4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ОЦЕНКАСОСТОЯНИЯПЛОДАВОВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИИРОДОВ
37.Целиразвитиятысячелетия:докладза2015год//ОрганизацияОбъединенных Наций, 2015 г., Нью-Йорк
151
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
БЕЗОПАСНЫЕРОДЫ.ПЕРВЫЙ,ВТОРОЙИТРЕТИЙПЕРИОДЫ РОДОВ:ОСНОВЫОЦЕНКИИУХОДА
Из 136 000 000 родов, ежегодно происходящих в Мире, только каждый четвёртый ребёнок рождается с участием квалифицированногомедицинскогоперсонала
Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г. Не оставим без внимания каждую мать, каждого ребенка (Краткий обзор), Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария, 2005
Цели развития тысячелетия: доклад за 2015 год // Организация Объединённых Наций, 2015 г., Нью-Йорк
Несомненно, что за последние десятилетия существующая традиционная акушерская практика начала подвергаться значительным изменениям. Большую роль в запуске данного процесса сыграли ряд крупных рандомизированных контролируемых исследований, выявивших отсутствие эффективности и целесообразности выполнения некоторых из рутинно проводимых традиционных акушерских практик (к примеру, бритье лобка
и промежности, дородовая очистительная клизма, рутинные эпизиотомия и амниотомия,
атакже пр.). Одним из отличий современной акушерско-гинекологической практики стала её гуманность и большая ориентированность на женщин. Также следует отметить, что на протяжении предыдущих декад специалисты работающие в сфере защиты материнства и детства в своей практике стали чаще использовать манипуляции и практики, имеющие под собой весомую доказательную базу. Бесспорно, то что повсеместно регистрируемое улучшение ситуации в области материнства и детства в некоторой степени обусловлены именно вышеописанными процессами. Тем не менее, на сегодняшний существует ряд данных указывающих на то, что достаточно большая часть женщин всё ещё остаются неудовлетворенными качеством медицинского ухода, оказанного им на протяжении беременности и родов. Например, в рамках исследования, выполненном
вгороде Санкт-Петербург Российской Федерации в период с 1994 по 1997 года, было обнаружено то, что довольно большая часть беременных и рожениц не довольны качеством предоставленного им ухода. При этом, основными причинами недовольства являются (рис. 1): 1) рутинное или неоправданно частое использование некоторых технологий (влагалищные осмотры, амниотомия, эпизиотомия и пр.); 2) отсутствие или недостаточное уважение к чувству достоинства женщин; 3) необоснованность некоторых ограничений (запрет посещений в послеродовом отделении, использования домашней одежды и пр.). Существующие на сегодняшний день литературные данные позволяют также утверждать
152
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
о том, что некоторые из всё ещё широко применяемых во время родов практик не только не обладают достаточной эффективностью, но иногда и вредны. Причём не малая доля из ныне применяемых практик в сфере акушерства и гинекологии всё ещё обладают неизученной эффективностью. Примерами аналогичных практик для стран СНГ являются: 1) рутинная или не обоснованно часто используемая эпизиотомия; 2) массаж и растягивания промежности в родах; 3) смазывание промежности растительным маслом или иными любрикантами в рода; 4) рутинные внутривенные инфузии лекарственных препаратов в родах и послеродовом периоде и т.п.
Рисунок 1. Негативные ощущения в родах среди женщин г. Санкт-Петербург*
*Chalmers B. Women’s Experiences of Birth in St. Petersburg, Russian Federation, Following a Maternal and Child Health Intervention Program / Chalmers B., Muggah H., Samarskaya M. F., Tkachenko E. // Birth, 1998, 25 (2), 107–116<Prim>
Очевидно, что неудовлетворенные впечатления, полученные женщинами во время беременности/ родов, могут ухудшать ее эмоциональное состояние, вызывая при этом формирование крайне негативных ассоциаций, связанных с родами и беременностью. В одном из лонгитудинальных когортных исследований выполненном на территории Швеции в 1999 г. [Waldenström et al. ] проводилось изучение факторов риска обусловливающих негативное восприятие родов на национальном уровне. При этом были обнаружены ниже представленные факторы: 1) факторы, связанные с не непредвиденными медицинскими ситуациями (экстренное кесарево сечение, родостимуляция, перевод новорожденного в палаты интенсивной терапии и т.п.); 2) факторы, связанные с социальной жизнью женщины, (например, нежеланная беременность, отсутствие поддержки партнера и пр.); 3) факторы, связанные с отрицательными переживаниями во время родов (например, ощущения боли и/или беспомощности и т.д.); и наконец 4) факторы, зависящие от медицинского персонала (к примеру, недостаточное внимание и взаимодействие медицинского персонала с беременной/роженицей во время антенатальных визитов и/или родов, неадекватное обезболивание и пр.). При этом исследователи пришли к выводу о том, что
153
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
из всех существующих методик, направленных на улучшение восприятия процесса родов женщинами: подготовка к родам и анестезия во время неё, по всей видимости, являются наименее эффективными; тогда как — поддержка в родах и достаточное взаимодействие с роженицей зачастую недооценены.
