта, среднемозговая артерия и пр.). Следует подчеркнуть, что сама по себе допплерометрическая оценка кровотока в пуповинных сосудах крови у плода не может являться скрининговой методикой для оценки соответствия развития плода нормативным показателям. Ввиду чего, в большинстве своем, ее рекомендуется использовать в конце диагностической цепочки.
При проведении допплерометрии проводится оценка различных критериев, таких как скорость систолического и диастолического кровотока, индекс резистентности и пульсации. По данным существующей литературы, в акушерстве клинически наиболее значимой является оценка скорости диастолического кровотока. В соответствии с существующими данными нулевой и реверсный конечно-диастолический кровоток в пупочной артерии является признаком критического нарушения плодово-плацентарного кровообращения и служит признаком, определяющим необходимость проведения тщательного наблюдения
134
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
(с целью дозревания сурфактантной системы легких плода) или программированных родов (уровень доказательности II 1B).
Антенатальная кардиотокография (нестрессовый тест). Технология кардиотокографии (КТГ) была впервые разработана в 50-х годах XX века. А в 60-х годах прошлого века были сформулированы основные принципы, касающиеся данной методики. После чего указанные принципы были подкреплены ограниченным числом экспериментальных и эмпирических исследований, что послужило поводом к ее дальнейшей популизации. Изначально, клиницисты ожидали, что использование КТГ позволит разрешить две задачи: 1) в процессе родов на скрининговом уровне динамически отслеживать и оценивать состояние плода с целью прогнозирования и ранней диагностики тяжелой асфиксии, сопровождающейся неврологическими поражениями или смертью; 2) производить раннее выявление метаболического ацидоза плода.
Очевидно, что прогнозирование или ранняя диагностика указанных состояний позволила бы снизить интра- и постнатальные потери. Концепции пренатального, а также интранатального использования КТГ с целью прогнозирования состояния новорожденного была признана акушерской практикой, после чего последовало быстрое повсеместное распространение использования интранатального КТГ-мониторинга. С введением КТГ-мо- ниторинга было принято, что практически все интранатальные потери, а также все случаи церебрального паралича у детей связаны интранатальной асфиксией. Но данные, полученные позднее, указывают на то, что лишь в 10% случаев церебральный паралич является следствием интранатально возникшей асфиксии. А в остальных случаях церебральный паралич обусловлен дефектами развития, нарушением клеточной миграции, внутриутробной инфицированностью, воздействием токсинов, дородовыми ишемическими или асфиксическими приступами плода и пр. Также следует отметить, что внедрение КТГ не повлияло на частоту возникновения детского церебрального паралича.
Существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что дородовое использование КТГ для оценки состояния плода никоим образом не влияет на перинатальные исходы. Более того, систематический обзор РКИ показал, что в группе женщин, которым проводилась КТГ, перинатальная смертность была выше в 3 раза. Также было обнаружено, что использование КТГ никаким образом не снижает рождаемость детей с низкой оценкой по шкале Апгар, а также не уменьшает частоту возникновения патологических, неврологических нарушений у новорожденных, и не уменьшает вероятность их госпитализацию в отделения интенсивной терапии. Следует отметить, что на сегодняшний день существуют ряд компьютерных систем, позволяющих несколько улучшить интерпретацию результатов КТГ. Но их применение не подкрепляется весомыми доказательствами, ввиду чего их широкое и повсеместное использование в целом не рекомендуется.
Резюмируя, необходимо отметить, что, хотя нестрессовый тест является простой и недорогой методикой оценки состояния плода, вместе с тем ее использование не позволяет диагностировать гипоксию/ацидоз на достаточно ранних стадиях, выявлять эпизоды хронической гипоксии; и его использование на малых сроках является малодостоверным,
135
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
что указывает на то, что антенатальное использование КТГ у женщин с низким риском развития СОРП в целом необоснованно.
