4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

группе пациенток после эмболизации маточных артерий не имело статистически значимых различий с течением беременности у пациенток без миомы матки (таблица 6.2).

В целом, течение беременности в основной группе можно характеризовать как физиологическое, сравнимое с популяционными данными.

6.2.4 Особенности течения родов и послеродового периода.

Необходимо отметить, что ни в одном случае не произошло преждевременных родов. Роды у 39 (79,6%) беременных основной группы были проведены через естественные родовые пути. Течение родов у пациенток проходило по общим акушерским принципам, однако, у 1 роженицы с локализацией миоматозного узла в нижнем сегменте и прикреплением плаценты в области узла во II периоде родов выявились симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, которые мы в дальнейшем связали с абсолютной короткостью пуповины (длина пуповины составила 25 см). Роды были завершены консервативно, без применения оперативных методик и пособий с рождением девочки весом 3100 грамм, ростом 51 см с оценкой по Апгар 8/8 баллов. Своевременные роды у пациенток группы сравнения произошли у 38 (88,3%) пациенток, что достоверно не отличалось от основной группы. Продолжительность родов и объем допустимой кровопотери в основных группах не имели достоверно значимых отличий.

У 5 (11,6%) группы сравнения родоразрешение проведено путем операции кесарево сечение (4 беременным в плановом порядке и 1 в экстренном, в связи с преждевременным излитием околоплодных вод)

В 10 (20,4%) случаях, основной группы, родоразрешение было проведено путем операции кесарево сечение. В 8 (16,3%) случаях операция была плановой по сумме относительных показаний (возраст, бесплодие и т.д.).

191

В 1 случае потребовалось проведение экстренной операции кесарева сечения ввиду преждевременного излития вод в сроке 38 недель и шеечного расположения узла размерами 8-10 см.

На рисунках 6.9 представлены данные УЗИ и допплерометрии шеечного узла пациентки, прооперированной по поводу дородового излития вод и шеечного расположения узла 8 см в диаметре.

Рис. 6.9 Данные УЗИ и допплерометрии шеечного узла.

Так же, в 1 случае кесарево сечение произведено в родах по акушерским показаниям по развитию острой гипоксии плода, связанной с относительной короткостью пуповины (3-х кратное обвитие пуповины вокруг шеи плода,

192

свободная часть пуповины составила 20 см). У данной пациентки миома матки соответствовала 12 неделям беременности, располагалась в дне матки интерстициально с тенденцией к субсерозному росту, никак не была связана с плацентарной площадкой, не потребовала миомэктомии и не послужила причиной оперативного родоразрешения (рисунок 6.10).

Необходимо отметить, что у всех пациенток вес детей не превышал 3300 грамм, но при этом, ни в одном случае не выявлялась гипотрофия плода при рождении (самый низкий вес 2900 грамм). При этом мы в обязательном порядке проводили 3-х кратную курсовую профилактику плацентарной недостаточности – элькар, хофитол, лимонтар, актовегин в 16, 24 и 32 недели беременности.

193

Рис. 6.10 Интраоперационная картина кесарева сечения.

Вполовине случаев оперативного родоразрешения – интраоперационно проводилась миомэктомия узлов, попавших в разрез на матке. Послеоперационный период у пациенток протекал без осложнений с общеакушерской тактикой ведения.

ВIII и раннем послеродовом периоде не было выявлено ни одного случая разрыва матки, а так же развития коагулопатического или гипотонического кровотечения.

Необходимо отметить, что в ведении III и раннего послеродового периода мы придерживались общеакушерской тактики с учетом паритета родов, размеров и локализации узлов, т.е. проводили по показаниям контрольное ручное обследование стенок полости матки у 9 (18,7%) пациенток после самостоятельного отделения плаценты. При этом у 2 родильниц была выявлена патология III периода родов – полное плотное прикрепление плаценты, однако при проведении операции ручного отделения плаценты и выделения последа объем кровопотери не превышал 0,5% от массы тела.

194

В позднем послеродовом периоде не отмечалось субинволютивных изменений матки, однако в 2 случаях на 12 и 20 сутки после родов произошло рождение миоматозных узлов диаметром до 2 см, при этом гистологическое исследование показало изменения характерные для узлов после ЭМА.

Таким образом, течение родов у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки в целом достоверно не отличалось от течения родов среди пациенток без миомы матки. Динамическое наблюдение, контроль ведения родов у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий, позволяет их проведение через естественные родовые пути.

Нашему анализу подверглись состояние миоматозных узлов через 6 месяцев после родов. ( Рисунок 611, 6.12).

Размеры узлов соответствовали предгравидарному периоду, индекс резистентности на границе и в узлах не определялся.

Рис. 6.11 УЗ-картина состояния полости матки после ЭМА через 6 месяцев после родов.

195

Рис. 6.12 УЗ-картина состояния матки после ЭМА через 6 месяцев после родов. Кальцинирование миоматозного узла.

ЭМА – является высокоэффективным методом восстановления репродуктивной функции. Безусловно, беременные после ЭМА входят в группу риска и требуют высококвалифицированного наблюдения.

Сама по себе ЭМА – не является показанием к оперативному родоразрешению, и не является противопоказанием к беременности и родам в целом.

196

ГЛАВА VII.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Миома матки является одной из самых распространенных доброкачественных опухолей. Частота встречаемости данной патологии составляет, по мнению ряда авторов, 45-57% [137, 206, 270]. Клинические проявления миомы матки отмечаются примерно у 20% женщин.

Вопросы, касающиеся лечения миомы матки, до сих пор вызывают оживленные дискуссии. Выжидательная тактика ведения больных уместна при случайном обнаружении миомы небольших размеров (размеры узлов не более 3 см) с бессимптомным течением [150, 409].

