4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Головныеболи,нарушениезрения,судороги,потерясознанияиповышенноеартериальноедавление
G., Berghella V. // BMJ. — 2016. — Vol. 355. — P. i5044
20.Say L. Global causes of maternal death: aWHO systematic analysis / Say L., Chou D., Gemmill A., Tunҫalp Ӧ., Moller A-B., Daniels J., Gülmezoglu M., Alkema L. // Lancet. — 2014. — Vol. 2. — P. e323–333
21.Shennan A. H. Recentdevelopmentsinobstetrics. Clinicalreview/ Shennan A. H. // BMJ. — 2003. — Vol. 327. — P. 604–608.
22.THEMANAGEMENTOFSEVEREPRE-ECLAMPSIA/ECLAMPSIA. Guideline No. 10(A), Royal College of Obstetrician and Gynaecologists (RCOG). Press, March 2006.
23.Нажмутдинова Д. К., СапаровА. Б., Абдураимов Т. Ф., Азизова Н. Н., Рахмонов У. У. Пер-
спективыпредгравидарногопрогнозированияикоррекцииплацентарной недостаточности и синдрома ограниченного роста плода // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. — 2016. — № 1–2 (73–74). — 93–99
24.РекомендацииВОЗпопрофилактикеилечениюпреэклампсиииэклампсии. ВОЗ 2014 г.
25.Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group. The MagpieTrial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for women at 2 years / Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group // BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2006. — DOI: 10.1111/j. 1471–0528.2006.01166. x
241
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
КРОВОТЕЧЕНИЯНАПОЗДНИХСРОКАХБЕРЕМЕННОСТИ
ОЦЕНКА, ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
Кровотечения на поздних сроках беременности. Оценка, принципы ведения и оказания помощи.
Основными причинами материнской смертности в мире являются кровотечения, сепсис, эклампсия, разрыв матки и «опасный» аборт, которыми обусловлено до 75% материнской смертности. В развивающихся странах на их долю приходится 95% всех случаев материнской смертности, в развитых странах — 1,7%. Кровотечение — третья причина материнской смертности после тромбоэмболии и преэклампсии. Каждые 3 минуты от кровотечения погибает одна женщина. В структуре материнской смертности разных стран доля кровотечений составляет от 10 до 60 % (ВОЗ, 1995–2005).
Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% — на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза.
Определение кровотечения.
Дородовыекровотечения(кровотечения II половины беременности) — кровотечения из генитального тракта, возникающие после 22 недели гестации и до начала родов. Кровотечение во время гестации осложняет 2–5% всех беременностей. Такой вид кровотечения, зачастую, непредсказуем, а состояние женщины довольно быстро ухудшается до, во время, либо после начала кровотечения.
Кровотечениевовремяродов— кровотечение из генитального тракта, возникшее в любой момент после начала родовой деятельности и до завершения второго периода родов.
Раннее (первичное) послеродовое кровотечение — традиционно определяют как кровопотерю в объеме более 500 мл, случившуюся в течение первых 24 часов после родов через естественные родовые пути. Однако большинство здоровых женщин вполне нормально переносят такую кровопотерю. Под массивным акушерским кровотечением понимают кровопотерю в объеме более 1000 мл.
Позднее(вторичное)послеродовоекровотечение — определяется как кровопотеря в объеме более 500 мл, случившаяся через 24 часа и до завершения 12 недели после родов через естественные родовые пути.
Количество крови у взрослого человека в пересчете на массу тела в среднем составляет 70 мл/кг. Это позволяет считать, что общий ОЦК у взрослого человека составляет в среднем 5 литров.
242
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
КРОВОТЕЧЕНИЯНАПОЗДНИХСРОКАХБЕРЕМЕННОСТИ
Объем крови у здоровой беременной женщины в конце беременности достигает 6–7 литров. ОЦК у беременной увеличивается параллельно с количеством факторов свертывания, что расценивается, как компенсаторная реакция организма.
