4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

ситуацию. Давление детрузора практически не отличалось в группе со стрессовым недержанием мочи от стандартных тестов. Однако имелось его повышение у больных с ГАМП.

Достоверно сниженный объем мочевого пузыря при первом позыве к акту мочеиспускания у больных с ургентным недержанием мочи, также обращает на себя внимание.

Необходимо указать на имевшееся выраженное уменьшение максимального цистометрического объема мочевого пузыря у обеих групп больных с недержанием мочи, однако в большей степени различия касались пациенток с ГАМП.

Рис. 5.6 Урограмма 1 пациентки Б., через 3 года после ГЭ, стрессовое недержание мочи.

Рис. 5.7 Урограмма 2 пациентки Б., через 3 года после ГЭ, стрессовое недержание мочи.

151

На урограммах 1 и 2 (рис. 5.6, 5.7) представлены цистометрические и профилометрические кривые пациентки после ГЭ со стрессовым недержанием мочи. На урограмме 2 стрелкой отмечено отрицательное Pclo, наблюдаемое при стрессовом недержании мочи.

Рис. 5.8 Урограмма3пациенткиП,через3года послеГЭ.

Рис. 5.9 Урограмма 4 пациентки П, 42, через 3 года после ГЭ, ГАМП.

На урограммах 3 и 4 (рис. 5.8, 5.9) представлены цистометрические и профилометрические кривые пациентки после ГЭ с ГАМП. На урограмме 3 стрелкой отмечены колебания детрузорного давления более 15 мм.вод.ст., являющиеся признаками гиперактивного мочевого пузыря.

Таким образом, можно заключить, что предложенная Ю.Э. Доброхотовой с соавторами (2000г.) балльная оценка степени тяжести урологических проблем реально отражает степень нарушения уродинамики, выявляемую при помощи специальных методов обследования. Поэтому врачу акушеру-гинекологу, обследующему пациентку после оперативного

152

лечения, предъявляющую характерные жалобы, вполне можно ориентироваться на предложенную анкету. Для уточнения диагноза целесообразно проводить комплексное уродинамическое исследование, включающее профилометрию и цистометрию.

Урологические расстройства являются в большей мере обусловленными снижением функциональной активности яичников и представляют собой ступени одного процесса. Так, первые признаки цистоуретрита появились у оперированных женщин уже через 1 год после хирургического лечения. Проявления цистоуретрита были невыраженными и носили легкий характер. С увеличением длительности послеоперационного периода происходило прогрессирование эстроген-зависимого атрофического процесса, что сопровождалось усилением проявления цистоуретрита, присоединением стрессового и ургентного недержания мочи, что привело к нарастанию стрессового и императивного недержания мочи, что привело к нарастанию степени тяжести урологических расстройств (Ю.Э. Доброхотова, 2000г.).

Таким образом, у пациенток репродуктивного возраста после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии с УГР тяжесть атрофического цистоуретрита определяется частотой и интенсивностью симптомов никтурии, поллакиурии, которые отражались в дневниках мочеиспускания.

После ГЭ нарушение контроля мочеиспускания и развитие стрессового недержания мочи и/или ГАМП развиваются чаще (в 23,3 % случаев). Большее число пациенток с расстройствами мочеиспускания после гистерэктомии относилось к группе с длительностью послеоперационного периода 3 года.

ЭМА не приводит к нарушению мочеиспускания. Урогенитальные расстройства выявлены у 3 пациенток, что составило 5%.

153

5.1.3 Результаты клинико-лабораторного обследования пациенток с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии.

Пациентки репродуктивного возраста, перенесших эмболизацию маточных артерий и гистерэктомию и имеющих симптомы урогенитальных расстройств были также обследованы целью изучения состояния вагинальной микрофлоры, а также для оценки особенностей и анализа основных, объективных критериев диагностики атрофического вагинита.

Послеоперационный период составил 1год и 3 года.

Преобладающими жалобами на расстройства состояния нижних отделов генитального тракта были типичные симптомы атрофического вагинита, частота встречаемости которых представлена в таблице 5.7. Данные таблицы 5.7 свидетельствуют о значительном повышении жалоб со стороны генитального тракта у пациенток перенесших ГЭ II(у), по сравнению с группой после ЭМА I(у), также наблюдплся неуклонный рост количества женщин в группе пациенток после ГЭ с жалобами на симптомы атрофического вагинита по мере увеличения послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что наличие рецидивирующих выделений из половых путей не является показателем вагинальной инфекции, так как такой вывод можно сделать только в случае, если клинические симптомы будут подтверждены бактериологическим исследованием.

