4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост

Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление

Конечно же никаких разговоров о проведении антигипертензивной терапии у беременных с лёгкой преэклампсией не может быть и речи, т. к. тяжёлая гипертензия (≥ 160/110 мм. рт. ст.) и значимая протеинурия (0,3 гр. в суточной моче) уже являются критериями тяжёлойпреэклампсии. Наряду с указанными критериями в постановке диагноза тяжёлой преэклампсии весомое значение могут иметь тревожные симптомы — головная боль, не купируемая медикаментами, нарушения зрения (скотомы, вспышки и пр.), нарушение сознания, боли в эпигастрии не купируемые медикаментозно, наряду признаками лёгкой преэклампсии — лёгкая артериальная гипертензия (<160/110 мм. рт. ст., но ≥140/90 мм. рт. ст.) и значимая протеинурия (0,3 гр. /л. в сутки). Как говорилось ранее, на сегодняшний день выраженность протеинурии не может выступать критерием для постановки диагноза тяжёлой преэклампсии как ранее (предыдущие рекомендации ACOG (американский колледж акушеров и гинекологов) протеинурия 5 гр. и более в сутки в сочетании с даже с лёгкой артериальной гипертензией являлись критериями, позволяющими установить диагноз тяжёлой преэклампсии, а по ИВБР ВОЗ 2000 г. протеинурия 3 гр. в сутки и более).

Всоответствии с Национальным стандартом тяжелой следует рассматривать преэклампсию при наличии любой гипертензии с или без протеинурии с одним из следующих признаков: сильная головная боль (часто усиливающаяся и не облегчающаяся анальгетиками), нарушение зрения, боли в эпигастрии или тошнота, судорожная готовность, болезненность печени при пальпации, внезапные генерализованные отёки, тромбоцитопения мене 100*109 л., повышение АЛТ и АСТ выше 70 МЕ/л., олигоурия (менее 400 мл. в сутки). Тем не менее указанные симптомы зачастую являются мало специфичными и обнаружившись как правило способствуют гипердиагностике и возрастанию акушерской агрессии.

Втаблице 6 представлены кумулированные критерии для постановления диагноза тяжёлой преэклампсии.

Таблица6.Признакитяжёлойпреэклампсии

Артериальное давление Систолическое артериальное давление 160 и более мм. рт.

ст.

Диастолическое артериальное давление 110 и более мм. рт. ст.

При двукратном измерении с интервалом в 2 часа (национальный стандарт), 15 минут (SOGC)

Тромбоцитопения Тромбоциты менее чем 100 000 в мл.

Нарушение функции печени Показатели АСТ или АЛТ в дваразавышеверхних

показателей референсных значений

Сильная длительная боль в правом верхнем квадранте живота или в эпигастрии не купирующаяся медикаментами

Почечная недостаточность Креатинин в сыворотке крови 1,1 мг. /дЛ. и более, или

двукратное превышение показателей креатинина референсным показателям Отёк лёгких

231

Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление

уровней, в отделение акушерской реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) или палату интенсивной терапии (ПИТ), родильный зал, что зависит от акушерской ситуации. В условиях стационара пациентке без промедлений начинается оказываться противосудорожная терапия (магнезия и пр.), при наличии тяжёлой гипертензии пациентка начинает получать соответствующую антигипертензивную терапию (табл. 4 и 5). После чего решается вопрос о дальнейшей тактике — зачастую родоразрешение в течении 24–48 часов с предварительной профилактикой РДС по схеме у пациенток со сроком гестации менее 34 недель. Методом выбора при родоразрешении являются роды через естественные родовые пути (уровень доказательности II 2B), в случае отсутсвия иных специфических показаний. В случае если родовые пути не зрелые, то их следует подготовить в зависимости от принятых на местах методик дозревания шейки матки (простагландины, катетер Фоли) (уровень доказательности I A). В тех ситуациях, когда до доношенного срока гестации ещё далеко и при этом имеются признаки ухудшения состояния плода экстренное родоразрешение путём кесарева сечения может выступать гарантом оптимального исхода (уровень доказательности II 2B). В родах рекомендуется поддерживать артериальное давление на цифрах меньше чем 160/110 мм. рт. ст. за счёт использования антигипертензивных препаратов (уровень доказательности II 2B).

В соответствии с Национальным стандартом по ведению беременности и родов Республики Узбекистан, при поступлении пациентки с тяжёлой преэклампсией в стационар ей следует: 1) провести быструю первичную оценку (оценить сознание, пульс, артериальное давление, частоту дыхания, температуру тела); 2) провести общий и акушерский осмотры; 3) оценить содержание белка в суточной моче (или соотношение протеина к креатинину (30 мг. /ммоль); 4) выполнить и оценить общий анализ крови с тромбоцитами; 5) забрать

иизучить результаты биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин с его фракциями, мочевина и креатинин в сыворотке крови) и коагулограммы; 6) провести и оценить результаты электрокардиограммы; 7) выполнить осмотр терапевта, а при необходимости

ииных смежных специалистов; 8) оценка состояния плода и динамики его роста (гравидограмма, оценка сердцебиения плода, по показаниям УЗИ плода не чаще 1 раза в 2 недели, Допплерометрия — не чаще 1 раза в 2 недели, КТГ — 1 раз в неделю).

