4 курс / Акушерство и гинекология / Передовые_практики_в_акушерстве_и_гинекологии_Сост
.pdf
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
активной/пассивной иммунизацией, примером данной активности является вакцинация против гепатита В, гриппа, краснухи, кори, эпидемического паротита и пр. Также весьма важным компонентом предупреждения распространения инфекции, является препятствие контакту работников здравоохранения с инфекционными агентами, что в свою очередь осуществляется должным обеспечением и использованием средств индивидуальной защиты всеми работниками здравоохранения. А также необходимо запомнить, что медицинские работники всех обращающихся к ним пациентов без исключения должны рассматривать как потенциально инфицированных, и осуществлять свои последующие действия в соответствии с этим (рис. 2, 3).
По утверждению ВОЗ мытье рук — является единственным наиболее важной практически значимой манипуляцией, которая способна предупреждать распространение инфекции.
Рисунок 2. Перенос колоний микроорганизмов от одного пациента к другому
Рисунок 3. Контаминация медицинского работника колониями микроорганизмов пациента
41
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Рисунок 4. Этапы мытья рук, рекомендованные ВОЗ
Следует отметить, что руки следует мыть как до, так и после обследования пациента/ клиента, помимо этого руки необходимо мыть после контакта с кровью или биологическими жидкостями, загрязненными инструментами, даже в тех случаях, когда Вы были в перчатках. Также мыть руки рекомендуется до надевания и после удаления перчаток. Особо стоит отметить что рекомендуется мыть руки как после прибытия на работу, так и до ухода с нее.
Вкратце данная манипуляция выглядит следующим образом — после того, как Вы ополоснули кисти рук в чистой воде намыльте их, затрачивая на это 30–40 секунд, энергично трите кисти рук друг об друга; после этого тщательно всполосните кисти рук под струей проточной чистой воды; высушите руки используя бумажные полотенца, или индивидуальные чистые полотенца, руки можно также высушить на воздухе (рис. 4, таб. 1.)
Таблица 1. Рекомендованные ВОЗ этапы мытья рук
$$ |
При мытье рук следует пользоваться обычным мылом, так как его использование |
|
при мытье рук приводит к тому, что число колониеобразующих единиц микроор- |
|
ганизмов высеиваемых с кожи кистей сокращается на 85%. Также для мытья рук |
|
можно пользоваться и бактерицидным мылом. Шаги, осуществляемы при мытье |
|
рук представлены в таблице 1. |
$$ |
Смочите руки под струей чистой проточной воды |
$$ |
Равномерно намыльте всю поверхность кожи кистей рук, в случае, если мыло жид- |
|
кое, то его должно хватить на равномерное распределение по всей поверхности |
|
кожи кистей рук |
$$ |
Энергично трите ладонные поверхности кистей друг о друга |
$$ |
Расположите ладонь правой руки на тыльной поверхности левой кисти, таким |
|
образом, чтобы пальцы переплетались друг с другом и энергично растирайте, |
|
повторите действия с другой рукой |
$$ |
Разведите пальцы рук, и расположите ладони обеих рук друг к другу, при этом паль- |
|
цы рук должны переплетались друг с другом, продолжайте активное растирание |
$$ |
Согните пальцы обеих рук и расположите их таким образом, чтобы образовался |
42
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ |
|
плотный замок (подушечки пальцев обращены друг к другу), продолжайте активные |
|
растирающие движения |
$$ |
Обхватите большой палец левой руки ладонью правой и продолжайте выполнять |
|
растирающие движения вращательного характера, повторите движения с большим |
|
пальцем правой руки |
$$ |
Сведите подушечки дистальных фаланг правой руки друг к другу, и плотно прижми- |
|
те их к середине левой ладони, после чего выполняйте вращательно-буравящие |
|
движения правой рукой, повторите действия наоборот |
$$ |
Всполосните руки под струей чистой проточной воды |
$$ |
Высушите руки используя одноразовые полотенца/чистые индивидуальные поло- |
|
тенца/ дайте им высушиться самостоятельно на воздухе |
$$ |
При наличии вентиля на кране, закройте его используя одноразовое полотенце |
$$ |
Теперь Ваши руки безопасны |
Длительностьмытьяруксмыломиводойдолжнаравняться40–60секундам ЕслиВаширукивизуальночистые,тоВыможетеобработатьихспиртсодержащим
антисептиком, при этом действия выполняются аналогично, но вместо мыла и воды используетсярастворантисептика,длительностьпроцедуры20–30секунд
На рисунке 5 представлена практика не рационального мытья рук. Как видно из данного рисунка длинные рукава в ходе деятельности могут быть контаминированы колониями микроорганизмов, которые будут загрязнять кисти рук в процессе мытья рук (несмотря на то, что нет убедительных доказательств в пользу негативного влияния длинных рукавов на гигиену рук, тем не менее в практической деятельности специалистам здравоохранения рекомендуется избегать ношения одежды с чрезмерно длинными рукавами).