Таблица 5.7 Симптомы атрофического вагинита у пациенток после ЭМА и ГЭ через

1 и 3 года

154

произведено определение рН влагалищного содержимого, расширенная кольпоскопия, оценка индекса состояния влагалищного отделяемого, а также определение КПИ и оценка микроэкологии влагалища.

При определении КПИ через 1 год и 3 года отмечелась его снижение (через 1 год: 11-15, через 3 года: 8-10), который находится в отрицательной зависимости с длительностью послеоперационного периода (r = - 0,81).

Рис. 5.10. Значение рН влагалищного содержимого.

Определение рН влагалищного содержимого позволило выявить его повышение к 3 году после операции. Более выраженное ощелачивание содержимого влагалища наблюдалось после гистерэктомии. Динамика изменения уровня рН влагалищного содержимого представлена на рисунке

5.10.

Расширенное кольпоскопическое исследование произведено пациенткам обследуемых групп. Полученные данные расширенного кольпоскопического исследования пациенток также различаются в зависимости от длительности послеоперационного периода.

155

Упациенток с продолжительностью послеоперационного периода 1 год слизистая оболочка незначительно истончена, поверхность ее гладкая, блестящая, цвет светло-розовый, эпителий влагалищной стенки тонкий, сосудистый рисунок подлежащей стромы нежный с удлиненными ветвями.

При обработке слизистой оболочки раствором Люголя практически равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет (проба Шиллера). Видимо, это связано с незначительным снижением содержания уровня гликогена в промежуточных клетках базального эпителия, что подтверждается, в общем, по группе, низким уровнем рН и высоким КПИ.

Упациенток, с длительностью послеоперационного периода 3 года, при расширенном кольпоскопическом исследовании определяется невыраженная атрофия эпителиального слоя, слизистая оболочка имеет гладкую поверхность, относительно блестящую, цвет интенсивный розовый, эпителий влагалищной стенки тонкий, сосудистый рисунок подлежащей стромы интенсивный, капиллярная сеть развита. Слизистая оболочка, обработанная раствором уксусной кислоты, бледнеет. Однако проба Шиллера определяет равномерную, недостаточно интенсивную окраску слизистой оболочки влагалища раствором Люголя. Фрагментарно отмечаются немногочисленные участки слизистой беловато-желтого цвета с нечеткими границами. Это, вероятно, связано с некоторым снижением содержания количества гликогена в промежуточных клетках. Описанной картине соответствует повышение уровня рН до 4,7 – 5,8 снижение КПИ до 8

–10.

Полученные при расширенном кольпоскопическом исследовании результаты показали связь выраженности атрофических процессов во влагалище с длительностью послеоперационного периода.

Представленные в таблице 5.8 данные убедительно показывают, что с увеличением длительности послеоперационного периода нарастают атрофические процессы во влагалище.

Анализируя полученные данные мы отметили уменьшение явлений атрофии во влагалище в послеоперационном периоде у пациенток после ЭМА. Через 1 год средняя степень атрофии, характеризующаяся: средней и хорощей эластичностью стенок влагалища, поверхностным/умеренным транссудатом, рН 4,7-5,1, нерыхлым эпителийем и/или кровоточивостью при соскабливании, а также минимальной или умеренной влажностью эпителия - наблюдалась у 12 (20%) пациенток, через 3 года – у 2 (3,3%) женщин. Большая часть пациенток (через 1 год после ЭМА – 63,3%, через 3 года – 96,6%) характеризовалась отсутствием атрофических изменений во влагалище.

В группе пациенток, перенесших гистерэктомию, через 1 год средняя степень атрофии отмечалась у 56 (93,3%) пациенток, у 4 женщин была отмечена сильная степень атрофии, характеризующаяся: слабой эластичностью стенок влагалища, скудным поверхностным желтым транссудатом, рН 5,6-6,1 и более, наличием петехий и/или кровоточивостью слизистой при контакте, выраженной сухостью и наличием/отсутствием воспаления.

При исследовании микроскопической картины влагалищного мазка через 1 год после оперативного лечения наблюдалась нормальная микроскопическая картина влагалищного мазка, которая характеризовалась

157

преобладанием поверхностных клеток с небольшим количеством промежуточных клеток; микрофлорой, представленной морфотипом лактобацилл, иногда ассоциацией лактобацилл и грамположительных кокков.

соответственно) уменьшалось количество поверхностных клеток, появлялись, а в ряде случаев и преобладали парабазальные клетки, уменьшалось число лактобацилл и возрастало количество УПМ.

Изучение состояния вагинальной микроэкологии через 1 год после гистерэктомии у пациенток II(у) группы выявило следующие варианты: у 15 (25%) пациенток было состояние нормоценоза, у 7(11,6%) – бактериальный вагиноз. У пациенток после ЭМА явлений атрофического вагинита не наблюдались.