Причины кровотечений во 2 половине беременности.
Наиболее частыми причинами кровотечения во 2 половине беременности являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и предлежание плаценты. Разрыв матки вследствие действия родовых сил, либо травматического повреждения органов брюшной полости, включая травмы, полученные в результате дорожно-транс- портных происшествий, также нередкая причина дородового массивного кровотечения.
Для плода катастрофическими последствиями может обернуться разрыв и кровотечение из vasa previa, хотя это состояние не приводит к обильной кровопотере, оно считается неотложным, так как ассоциируется с развитием острой анемии у плода.
Классификация дородовых акушерских кровотечений по МКБ 10:
1.О44 — Предлежание плаценты:
-О44.0 — предлежание плаценты без кровотечения
-О44.1 — предлежание плаценты с кровотечением
2.О45 — Преждевременная отслойка плаценты:
-О45.0 — преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови
-О45.8 — другая преждевременная отслойка плаценты
-О45.9 — преждевременная отслойка плаценты неуточненная
3.О46 — Дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках:
-О46.0 — дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови
-О46.8 — другое дородовое кровотечение
-О46.9 — дородовое кровотечение неуточненное
243
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
ПРЕДЛЕЖАНИЕПЛАЦЕНТЫ(PLACENTAPRАEVIA).
«Явставилпальцывзевипочувствовал,чтопоследперекрывает преддверие матки со всех сторон, прикрепляясь всей поверхностью,кромецентральнойчасти».
Изучение практики приема родов на основе большого количества наблюдений.
Париж, G. Martin, 1685
Предлежание плаценты — это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.
Виды предлежания плаценты (рис. 1):
1.Полное предлежание — плацента полностью перекрывает внутренний зев
2.Неполное предлежание — внутренний зев перекрыт плацентой частично
3.Низкое предлежание — плацента расположена на расстоянии 3 см и менее от внутреннего зева, но не перекрывает его
Рис. 1. Виды предлежания плаценты (а — низкое, б — полное, в — неполное).
а б в
Факторы риска предлежания плаценты (placenta prаevia):
$$ |
Предлежание плаценты в анамнезе |
$$ |
Предыдущие кесарева сечения |
$$ |
Преждевременные роды в анамнезе |
$$ |
Мультипаритет |
$$ |
Материнский возраст (> 40 лет) |
$$ |
Многоплодная беременность |
244 |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/ |
Предлежаниеплаценты(placentaprаevia).
$$ |
Курение |
$$ |
Повреждение эндометрия: |
BB |
- рубец на матке |
BB |
- эндометрит |
BB |
- ручное отделение плаценты |
BB |
- кюретаж полости матки |
BB |
- подслизистая фиброзная опухоль |
$$ |
Вспомогательные репродуктивные технологии |
Клинические признаки предлежания плаценты: |
|
$$ |
возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса |
|
матки |
$$ |
наружное кровотечение алой кровью, при этом состояние больной соответствует |
|
визуально определенному объему кровопотери |
$$ |
высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение |
$$ |
развитие признаков страдания плода — степень дистресса плода соответствует |
объему наружной кровопотери Кровотечение — основной симптом предлежания плаценты:
BB - кровотечение происходит вследствие формирования нижнематочного сегмента BB - кровотечение безболевое
BB - если нет родовой деятельности кровотечение останавливается
Плацента способна к миграции в течение 2 и 3 триместров (эта способность более выражена при локализации плаценты на передней стенке матки, чем на задней, а также при отсутствии кесарева сечения в анамнезе). Миграция плаценты наблюдается во всех случаях при низкой плацентации или неполном предлежании плаценты и ее скорость составляет в среднем 0,5 см в неделю. Движение вверх происходит за счет роста и развития нижнего сегмента матки. Однако, в некоторых случаях, часть плаценты находящаяся в области внутреннего зева шейки матки, подвергается атрофии, это может привести к предлежанию сосудов пуповины, оболочечному отхождению сосудов пуповины и/или образованию добавочной доли плаценты (рис. 2).
