4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
на сеpдечно-сосудистую систему, отсутствие клинически значимой токсичности. У больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, он обеспечивает стабильную гемодинамику.
Интубация трахеи должна быть выполнена быстро и атравматично. Пpи наличии полного желудка лучше воспользоваться методикой crush-индукции (положение Фовлеpа, пpеоксигенация, интубация, не дожидаясь полной pелаксации). Миоплегию, до извлечения плода, поддеpживают, обычно, введением деpиватов сукцинилхолина из pасчета 1,5–2 мг/кг массы тела на интубацию тpахеи, в дальнейшем дpобно по 40 мг. После извлечения плода миоплегия поддеpживается миоpелаксантами сpедней пpодолжительности действия. Допустима сбалансиpованная анестезия с применением кетамина. Из ингаляционных анестетиков обычно используют закись азота, однако необходимо помнить, что длительная ее ингаляция способна спpовоциpовать гипокоагуляцию, которая объясняется воздействием анестетика на ХIII фактор свертывания крови. Обязательным условием проведения анестезиологического пособия у больных с тяжелой гиповолемией является pегуляpный контроль показателей гемокоагуляции, АД, ЦВД, ЭКГ, диуреза, по возможности, показателей центральной гемодинамики и кислотно-основного состояния крови. Восстановление микpоциpкуляции и гемокоагуляции, стабилизация гемодинамики и адекватный диуpез говорят о правильно выбранной тактике анестезиологического пособия и интенсивной терапии.
Особого внимания у данной категории больных заслуживает выведение из наpкоза и pанний постнаpкозный период. Анестезиологическое пособие должно проводиться до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание и не будет устранена гиповолемия. Успешность интенсивной теpапии пpи лечении остpых кpовопотеpь в акушерской практике пpедопpеделяется прежде всего двумя факторами: быстрым и качественным хиpуpгическим гемостазом и правильно проведенным анестезиолого-реанимационным пособием.
Правила расчета объема инфузионной терапии при кровопотере в зависимости от ОЦК.
При расчете объема инфузионной терапии в зависимости от ОЦК необходимо придерживаться следующих этапов подсчета:
1.Расчет ОЦК: вес тела х 80 мл. При весе женщины более 100 кг расчет следует проводить на идеальный вес — 90 кг. 80 мл — постоянная величина (количество мл крови на
1кг веса беременной женщины).
2.Расчет объема кровопотери, выраженной в % от ОЦК.
3.Определение степени кровопотери по таблице 3.
4.Расчет общего объема инфузионной терапии: кровопотеря в мл × 3 (любая кровопотеря восполняется в троекратном объеме).
5.Расчет состава инфузий:
BB кристаллоиды
BB СЗП
321
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
BB эритроцитарная масса
BB кристаллоиды/коллоид.
6. Расчет объемной скорости инфузии.
Примеры расчета объема инфузионной терапии.
Пример 1. Вес женщины — 70 кг. Общая кровопотеря — 1300 мл. 1 70 кг × 80 мл = 5600 мл (ОЦК).
25600 мл — 100%
1300 мл — Х
Х= 1300 × 100/5600= 23,2% (объем кровопотери от ОЦК).
323,2% — 2 степень кровопотери по таблице 3.
41300 мл × 3 = 3900 мл (общий объем инфузии).
5Состав инфузионной терапии (при любой степени кровопотери, за исключением первой, соотношение «кристаллоиды/коллоиды» составляет 2/1. Это означает, что количество кристаллоидов должно быть в 2 раза больше объема кровопотери, а количество коллоидов должно соответствовать объему кровопотери):
а) кристаллоиды: 1300 мл × 2 = 2600 мл.
б) коллоиды (СЗП + эр. масса + растворы ГЭК) — 1300 мл.
-СЗП — 0 мл.