Следует обратить внимание на то, что ещё в 1986 г. на конференции в г. Форталеза (Бразилия) эксперты ВОЗ сформулировали ряд принципов, практическое использование которых позволило бы повысить эффективность существующих акушерских практик. Данными принципами являлись следующее: 1) каждая женщина имеет неотъемлемое право на надлежащий перинатальный уход; 2) каждая женщина должна иметь главенствующую роль в процессе оказания ей ухода, участвуя в планировании, внедрении и оценке оказываемого ей ухода; 3) различные социальные, эмоциональные и психологические факторы должны играть решающую роль в процессе при внедрения надлежащего перинатального ухода. Однозначно, что перечисленные принципы на сегодняшний день лежат в основе оказания медицинской помощи беременным, роженицам, а также родильницам практически во всех уголках Мира, тем самым обеспечивая реализацию безопасных родов. В соответствии с ВОЗ, безопасными — следует считать роды если они являются чистыми и ведутся квалифицированными специалистами, обладающими всеми необходимыми навыками. При этом следует отметить, что не всегда роды, происходящие в условиях стационара, являются безопасными, также, как и не все роды, происходящие вне стационара, являются не безопасными. Так к примеру, в некоторых ситуациях домашние роды могут выступать вполне безопасной и эффективной альтернативой к традиционным родам. Следует отметить, что роды на дому могут считаться безопасными, лишь в тех ситуациях, когда беременность и роды ведутся квалифицированными работниками, а также в тех условиях, когда оказание экстренной медицинской помощи легко осуществимо. Таким образом на сегодняшний день, они вполне приемлемы и поощряются в достаточном числе стран Мира (в Королевстве Нидерланды до 20% родов домашние). В свете вышесказанного следует упомянуть о том, что на протяжении последних лет повсеместно большую популярность приобретают независимые родильные центры, родильные клиники и комнаты (рис. 2). Их отличительной чертой являются — максимально приближенные к домашним условия, с одновременной возможностью оказания роженице элементов безопасного ухода. Для всех указанных центров также характерно предоставление роженице приватного места с учетом ее пожеланий.
Рисунок 2. Вид частного родильного дома префектура Мияги, Япония 2015 г.
154
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
Примечание: Семья роженицы, вступившей в роды на время родов и первых суток послеродового периода полностью переезжает в частный роддом. Как правило данные родильные дома представляют из себя частный дом, состоящий из 4-5 комнат оснащённых
иоборудованных для приёма физиологических родов. В случае развития осложнений женщина за короткий промежуток времени (8-10 минут) транспортируется в специализированный центр. Роды в данных домах принимают сертифицированные акушерки<Prim> Как говорилось ранее безопасными могут считаться только чистые роды. Чистыми следует считать роды, которые ведутся квалифицированным медицинским персоналом
ссоблюдением принципов чистоты. Ими являются: 1) чистые руки; 2) чистые поверхности; 3) чистое пересечение пуповины; и наконец 4) уход, оказываемый в условиях чистоты. На практике осуществление указанных принципов выглядит следующим образом: 1) уменьшение частоты влагалищных осмотров (при этом они всегда должны проводятся
ссогласия женщины); 2) создание и поддержание соответствующих санитарных условий (например, для женщин, с отхождением вод и/или кровотечением из половых путей, следует всегда и в достаточном количестве предоставлять подкладные пеленки); 3) загрязнение постельного белья медицинским персоналом должно восприниматься как вполне естественное явление, и при этом женщины не должны чувствовать себя виновными; 4) женщин следует поощрять в том, чтобы они приносили домашние вещи (халаты и гигиенические принадлежности), которыми они желают пользоваться до, во время или после родов; 5) медицинскому персоналу необходимо позаботиться о том, чтобы роженицам/ родильницам во время или после родов не приходилось выходить в помещения общего пользования (по возможности они должны быть защищены от посторонних взглядов). Важной частью обеспечения чистых родов также является использование практик по предупреждению распространения инфекций. Например, 1) медицинскому персоналу на протяжении родов рекомендуется по мере возможности пользоваться одноразовым материалом, а в том случае если эксплуатируются многоразовые инструменты / расходники, то следует обеспечить их полноценную деконтаминацию; 2) всем без исключения медицинским работникам при выполнении влагалищных осмотров, участии в родовспоможении, контакте с новорожденным, а также работе с последом рекомендуется одевать смотровые перчатки; 3) всему персоналу работающему в сфере защиты материнства
