4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
подчёркивается существенность обязательного присутствия в родах хотя бы одного медицинского работника.
Рисунок 7. Вид родильной комнаты в детской больнице префектуры Мияги, Япо-
ния 2015 г.
Примчание: родильная комната оснащена всем необходимым оборудованием позволяющим выполнять мониторинг состояния роженицы и плода, а также оказать экстренную помощь. Одновременно данная комната оформлена в современном стиле.<Prim>
В соответствии с существующими рекомендациями помимо акушерок в родах должны участвовать и другие лица (довулы, партнёры и пр.), которые наряду с акушерками должны осуществлять поддержку и уход роженицам. Имеющиеся на сегодняшний день исследования указывают на то, что присутствие в родах лиц, оказывающих поддержку и уход помимо акушерок, имеет выраженный положительные эффект на прогресс родов, на их исход, на адаптацию матерей в послеродовом периоде, на установление благоприятных взаимоотношений между матерью и ребенком, на реализацию и успешность грудного вскармливания, и наконец на успешную адаптацию супругов к родительству. Также было установлено, что участие в родах наряду с акушерками иных лиц, оказывающих поддержку
иуход, позволяет в значительной степени уменьшить длительность родов, снизить частоту выполнения кесаревых сечений, уменьшить потребность в обезболивающих пособиях
ипрепаратах, а также минимизировать вероятность возникновения ситуаций требующих экстренной помощи новорожденным (табл. 1). И как следствие вышесказанного у женщин, которым уход и поддержка помимо акушерок оказывались иными лицами рождались дети
сболее высокими оценками по шкале Апгар.
Таблица 1. Данные полученные с одного рандомизированного контролируемого исследования,проведенноговБотсване*
Исходы родов Экспериментальная группа (с участием партнёра)N=53 Группа контроля (только акушерки) N=56Уровень значимости Р
161
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Спонтанные влагалищные роды |
91 |
71 |
|
|
Роды с помощью вакуум экстракции |
4 |
16 |
0,03 |
|
Роды с помощью кесарева сечения |
6 |
13 |
0,03 |
|
Потребность в анальгезии 53 73 |
0,03 |
|
|
|
Амниотомия 30 54 0,01 |
|
|
|
|
Стимуляция родов окситоцином |
13 |
30 |
0,03 |
|
*Примечание в исследовании изучалось влияние участия в родах партнёров на его исходы
Всвете вышесказанного, на сегодняшний день уже многие медицинские ассоциации пропагандируют проведение родов с участием партнёров, что несомненно способствует улучшению здоровья матери и ребенка. Ввиду чего, присутствие партнера на родах не только должно разрешаться, но и активно пропагандироваться.
Вбольшинстве своём наиболее подходящим партнёром в родах может выступать супруг роженицы; в иных ситуациях предпочтительным выступает поддержка, оказываемая со стороны другой женщины, (к примеру, матери или свекрови роженицы, ее сестры или подруги, а иногда просто женщины, которую предлагает роддом, но с которой роженица до родов не была знакома (довулы)). Но не стоит забывать и о том, что в первую очередь выбор партнера должен предоставляться роженице. Так как на сегодняшний день уже доказано, что поощрение женщины в выборе ею партнера/-ов в родах, оказывает большее позитивное влияние на исход родов, нежели чем большинство из рутинно применяемых на сегодняшний день практик. Всё вышесказанное обосновывает рекомендацию ВОЗ
онеобходимости пропаганды партнерских родов как важнейшего элемента акушерского ухода, направленного на улучшение здоровья матери и ребенка (рис. 8).
Рисунок 8. Партнёр в родах.