-Эритроцитарная масса — 50% от кровопотери: 650 мл цельной крови/2 = 325 мл (в таблице 3 в строке «возмещение крови» представлены % цельной крови. Для подсчета количества эритроцитарной массы необходимо полученный объем цельной крови поделить на 2).
-ГЭК: 1300 мл — 0 мл — 325 мл = 975 мл (количество растворов ГЭК всегда расчитывается по остаточному принципу: от общего количества коллоидов необходимо вычесть количество СЗП и эритроцитарной массы).
6 Объемная скорость введения: 60% в первые 2 часа:
3900 мл — 100%
Х— 60%
Х= 3900 × 60/100 = 2340 мл в первые 2 часа.
3900–2340 = 1560 мл в последующие 4–6 часов.
Пример 2. Вес женщины — 80 кг. Общая кровопотеря — 1800 мл.
180 кг × 80 мл = 6400 мл (ОЦК).
26400 мл — 100%
1800 мл — Х Х = 1800 × 100/6400 = 28,1% (объем кровопотери от ОЦК).
328,1% — 3 степень кровопотери по таблице 3.
41800 × 3 = 5400 мл (общий объем инфузии).
5Состав инфузионной терапии:
а) кристаллоиды: 1800 × 2 = 3600 мл.
322
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
б) коллоиды — 1800 мл:
-СЗП — 50% от объема кровопотери: 900 мл.
-Эритроцитарная масса — 80% от кровопотери: 1800 мл × 80/100 = 1440 мл цельной крови/2 = 720 мл эритроцитарной массы.
-ГЭК: 1800 мл — 900мл — 720 мл = 180 мл.
6Объемная скорость введения: 70% в первый час: 5400 мл — 100% Х — 70%
Х = 5400 × 70/100 = 3780 мл в первый час. 5400–3780 = 1620 мл в следующие 4 часа.
Пример 3. Вес женщины — 60 кг. Общая кровопотеря — 1900 мл. 1 60 кг × 80 мл = 4800 мл (ОЦК).
2 4800 мл — 100%
1900 мл — Х Х = 1800 × 100/4800 = 39,5% (объем кровопотери от ОЦК).
3 39,5% — 4 степень кровопотери по таблице 3. 4 1900 × 3 = 5700 мл (общий объем инфузии).
5Состав инфузионной терапии:
а) кристаллоиды: 1900 × 2 = 3800 мл. б) коллоиды — 1900 мл:
-СЗП — 50% от объема кровоотери: 950 мл.
-Эритроцитарная масса — 100% от кровопотери: 1900 мл цельной крови/2 = 950 мл.
-ГЭК: 1900 мл — 950 мл — 950 мл = 0 мл.
6Объемная скорость введения: 70% в первый час:
5700 мл — 100%
Х— 70%
Х= 5700 × 70/100 = 3990 мл в первый час. 5700–3990 = 1710 мл в следующие 4 часа.
Пример4.Расчетобъемаинфузионнойтерапииподополнительнымкритериям (когдаотсутствуетвозможностьвизуальнойоценкиобъемакровопотери):
$$ |
У повторнобеременной женщины произошли домашние роды и началось кро- |
|
вотечение. На момент поступления общий объем потерянной крови неизвестен. |
|
Объективно: вес 70 кг, кожные покровы бледноватые, пульс 100 в минуту, АД 90/60 |
|
мм. рт. ст., частота дыхания 25 в минуту. Оцените объем и степень кровопотери |
|
и объем инфузионной терапии. |
$$ |
Показатели пульса, АД и ЧД по таблице 1 соответствуют 2 (легкой) степени крово- |
|
потери (1000–1500 мл). |
$$ |
Шоковый индекс Альговера: пульс/сист. АД = 100/90 = 1,1, что свидетельствует |
|
о кровопотере, приблизительно 1300 мл. |
323
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
$$ |
ОЦК: 70 кг × 80 мл = 5600 мл. |
$$ |
5600 мл — 100% |
1300 мл — Х |
|
Х = 1300 × 100/5600 = 23,2% (2 степень кровопотери). |
|
$$ |
Далее проводится расчет как в вышеприведенных примерах. |
$$ |
При развитии кровотечения существует понятие «золотого часа» (рис. 3) — это тот |
|
промежуток времени, когда слаженная работа мультидисциплинарной команды |
с четким пошаговым выполнением всех манипуляций по остановке кровотечения и восполнению ОЦК значительно повышает шансы пациента на выживание. Помните, что геморрагический шок, развившийся в условиях стационара, чаще всего свидетельствует о неадекватной инфузионной терапии и неадекватном гемостазе.