идетства в своей практической деятельности рекомендуется широко использовать средства индивидуальной защиты (маски, головные уборы, обувь, очки, фартук и т.п.); 4) медицинские работники в ходе своей деятельности должны широко использовать практику мытья рук; и 5) обязаны соблюдать правила общей гигиены (содержание промежности рожениц в чистоте, а при необходимости мыть её с мылом и водой); 6) они также должны содержать все поверхности взаимодействующие с новорожденным в чистоте; 7) также медицинскому персоналу при пересечении и перевязке пуповины новорожденного рекомендуется использовать стерильные или высокодезинфицированные инструменты, перевязочный и шовный материал.
155
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Немаловажной стороной медицинского ухода, оказываемого женщине и ребенку является то, что он должен полностью соответствовать физическим, эмоциональным
ипсихологическим потребностям матерей, новорожденных и членов их семей. Также следует подчеркнуть, что медицинская помощь роженице должна оказываться согласно целостному подходу. При этом всем следует знать о том, что беременность и роды являются естественными процессами, и для их нормального протекания достаточным является оказание перинатальной помощи, основанной на информированности, заинтересованности,
атакже при участии всех членов семьи и общества. При этом необходимо подчеркнуть то, что в процессе принятия клинических решений женщины сами должны играть главенствующую роль. Одновременно медицинскому персоналу рекомендуется осуществлять политику, направленную на мотивацию женщин к материнству и проводить пропаганду ответственного родительства.
Как говорилось ранее роды в большинстве своём могут быть оценены как нормальные (около 85%), и только в 15% случаев они требуют оказания специализированной акушерской помощи. Поэтому на протяжении последних десятилетий акушеркам, как лицам, играющим решающую роль в оказании помощи женщинам в родах, предоставляется все больше и больше полномочий. И к настоящему моменту акушерки во всем Мире признаны специалистами, которые первыми предоставляющими помощь беременным
ироженицам. В этом свете вопрос профессиональной подготовки акушерок приобретает особое значение, так как квалифицированные акушерки могут своевременно распознать ранние признаки развития осложнений и начать оказание необходимого объёма помощи.
Вэтом аспекте весьма интересными выглядят данные представленные на рисунке 3. Так в соответствии с ними показатели материнской смертности имеют обратно пропорциональную взаимосвязь с ролью акушерок в родах. Иными словами, с увеличением роли акушерок в ведении родов уменьшаются показатели материнской смертности.
Рисунок 3. Показатели материнской смертности в зависимости от роли акуше-
рок в родах (1919 – 1920 гг.)
156
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
Так же имеющиеся научные данные позволяют утверждать о том, что в тех условиях где роды принимаются врачами частота индукций и стимуляций родов увеличивается как минимум в два раза, помимо того в 15 раз увеличивается частота проведения эпизиотомий; в 13 раз возрастает вероятность выполнения амниотомий и эпидуральной анестезии; как минимум в 2 раза увеличивается вероятность наложения акушерских щипцов; в 8,5 раз увеличивается частота использования вакуум-экстракции. Примечательно что при ведении родов врачами частота выполнения кесарева сечения колебалась в пределах 19% случаев, тогда как если роды велись акушерками кесарево сечение выполнялось лишь у 3,7% рожениц.
Резюмируя вышепредставленное следует отметить, что соответствующие подготовка (в первую очередь акушерок) и использование практики по оказанию чистых и безопасных родов, а также минимизация использования излишних и необоснованных влагалищных осмотров, эпизиотомий и прочих акушерских вмешательств позволит в значительной степени улучшить эффективность медицинской помощи, оказываемой беременным и роженицам улучшая их исходы.