Рис. 2. Оболочечное прикрепление пуповины.
245
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Параклинические исследования при предлежании плаценты.
Предлежание плаценты обычно определяется при УЗИ (рис. 3). Более достоверно исследование вагинальным датчиком, чем трансабдоминальным, при этом безопасность обоих способов одинакова. УЗИ-скрининг должен проводиться в сроках 20–22 недели, при этом обязательно определяется локализация плаценты, т.е. уже в самом начале 2 половины беременности может и должно быть диагностировано предлежание плаценты.
Если нижний край плаценты располагается на ≥1 см от внутреннего зева в сроке 20 недель, то дальнейшего УЗИ для уточнения локализации плаценты не требуется, так как риск предлежания плаценты — незначителен. Если край плаценты перекрывает внутренний зев на ≥25 мм в сроке 20 недель, почти всегда сохраняется предлежание плаценты. При сочетании предлежания и кесарева сечения в анамнезе необходимо провести допплерометрию в нижнем сегменте матки для исключения вращения плаценты в стенку матки.
При предлежании плаценты (полном или неполном) и при отсутствии дополнительных показаний УЗИ необходимо повторять каждые 4 недели.
Рис. 3. Ультразвуковая картина при неполном (а) и полном (б) предлежании плаценты.
аб
246
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предлежаниеплаценты(placentaprаevia).
При любом кровотечении во второй половине беременности, включая предлежание плаценты — влагалищное исследование проводится только при развернутой операционной:
BB - осмотреть шейку матки в зеркалах
BB - если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты BB - диагноз предлежания плаценты очевиден
BB - если шейка матки закрыта, то осторожно пропальпируйте своды влагалища. Если в сводах влагалища определяется губчатая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается, если пальпируется твердая головка плода, предлежание плаценты исключается
BB - если диагноз предлежания плаценты после осмотра шейки матки в зеркалах по-прежнему вызывает сомнения, необходимо провести осторожное пальцевое исследование цервикального канала. Если пальпируются мягкие ткани внутри шейки матки, предлежание плаценты подтверждается.
Тактика ведения при предлежании плаценты.
Оказание помощи при развитии дородового кровотечения требует проведения одновременно нескольких мероприятий, из которых одним из первоочередных является быстрая оценка состояния матери и плода. Первоначальные действия по стабилизации состояния женщины являются универсальными вне зависимости от причины кровотечения. Далее, следуют действия, направленные на коррекцию ситуации, и уже зависящие от причины, приведшей к кровотечению. Точная последовательность оказания помощи будет продиктована индивидуальными потребностями пациентки, состоянием плода и наличием ресурсов.
Любой случай антенатального кровотечения — показание для срочной госпитализации в ближайшее родовспомогательное учреждение (в сроке до 34 недель при наличии условий для транспортировки — в родовспомогательные учреждения третьего уровня).
Предлежание плаценты, особенно у женщин с рубцом на матке, зачастую ассоциируется с неконтролируемым акушерским кровотечением, развивающимся во время родов, что требует проведения гистерэктомии.
Втаких случаях крайне рекомендуется привлекать к ведению пациентки наиболее опытных акушеров-гинекологов и анестезиологов.
Вслучаях массивного кровотечения во время беременности, вне зависимости от его причины, рождение плода и плаценты — наиболее эффективный способ остановки кровотечения, а во многих случаях родоразрешение спасает жизнь женщины.
При наличии предлежания плаценты, ее отделение и выделение должно остановить кровотечение, однако медицинский персонал должен быть насторожен и в отношении возможного послеродового кровотечения.
Вмешательства должны проводиться наиболее опытным специалистом, а консультант акушер-гинеколог должен быть извещен и присутствовать в учреждении.