Рис. 3. «Золотой час при кровотечении» — зависимость выживания от тяжести и продолжительности кровопотери.
Выводы:
$$ |
Наилучшими препаратами для коррекции гиповолемии являются кристаллоиды. |
$$ |
Для восстановления транспортной функции крови — переливание эритроцитар- |
|
ной массы. |
$$ |
Доказанная коагулопатия — показание для вливания СЗП, криопреципитата. |
$$ |
Назначение вазоактивных препаратов: инотропных и вазопрессоров желательно |
|
назначать после восстановления ОЦК. |
$$ |
При необходимости, в первую очередь, назначаются инотропные препараты, а за- |
|
тем, при отсутствии эффекта, следует использовать вазопрессоры. Тем не менее, |
|
существует риск, что назначение этих препаратов может ухудшить перфузию и окси- |
|
генацию периферических органов. Данная группа препаратов должна назначаться |
|
в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, при этом необходима |
|
помощь мультидисциплинарной команды специалистов. |
324 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙШОК
Литература:
1.A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Sapiens Publishing, Duncow, UK, 2006.
2.ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.
3.Alderson P, Bunn F, Lefebvre C, Li Wan Po A, Li L, Roberts I, Schierhout G. Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
4.Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth. 2007 Sep; 99(3): 312–5
5.Braveman F. R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. — 2006– P. 164.
6.Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
7.Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. ClinEvid (Online). 2008 Dec 15; 2008. pii: 1410.
8.Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhage Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français; Agence Nationaled’Accréditation etd’Evaluation en Santé. JGynecol. ObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec; 33(8 Suppl): 4S57–4S64.
9.Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-riskcardiac surgery. N Engl J Med 2008; 358: 2319–2331.
10.Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fibrinolytic agents in postpartum haemorrhage: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul.
11.Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery in postpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun; 61(3): 201–13.
12.Harrison K et al.“Childbearing, Health and Social Priorities. A Survey of 22, 774 Consecutive Births in Zaria, Northern Nigeria”. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1985, 5, 61–71.
13.Harrison K et al.“Childbearing, Health and Social Priorities. A Survey of 22, 774 Consecutive Births in Zaria, Northern Nigeria”. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 1985, 5, 61–71.
14.International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives. International joint policy statement. FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol Can. 2004 Dec; 26 (12): 1100–2, 1108–11.
15.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2000.
16.Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.
17.WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. Geneva: WHO, 2000.
325
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
18.Интенсивная терапия и анестезия в неотложном акушерстве. Пособие для слушателей курса. Ташкент, 2009.
19.Клиническое руководство по ведению больных с кровотечениями в родах и послеродовом периоде. ТашИУВ, Центр Доказательной медицины; Узбекистан, Ташкент, 2007.
20.Национальные стандарты по повышению качества оказания перинатальной помощи в родовспомогательных учреждениях системы здравоохранения республики Узбекистан. Ташкент, 2015.
21.Эффективная перинатальная помощь и уход. Акушерство. Руководство для участника. Ташкент, 2013.
326
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
СИНДРОМДВС
Синдром ДВС
Приобретенные коагулопатии — одни из наиболее часто встречающихся критических состояний в акушерской практике. По данным литературы, клинические признаки коагулопатии наблюдаются у 16% пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), лабораторные признаки коагулопатии — у 66% пациентов ОРИТ. Говоря о приобретенных коагулопатиях, необходимо помнить не только о ДВС-синдроме, как наиболее часто встречаемой коагулопатии, но и о многих других нарушениях системы гемостаза, имеющих свои лабораторные диагностические критерии и, соответственно, особенности интенсивной терапии.