Говоря о противосудорожной терапии в подавляющем большинстве случаев подразумевается магнезиальная терапия, т. к. сульфат магния — является препаратом первой линии в предупреждении развития и лечения эклампсии (уровень доказательности I A). Рекомендуемая дозировка магнезии — нагрузочная доза 4 гр., после чего его вводят со скоростью 1 гр. в час (уровень доказательности I A), вплоть до 24 часов после родоразрешения. Фенитоин и Бензодиазепины — являются препаратами второго выбора и могут рассматриваться лишь у тех беременных у кого имеются противопоказания или неэффективность магнезиальной терапии (уровень доказательности I Е). При этом введение магнезии сульфата изолированно не может рассматриваться в качестве антигипертензивной терапии (уровень доказательности I Е). Также следует отметить, что сочетание магнезии сульфата

инифедипина является вполне возможной комбинацией (уровень доказательности II B).

233

Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление

В соответствии с представленными данными становится очевидным что ранее начало (менее чем после 6 часов после постановки соответствующего диагноза) введения магнезии у пациенток с тяжёлой преэклампсией/ эклампсией позволяет сохранять показатели материнской смертности на минимальных значениях, тогда как запоздалое после его введения ассоциируется с резким возрастанием смертности на 77%.

При введении препаратов магнезии следует упомянуть и о 2-ух распространённых путях его введения. Так наиболее распространенным методом является методика по Зуспану, заключающаяся в: 1) введении нагрузочной дозы магнезии в дозировке 4–5 г сухого вещества внутривенно на протяжении 20 минут (16–20 мл 25% раствора в разбавлении с физиологическим раствором натрия хлорида 1: 1); 2) введении поддерживающей дозы магния сульфат со скоростью 1–2 гр. в час (25% — 100 мл + натрия хлорида 0,9% — 400 мл внутривенно капельно со скоростью 7 капель в минуту в течение 24 часов (1 гр. в час). Или на практике более осуществимо (так как найти 500 мл. тару затруднительно) 25% — 100 мл. магнезии сульфата (25 гр.) на 300 мл. физиологического раствора натрия хлорида со скоростью 5, 3 капель в минуту или 16 капель за 3 минут. Преимуществом данной методики является управляемость (всегда можно дозу увеличить, либо уменьшить), недостаток пациент ограничен в движении так как в его периферическую вену установлена система для инфузий. Следующей методикой введения магнезии является техника внутримышечного введения по Притчарду, сущность которой заключается в: 1) введении 5 гр. (20 мл 25% раствора) сульфата магния, на новокаиновой подушке глубоко внутримышечно в верхненаружном квадранте каждой ягодицы (всего 10 гр.); после чего в 2) внутримышечном введении 5 гр. (20 мл 25% раствора) магнезии сульфата указанным способом каждые 4 часа попеременно в каждую из ягодиц на протяжении 24 часов. Преимуществом данной методики является, что она применима вне стационарных условий (в амбулатории, при транспортировке и т.п.), пациент свободен в движениях, но при этом весомый недостаток заключающийся в том, что магнезиальная терапия труднорегулируема (относительно увеличения дозировки вводимого препарата, или снижения скорости его введения). Дополнительно к указанному внутримышечное введение указанных объёмов препарата магнезии весьма болезненно, после них могут формироваться инфильтраты, абсцессы и пр.) Указанное обосновывает существующие рекомендации, говорящие о предпочтительности внутривенного введения магнезии у беременных с тяжёлой преэклампсией и эклампсией.

Как говорилось выше при постановке диагноза тяжёлой преэклампсии беременная следует род разрешаться в течении 24–48 часов (Национальный стандарт), или в тех ситуациях, когда состояние женщины позволяет (нет угрожающих симптомов), а продление беременности позволит улучшить перинатальные исходы — увеличить жизнеспособность плода (как правило при сроке гестации до 34 недель) возможной альтернативой является продление беременности до благоприятных сроков гестации (обязательно под тщательным мониторингом (повторять вышеперечисленные анализы каждые 2 дня, как правило в условиях стационара 3-его уровня). В сроках 37 недель и более у беременных с тяжёлой преэклампсией нет необходимости в дальнейшем продлевании беременности.

235

Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление

24–48 часов после постановки диагноза, а в случае если у беременной имеется отек легких, выраженное нарушение функции почек, печени, нестабильная гемодинамика, нарушения со стороны плода — родоразрешение следует произвести сразу же после стабилизации состояния матери.