Биофизический профиль плода — ультразвуковое обследование плода, в ходе которого оцениваются определенные критерии (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода, объем амниотической жидкости, а также нестрессовый тест). Каждый из указанных 5 критериев оценивается в баллах от 0 до 2. Считается, что при оценке 10 баллов или при оценке 8 баллов в случае, если нестрессовый тест не проводился, риск перинатальных потерь в течение последующей недели наблюдения составляет не более 1 на 1000. Тогда, как при проведении БФП набрано 0 баллов, подсчитано, что в течение последующей недели наблюдения риск формирования перинатальной смертности составляет 600 на 1000. И по заключению Канадского Сообщества Акушеров-Гинекологов (SOGC) оценка биофизического профиля плода оправдана лишь в тех случаях, когда обследуемые женщины находятся в группе высокого риска по развитию перинатальной заболеваемости и/или смертности, а также в тех случаях, когда проведение данной процедуры позволяет осуществить существующая материально техническая база и квалификация специалистов на месте (уровень доказательности I A). В тех случаях, когда при оценки биофизического профиля плода выявлена неудовлетворительная картина, последующее ведение должно зависеть от клинической ситуации в целом (уровень доказательности III B).
Резюмируя вышеизложенное, хочется представить данные одного из крупных исследований, проведенных в Германии (1981817 беременных). В данном исследовании было выявлено, что чувствительность, специфичность, положительная прогностическая значимость, а также негативная предиктивная значимость ультразвуковой диагностики СОРП с использованием диаграмм Prenzlau и Issel равнялась соответственно 90,3; 97,7; 79,3 a также 95,2%. Представленные данные указывает на то, что при ультразвуковой диагностике внутриутробной задержки роста плода уболеечем20%беременныхданноепатологи-
ческоесостояниебудетвыявленоложно. Схожие результаты были получены в другом исследовании, в котором, для оценки общего состояния плода, пользовались оценкой систолодиастолического соотношения потоковых скоростей в маточных и/или пуповинных сосудах. Так было обнаружено, что при пороговом значении систолодиастолического соотношения потоковых скоростей в маточных и/или пуповинных сосудах равном 3 и более, данная методика обладала чувствительностью, специфичностью, положительной, а также отрицательной предиктивными значимостями равными: 79, 93, 83, а также 91% соответственно. Приведенные выше данные указывают на то, что использование допплерометрии фетоплацентарного кровотока с определением систолодиастолического соотношения позволяет несколько улучшить значимость положительной предиктивной значимости диагностики СОРП. Иными словами, при использовании данной методики диагностики,
СОРП будет диагностировано ложно у 17 беременных из 100.
При поверхностном анализе представленных данных становится очевидным то, что широко применяемые на сегодняшний день методики диагностики СОРП далеки от совершенства. Так, при использованиигравидограммыуболее,чем25%беременныхне
136
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
выявлен СОРП, а при использовании ультразвукового обследования у более, чем 20%беременныхбудетобосновыватьсянеобходимостьакушерскойагрессии, тогда как использованиедопплерометриинезначительноуменьшаетданныйпоказатель до 17%.
Мероприятия по ведению СОРП. Несмотря на то, что вплоть до сегодняшнего дня этиологические факторы для СОРП все еще остаются неустановленными, основные патогенетические этапы ее формирования и прогрессирования являются достаточно хорошо изученными. Так основными этапами их развития являются: 1) аномальное развитие спиральных маточных артерий; 2) недостаточность маточно-плацентарного кровообращения; 3) активация тромбообразования; 4) нарушение баланса между системой простациклина и тромбоксана.
Исходя из этого, для лечения СОРП рекомендовались препараты различных групп: антиагреганты (аспирин, дипиридамол и пр.), антиоксиданты (аскорбиновая кислота, ω-3-полиненасышенные жирные кислоты, токоферола ацетат и пр.), антикоагулянты (фракционированный и не фракционированный гепарины) и пр. Тем не менее, эффективность перечисленных групп препаратов все еще остается окончательно недоказанной. Таким образом, большинство из существующих на сегодняшний день перинатальных вмешательств, направленных на улучшение роста плода и предотвращения развития дистресса плода, не обладают достаточной эффективностью, которая позволяла бы улучшить перинатальные исходы.
