4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПАРТОГРАММА
мики раскрытия шейки матки, соответственно пациентке также не требуется оказание каких бы то ни было вмешательств, медицинскому специалисту достаточно осуществлять мониторинг базовых критериев, указанных в партограмме.
Втех ситуациях, когда график раскрытия шейки матки пересекает линию бдительности
инаходится справа от нее, то значит, что скорость раскрытия шейки матки составляет меньше чем 1 см. /час (меньше 10 центили) (рис. 10). В таких случаях необходимо произвести амниотомию, так как прогресс раскрытия шейки матки вышел за пределы нормы. Далее, после амниотомии, у роженицы следует переоценить интенсивность родовой деятельности. В том случае, если через час после амниотомии у пациентки не развилась активная родовая деятельность (3–4 схватки за 10 минут, длительностью более 30–40 секунд), ей следует начать проводить родостимуляцию капельным введением окситоцина.
Рисунок 10. Партограмма ВОЗ линия раскрытия шейки матки располагается справа от линии бдительности и пересекает линию действия
По достижении и/или пересечении линии действия необходимыми считается выполнение следующих мероприятий: 1) полная переоценка клинического состояния матери, плода и сложившейся акушерской ситуации; 2) в том случае, если имеется неубедительное состояние плода или подозрение на тазово-головную диспропорцию с началом обструкции, то роженицу следует родоразрешать абдоминально путем кесарева сечения; 3) в том случае, если неубедительное состояние плода и/или признаки обструкции отсутствуют и нет противопоказаний к внутривенному введению окситоцина, роженице следует начать стимуляцию родов; после начала родостимуляции влагалищный осмотр следует повторить через 3 часа, а затем каждые 2 часа; 4) в тех случаях, когда между очередными влагалищными осмотрами не удалось достичь скорости раскрытия шейки матки равной 1 и более 1 см. /час, пациентку следует родоразрешить кесаревым сечением.
Как подчеркивалось ранее, Philpott подробно описал методику оценки степени продвижения головки плода в полость малого таза. Сущность данной методики заключается в том, что положение головки плода относительно полости малого таза можно определить, не
191
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
проводя влагалищный осмотр, наружными приемами. Так принято, что, если головка плода находится над плоскостью входа в полость малого таза, то головка плода пальпируется полностью (ширина пяти пальцев). По мере опускания головки, та ее часть, которая остается над верхним краем симфиза, соответствует все меньшему числу пальцев (4, 3, и т.д.) (рис. 11.). Обычно считается, что головка плода находится в полости малого таза (большим сегментом во входе в таз — 1 плоскость), когда ее часть, остающаяся над верхним краем симфиза, соответствует ширине двух пальцев или меньше.
Следует также подчеркнуть, что продвижение головки плода нужно оценивать при помощи наружного осмотра непосредственно перед влагалищным осмотром всегда, так как данный прием позволяет медицинскому специалисту, производящему влагалищный осмотр иметь более полноценную картину о сложившейся клинической ситуации.
Общепринято, что на графике партограммы головка плода обозначается меткой — О (рис. 12). Для обозначения продвижения головки плода на партограмме следует использовать шкалу “продвижения головки плода Филпотта”, имеющую отметки от 5 до 0. При этом необходимо помнить, что значок О во всех случаях располагается на одной и той же вертикальной линией и со значком Х, а при необходимости (достижение активной фазы родов) подлежит переносу вместе с Х. Следует отметить, что аккуратное отображение продвижения головки плода на партограмме позволяет медицинскому специалисту правильно отслеживать ход родов, и в случае необходимости своевременно оказать медицинскую помощь. В некоторых ситуациях значки Х и О могут накладываться друг на друга (например, если раскрытие шейки матки 4 см, а головка пальпируется на 4 пальца над верхним краем симфиза).