Система гемостаза — это сложная биологическая система, которая обеспечивает жидкое агрегатное состояние крови, предупреждение и остановку кровотечения. В систему гемостаза входят 4 звена:
1.сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (обеспечивает образование первичного, белого тромба)
2.свертывающий — коагуляционный гемостаз (обеспечивает образование вторичного, красного тромба)
3.противосвертывающее звено гемостаза (препятствует образованию фибрин-тромба)
4.фибринолитическое звено гемостаза (обеспечивает растворение фибрин-тромба
вкровеносных сосудах)
Сосудисто-тромбоцитарныйгемостаз(СТГ)представлен тромбоцитами, эндотелием и гладкой мускулатурой сосудов. Суть СТГ заключается в образовании тромбов в сосудах низкого давления (в сосудах микроциркуляции), которое происходит в 3 этапа:
1 — местная вазоконстрикция 2 — адгезия тромбоцитов — прилипание тромбоцитов к поврежденному (обнажен-
ному) коллагену эндотелия сосудов 3 — агрегация тромбоцитов — склеивание тромбоцитов друг с другом
СТГ является профазой коагуляционного гемостаза. В физиологических условиях эндотелий сосудов синтезирует ряд биологически активных веществ, которые препятствуют адгезии и агрегации форменных элементов крови. Это:
BB простациклин — метаболит арахидоновой кислоты, простагландин, мощный антиагрегант и вазодилятатор
BB тромбомодулин — связывает следы тромбина в крови и инактивирует его BB оксид азота — эндотелий расслабляющий фактор
При повреждении целостности сосуда из его стенки начинают выделяться серотонин, адреналин, норадреналин, АДФ. Они способствуют вазоконстрикции, адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и агрегации тромбоцитов друг с другом.
327
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
При адгезии и агрегации в тромбоцитах начинается процесс вязкого метаморфоза, в ходе которого цитоплазма тромбоцитов начинает сокращаться, проницаемость мембраны увеличивается и из тромбоцитарных гранул высвобождаются тромбоцитарные факторы свертывания крови.
Наиболее важными в СТГ являются следующие тромбоцитарные факторы свертывания крови:
BB Тромбоцитарный фибриноген — из него под действием тромбина образуется фибрин, в нитях которого оседают все клетки крови.
BB Тромбоцитарный тромбопластин — это фосфолипидная матрица, на которой начинают активироваться все плазменные факторы свертывания.
BB Тромбостенин и ретрактезин — сокращают и уплотняют тромбоцитарный сгусток. Кроме того при повреждении сосуда из мембраны эндотелиоцитов выделяется большое количество тромбоксана — простагландина, метаболита арахидоновой кислоты, который усиливает спазм сосуда и агрегацию тромбоцитов за счет мощного вазоконстрикторного
и проагрегантного эффектов.
Таким образом при нарушении целостности сосудистой стенки и разрушении тромбоцитов нарушается баланс между между естественными антиагрегантами и вазодилятаторами (простациклин, тромбомодулин, оксид азота) с одной стороны и проагрегантами и вазоконстрикторами (адреналин, серотонин, АДФ, тромбоксан) с другой — в пользу последних.
Коагуляционный гемостаз.
Плазменный (коагуляционный) гемостаз — осуществляется благодаря 13 факторам свертывания крови, которые последовательно взаимодействуют друг с другом, переходя при этом из неактивного состояния в активное (табл. 1). В процессе коагуляционного гемостаза образуются нити фибрина, скрепляющие агрегаты тромбоцитов, которые образовались в ходе первичного (сосудисто-тромбоцитарного) гемостаза. Результатом плазменного (коагуляционного, вторичного) гемостаза является формирование полноценного тромба, обеспечивающего остановку кровотечения и предупреждение повторных кровотечений.