При культуральном исследовании у пациенток с нормоценозом (25% - 15 пациенток) выделяли либо ассоциации высоких концентраций лактобацилл с небольшим количеством факультативно-анаэробных условнопатогенных микроорганизмов, титр которых не превышал 103 КОЕ/мл, либо только монокультуру лактобацилл в высоком титре – 106 – 107 КОЕ/мл. Спектр этих микроорганизмов был представлен небольшим числом видов: E. coli, Enterococcus, Staphylococcus epidermalis, Corinobacterium, Streptococcus B. Кроме факультативных анаэробов выделены также невысокие титры облигатных анаэробов: Prevotella spp., Peptostreptococcus, Eubacterium spp.

Бактериальный вагиноз выявлен у 7 пациенток (11,6%). В микроскопической картине наблюдались следующие признаки, характерные для БВ: отсутствие лейкоцитарной реакции, наличие эпителиальных клеток поверхностных слоев и “ключевых“ клеток. Отмечалось массивное микробное обсеменение вагинального отделяемого – более 1000 микробных клеток в поле зрения. А также полимикробный характер микрофлоры с

158

преобладанием морфотипов строгих анаэробов и гарднереллы. Установлено отсутствие или резкое снижение содержания лактоморфотипов.

Изучение состояния вагинальной микроэкологии у пациенток после гистерэктомии с длительностью послеоперационного периода 3 года выявило следующие варианты: нормоценоз - 7 (11,6%) пациенток; неспецифический вагинит у 1(1,6%) пациентки, и бактериальный вагиноз - у 5(8,3%) пациенток. У пациенток после ЭМА бактериальный был диагностирован у 1,6% (1) пациентки.

Частота выявления атрофического кольпита у пациенток с урогенитальными расстройствами после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии составила 8,3% - 10 пациенток. У этих пациенток в вагинальном мазке отмечалось резкое снижение количества эпителиальных клеток поверхностных слоев, либо они исчезали, и отмечалось увеличение числа промежуточных и парабазальных клеток. Число лейкоцитов в исследуемом материале не превышало 5 – 10 в поле зр ения. Микрофлора была скудной и соответствовала показателю – до 10 микробных клеток в поле зрения. Количество лактоморфотипов было снижено, либо они не определялись. Преимущественно встречались грамвариабельные палочки или грамотрицательные кокки.

Микроэкология влагалища у одной пациентки (1,6%) была расценена как проявление неспецифического вагинита. Микроскопическое исследование выявило наличие умеренной воспалительной реакции – до 15 лейкоцитов в поле зрения. Присутствие клеток эпителия поверхностных слоев. Микрофлора была однородной и представлена грамположительными кокками, определялась в небольшом количестве – 10 – 15 микробных клеток в поле зрения. Культуральное исследование показало рост Staphylococcus Epidermalis в небольшом количестве – 103 КОЕ/мл и Streptococcus B в

умеренном титре – 105 КОЕ/мл.

159

Исходя из полученных результатов, мы видим, что, несмотря на имеющиеся у обследуемых пациенток клинические симптомы и проявления атрофического вагинита: сухость во влагалище, зуд, жжение, диспареунию, неприятные рецидивирующие выделения из половых путей, выявляется определенная устойчивость вагинального биотопа.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют об относительной связи степени тяжести атрофических изменений во влагалище с длительностью послеоперационного периода и видом оперативного вмешательства.

Микроэкология влагалища также меняется в зависимости от длительности послеоперационного периода. Если в группе пациенток с длительностью послеоперационного периода 1 год вагинальный микроценоз расценивался как нормоценоз, с длительностью послеоперационного периода 3 года – как нормоценоз, неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз. При состояниях, расцененных как нормоценоз, заметно нарастала роль условно-патогенной микрофлоры, отмечалось снижение титра лактофлоры.

При атрофическом кольпите видовой состав микроэкологии разнообразен и сходен с таковым при нормоценозе, но выражено главное отличие – резкое снижение или отсутствие титра лактобацилл, определяющих колонизационную резистентность вагинального биотопа.

Обращает внимание, что на фоне элиминации лактобактерий не было выявлено массивной колонизации влагалища условно-патогенной микрофлорой. Встречающиеся случаи заселения вагинального биотопа указанными микроорганизмами в умеренных концентрациях не вызывали выраженной воспалительной реакции, о чем говорит количество лейкоцитов, которое по данным микроскопии не превышало 10 в поле зрения.

Развитие атрофического вагинита и атрофического цистоуретрита связаны с эстрогенным дефицитом, нарастающим по мере увеличения послеоперационного периода. Наличие УГР расценивается как проявление

160