Рис. 5. Представлена практика неправильного мытья рук (заимствовано с руководства ВОЗ «гигиена рук в системе здравоохранения», 2009 г.
В том случае, если руки визуально чистые, руки можно не мыть, а обработать их с использованием спиртсодержащих антисептиков. Данная методика в сравнении с обычным мытьем
43
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
рук является более эффективной. Для приготовления данного типа раствора необходимо смешать 2 мл. смягчающего вещества (например глицерин) со 100 мл. 60–90% этилового или изопропилового спирта, при это получается готовый к применению раствор антисептика для обработки рук. Каждый раз при его использовании необходимо забирать 3–5 мл. готового раствора (этого хватит для равномерного его распределения по всей поверхности кожи кистей). Забранный антисептик следует тщательно втирать в кожу кистей, при этом осуществлять движения аналогичные тем, которые производятся при мытье рук (табл. 1, рис. 4). Втирание антисептика следует осуществлять до тех пор, пока кожа кистей не высохнет (обычно 20–30 секунд).
Мытье рук, как и обработка поверхностей пациента, относится к антисептике (система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, при помощи механических, химических, физических и пр. методов воздействия). При осуществлении своей деятельности медицинский работник зачастую сталкивается с различными типами химических антисептиков (агенты, с помощью которых достигается антисептика). Ввиду чего очень важно иметь определенные понятия об областях применения различных антисептиков. Так при обработке слизистых оболочек необходимо использовать антисептики, приготовленные только на основе водных растворов, и ни в коем случае не спиртосодержащие (в готовом растворе антисептика не должно содержаться более 4% спирта). Так как спирты повреждают слизистые, приводя к их ожогам, воспалению, способствуя их инфицированию, за счет снижения их барьерной функции. Наиболее часто применяемые антисептические агенты и области их применения представлены в таблице 2.
Таблица 2. Области применения наиболее часто применяемых антисептиков Для обработки кожи при обеспечении венозного доступа можно использовать
Спирты (60–90% этиловый или изопропиловый спирты) Хлоргексидина глюконат и цетримид (как минимум 2%) Savlon Препараты йода (3%)
Йодофоры (7,5–10%): Betadine
Пара-хлоро-метаксиленол или хлорксиленол (0,–4%): Dettol
Хлоргексидин(2–4%):Hibitane,Hibiscrub,Hibiclens—наиболеепредпочтителен
Для обработки кожи перед кесаревым сечением и иными абдоминальными операциями можно использовать Спирты (60–90% этиловый или изопропиловый спирты)
Хлоргексидина глюконат и цетримид (как минимум 2%) Savlon Препараты йода (3%)
Пара-хлоро-метаксиленол или хлорксиленол (0,5–4%): Dettol Хлоргексидин (2–4%): Hibitane, Hibiscrub, Hibiclens и Йодофоры (7,5–10%): Betadine — наиболее предпочтительны
Для обработки слизистых оболочек пред влагалищными манипуляциями вмешательствами можно использовать Хлоргексидин (2–4%): Hibitane, Hibiscrub, Hibiclens
44
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
Хлоргексидина глюконат и цетримид (как минимум 2%) Savlon Йодофоры (7,5–10%): Betadine
NBПриобработкешейкиматкиивлагалищаследуетвоздержатьсяотиспользования антисептиков, содержащих спирты. Спирты приводят к ожогам слизистых, помимо этого, они высушивают их и обусловливают их раздражение, тем самым способствуя ростумикроорганизмов.
Следует отметить, что перед применением какого-либо антисептического раствора для обработки кожи и слизистых оболочек обязательно следует у пациента выяснить его аллергоанамнез, и выяснить имеется у него ли аллергия на какие-либо компоненты антисептического раствора. Хотелось бы отметить, что кожу пациентов следует обрабатывать раствором антисептика перед любым инвазивным вмешательством. Вместе с тем имеются рекомендации, которые указывают на то, что кожу на месте предполагаемой инъекции не всегда необходимо обрабатывать раствором антисептика. А если кожа в месте предполагаемой инъекции загрязнена, то достаточно ее вымыть с помощью мыла и воды, после чего данную область следует высушить, используя бумажное или индивидуальное полотенце.