Постельныйрежимдля профилактики развития низкой массы плода для гестационного возраста. В исследовании, изучавшем эффективность постельного режима в профилактике развития низкой массы плода для гестационного срока, были получены следующие результаты — из 107 женщин, которые принимали участие в данном исследовании отклонение в весе плода ниже нормального, было выявлено у 21,7% в группе женщин с постельным режимом, а у женщин без постельного режима низкие показатели массы новорожденных выявлены в 20,7% случаев. При этом, в параметрах роста и других результатах, относящихся к новорожденным, между группами женщин, которые придерживались постельного или активного режимов никаких различий не было обнаружено (отношение рисков 0,43, при доверительном интервале 95%: 0,15 до 1,27).
Аспирин. На данный момент существует достаточное количество крупных исследований, оценивавших эффективность профилактического назначения аспирина с целью предупреждения развития СОРП. Так, в исследовании, проведенном под руководством Sibai et al., изучавшем воздействие профилактического приема низких доз аспирина у первородящих женщин, было выявлено, что данная процедура значительно увеличивала риск развития ПОНРП у женщин, принимавших низкие дозы аспирина, в сравнении с теми, кто не принимал данного препарата. Также, достаточным числом исследований установлено (табл. 2), что профилактический прием низких доз аспирина не уменьшает риск развития СОРП.
137
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Кальций. В одном из исследований, проведенном на территории США, с участием 4589 первородящих женщин, было показано, что профилактический прием кальция позволяет у них снизить частоту выявляемости гипертензивных расстройств беременности, а также уменьшить тяжесть течения преэклампсии. При этом было выявлено, что профилактический прием кальция никак не влияет на вероятность возникновения преждевременных родов и СОРП.
Таблица 2. Крупнейшие рандомизированные контролируемые исследования, оценившиерольпрофилактическогоназначениянизкихдозаспиринавпрофилактике СОРП
Исследование Частота формирования ПОНРП (%) Частота развития СОРП
(%)
Прием низких доз аспирина |
Без лечения Прием низких доз аспирина Б е з |
||
лечения |
|
|
|
Итальянское исследование 1,2i |
1,9i 18,3i 19,0i |
||
Sibai et al. |
0,7* |
0,1* 4,6i 5,8i |
|
CLASP1,8i 1,5i 7,7i 8,3i |
|
|
|
ECPPA1,1i 1,4i 8,5i 7,3i |
|
|
|
Caritas et al. |
1i 2i |
10i 9i |
|
ERASME 0,8i 0,6i 12,1i 11,4i
*статистически достоверная разница i разница статистически не достоверна
Аскорбиноваякислота,токоферолаацетат. Учитывая факт того, что оксидативный стресс играет определенную роль в возникновении и прогрессировании плацентарной недостаточности, рядом крупных исследований было изучена роль профилактического назначения витамина С и Е в предупреждении ее развития. Одним из таких примеров является исследование VIP, в рамках которого была проведена оценка эффективности превентивного назначения аскорбиновой кислоты и токоферола ацетата у 2410 женщин с повышенным риском развития ПЭ. В результате данного исследования было обнаружено, что прием данных микронутриентов никак не влияет на риск формирования ПЭ, вместе с тем их потребление значимо увеличивает риск рождения детей с малым весом для гестационного срока.
Рыбий жир и ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Принимая во внимание факт того, что тромбоксан и простагландин являются простагландинами, а ω-3-полинена- сышенные жирные кислоты их предшественниками, вполне логичным выглядит предположения о том, что дополнительное потребление рыбьего жира, а также ω-полиненасыщенных жирных кислот может способствовать нормализации соотношения данных простагландинов и тем самым предупредить развитие и прогрессирование плацентарной недостаточности. Тем не менее, данные, полученные как с обсервационных, так и с рандомизированных, а также и с мета-анализов не обнаружили эффективность профилактического приема
138
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
данных нутриентов в снижении вероятности формирования преэклампсии, рождения детей с малой для гестационного срока массой тела.
Гепаринидругиепрямыеантикоагулянты. В соответствии с данными, полученных из маленьких исследований, становится очевидным, что превентивное назначение гепарина может предупредить развитие и прогрессирование плацентарной недостаточности. Так, в исследовании, опубликованном под руководством Gris et al., было показано, что профилактическое назначение эноксипарина женщинам, имеющим в анамнезе ПОНРП приводит к значимому уменьшению вероятности развития ПЭ у них в последующем. Вместе с тем следует учесть, что доступные на сегодняшний день исследования имеют высокий риск наличия системной ошибки, что может обусловить получение ими ложных данных. Соответственно, данные, полученные с вышеуказанных исследований подлежат критической интерпретации.