Рисунок 11. Определение положения головки плода наружными приемами
Очевидно, что маточные сокращения — схватки, наряду с динамикой раскрытия шейки матки и продвижением головки плода, являются одними из важных критериев, позволяющих оценивать прогресс родов. Как говорилось ранее, в партограмме имеется раздел для отображения характера родовой деятельности и регистрации использованных меди-
192
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
каментов (рис. 13). При работе с партограммой медицинскому специалисту необходимо знать о том, что в графе «Схватки за 10 минут» каждая клеточка по вертикали соответствует 1 схватке за 10 минут, а по горизонтали 30 минутам. При отслеживании характера родовой деятельности рекомендуется оценивать схватки на протяжении 10 минут наблюдения, а в динамике аналогичные наблюдения следует повторять каждые 30 минут вплоть до момента родов. Например, если за 10 минут наблюдения имело место 3 схватки, значит должно быть заштрихованы 3 клеточки по вертикали. Для графического отображения выраженности схваток на партограмме используются три варианта штриховок: точки (схватки длительностью менее 20 секунд), диагональные линии (схватки длительностью от 20 до 40 секунд) и сплошное закрашивание (схватки длительностью 40 секунд и более) (рис. 13). Также следует отметить, что в случае использования тех или иных медикаментов на протяжении родов (родостимуляция внутривенным введением окситоцина ввиду слабости родовой деятельности), их также следует регистрировать на партограмме. В случае введения окситоцина в соответствующих клеточках необходимо отмечать концентрацию раствора окситоцина ЕД/л (верхний ряд клеточек), а также скорость инфузии его раствора в каплях в минуту (нижний ряд клеточек). Записи следует производить каждые 30 минут.
Рисунок 13. Партограмма ВОЗ отображение интенсивности родовой деятельности и показателей родостимуляции
Помимо того, что партограмма позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику родовой деятельности, по ней также можно судить о состоянии плода в родах. Как отмечалось ранее, в партограмме имеется раздел, где фиксируется частота сердцебиения плода в динамике, характер околоплодных, а также конфигурация головки плода (рис. 14).
Как видно из рисунков 4 и 14, частота сердцебиения плода регистрируется каждые полчаса в верхней части партограммы точками, которые соединяются одну непрерывную линию.
Для отметки характера околоплодных вод используются следующие условные сокращения: 1) прозрачные —“П”; 2) окрашенные кровью —“К”; 3) окрашенные меконием —“М”;
193
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
4) целый плодный пузырь следует отображать как “Ц”. При этом необходимо знать о том, что целостность плодовых оболочек и цвет околоплодных вод следует фиксировать во время каждого влагалищного осмотра (каждые 4 часа).
Конфигурация костей головки также является важным критерием, позволяющим судить об интенсивности родовой деятельности, и прогнозировать развитие тазово-головной диспропорции с обструкцией. В соответствии с рекомендациями Philpott может иметь место несколько степеней конфигурации головки плода: 1) кости черепа плода не соприкасаются друг с другом, швы легко прощупываются, на партограмме отмечается как 0 (может иметь место при неадекватной родовой деятельности или в случаях переношенности плода); 2) кости слегка соприкасаются друг с другом, но швы различимы, на партограмме отмечается как — +; 3) края костей черепа заходят друг за друга, но швы различимы, на партограмме фиксируется как — ++; 4) кости черепа плода чрезмерно заходят друг за друга, швы не различимы, на партограмме отмечается как — +++ (как правило является признаком начала обструкции). Оценку конфигурации костей черепа плода следует проводить при каждом влагалищном осмотре.
И наконец, партограмма позволяет отслеживать в родах также и общее состояние матери (рис. 15). В соответствии с рисунками 4 и 15, все результаты наблюдений за состоянием матери отмечаются в нижней части партограммы в полном соответствии со шкалой времени. Использованные лекарственные препараты и внутривенные растворы указываются
впустых полях графы. Артериальное давление, пульс, температура регулярно отмечаются
всоответствующих полях партограммы. Пульс (который отмечается на партограмме точками) необходимо регистрировать каждые полчаса. Артериальное давление (которое отмечается линией между значениями систолического и диастолического артериального давления)
итемпературу следует замерять каждые 4 часа, а при возникновении необходимости чаще.
Вданном отделе при каждом мочеиспускании роженицы следует регистрировать объем выделенной мочи (предлагайте роженице мочиться каждые 2 часа). При необходимости следует забрать мочу на определение содержания в ней белка и ацетона.
Рисунок 15. Партограмма ВОЗ общее состояние роженицы
194
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПАРТОГРАММА
Как утверждалось ранее, в случае отсутствия специальных бланков, позволяющих осуществлять наблюдение за роженицами во втором периоде родов, ведение партограммы можно продолжить и по окончании первого периода. Ассоциацией Акушеров и Гинекологов Республики Узбекистан была разработана и внедрена в практику аналогичная партограмма (рис. 16).