Важную роль в антисептике играют средства индивидуальной защиты: перчатки, маски, лицевые щитки, головные уборы, фартуки, очки, закрытая обувь и пр. На практике наиболее часто используемыми из них являются перчатки. Итак, в каких же случаях необходимо использовать перчатки: 1) когда имеются обоснованные риски контакта медицинского персонала с поврежденными участками кожи, слизистыми оболочками, кровью или другими биологическими жидкостями (в том числе при сопровождении родов, и работе с новорожденным); 2) в тех случаях, когда предполагается выполнение инвазивных процедур; 3) когда медицинским работникам предстоит работа с: а) загрязненными инструментами; б) медицинскими или контаминированными отходами; в) при контакте с загрязненными поверхностями.
Общеизвестно, что существуют различные типы перчаток (хирургические, высоко-де- зинфицированные, смотровые, хозяйственные). Так когда же и какие перчатки следует одевать? В соответствии с рекомендациями экспертов JHPIEGO (John Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics — Международная программа по обучению акушерству и гинекологии клиник им. Джона Хопкинса) медицинским работникам при выполнении манипуляций, в ходе которых подразумевается контакт с участками поврежденной кожи или подкожными структурами пациента, следует надевать
высокодезинфицированныеили стерильные(хирургические)перчатки; при внутривенных инъекциях, заборах крови или при работе с кровью или биологическими жидкостями (в том числе при влагалищном осмотре) следует надевать смотровые перчатки; а хозяйственныеперчатки следует надевать при очистке инструментов, работе с отходами или при уборке поверхностей загрязненных кровью или другими биологическими жидкостями. При этом следует отметить, что медицинским работникам никогда не следует пользоваться перчатками, которые имеют трещины, отверстия или иные повреждения. Рекомендации по одеванию хирургических перчаток представлены на рисунке 6.
45
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Перед одеванием стерильных перчаток медицинскому работнику следует:
$$ |
обеспечить гигиену рук — вымыть и обработать их раствором антисептика. |
$$ |
проверить упаковку перчаток на целостность, далее необходимо открыть не сте- |
|
рильную часть упаковки перчаток, потянув термически спаянный край нестерильной |
|
упаковки, при этом следует избегать прикосновений с внутренней стерильной |
|
частью упаковки. |
$$ |
расположить стерильную чать упаковки перчаток на сухую, чистую поверхность |
|
не касаясь ее, после чего развернуть стерильную упаковку, и оголить ее содержи- |
|
мое — стерильные перчатки. |
$$ |
аккуратно используя большой и указательный палец захватить за сложенный край |
|
перчатки для противоположной руки. |
$$ |
одномоментным движением ввести сложенную кисть противоположной руки в пер- |
|
чатку и надеть ее, при этом удерживаемая складка перчатки должна находиться |
|
на уровне запястья. |
6–7) захватить вторую пару перчаток, при этом пальцы одетой в перчатки руки располагаются под складкой — т.е. стерильная ее часть.
8–10) одним движением ввести кисть не одетой руки в свободную пару перчаток, при этом не касаться стерильной — наружней части перчаток на обеих руках (в случае прикоснования надо заменить перчатку).
11) если пальцы кистей надеты “неполно” или “неправильно”, перчатки следует поправить и одеть их полноценно.
12–13) после следует одеть неодетую часть перчатки первой руки. Ввести пальцы второй (полноценно одетой) руки в складку (стерильную часть) и развернуть ее, завершив одевание перчаток.
14) теперь Ваши руки одеты в стерильные перчатки и Вы готовы к работе с предварительно обработанными участками кожи пациента.
Процедура снятия перчаток представлена на рисунке 7. Выглядит она следующим образом: 15–17) снять первую перчатку выворачивая ее наружу, предварительно захватив и оттянув за наружную поверхность ее конца (не снимайте перчатку до конца — оставьте пальцы одетыми).
Рис. 6. Техника надевания стерильных перчаток
46
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ
18)снять перчатку со следующей руки, предварительно захватив одетыми частями пальцев полуоголенной руки, за наружную часть конца перчатки. Снять перчатку выворачивая ее наружу.
19)перчатки снять полностью. В процессе снятия перчаток медицинскому работнику следует оголенной рукой касаться только внутренней поверхности перчаток.
20)утилизировать перчатки.