«Рождение ребенка является уникальным, приносящим глубокое удовлетворение событием в жизни женщины и тех людей, которые разделили с ней этот опыт»<Prim>
162
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
Таким образом, медицинским работникам всегда перед госпитализацией рожениц следует позаботится и о местах для партнеров, расположенных рядом с ней. Также медицинскому персоналу рекомендуется проявлять наставническую роль в обучении партнёров
ипоощрять их в оказании адекватной поддержки женщине на протяжении всех родов (к примеру, растирание спины женщине, протирание её лба увлажнённой тканью, оказании помощи ей при ходьбе и т.п.). Партнёру следует указать, что вовремя родов ему необходимо: 1) все время находиться рядом с роженицей; 2) всегда подбадривать её и помогать ей правильно дышать и расслабляться; 3) проводить массаж её спины, вытирать ей лицо влажной салфеткой при необходимости, а также в случае нужды предоставлять и иные виды поддержки; 4) помогать роженице свободно передвигаться и принимать удобные для неё позы; 5) предлагать женщине принимать еду и напитки; 6) при необходимости, помогать ей сходить в туалет и пр. Следует отметить, что медицинскому персоналу перед допуском партнёра к роженице рекомендуется провести беседу с ним, вкратце рассказав
отревожных симптомах: 1) схватки потужного характера; 2) кровянистые выделения из половых путей; 3) внезапные интенсивные и нестерпимые боли; 3) эпизоды потери сознания, и судорог; или 4) иные проблемы и опасения — появление которых требует от него срочного вызова акушерки. Одновременно с этим медицинскому персоналу следует объяснить партнерам рожениц, что им не следует: 1) предлагать роженице тужиться; 2) давать какие-либо советы за исключением тех, которые были рекомендованы со стороны медицинских работников; 3) ограничивать рожениц в движениях и т.п.
Наряду с участием партнёра в родах немаловажное значение в обеспечении благоприятного исхода родов, играет навык общения с роженицей и/или с лицом сопровождающим её. Так в соответсвии с рекомендациями приведенными в руководстве «Эффективный Перинатальный Уход» для достижения благоприятного результата в общении с роженицей, а также с её партнёром следует: 1) вести разговор в спокойной, тихой манере и при этом способствовать соблюдению конфиденциальности; 2) в ходе разговора уважительно относиться к культурным и/или религиозным, а также иным взглядам собеседника; 3) убеждать женщину, а также членов её семьи вести откровенную беседу, при этом внимательно и уважительно выслушивая их; 4) с пониманием и уважительно относиться к чувству стыдливости роженицы (например, закрывать двери или шторы вокруг кровати, где проводится осмотр); 5) дать женщине понять, что ее слушают и понимают; 6) наряду с вербальным общением использовать и не вербальные компоненты речи (одобряющие жесты, положительные мимические реакции — кивок или улыбка); 7) подробно и обстоятельно отвечать на все вопросы женщин, в спокойной и обнадеживающей манере; 7) подробно комментировать
иобъяснять выполняемые шаги в ходе оказания элементов ухода или пособия.
Всоответствии с рекомендациями Национального стандарта по ведению беременности
иродов Республики Узбекистан роженицам в первом периоде родов рекомендуется: 1) изучить медицинскую документацию; 2) выяснить жалобы и собрать анамнез; 3) провести быструю первичную оценку (оценить артериальное давление, пульс, температуру тела, частоту дыхания, уровень сознания); 4) провести наружный акушерский осмотр (приёмы
163
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Леопольда, оценка высоты стояния дна матки и определить соответствие её нормативным показателям, выслушать и подсчитать сердцебиение плода, определить характер родовой деятельности, отметить характер влагалищных выделений); 5) провести внутренний акушерский осмотр (оценить состояние шейки матки и степень её раскрытия, определить плодный пузырь, обнаружить и охарактеризовать предлежащую часть плода); 6) провести клинико-лабораторное обследование (группа крови и резус принадлежность, клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ выделений из половых путей).
