4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

Что касается объема матки и миоматозных узлов, то через 6-12 месяцев

4.1)

*р<0,05 объем матки по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА.

** р<0,05 объем миоматозных узлов по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА.

Рис. 4.1 Изменение объема матки и миоматозных узлов в отдаленный период.

Анализируя динамику уменьшение узлов в постэмболизационном периоде установлено: узлы более 10 см подвержены меньшей редукции не более 20-30% за 6-12 месяцев (рис. 4.2).

Рис.4.2 Динамика уменьшения миоматозных узлов в зависимости от размера.

81

Нами выявлено, что при скудном кровоснабжении узлов (ИР>0,6) перифиброидного сплетения, динамика уменьшения узлов была недостаточной – менее 20% за 6 месяцев. Поэтому большие узлы с «бедным кровоснабжением» целесообразно подвергать ЭМА в качестве предоперационной подготовки или отказаться от ЭМА и прибегнуть к хирургическому лечению.

Рис. 4.3 Динамика уменьшения узлов с шеечно-перешеечной локализацией.

Так же в нашем исследовании отмечен медленный регресс узлов с шеечно-перешеечной локализацией 23(1,7%), вне зависимости от их размеров, но не более 8 см. Динамика уменьшения узлов за год составила не более 25% (рис.4.3).

Интересно отметить, что у всех 39 пациенток с субмукозным расположением узла, перед эмболизацией предшествовало выскабливание цервикального канала и стенок полости матки с целью исключения возможной патологии эндометрия. Во время выскабливания происходила травматизация фиброзной капсулы узла, что облегчало его «рождение».

82

Рис. 4.4 Экспульсия субмукозных узлов после ЭМА.

Экспульсия узлов (рисунок 4.4), как правило, наблюдалась во время очередной менструации (24 из 39 пациенток), это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.

83

Рис. 4.5, 4.6 Гистологическая картина «экспульсированного» миоматозного узла.

Несмотря на большие размеры экспульсированных узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит (рисунок 4.7, 4.8).

84

Рис. 4.7, 4.8 Макроскопическая картина «экспульсированного» узла.

Еще у 15 (1,1%) больных (от 1 до 4 месяцев) потребовалась госпитализация и проведение операции – миомэктомии. Показанием для проведения операции послужили: длительный период схваткообразных болей – более 48 часов; кровотечение; гипертермия (выше 37,9°С); лейкоцитоз (выше 11,0х109); остающаяся широкая «ножка» узла и связанное с этим «затянувшееся рождение» узла, т.е. длительное стояние его в шейке матки (рисунок 4.9, 4.10).

Клиническая ситуация потребовала экстренной госпитализации и проведения трансцервикальной миомэктомии. У данных больных размеры узлов были 8-12 см, они соответствовали 2-му типу по классификации Г.М.Савельевой. Причем, традиционного «откручивания» узла не производилось из-за выраженного размягчения узлов. В связи с этим проводилось разрушение узла и эвакуация масс его через цервикальный канал (рисунок 4.11, 4.12).

85

Рис. 4.9 Разрушение и эвакуация масс узла через цервикальный канал.

Рис. 4.10 Макроскопическая картина миоматозного узла после ЭМА (трансцервикальная миомэктомия).

86

Рис. 4.11 Разрушение и эвакуация масс узла через цервикальный канал.

Рис. 4.12 Макроскопическая картина миоматозного узла после ЭМА (трансцервикальная миомэктомия).

У 23 (1,7%) пациенток перенесших ЭМА, через 6 месяцев отмечена, так называемая «отсроченная» экспульсия субмукозных миоматозных узлов.

87

У трех пациенток произошла «спонтанная» экспульсия, 5 пациенткам потребовалось проведение гистерорезектоскопии, 15 пациеток подверглись уже ставшей «традиционной» трансцервикальной миомэктомии (рисунок

4.13).

Рис. 4.13 Гистероскопическая картина транцервикальной миомэктомии.

Проведенное после этого ультразвуковое исследование продемонстрировало полное восстановлении анатомии матки (рисунок 4.14,

4.15).

88

Рис. 4.14 УЗ-картина сразу после миомэктомии.

(стрелка указывает деформированную полость матки).

Рис. 4.15 УЗ-картина через 6 месяцев после миомэктомии.

(стрелка указывает – восстановленную полость матки).

Как ранее было отмечено, субсерозное и субмукозное расположение узлов на тонком основании, как противопоказание, нами пересмотрено. Так, у 239 (17,6%) больных репродуктивного возраста была нереализованной детородная функция, что и послужило побудительной причиной проведения органосохраняющей операции (ЭМА).

Смысл комбинированного лечения заключается в следующем: лапароскопическое удаление только одного узла на ножке при наличии множества узлов не приведет к выздоровлению больной. С другой стороны, только ЭМА может осложниться «отшнуровыванием» узла в брюшную полость. Исходя из этого, именно комбинация указанных методов позволяет: 1) во-первых, воздействовать на все узлы (ЭМА); 2) предотвратить развитие осложнений (перитонит); 3) уменьшить тяжесть постэмболизационного синдрома (ПЭС) (т.к. основной узел убирают при помощи лапароскопии).

У 17 (1,2%) пациенток была произведена миомэктомия. Как правило, миомэктомия проводилась нами на следующие, или через сутки после ЭМА. Кровопотеря во время операции приближалась к нулевой. Содержимое

89

сосудов, питающих удаляемый узел, на разрезе представлено сгустками крови. Таким образом, необходимость в коагуляции или прошивании сосудов, практически, отсутствовала (рисунок 4.16), в отличие от проводимой традиционным способом миомэктомии (рисунок 4.17, 4.18).

Рис. 4.16 Лапароскопическая миомэктомия.

90