21)вымыть руки в соответсвии с предыдущими рекомендациями. Следует также упомянуть, что перед началом снятия перчатки необходимо на 10 минут для деконтаминации погрузить в 0,5% раствор хлорсодержащего антисептика.
Говоря об иных средствах индивидуальной защиты необходимо сказать пару слов об обуви: — они должны быть закрытыми (полностью покрывать стопу), водоустойчивыми, защищать стопу от повреждений острыми или тяжелыми предметами, а также должны быть сделаны из материалов, которые позволяли бы их полноценно мыть. Фартуки должны быть водоустойчивыми, обладать достаточной длиной (укрывать ноги вплоть до щиколоток),
атакже они должны быть сделаны из материалов, которые позволяли бы их мыть, замачивать и полноценно деконтаминировать.
Рис. 7. Техника снятия стерильных перчаток
Рис. 8. Утилизация острых медицинских отходов в контейнере устойчивом к проколам
47
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
Несомненно, что для любого из работников системы здравоохранения важной частью практической деятельности является процесс деконтамиции— обеззараживания, в том числе и острых предметов. Работа с острыми предметами является важным компонентом профилактики распространения инфекции, что подтверждается имеющимися на сегодняшний день данными. В соответствии с некоторыми данными около 3 миллионов работников здравоохранения США в год сообщают о травмах уколом иглой от использованного шприца. Одновременно, около 2,5% случаев ВИЧ-инфицирования работников здравоохранения происходит ввиду травматизации уколом иглой использованного шприца, а в случае с гепатитами В и С данная цифра достигает 40%. Представленные данные подчеркивают важность знаний и умений работы с острыми медицинскими отходами. Итак, какие же правила работы следует соблюдать в ходе работы с острыми предметами? 1) никогда не надо перекладывать острые инструменты из одной руки в другую острием направленным в сторону принимающей руки; 2) после использования шприцы с иглами, не отсоединяя их друг от друга, следует деконтаминировать за счет трехкратного промывания их в растворе хлорсодержащего антисептика; 3) после деконтаминации одноразовые острые инструменты незамедлительно не разбирая следует поместить в медицинский контейнер устойчивый к проколам (рис. 8); 4) при утилизации использованных игл не надо пытаться на них надевать колпачки, пытаться ломать, гнуть их, также экспертами JHPIEGO не рекомендуется перед утилизацией отсоединять шприц и иглу друг от друга; 5) при работе с шовной иглой следует постоянно пользоваться иглодержателем и пинцетом (при накладывании швов никогда не захватывать и не вести ее пальцами!). Этапы деконтаминации игл и шприцов представлены в таблице 3.
Таблица 3. Правила деконтаминации шприцов и игл
$$ |
Перед утилизацией иглы не в коем случае не надевайте на иглу колпачок, не гните |
|
ее и не пытайтесь сломать ее |
$$ |
Перед утилизацией иглы не в коем случае не отсоединяйте иглу от шприца |
$$ |
Деконтаминируйте иглу после использования, немедленно поместив кончик иглы |
|
в 0,5% раствор хлорсодержащего антисептика, после чего наполните шприц рас- |
|
твором антисептика и промойте его сильной струей, повторите действие 3 раза |
$$ |
Не разъединенный шприц с иглой поместите в устойчивый к проколам медицин- |
|
ский контейнер для игл |
Как только устойчивый к проколам медицинский контейнер для игл заполняется на две трети, его необходимо запечатать, после чего он может быть сожжен, инкапсулирован (залит бетоном и пр.) или захоронен
Пример эффективной деконтаминации медицинских отходов представлен в таблице 4.