Также в Национальном стандарте медицинским работникам не рекомендуется проводить процедуру рутинного бритья лобка роженицам. Ранее считалось, что бритье перед родами снижает риск возникновения инфекционных осложнений как у матерей, так и у детей. Также считалось, что бритьё лобка облегчает и делает более безопасным наложение швов на промежность. В последующем достоверность указанных предположений была изучена рядом рандомизированных исследований. В результате чего было выявлено, что рутинное бритьё лобка у рожениц никоем образом не уменьшает вероятность возникновения послеродовых инфекционных осложнений у родильниц. Вместе с тем, результаты указанных исследований обнаружили, что бритьё лобка у рожениц способствует выраженной бактериальной колонизации кожи, что само по себе увеличивает риск контакта новорожденного с ними. Наряду с перечисленным было обнаружено что рутинное бритьё лобка также сопряжено с увеличением риска повреждения кожи, а это в свою очередь способствует увеличению риска инфицирования гепатитами В, С, D, а также заражению ВИЧ. Одновременно с указанным роженицы которым было выполнено рутинное сбривание волосяного покрова лобка и промежности, в период отрастания волос с большой вероятностью ощущали дискомфорт в указанных областях. Нередко в ходе процедуры бритья лобка перед родами женщины чувствовали себя ущемлёнными и смущёнными. Виду чего ещё в начале 80-х годов прошлого века передовые страны Мира отказались от рутинного применения данной процедуры, хотя в некоторых странах данная практика всё ещё остаётся применяемой.
Следует отметить, что в Национальном стандарте по ведению беременности и родов Республики Узбекистан также рекомендовано воздержаться от рутинного применения очистительных клизм. Клизма является ещё одной процедурой которая наряду с бритьём лобка осталась в истории в большинстве стран Мира. Ранее считалось, что клизма стимулирует сокращения матки, способствуя опусканию предлежащей части плода, сокращая, таким образом, продолжительность родов. Также считалось, что клизма способствует уменьшению фекальных загрязнений в родах и, таким образом, снижает риск инфицирования матери и ребенка. В последствии ряд рандомизированных контролируемых исследований не обнаружили данной взаимосвязи, т.е. клизма никаким образом не оказывала влияние на длительность родов, уровень инфицирования травм промежности или развития инфекций новорожденного. Проведение данной процедуры сопряжена с возможностью развития ряда осложнений — раздражение прямой кишки, колит, гангрена и анафилактический шок. Наряду с этим более половины женщин перенесших очистительную клизму как
164
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
этап подготовки к родам высказали негативное отношение к клизме, т. к. они испытывали смущение, дискомфорт и нежелание подвергаться данной процедуре. При этом большинство женщин, которым не делали клизму, были довольны и испытывали облегчение.
В национальном стандарте также прописано, что роженицам на протяжении первого периода родов рекомендуется регулярно принимать пищу и не воздерживаться от потребления жидкости. При этом некоторое время тому назад, во многих странах Мира питье
иприем пищи в родах были запрещены из-за опасности аспирации желудочного содержимого. К нынешнему моменту уже доказано, что запрет на употребление пищи и/или жидкости в родах сам по себе не может выступать гарантом, предупреждающим развитие синдрома Мендельсона в родах. Что подтверждается существующими на сегодняшний день исследованиями. Так было обнаружено, что никакие из существующих современных фармакологических методик снижения кислотности желудочного содержимого, а также ограничение приёма пищи в родах не обладают 100% защитным эффектом. Одновременно
сэтим следует помнить о том, что роды сопряжены с большими энергетическими затратами,
атак как длительность родов предсказать невозможно (до 18 часов у первородящих и 15 часов у повторнородящих в соответствии с Национальными стандартами), то энергетические затраты рожениц должны восполняться на постоянной основе. Принудительное голодание может привести к замедлению родовой деятельности, развитию дистоции шейки матки
ивыполнению ряда вмешательств, которые в конечном счёте могут закончиться проведением кесарева сечения. Так, в одном из исследований, в рамках которого принимали участие роженицы с повышенными уровнями кетоновых тел в моче, было обнаружено, что самым неблагоприятным чувством для женщин во время родов являлся голод. При этом наряду с неблагоприятными нейропсихическими эффектами голодание и ограничение приёма жидкости на протяжении родов может сопровождаться развитием обезвоживания
иацидоза. В большинстве случаев во время родов женщины сами ограничивают себя
вчрезмерном употреблении пищи, как правило, ограничиваясь потреблением жидкости
илегко усвояемой пищи (печенье или шоколад). Принимая во внимание вышесказанное медицинским специалистам рекомендуется пропагандировать своевременное употребление пищи и жидкости роженицами. При этом следует обратить внимание на то, что напитки, имеющие питательную ценность, очень полезны даже на поздних стадиях родов.