В соответствии с рекомендациями данной Ассоциации, в потужном периоде родов медицинским работникам необходимо выслушивать и оценивать сердцебиение плода каждые 5 минут, каждые 2 часа измерять температуру тела роженицы, а ежечасно определять ее пульс и артериальное давление. За характером родовой деятельности рекомендуется следить каждые 15–30 минут. В третьем же периоде рекомендуется замерять температуру тела, артериальное давление и пульс роженицы на протяжении каждых 15 минут.
Рисунок 16. Партограмма для наблюдения за роженицей во 2 и 3 периодах родов
Подводя итоги, хотелось бы подчеркнуть, что в соответствии с существующими доказательными данными использование партограммы ВОЗ позволяет значительно улучшить качество ведения родов, а также снизить как перинатальную, так и материнскую заболеваемость и смертность.
Список использованной литературы.
1.[No authors listed], WorldHealthOrganizationpartographinmanagementoflabo ur.WorldHealthOrganizationMaternalHealthandSafeMotherhoodProgramme // Lancet. — 1994 — Vol. 343 (8910). — P. 1399–1404
2.Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. WHO, Copenhagen, 2002
3.Friedman E. A. The graphic analysis of labor / Friedman E. A. // Amer. J. Obstet. Gynecol. — 1954. — Vol. 68 (6). — P. 1568–1575
195
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
4.Lavender T. Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcomes: A Randomized Controlled Trial / Lavender T., Alfirevic Z., Walkinshaw S. // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 108. — P. 295–302
5.Philpott R. H. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. I. The alert line for detecting abnormal labour / Philpott R. H., Castle W. M // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. — 1972. — Vol. 79. — P. 592–598
6.Philpott R. H. Cervicographs in the management of labour in primigravidae. II. The action line and treatment of abnormal labour / Philpott R. H., Castle W. M // J. Obstet. Gynaecol. Br. Commomw. — 1972. — Vol. 79. — P. 599–602
7.Preventing prolonged labour a practical guide The Partograph, Part I, Principles and Strategy, 1994 WHO
8.Preventing Prolonged Labour: a practical guide. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Geneva, 1994
9.Romero R. Emanuel A. Friedman, MD. Giants in Obstetrics and Gynecology / Romero R. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2016. — dx. doi. org/10.1016/j. ajog. 2016.07.034
10.Studd J. Partograms and Nomograms of Cervical Dilatation in Management of Primigravid Labour / Studd J. // British Medical Journal, 1973, 4, 451–455
11.Value of the alert and action lines on the partogram / Lancet. — 1992. — Vol. 339 (8805). — P. 1336–1338
12.World Health Organization. The application of the WHO partograph in the management of labour. Report of a WHO multicenter study 1990–91. Maternal Health and Safe Motherhood programme, Geneva, 1994 (WHO document WHO/FHE/MSM/944)
13.World Health Organization. World Health Organization partograph in management of labour / Lancet. — 1994. — Vol. 343. — P. 1399–1404
14.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.
196
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯ ДИСПРОПОРЦИЯ
Неудовлетворительный прогресс родов.
Слабость родовой деятельности. Тазово-головная диспропорция.
Затяжные роды по праву можно отнести не только к основной причине материнских смертей, но также и к наиважнейшей и повсеместной причине инвалидности. В большинстве случаев летальные исходы при затяжных родах наблюдаются в результате развития инфекционных осложнений, разрывов матки, послеродовых кровотечений. Не следует забывать, что затяжные роды могут иметь фатальные последствия и для плода в виде смерти от асфиксии или травматических повреждений.
Неудовлетворительный прогресс в родах.
Чтобы диагностировать неудовлетворительный прогресс родовой деятельности (нарушение родовой деятельности), нужно понять определение нормальных родов. Нормальный прогресс родовой деятельности определяется как сокращения матки, которые приводят к постепенному сглаживанию и раскрытию шейки матки, а также к продвижению головки плода. Исследование тысяч историй родов, которые завершились неосложненными родами через естественные родовые пути, выявило определенные временные рамки и ключевые моменты прогресса родовой деятельности. Несоответствие этим ключевым моментам свидетельствует о нарушении родовой деятельности, которое повышает риск неблагоприятного исхода. Таким образом, нарушение родовой деятельности говорит акушерке и акушеру-гинекологу о том, что нужно быть более бдительным и рассмотреть возможность использования альтернативных методов ведения родов, которые сводят риск для матери и ребенка к минимуму.