247
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Вне зависимости от наличия или отсутствия дистресса плода, состояние матери при любом кровотечении имеет наибольший приоритет.
При поступлении беременной с предлежанием плаценты в приемном покое необходимо провести быструю первичную оценку состояния беременной и решить вопрос дальнейшей акушерской тактики, так как от этого будет зависеть не только объем проводимых лечебных мероприятий, но и маршрут госпитализации пациентки (в ОРИТ, в родильный зал или в операционную):
$$ при предлежании плаценты и незначительном кровотечении (до 250 мл), отсутствии признаков геморрагического шока и стабильном состоянии женщины — произвести УЗИ. В случае подтверждения диагноза — перевод в родильный блок или ОРИТ
$$ при обильном и продолжающемся кровотечении (более 250 мл) перевезти беременную в операционную
А) Если женщина была госпитализирована в операционный блок и принято решение о проведении лапаротомии, то объем оперативного вмешательства будет зависеть от объема кровопотери и от наличия или отсутствия синдрома ДВС:
$$ кровопотеря от 250 мл до 1000 мл — нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение. Во время операции после извлечения плода необходимо по возможности перевязать 3 пары магистральных сосудов и затем удалить плаценту. Также необходимо проводить инфузионную терапию в объеме, зависящем от объема кровопотери. После ушивания матки необходимо проверить сократимость матки и оценить общий объем кровопотери
$$ кровопотеря 1000–1500 мл:
-нижнесрединная лапаротомия
-кесарево сечение
-инфузионная терапия — восполнение ОЦК в 3 раза больше от учтенной кровопотери
-консервативный гемостаз: утеротоники — окситоцин до 40 Ед. на 0,9% — 1000 мл физиологического раствора в/в 60 капель в минуту ± простагландины — мизопростол 800 мкг сублингвально или 1000 мкг per rectum
-поэтапный хирургический гемостаз: перевязка магистральных сосудов матки (по возможности провести перед отделением плаценты от стенки матки) + гемостатические компрессионные швы на матку по Б-Линч и др.
$$ кровопотеря 1500 мл и более — перевязка внутренних подвздошных артерий
и тотальная гистерэктомия (экстирпация матки) $$ если у беременной с предлежанием плаценты имеет место доказанная коагулопа-
тия или явный (клинический) синдром ДВС, то необходимо провести экстирпацию матки независимо от величины кровопотери и без попыток органосохраняющей операции (нет необходимости перевязывать магистральные сосуды и накладывать компрессионные гемостатические швы, если пациентка поступила в стационар с предлежанием плаценты и с уже имеющимся коагулопатическим кровотечением или синдромом ДВС)
248
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Предлежаниеплаценты(placentaprаevia).
Б) Если показаний к оперативному вмешательству при предлежании плаценты нет и принято решение о пролонгировании беременности в условиях ОРИТ или родильного зала, то последующая тактика должна включать:
$$ |
если плод живой и гестационный срок <34 недели: полное клинико-лабораторное |
|
обследование, включая УЗИ, КТГ, пролонгировать беременность, наблюдать, начать |
|
профилактику РДС плода глюкокортикостероидами, назначить транексамовую |
|
кислоту |
$$ |
если плод живой и гестационный срок 34–37 недель: пролонгировать беременность, |
|
наблюдать, применять транексамовую кислоту |
$$ |
если плод живой и доношенный — подготовка к оперативному родоразрешению |
|
в плановом порядке при полном и неполном предлежании плаценты (при низком |
|
предлежании плаценты возможно самостоятельное родоразрешение) |
$$ |
если плод мертвый или с явными аномалиями развития — подготовка к родо- |
|
разрешению независимо от срока беременности (при полном и неполном пред- |
|
лежании — оперативным путем, при низком предлежании плаценты возможно |
|
самостоятельное родоразрешение) |
$$ |
при остановившемся кровотечении (при этом объем кровопотери менее 250 мл) |
|
в случае первоначального поступления в стационар 1 уровня решить вопрос о пе- |
|
реводе в учреждение более высокого уровня. Перевод осуществлять санитарным |
|
транспортом в сопровождении врача |
$$ |
при повторившемся эпизоде кровотечения при предлежании плаценты необходимо |
|
взвесить преимущества и риски для женщины и плода продолжения выжидательной |
тактики и решить вопрос о сроке родоразрешения Запомните, что:
1.при наличии кровотечения показана экстренная госпитализация в ближайшее родовспомогательное учреждение
2.при продолжающемся кровотечении (более 250 мл) необходимо родоразрешить беременную оперативным путем в экстренном порядке в ближайшем родовспомогательном учреждении. При сроке беременности до 34 недель родоразрешение проводить
свызовом неонатальной реанимационной бригады на себя.