Очевидно, что при оказании ухода роженицам медицинские работники должны иметь представления и о стадии родов в которой на текущий момент времени находится роженица. Так как в различных периодах родов женщины нуждаются в различных вариантах ухода.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ первым периодом родов принято считать промежуток времени, начинающийся с появлением регулярной родовой деятельности, которая способствует сглаживанию/укорачиванию и раскрытию шейки матки, вплоть до полного её раскрытия (10 см.). Первый период родов в свою очередь подразделяется на латентную и активную фазы. Критериями для выставления диагноза латентной фазы являются: 1) регулярная родовая деятельность (2 схватки за 10 минут наблюдения, длительностью не менее 20 секунд), а также раскрытие шейки матки равное 1–3 см. включительно. Наличие регулярной родовой деятельности, характером 2–5 схваток за 10 минут наблюдения и длительностью 20 и более секунд, а также раскрытие шейки матки равное 4–10 см. включительно — являются условиями, позволяющими выставить диагноз активной фазыпервогопериодародов.В тех ситуациях, когда раскрытия шейки матки нет, либо отсутствует динамики её раскрытия, а также нет регулярной родовой деятельности (менее 2-ух сваток за 10 минут и/или их длительность составляет менее 20 секунд) следует выставлять диагноз ложныхродов. Второйпериодродовначинается с момента полного раскрытия шейки матки (10 см.), вплоть до момента рождения плода. Второй период родов принято подразделять на пассивнуюфазу— от момента полного раскрытия шейки матки вплоть до полного опускания предлежащей части плода на тазовое дно (3-я плоскость);
атакже на активную(потужную)фазукоторая начинается с окончанием пассивной фазы
ипродолжается вплоть до рождения ребенка. Третьимпериодомродовпринято считать
промежуток времени, начинающийся с момента рождения плода вплоть до рождения последа. В соответствии с некоторыми данными также принято различать четвёртый периодродов,который начинается с момента рождения последа и длится на протяжении
157
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
последующих 2-х часов. Необходимость выделения 4-го периода родов объясняется тем, что на протяжении указанного отрезка времени вероятность возникновения критических осложнений чрезмерно велика.
Рисунок 4. Вид входа в родильные комнаты в клинике «Тохоку косай», города Сендай, Япония 2015 г.
Хотелось бы подчеркнуть, что имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на необходимость госпитализации роженицы лишь в активной фазе первого периода родов. Основной целью данной рекомендации является уменьшение вероятности акушерской агрессии. А по некоторым данным роженицу рекомендуют и вовсе госпитализировать после 8 см. открытия. По данным Национального стандарта Республики Узбекистан рожениц
влатентной фазе не рекомендуется госпитализировать в латентной фазе, за исключением случаев, когда имеется желание женщины на госпитализацию и/или она возбуждена, тревожна и/или имеет нарушенный сон, и/или имеет тенденцию к перенашиванию (41-ая неделя и более) при неподготовленных родовых путях, и/или имеет влагалищные выделения (околоплодные воды, кровь). Принципы оказания ухода роженицам на протяжении первого периода родов, заключаются в: 1) обеспечении приватности, конфиденциальности
ипартнерской поддержки; 2) профилактике перекрестного инфицирования рожениц друг с другом; 3) нахождении рожениц в одном и том же помещении на протяжении всего процесса родов (отсутствие предродовых палат); 4) содержании родильных залов/комнат
вчистом состоянии, и совсем не обязательно в стерильных условиях; 5) обеспечении условий и обстановки в родильных комнатах/залах максимально приближенных к домашним. Как видно из вышеперечисленного, особую важность в оказании соответствующего ухода роженицам на протяжении первого периода родов имеет наличие должной родильной комнаты/ зала. При этом в родильном зале/комнате должны иметь место: 1) хорошее освещение, что позволяет всем участникам родов осуществлять соответствующее наблюдение и уход за ребенком, роженицей/родильницей; 2) соответствующая оснащённость
ифурнитура, которая максимально ориентирована и соответствует потребностям семьи,
158
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
ипозволяет осуществить присутствие партнёра на протяжении всех родов; 3) обстановка максимально приближенная к домашним и обеспечивающая ощущение комфорта (шторы, плакаты или украшения на стенах, музыка, пластиковые цветы и пр.); оснащённость соответствующими медицинскими оборудованиями и расходными материалами наличие которых позволяет персоналу оказать неотложную помощь роженице/родильнице
вслучае возникновения необходимости в неотложной медицинской помощи. Один из примеров таких родильных комнат представлен на рисунках 5–9. Также следует отметить, что в родильных залах необходимо обеспечить тёплую обстановку (25–29°С) и отсутствие сквозняков, что позволяет минимизировать тепловые потери для новорожденного и тем самым способствовать обеспечению осуществления соответствующей тепловой цепочки. Как говорилось выше в родильных комнатах не обязательно содержать стерильные условия, достаточно обеспечить условия чистоты, что достигается тем, что кровать, пол
ивсе поверхности в ней после каждых родов следует мыть с использованием мыльного или иного подходящего моющего раствора.