В исследовании Фридмана, проведенном в 1954 году, были определены три периода родов:
$$ Первый период начинается с начала сокращений матки, которые приводят к полному раскрытию шейки матки. Первый период разделяется на латентную и активную фазы. В латентной фазе матка сокращается нерегулярно, но шейка матки медленно
ипостепенно сглаживается и раскрывается. В активной фазе раскрытие шейки матки
иопускание головки плода происходят быстрее. Активная фаза обычно начинается при раскрытии шейки матки в 3–4 см и подразделяется на этапы ускорения, плато
изамедления.
$$ Второй период родов начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка.
$$ Третий период родов начинается после изгнания плода и завершается рождением последа.
197
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Нарушения родовой деятельности выявляются по признакам, которые не соответствуют таковым при нормальном течении родов.
Партограмма ВОЗ является «системой раннего оповещения» в случае развития неудовлетворительного прогресса в родах
Признаки неудовлетворительного прогресса в родах:
$$ |
Латентная фаза дольше 8 часов |
$$ |
График раскрытия шейки матки находится на партограмме справа от линии бди- |
|
тельности |
$$ |
Женщина находится в родах в течение 12 часов или более (затяжные роды) |
Классификация ВОЗ неудовлетворительного прогресса в родах: |
|
$$ |
Ложные схватки |
$$ |
Затянувшаяся латентная фаза |
$$ |
Затянувшаяся активная фаза: тазово-головная диспропорция/обструктивные роды |
|
или слабость родовой деятельности |
$$ |
Затянувшийся второй период родов |
Ложные схватки. $$ Если при первом вагинальном осмотре нет раскрытия шейки матки, то диагноз
начавшейся родовой деятельности не может быть поставлен. $$ Если схватки продолжаются, нужно провести повторный осмотр через четыре
часа, чтобы проверить, изменилось ли состояние и раскрытие шейки матки. На этом этапе сглаживание и раскрытие шейки матки позволяет подтвердить начало родов (латентную фазу 1-го периода родов); если нет изменений шейки матки, то в этом случае выставляется диагноз «ложные схватки». При выставлении диагноза «ложные схватки» необходимо выписать женщину из родильного отделения и порекомендовать ей вернуться в стационар в случае появления признаков родов.
Затянувшаяся латентная фаза.
Диагноз затянувшейся латентной фазы устанавливается ретроспективно:
$$ |
Когда схватки прекращаются, говорят, что у женщины были ложные схватки. |
$$ |
Когда схватки становятся регулярными и шейка матки раскрывается до 4 см, говорят, |
|
что женщина находилась в латентной фазе родов. |
Неправильная диагностика ложных схваток или затянувшейся латентной фазы приводит к ненужной индукции и стимуляции родовой деятельности, что в свою очередь может стать причиной ненужного кесарева сечения или амниотомии.
Если у женщины имеется маточная активность и раскрытие шейки матки менее 3 см, необходимо проводить вагинальные осмотры и проверять раскрытие шейки матки каждые 4 часа:
$$ Если нет изменений в раскрытии и сглаживании шейки матки по сравнению с предыдущим вагинальным осмотром, и состояние плода удовлетворительное необходимо
198
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫЙПРОГРЕССРОДОВ.СЛАБОСТЬРОДОВОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ.ТАЗОВО-ГОЛОВНАЯДИСПРОПОРЦИЯ
|
пересмотреть диагноз. Возможно, родовая деятельность еще не началась и имеют |
|
место «ложные схватки». |
$$ |
Если степень сглаживания или раскрытия шейки матки при очередном вагинальном |
|
осмотре изменилась (есть положительная динамика раскрытия), то выставляется |
|
диагноз «латентная фаза 1-го периода родов». |
$$ |
Если латентная фаза 1-го периода родов, установленная ранее и зафиксированная |
|
на партограмме, достигает по длительности 8 часов и не переходит в активную фазу |
|
1-го периода (открытие шейки матки происходит медленно и не достигает 3 см |
|
спустя 8 часов), то выставляется диагноз «затянувшаяся латентная фаза 1-го периода |
|
родов». В этом случае показаны амниотомия и родостимуляция окситоцином через |
|
2 часа при наличии показаний. Далее необходимо проводить вагинальные осмот- |
|
ры каждые 4 часа. Если женщина не вошла в активную фазу спустя 8 часов после |
|
начал введения окситоцина необходимо завершить роды путём кесарева сечения. |
Таким образом, признаками затянувшейся латентной фазы 1-го периода родов являются: Наличие маточных сокращений Замедленная динамика раскрытия шейки матки (спустя 8 часов роженица не переходит
в активную фазу 1-го периода родов).