В родах роженице с тяжёлой преэклампсией рекомендуется: 1) производить контроль артериального давления на постоянной основе; 2) по возможности роды вести под постоянным КТГ-мониторингом, а в случае его отсутствия с аускультацией плода (каждые 15–30 минут); 3) продолжать введение поддерживающей дозы магнезиальной терапии (вплоть до 24 часов после родов); 4) в случаях, когда АД роженицы равняется или превышает 160/110 мм рт. ст. — начать или продолжать антигипертензивную терапию; 5) выполнять раннюю амниотомию; 6) рассмотреть обезболивание родов методом регионарной анестезии; 7) не ограничивать роды, только в том случае если АД контролируется и поддается управлению, а в иных ситуациях — вакуум экстракция, акушерские щипцы или кесарево сечение (в зависимости от акушерской ситуации).

После родов родильницам перенесшим тяжёлую преэклампсию рекомендуется: 1) измерять АД не реже чем 4 раза в день на протяжении 5 суток; 2) после родов через 2 суток повторить анализы крови на мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ и выполнить подсчет тромбоцитов; 3) в случае если АД 160/110 мм рт. ст. и выше, родильницам следует продолжать прием антигипертензивных препаратов; 4) а в ситуациях, когда уровень АД родильниц 140/90 мм. рт. ст. и менее уменьшить дозу антигипертензивных препаратов; 5) выписать родильницу на дом лишь при стабильном состоянии и АД 140/90 мм рт. ст. и ниже с приемом или без приема антигипертензивных препаратов.

Эклампсия — это эпизод судорог с потерей сознания или повторные судороги на фоне преэклампсии (эклампсический статус). Причина судорожного припадка при эклампсии — отек головного мозга. По данным Knight et al. эклампсия в 44% случаев развивается в послеродовом периоде, а в 38% до начала родов и наконец в 18% в родах. В соответствии с существующими данными эклампсия развивается лишь у 5 из 10 000 рожениц. Следует особо подчеркнуть, что эклампсия может иметь место и у женщин без артериальной гипертензии. При этом медицинскому персоналу при поступлении женщины с судорожным синдромом не известной этиологии рекомендуется, вести их как с эклампсией вплоть окончательного выяснения причины судорог.

При возникновении приступа эклампсии у женщины ей следует выполнить следующее: 1) подготовить оборудование (воздуховод, отсос, маску и мешок, кислород) и дать ей кислород со скоростью 4–6 л/мин.; 2) защитить её от повреждений, но при этом не удерживать её активно; 3) уложить её на левый бок, что позволяет уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови и предотвращает развитие синдрома нижней полой вены.

Сразу же после окончания судорог необходимо: 1) очистить отсосом ротовую полость

игортань; 2) немедленно начать противосудорожную (препарат выбора магнезии сульфат)

игипотензивную терапии (при тяжёлой артериальной гипертензии); 2) в том случае,

237

Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление

другом эклампсические приступы); 3) эклампсическая кома; 4) отек легких; 5) сатурация при самостоятельном дыхании 80 и менее %.

В том случае если женщина ещё не родоразрешена, то её следует родоразрешить на протяжении последующих 12 часов. При этом, до родоразрешения необходимо стабилизировать состояние пациентки. В тех ситуациях, когда состояние матери в родах стабилизировалось и нет специфичных показаний к оперативному родоразрешению, то роды следует вести через естественные родовые пути с регионарной анестезией. А в случаях, когда родовые пути незрелые, и/или имеет место нестабильное состояние матери и плода, то родоразрешение следует осуществлять путём выполнения кесарева сечения.

А в послеродовом периоде пациенткам с перенесённым приступом эклампсии следует также продолжить магнезиальную терапию (вплоть до истечения 24 часов после родов), при необходимости продолжать или начать антигипертензивную или иную симптоматическую терапию, 4 раза в сутки измерять АД на протяжении 5 суток послеродовых суток, через 2-ое суток после родов через повторить анализы крови на мочевину, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ и оценить число тромбоцитов в крови, при АД 140/90 мм. рт. ст. и ниже уменьшить дозу антигипертензивных препаратов, и наконец выписать пациентку на дом при стабильном состоянии и АД 140/90 мм рт. ст. и ниже с приемом или без приема антигипертензивных препаратов.

Заключая хотелось бы особо отметить, что всестороннее внедрение и соблюдение протоколов по ведению гипертензивных расстройств беременности, основанных на передовых доказательных данных несомненно позволит снизить показатели материнской смертности в целом, что и доказывается практикой.

Список использованной литературы

1.Alkema L. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysisbytheUNMaternalMortalityEstimationInter-AgencyGroup/ Alkema L., Chou D., Hogan D., Zhang S., Moller A-b., Gemmill A., Ma Fat D., Boerma T., Temmerman M., Mathers C., Say L., on behalf of the United Nations Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group collaborators and technical advisory group // Lancet. — 2016. — Vol. 387. — P. 462–474

2.Campbell O. M. Maternal Survival Series steering group. Strategies for reducing maternalmortality:gettingonwithwhatworks/ Campbell O. M. and Graham W. J.

//Lancet. — 2006. — Vol. 368 (9543). — P. 1284–1299

3.Cantwell R. SavingMothers’Lives:reviewingmaternaldeathstomakemotherhood safer 2006–2008. The eight report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. / Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G. et al // BJOG. — 2011. — Vol. 118 (Suppl. 1). — P. 1–203

239