Рисунок 5. Вид комнаты для родов в клинике Тохоку косай, города Седай, Япония
2015 г.
Примчание: родильная комната оснащена всем необходимым оборудованием позволяющёим выполнять мониторинг состояния роженицы и плода, а также оказать экстренную помощь. Одновременно данные комнаты оформлены в традиционно японском стиле.<Prim>
Рисунок 6. Вид родильной комнаты в детской больнице префектуры Мияги, Япо-
ния 2015 г.
159
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Примчание: родильная комната оснащена всем необходимым оборудованием позволяющим выполнять мониторинг состояния роженицы и плода, а также оказать экстренную помощь. Одновременно данная комната оформлена в современном стиле.<Prim>
Принимая во внимание то, что прогнозирование необходимости в реанимации новорожденного в 50% родов не представляется возможным. То к моменту рождения ребенка
вродильной комнате должны находиться базовые реанимационные оборудования. Также
вродильном зале рекомендуется иметь: мешок Амбу, аспиратор, одноразовые катетер или резиновую грушу, набор для пересечения/перевязывания пуповины, теплые полотенца/ пелёнки для обсушивания новорожденного, тёплые шапочку, носочки и одеяльце для новорожденного, базовый набор лекарственных препаратов (для реанимации и неотложной терапии, витамин К, мазь для глаз). При этом, в родильной комнате должны иметься чистый стол с подогревом или обогреватель. Одними из обязательных условий для проведения реанимационных мероприятий является наличие лицевых масок для новорожденных как минимум двух размеров — одна для маловесного ребенка, а другая — для ребенка
снормальным весом. Часы с секундной стрелкой (с показателем секунд) также, являются обязательным атрибутом родильной комнаты, что необходимо для уточнения времени рождения ребенка, а также контроля времени начала реанимации новорожденного, или иного акушерского пособия. В родильной комнате также рекомендуется содержать ртутный термометр с делениями ниже 35°С или электронный термометр которые необходимы для своевременного выявления гипотермии новорожденного, а также гипертермии роженицы. Конечно же вышеперечисленный список не является исчерпывающим. Одновременно на момент родов не всё из перечисленного может находиться в родильном зале, ввиду чего медицинскому персоналу настоятельно рекомендуется содержать их в ближайшей доступности, чтобы в случае возникновения необходимости в них они незамедлительно могли быть доставлены в родильную комнату.
Другим фактором, обеспечивающим успешность и комфортность родов, является наличие ухаживающего лица, которыми могут выступать — акушерка, довула, иные партнёры. При этом следует чётко понимать, что чуткий и тщательный уход, а также и по возможности формирование положительных эмоций у роженицы и членов ее семьи будет в большой степени содействовать благоприятному исходу роду. Одновременно с этим, необходимо знать о том, что роженицу никогда не следует оставлять в одиночестве. В идеальной ситуации одну роженицу должна обслуживать одна акушерка. При этом её роль заключается не только в регистрации важных клинических параметров и симптомов, но и в оказании физической и эмоциональной поддержки. Очевидно, что наиболее важным компонентом ухода, обеспечивающим его успешность, является опыт, полученный роженицей на протяжении процесса родов. И он в наибольшей степени зависит от личного взаимоотношения роженицы с обслуживающим медицинским персоналом. Важность данного компонента ухода общепризнана, что получило отражение в руководствах и предписаниях большинства развитых стран Мира (например, Канада, США, Великобритания и пр.) в которых
160
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/