Затянувшаяся активная фаза.
Этот диагноз правомочен в том случае, если при наличии активной родовой деятельности график раскрытия шейки матки на партограмме смещается вправо от линии бдительности. В этом случае необходимо оценить маточные сокращения:
$$ Если схватки недостаточные (менее трех схваток за 10 минут, каждая схватка длится менее 40 секунд), то это — слабость родовой деятельности. Произведите амниотомию амниотическим крючком или зажимом Кохера. Общие методы поддержки в родах, а именно, вертикальные позиции, присутствие партнера, нефармакологические методы обезболивания, употребление жидкости и пищи, чуткое общение
сженщиной и физическая поддержка, предоставление правдивой информации
иуважение ее чувств, могут улучшить схватки и ускорить родовую деятельность.
$$ Если схватки активные (три схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью более 40 секунд) следует заподозрить тазово-головную диспропорцию.
Удовретворительный прогресс в активной фазе 1-го периода родов включает в себя 2 основных параметра:
$$ |
Активные схватки — 3–4 схватки за 10 минут, каждая схватка продолжительностью |
|
более 40 секунд (до 60 секунд); |
$$ |
Раскрытие шейки матки 1 см в час (как у первородящих, так и у повторнородящих). |
Затянувшаясяактивнаяфаза:тазово-головнаядиспропорция(ТГД),обструктивные роды.
Тазово-головная диспропорция — это вторичное прекращение раскрытия шейки матки
199
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
и опускания предлежащей части плода при наличии хороших схваток. Причины ТГД:
1.Анатомическое сужение таза.
2.Крупный плод, реже гидроцефалия.
3.Неправильное вставление головки плода (высокое прямое стояние стреловидного шва, разгибательные предлежания, асинклитическое вставление головки).
Предрасполагающие факторы ТГД:
1.Переношенная беременность;
2.Задний вид затылочного предлежания;
3.Маленький рост матери (<150 см);
4.Ожирение матери (ИМТ > 30 на основе веса до беременности).
Существует хорошее доказательство того, что мы не можем клинически предсказать ЦПД, и попытки предсказания приводят к удвоению частоты кесаревых сечений БЕЗ улучшения исходов.
Клиническая пельвиометрия в диагностике ТГД имеет ограниченную ценность. Признаками, которые позволяют заподозрить ТГД являются:
$$ |
Родовая деятельность — активная; |
$$ |
График раскрытия шейки матки справа от линии бдительности (но не дошел до |
|
линии действия); |
$$ |
Замедленная динамика раскрытия шейки матки; |
$$ |
Замедленная динамика опускания предлежащей части плода. |
При подозрении на ТГД необходимо провести следующие мероприятия: |
|
$$ |
Рутинную амниотомию; |
$$ |
Создать комфортные условия во время родов (употребление пищи и жидкости, |
|
индивидуальная родительная комната, присутствие партнера во время родов, |
|
вертикальная позиция, возможность двигаться во время родов (особенно ходить), |
|
частое опорожнение мочевого пузыря, информирование); |
$$ |
Проводить вагинальные осмотры осмотры каждые 2 часа; |
$$ |
если через 2 часа после амниотомии и создания комфортных условий в родах |
|
имеется положительная динамика раскрытия шейки матки (1 см/час) и опускания |
|
предлежащей части плода, то необходимо продолжите ведение родов через есте- |
|
ственные родовые пути. При этом график раскрытия шейки матки на партограмме |
|
может располагаться слева, на или справа от линии действия; |
$$ |
Если после проведенных мероприятий отсутствует положительная динамика рас- |
|
крытия шейки матки (менее 1 см/час) и продвижения предлежащей части плода |
|
и график раскрытия шейки матки на партограмме достигает линии действия или |
|
уходит вправо от неё — выставляется диагноз тазово-головной диспропорции. |
Основными признаками тазово-головной диспропорции являются: |
|
$$ |
Родовая деятельность активная; |
$$ |
Вторичная остановка раскрытия шейки матки; |
200
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/