Особенности тактики ведения при полном предлежании плаценты: $$ полное предлежание плаценты (при отсутствии кровотечения) — показание для
дородовой госпитализации в 34 недели беременности. При отсутствии возможности экстренной транспортировки в стационар 3 уровня беременная должна быть госпитализирована заблаговременно
$$ с пациенткой и членами ее семьи должны быть обсуждены следующие вопросы: BB единственно возможный метод родоразрешения при полном предлежании
плаценты — кесарево сечение
BB наиболее частое осложнение — кровотечение, поэтому возможно проведение трансфузии
249
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
BB возможно расширение объема операции, вплоть до гистерэктомии BB другие вопросы, интересующие пациентку и ее родственников
$$ полное предлежание плаценты — абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарева сечения. Наиболее приемлемый срок проведения планового кесарева сечения для уменьшения риска рождения незрелого ребенка — 39 недель беременности. Экстренное родоразрешение при полном предлежании (кесарево сечение) независимо от срока беременности проводится при появлении обильного наружного кровотечения (более 250 мл) или неубедительном состоянии плода
При оперативном вмешательстве при предлежании плаценты необходимо и иметь в запасе одногруппную СЗП, и одногруппную эритроцитарную массу для возможной трансфузии.
При отсутствии кровотечения выбор анестезии зависит от предпочтений пациентки, врача-анестезиолога и акушера-гинеколога. Доказана одинаковая эффективность, но большая безопасность региональной анестезии в сравнении с общим наркозом в случаях оперативного родоразрешения при предлежании плаценты.
Операцию должен проводить самый опытный врач акушер-гинеколог из присутствующих на смене. При локализации плаценты в области рубца на матке оперирующий хирург должен владеть техникой гистерэктомии.
При низком предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути. В данном случае для прекращения или уменьшения степени кровопотери показана ранняя амниотомия, так как предлежащая головка прижимает край плаценты.
Принципы родоразрешения при предлежании плаценты (если кровотечение остановилось и срок беременности доношенный):
$$ |
пациентки с полным предлежанием плаценты должны быть родоразрешены путем |
|
кесарева сечения |
$$ |
при неполном предлежании плаценты должно быть рекомендовано родоразре- |
|
шение путем операции кесарева сечения |
$$ |
когда расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева составляет ≥ 3 |
|
см (низкое предлежание плаценты) нет риска кровотечения и женщина может быть |
|
родоразрешена через естественные родовые пути. |
Обобщенная тактика ведения при предлежании плаценты представлена в таблице 1. Таблица 1. Обобщенная тактика ведения женщин с предлежанием плаценты.
Кровопотеря до 250 мл До 34 недель беременностиПокой, наблюдение, кортикостероиды, транексамовая
кислота, пролонгирование беременности 34–37 недель беременности Покой, наблюдение, транексамовая кислота,
пролонгирование беременности 37 недель беременности и более Покой, наблюдение, транексамовая кислота.
Полное и неполное предлежание плаценты — плановое кесарево сечение.
250
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/