Поливитаминныедобавки. Данные, полученные с ряда эпидемиологических исследований, указывают на наличие взаимосвязи между дефицитом тетрагидробиоптерина (фолиевой кислоты) и развитием ПОНРП. Одновременно, данные популяционного уровня указывают на то, что дополнительное потребление поливитаминных добавок или препаратов фолиевой кислоты сочетаются с значимо низкими показателями развития ПОНРП у беременных. А учитывая факт того, что прием фолиевой кислоты одновременно предупреждает развитие дефектов нервной трубки, становится очевидным необходимость его длительного пред–, а также интрагравидарного потребления. Также следует отметить, что на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы оценить необходимость назначения оксигенотерапии, диетотерапии, госпитализации и постельного режима, блокаторов кальциевых каналов, гормональной терапии, увеличения объема плазмы, баротерапии при лечении СОРП.
В случае развития декомпенсированных стадий СОРП единственно возможным методом лечения является срочное родоразрешение. Если же СОРП находится в компенсированной стадии, достаточным является проведение периодической оценки состояния плода. При этом основной целью данного обследования является своевременное выявление состояний, которые угрожают жизни плода.
НаблюдениезаплодомсСОРПвовремябеременности.В том случае, если результаты обследования не выявили наличие пороков развития у плода, а допплерометрические показатели кровотока в его пупочной артерии нормальные, то маленький размер плода необходимо рассматривать как вариант нормы. Существующие данные указывают на то, что амбулаторное ведение таких плодов совершенно безопасно. С другой стороны, в исследовании, сравнивавшем различные схемы ведения беременных с плодами, которые имели предполагаемую массу тела меньше нормативных значений, но при этом нормальные допплерометрические показатели пупочных сосудов, было обнаружено, что при мониторинге, который проводился два раза в неделю (в сравнении с мониторингом, который проводился один раз в две недели) наблюдалось увеличение частоты индукций родов, при этом различия в неонатальной заболеваемости не было обнаружено. Ввиду чего имеются
139
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
рекомендации, указывающие на необходимость мониторинга за состоянием плодов, которые имеют низкую для гестационного срока массу, а также нормальные показатели пуповинного кровотока не чаще одного раза в две недели. При этом следует отметить, что частота антенатальных обследований у беременных с отставанием фетометрических показателей от нормативных должна полностью соответствовать прогнозируемым рискам развития асфиксии. К примеру, для пациенток, которые отмечают сокращение движений плода является достаточным проведение однократного стандартного обследования. А в том случае, если в ходе обследования было обнаружено, что состояние плода удовлетворительное и у женщины нет никаких факторов риска, то ей можно рекомендовать обычный антенатальный уход. В случаях, когда состояние плода неудовлетворительное и/или у женщины имеются риск, то ей следует продолжать обследование один или два раза в неделю (II-3В). При этом, следует отметить, что состояние плода может потребовать даже ежедневного (или еще чаще) антенатального обследования, с целью определения оптимальных сроков родоразрешения (III-C).
Подводя итог к вышеизложенному, алгоритм обследования беременных с целью антенатальной оценки соответствия развития плода нормативным показателям должен включать следующие методики обследования: 1) гравидограмма; 2) ультразвуковая биометрия, при возможности оценка биофизического профиля плода; 3) допплерометрия пуповинных сосудов (рис. 4).
Рис. 4. Алгоритм постановления диагноза СОРП
Оценкасостоянияплодавовремяродов.Из произошедших за 2015 год 2,6 миллионов случаев мертворождений, 1300000 случаев гибели плода произошли во время родов. Методиками, позволяющими осуществлять мониторинг состояния плода в процессе родов являются: 1) аускультация; 2) КТГ; 3) КТГ+ ЭКГ; 4) забор крови из предлежащей части плода с оценкой кислотно-основного равновесия.
Аускультация. Первый задокументированный случай выслушивания сердцебиения плода датируется 17 веком, когда Phillipe Le Gaust описал «сердцебиение плода». Позднее,
140
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/