Таблица 4. Деконтаминация медицинских отходов после оперативных вмешательств/родов
$$ |
Поместите макропрепарат/послед в устойчивый к протечке контейнер |
$$ |
Утилизируйте все отходы (в том числе перевязочный материал (марлевые/ватные |
48
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
ПЕРЕДОВЫЕПРАКТИКИВПРОФИЛАКТИКЕИНФЕКЦИЙ |
|
шарики/десятки/салфетки и пр.), поместив их в контейнер устойчивый к протечке |
$$ |
Использованные инструменты для деконтаминации погрузите на 10 минут в кон- |
|
тейнер, заполненный 0,5% раствором хлорсодержащего антисептика |
$$ |
Иглы и шприцы деконтаминируйте трехкратным промыванием их в 0,5% растворе |
|
хлорсодержащего антисептика, после чего, не разбирая их, поместите в устойчивый |
|
к проколам медицинский контейнер для игл. Ни в коем случае перед утилизаци- |
|
ей игл не следует пытаться гнуть или ломать их, также не рекомендуется на них |
|
надевать колпачки |
$$ |
Острые одноразовые медицинские инструменты/оборудование следует утилизи- |
|
ровать, поместив их в проколоустойчивый медицинский контейнер |
$$ |
Загрязненное белье следует поместить в контейнер устойчивый к протеканию |
$$ |
Погрузите обе руки облаченные в перчатки в 0,5% раствор хлорсодержащего |
|
антисептика. |
$$ |
Снимите перчатки вывернув их наизнанку |
$$ |
Поместите их в контейнер устойчивый к протечке |
$$ |
Снимите все средства индивидуальной защиты с себя и поместите их на 10 минут |
|
в 0,5% раствор хлорсодержащего антисептика |
$$ |
На протяжении 10–15 секунд мойте руки с мылом под проточной или в набранной |
|
в емкость воде. Высушите руки используя чистое индивидуальное полотенце или |
|
бумажное полотенце, либо позвольте рукам высохнуть самостоятельно на воздухе |
$$ |
ИЛИ |
Протрите руки 3–5 мл. алкогольсодержащего антисептика (только в том случае, если руки визуально не загрязнены)
Следует отметить что, после соответствующего обеззараживания необходимо производить очистку деконтаминированного оборудования. Очевидно, что деконтаминация обеспечивает безопасность при последующей работе с использованным инструментарием, ввиду чего ее необходимо выполнять сразу же после окончания их использования. Очистка — это наиболее эффективная методика, которая позволяет уменьшить число микроорганизмов на инструменте, она позволяет визуально очистить загрязненные участки инструментов, а также она способствует эффективному удалению с поверхности инструментария тканей органического происхождения. Очистку можно проводить под проточной водой, либо в мыльном растворе или с помощью готового раствора для очистки. Инструменты следует очищать с помощью щеток, губок, ершиков и пр.
После деконтаминации, очистки следующим этапом выполняется стерилизация инструментов — процесс, при котором разрушаются абсолютно все микроорганизмы. Стерилизация проводится за счет: 1) автоклавирования; 2) обработки сухим жаром; 3) химической обработки.
Помимо стерилизации, существует понятие дезинфекции высокого уровня — когда разрушаются все микроорганизмы, за исключением бактериальных эндоспор, она осущест-
49
Передовыепрактикивакушерствеигинекологии
вляется за счет кипячения, обработки текучим паром или замачивания в химическом средстве.
Резюмируя вышесказанное, следует обобщить цикл обработки инструментария (рис. 9)
Рис. 9. Цикл обработки инструментов (деконтаминация, очистка, стерилизация)
Вкратце данный цикл выглядит следующим образом: 1) деконтаминация использованного инструментария проводится за счет его замачивания на протяжении 10 минут
в0,5% растворе хлорсодержащего антисептика, после чего он промывается и очищается, процедура выполняется в хозяйственных перчатках, масках и очках; 2) стерилизация является предпочтительной методикой обработки, и она осуществляется автоклавированием (обработка паром, подаваемым под давлением 106 кПа, при температуре 121°С на протяжении 20 минут, если инструменты не упакованы, и на протяжении 30 минут, если они упакованы), химическим путем (замачивание на 10–24 часов), а также обработкой сухим жаром (при температуре 170°С на протяжении 60 минут); 3) приемлемым также является дезинфицирование высокой степени, которое проводится кипячением (обработкой под текучим паром проводимой на протяжении 20 минут), либо химической обработкой (осуществляемой замачиванием на протяжении 20 минут).
Стоит отметить, что после обработки инструменты необходимо охладить и хранить
всухом, чистом месте в соответствующих контейнерах.
Немаловажное значение в предупреждении распространения инфекции играют мероприятия по полноценной уборке. Ее следует проводить в соответствии с разработанным графиком уборки, также при ее проведении необходимо всегда одевать хозяйственные перчатки. Если загрязнена вертикальная поверхность, то ее следует очищать всегда по направлению сверху вниз. Также следует отметить, что перед уборкой необходимо быть уверенным в наличии емкости со свежеприготовленным раствором дезинфектанта.
Итак, какие же рекомендации имеются при выполнении уборки: 1) лужицы/капли крови и другие биологические жидкости следует без замедления вытереть с помощью ветоши смоченной в 0,5% растворе хлорсодержащего антисептика; 2) кровати, столы, каталки
50
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/