Рисунок 9. Вертикальное положение в родах, осуществляемое под руководством медицинского работника и поддержки партнёра
165
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Рисунок 10. Варианты вертикального положения в родах, осуществление помощи партнёра
Особого рассмотрения требует вопрос положения рожениц на протяжении первого
ивторого периода родов. Хотя текущие рекомендации указывают на необходимость свободного выбора позиции роженицей на протяжении родов, использование традиционного литотомического положения в родах всё ещё остаётся нередким. Существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что позиция лежа на спине может оказывать негативное воздействие как на состояние плода, так и на прогресс родов. Так как
вуказанном положении у роженицы нарушается кровоснабжение матки, ввиду чего схватки могут становиться менее эффективными. Одним из возможных вариантов, направленных на устранение негативного последствия литотомического положения роженицы может выступать частое изменение положения тела роженицей. Следует отметить, что существующие на сегодняшний день исследования указывают на то, что у рожениц, которые на протяжении родов находились в вертикальном положении (положение сидя, стоя или хождение в родах (рис. 9, 10)), длительность родов значимо укорачивается. В настоящее время также обнаружено, что у женщин с вертикальным положением в родах потребность
вобезболивающих препаратах резко уменьшается также, у данной категории рожениц значимо снижается необходимость в выполнении эпидуральной анестезии, и у них реже возникают ситуации, требующие родостимуляции окситоцином. В одном из последних исследований очевидно показано, что у женщин с вертикальной позицией в родах значительно реже имеют место патологический сердечный ритм плода и низкая оценка новорожденного по шкале Апгар. В свете вышеизложенного, если на протяжении первого периода родов женщина предпочитает лежать на спине, то медицинским работникам следует настоятельно порекомендовать ей повернуться на левый бок, что несомненно предупредит развитие синдрома нижней полой вены. Следует подчеркнуть, что на протяжении всех родов роженицы должны иметь возможность свободного передвижения
ивыбора удобных для себя позиций (стоя, сидя, на четвереньках или на корточках и пр.). Инстинктивные действия женщин на протяжении родов позволяют нахождению наиболее
166
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
удобных для неё позиций, что бесспорно способствует возникновению у неё чувства комфортности и безопасности. Указанное в совокупности способствует увеличению эффективности родовой деятельности и снижении выраженности болевых ощущений. Одним из возможных вариантов времяпровождения для рожениц является теплый душ или принятие тёплой ванны. Данная практика нашла широкое применение на протяжении 2000-х, особенно в Великобритании. Обнаружена, что данная процедура благоприятно влияет на процесс течения родов, уменьшая её продолжительность, а также оказывает выраженный анальгезирующий эффект. Вместе с тем, существуют и данные указывающие на то, что широкое использование данной процедуры увеличивает риск инфицирования плода. Резюмируя вопрос о положении женщины на протяжении родов, медицинским работникам рекомендуется: 1) на протяжении родов поощрять рожениц в принятии любых положений по собственному усмотрению; 2) поощрять положения рожениц не на спине, а именно лежание на боку, сидение на корточках, коленно-локтевое положение, полу-сидячее положение и наконец положение сидя.
Весьма важной стороной вопроса рационального ведения родов является проблема необходимости анальгезии. Так следует ли обезболивать роды, или же следует придерживаться физиологичного подхода? Если же следует обезболивать, то в каком виде и когда? Частично на данный вопрос можно получить из заключения доктора Wong C. A., руководителя отела анестезиологии Северо-Западного Университета Фелнберга, США, по её утверждению родовая боль является наиболее сильной болью, которую женщины испытывают на протяжении своей жизни. Конечно же сама по себе боль не только ограничивается негативным нейропсихическим эффектом, но сопровождается рядом патофизиологических механизмов в конечном счёте оказывая крайне отрицательное воздействие на исходы родов (рис. 11).