При необходимости лечения возможно применение гормональных препаратов – оральных контрацептивов, аналогов гонадолиберина. Однако применение оральных контрацептивов сопряжено в ряде случаев с побочными эффектами и/или нежеланием женщин принимать гормоны, а иногда гормональные препараты просто противопоказаны. Применение аналогов гонадолиберина проводит к эффективному уменьшению размеров узлов, но при восстановлении функции яичников после отмены препаратов миома очень быстро достигает своих первоначальных размеров, а иногда отмечается и повышение последних [131, 170, 414, 463].

Успехи современной гинекологии в последние годы закономерно связывают с разработкой и широким внедрением в клиническую практику оперативных методов лечения [127, 152,153].

Однако, в последние годы появились сообщения об увеличении риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, перенесших гистерэктомию, в том числе, и с сохранением яичников [90, 125, 158, 159, 285, 296].

197

Известно, что от 15% до 60% пациенток после удаления матки отмечают появление ожирения, стрессового недержания мочи, сухости влагалища [25].

После гистерэктомии почти 30% женщин отмечают нарушения сексуальной функции, проявляющиеся ухудшение отношений с мужем, снижением либидо, отсутствием удовлетворения, резким снижением оргазмов, уменьшением сексуального возбуждения; более того, полное отсутствие полового влечения регистрируют 25-36% женщин репродуктивного возраста.

На сегодняшний день единственным, хотя и весьма условным объяснением подобных нарушений, является лишь предположение о связи удаления шейки матки с изменением так называемого «шеечногипофизарного рефлекса» [129].

Хотя матка не связана с жизненно важными функциями организма, такими, как дыхание, кровообращение, пищеварение, для большинства женщин она – символ женственности, сексуальной молодости и здоровья. Удаление матки закономерно приводит к развитию комплекса неполноценности, к ущербности, причем у молодых женщин эти нарушения носят наиболее выраженный характер [237, 241, 242]. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является достаточно новым направлением в лечении миомы матки. Являясь безопасной и эффективной, она имеет ряд преимуществ перед терапевтическим и хирургическим лечением [3, 106, 147,149, 194, 213, 445]. Показаниями к ЭМА, по мнению J.Spies [252, 441, 442], могут быть симптомные и бессимптомные миомы матки, независимо от количества узлов и их размера. Кроме того, ЭМА обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяет сохранить репродуктивную функцию, избежать наркоза, операционной травмы и осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и

198

отдаленные сроки после оперативного лечения [289, 303, 330, 344, 353, 440, 441, 442].

Однако, появившиеся данные лечения миомы матки методом ЭМА, влияние метода на органы и системы, связь с сочетанной и экстрагенитальной патологией, влияние на качество жизни, изменение репродуктивной функции, как правило, носят описательный характер, а порой и просто противоречат друг другу. Такие разрозненные данные побудили нас к проведению данного исследования.

Для решения поставленных нами задач было проведено ретроспективное и проспективное исследование 2603 пациенток репродуктивного и пременопаузальных возрастов (средний возраст которых составил от 20 до 56 лет, 42,7 ± 1,3 лет). Основными симптомами у большинства наших пациенток 1574(60,4%) было маточное кровотечение различной степени тяжести и железодефицитная анемия, выявленная у 807 (31,0%) больных и характеризующаяся снижением гемоглобина до 45-98 (в среднем 84,3 ± 5,4) г/л.

Данные лабораторной диагностики выявили наличие анемии легкой степени (Нв 110-90 г/л) у 485 (18,6%) пациенток, средней степени (Нв 90-70 г/л) у 273(10,5%), и 49 (1,9%) пациенток страдали тяжелой степенью тяжести (Нв менее 70 г/л) железодефицитная анемия.

Почти треть пациенток 708 (29,9%) отмечали проявления диспареунии. Жалобы на тяжесть внизу живота в исследуемых группах предъявляли 264(10,1%) пациентки. Дизурические явления наблюдались у 163 (6,3%) больных, и 97(3,7%) женщин жаловались на запоры.

Все пациентки с миомой матки проходившие лечение в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова были обследованы нами согласно предложенной нами этапности (алгоритму) обследования.

На первом этапе нами проводилось ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и определением скоростей

199

кровотока. При УЗ-исследовании определяли расположение матки, локализацию, размеры миоматозных узлов, их количество и кровоснабжение, срединное маточное эхо (М-эхо). Объем и структуру яичников.

Вторым этапом проводилась аспирационная биопсия эндометрия. При получении ложноотрицательных и ложноположительных результатов, пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии. При наличии заболеваний шейки матки (биопсия, полипэктомии). Результаты морфологического исследования оценивались нами, для определения тактики выбора методов лечения пациенток с миомой матки.

На третьем этапе при выявлении опухолевидных образовании в области придатков всем пациенткам перед ЭМА проводилась оперативная лапароскопия, резекция яичников (цистэктомии), с обязательным морфологическим исследованием.

Исходя из клинической симптоматики наиболее быстрый темп редукции был отмечен в отношении менометроррагии. Длительность менструаций у 86,5% женщин существенно уменьшились уже ко второму месяцу после операции. У 8,9% пациенток нормализация менструального цикла произошла через 3 месяца после ЭМА. Купирование симптомов сдавления органов малого таза, хронических тазовых болей происходила в течение 6-12 месяцев после ЭМА. В течении года уменьшение симптомов сдавления отмечено у 86% пациенток. Болевой синдром купировался у 94% пациенток в течение 12 месяцев.

Проведенная нами оценка кровотока в эндометрии и миометрии в отдаленные сроки постэмболизационного периода у подавляющего числа пациенток соответствовала исходным данным.

200