Таблица1.Плазменныефакторысвертываниякрови(поДолговуВ. В.иСвиринуП.
В,2005г.).
328
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
СИНДРОМДВС
Процесс свертывания крови с участием плазменных факторов делится на 3 фазы (рис. 1):
1.Протромбинообразование — эта фаза завершается образованием протромбиназы. Протромбиназа — комплекс факторов (Xa+Va+ионы кальция+тканевой тромбопластин), способный превратить протромбин в тромбин. Имеются 2 пути активации этой фазы:
BB внешний путь (при повредении тканй)
BB внутренний путь (при повреждении стенки сосудов) Образование протромбиназы продолжается от 4 до 7 минут.
2.Образование тромбина — образовавшаяся ранее протромбиназа превращает циркулирующий в крови протромбин в тромбин. Эта фаза продолжается 2–5 с.
3.Фибринообразование — под влиянием тромбина активируется XIII фактор (фибриназа), и в присутствии ионов кальция из фибриногена отщепляются фибринопептиды А и
В— образуется фибрин-полимер и стабильный фибриновый сгусток. Эта фаза продолжается 2–5 с.
Рис. 1. Схема коагуляционного гемостаза.
Фибринолитическая система.
Основная цель этой системы — устранение (лизирование) тромба. Фибринолиз — физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина.
Фибринолитическая система включает: BB плазминоген (профермент)
BB активаторы плазминогена BB плазмин (фермент)
BB ингибиторы плазмина
BB ингибиторы активаторов плазминогена
Активация фибринолитической системы происходит одновременно с активацией свертывающей системы крови. При этом активированные плазменные факторы свер-
329
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
тывания крови, поврежденные эндотелиоциты и клетки различных тканей активируют плазминоген (неактивный профермент). Плазминоген превращается в плазмин (активный фермент), который расщепляет как фибрин в составе тромбов, так и свободный фибриноген плазмы. В процессе расщепления фибриногена и фибрина плазмином образуются продукты деградации (расщепления) фибриногена и фибрина, которые удаляются печенью, почками, клетками ретикуло-эндотелиальной системы. К продуктам деградации фибрина и фибриногена относятся Х, У, Е и D- димеры. Фрагменты Х и У считаются ранними продуктами деградации, а D и Е — поздними. Все продукты деградации фибрина и фибриногена ингибируют свертывание крови и могут вызвать тяжелое нарушение гемостаза, так как они:
BB обладают антитромбиновым эффектом
BB препятствуют полимеризации фибрин-мономеров BB угнетают активность тромбоцитов
Противосвертывающая (антикоагулянтная) система представлена различными ингибиторами свертывания крови.
Задачи противосвертывающей системы:
BB препятствуют активации факторов свертывания
BB предупреждают возникновение массивного внутрисосудистого тромбоза BB ограничивают свертывающую реакцию местом повреждения Антикоагулянтные факторы делятся на 2 группы:
1.Первичные антикоагулянты — вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток (антитромбин III, гепарин, антитрипсин, система протеинов С-S, ингибитор активатора плазминогена и др.).
2.Вторичные антикоагулянты — вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза (антитромбин I, продукты фибиринолиза и др.).
Классификация приобретенных коагулопатий (номенклатура по МКБ 10):
1. Нарушения тромбоцитарного гемостаза: $$ Тромбоцитопении:
BB Секвестрационная (D69.5).
BB Апластическая (снижение продукции) (D69.5).
BB Деструкционная (повышенное разрушение). BB Обусловленная неимунными причинами:
$$ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (M31.1) $$ Гемолитико-уремический синдром (D59.3)
$$ HELLP — синдром (O28.0)
$$ Гемодилюционная тромбоцитопения (T80) BB Обусловленная иммунными причинами:
$$ Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (D69.3)
330
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/