Рисунок 11. Патофизиологические эффекты боли у рожениц
Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что выбор методики аналгезии в родах должен быть максимально индивидуализирован. И так какие же методики
167
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
обезболивания могут быть эффективными? На сегодняшний день существуют нефармакологические (техника релаксации, массаж, контрадавление, тёплый душ и ванна, холодный или горячий компресс, гипноз, звукотерапия и пр. (рис. 12–13)) и фармакологические методы (региональная проводниковая аналгезия, опиаты и пр.) обезболивания родов.
Рисунок 13. Техника нефармакологической релаксации - контрадавление
На сегодняшний день принято, что при обезболивании родов, в первую очередь, следует отдавать предпочтение альтернативным нефармакологическим методам обезболивания. К ним можно отнести активное положение и свободное (по мере возможности вертикальное) положение женщин в родах, которые обладают краткосрочным эффектом. Также на протяжении родов с успехом могут быть использованы различные техники релаксации, использования визуальных представлений, массажа и контрадавления, которые отвлекают рожениц от болевых ощущений. При этом следует подчеркнуть, что эмоциональная поддержка и поощрение рожениц также является залогом успешного обезболивания. Конечно же перечисленные выше технологии не обладают аналогичной в сравнении с эпидуральной анестезией или другими фармакологическими методами обезболивания эффективностью. Но их правильное использование позволяет облегчить родовую боль, при этом они не обладает побочными эффектами и не приводят к развитию осложнений характерных для фармакологических инвазивных методик. Что однозначно подтверждается результатами существующих исследований, указывающих на то, что массаж, техника релаксации и прочие нефармакологические методики обезболивания родов позволяют: 1) снизить потребность в анальгетиках на 32% (отношение рисков 0,68 при доверительном интервале 0,58–0,79); 2) уменьшить риск выполнения влагалищных оперативных вмешательств на 27% (отношение рисков 0,73 при доверительном интервале 0,62–0,88); 3) понизить риск развития послеродовой депрессии к 6 неделе послеродового периода на 88% (отношение рисков 0,12 при доверительном интервале 0,04–0,33).
На практике при появлении у роженицы жалоб на выраженные болезненные схватки медицинскому персоналу рекомендуется: 1) помочь женщине; 2) если она беспокойна,
168
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Безопасныероды.Первый,второйитретийпериодыродов:основыоценкииухода
испугана или испытывает боль, то её следует похвалить, поддержать и утешить, а также ей следует рассказать о ходе прогрессирования родов, выслушав её с чуткостью; 3) предложить сменить ей положение, и поощрять её подвижность, побуждая её партнера массировать ей спину, держать её за руку и между схваток протирать ей лицо губкой; 4) добиваться от женщины соблюдения специальной техники дыхания; и 5) поощрять её в приёме теплой ванны или душа.
Важное значение в достижении успешных исходов родов также играет правильная техника дыхания роженицы. Ввиду чего медицинскому персоналу настоятельно рекомендуется обучить роженицу правильной технике дыхания. Женщине необходимо рекомендовать следить за своим дыханием, и при этом дышать медленнее обычного и стараться расслабляться с каждым выдохом. Также необходимо подчеркнуть, что, если она ощущает головокружение, парестезии в лице и конечностях ей следует замедлить дыхание. А для предотвращения преждевременных потуг в конце первого периода родов, женщине необходимо дышать с помощью открытого рта, делая два коротких вдоха, а затем один длинный выдох.
Важное значение в прогрессировании процесса родов также играет практика по поддержанию и поощрению свободного передвижения роженицы. При этом следует убедить её как можно регулярно (как минимум каждые 2 часа или чаще) опорожнять свой мочевой пузырь.
Как говорилось ранее большое значение в физиологическом течении родов играет соблюдение условий чистоты. При этом медицинским работникам следует способствовать поддержанию чистоты как у роженицы, так и у её партнёра, поощряя самостоятельные обмывания, принятие ванн или душа. А перед проведением влагалищного осмотра медицинскому персоналу рекомендуется обмывать наружные половые органы и промежность роженицы. При этом медицинским работникам перед и после каждого контакта с роженицей следует мыть руки с мылом (обрабатывать антисептическим раствором если они не загрязнены). Следует отметить, что условия частоты также должны относиться к окружению роженицы, так любые загрязнения в родильной комнате должны быть устранены без промедлений.
В соответствии с Национальным стандартом по ведению беременности и родов Республики Узбекистан (2015 г.) всем женщинам находящихся в активной фазе первого периода родов после госпитализации следует начать заполнять партограмму. В соответствии с партограммой ВОЗ роженицам в активной фазе первого периода родов следует каждые 30 минут: 1) оценивать характер родовой деятельности (пальпация матки с подсчётом длительности схваток в секундах и числа схваток за 10 минут непрерывного наблюдения); 2) производить подсчёт сердечных сокращений плода за полную минуту наблюдения (периодическая аускультация сердцебиения плода, в норме частота сердцебиения плода находится в пределах не менее 100 и не более 180 ударов в минуту); 3) определение пульса матери и его сопоставление с частотой сердцебиения плода. Как говорилось ранее всем женщинам в активной фазе первого периода родов помимо наружного акушерского
169
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
осмотра следует выполнять влагалищное обследование с оценкой степени раскрытия шейки матки и обязательным отображением результатов осмотра на партограмме. Последующие влагалищные осмотры в случае отсутствия специфических показаний следует повторять
ирегистрировать полученные результаты на партограмме каждые 4 часа, с таким же промежутком следует производить оценку общего состояния женщины (артериальное давление, термометрия, оценка диуреза). Следует обратить внимание, что у рожениц
сотхождением вод особое внимание обратить следует на их характер — цвет, количество, наличие примесей густого мекония, крови, наличие которых обязательно должно отображаться в партограмме и подвергаться клинической интерпретации. В активной фазе первого периода родов медицинскому персоналу помимо оценки общего и акушерского состояния женщины, рекомендуется постараться обеспечить хорошее взаимопонимание
иподдержку. При этом медицинским работникам следует стремиться обстоятельно объяснять каждый выполняемый шаг, предварительно получив разрешение на их выполнение.
Следует обратить внимание на то, что в некоторых ситуациях периодическая аускультация сердцебиения плода может быть недостаточной, ввиду чего знание об областях применения длительного фетального кардиомониторинга или кардиотокографии имеет ключевую значимость. Давайте разберём имеющиеся на сегодняшний день доказательные данные и расставив соответствующие приоритеты. В одном из имеющихся на сегодняшний день мета-анализе, включившем анализ данных полученных с 12 исследований (с общим числом участников более 37 000) было обнаружено следующее: 1) в сравнении с периодической аускультацией постоянно проводимая кардиотокография не предоставляла значимого преимущества в аспекте снижения уровня перинатальных потерь (отношение рисков 0,85 95% при доверительном интервале 0,59 — 1,23, n = 33513,11 исследований); но 2) у новорожденных матерям которых проводилась непрерывная кардиотокография судороги наблюдались в 2 раза реже (отношение рисков 0,50 95% при доверительном интервале 0,31–0,80, n = 32386,9 исследований); несмотря на это 3) среди новорожденных матерям которых проводилась либо периодическая аускультация, или длительное фетальное кардиомониторирование частота развития детского церебрального паралича была статистически идентичной (отношение рисков 1,74 95% при доверительном интервале 0,97 — 3,11, n = 13252,2 исследования). Одновременно с этим, у матерей которым проводился длительный фетальный кардиомониторинг значительно возрастала вероятность рождения путём кесарева сечения (отношение рисков 1,66 95% при доверительном интервале 1,30 — 2,13, n =18761,10 исследований). Также использование длительного фетального кардиомониторинга способствовало увеличению вероятности оказания инструментальных пособий при влагалищных родах (отношение рисков 1,16 95% при доверительном интервале от 1,01 до 1,32, n = 18151,9 исследований).
Таким образом вышепредставленные данные позволяют на данный момент рекомендовать проводить постоянный фетальный электронный кардиомониторинг у женщин
свысоким риском развития перинатальных потерь и заболеваемости: 1) высокий риск внутриутробной гибели плода; 2) высокий риск развития детского церебрального паралича;
170
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/