4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

ГКБ №1 им. Пирогова, для уточнения диагноза и проведения адекватных лечебных мероприятий.

Для проведения исследования все пациенты были разделены на III группы:

ВI(т) группу вошли 50 (n=50) пациенток, средний возраст которых составил 45,8+2,3 года. Основным методом лечения миомы матки у пациенток данной группы являлась эмболизация маточных артерий.

II(т) группу составили 30 (n=30) пациенток, средний возраст которых составил 46,3+2,8 года. Пациентки данной группы были прооперированы в объеме: экстирпация матки без придатков.

ВIII(т) группу (контрольная группа) вошли 30 (n=30) пациенток, средний возраст которых составил 46,9+3,2года. Состояние пациенток данной группы было осложнено наличием острого тромботического процесса. В качестве метода лечения было проведено симультанное оперативное вмешательство: «пликация нижней полой вены» с гистерэктомией (т – индекс групп в которых исследуется система гемостаза).

При анализе предъявляемых жалоб при поступлении в стационар у 23 (76.7%) пациенток наличие острого тромботического процесса в системе нижней полой вены в контрольной группе III(т), характеризовалось выраженным болевым синдромом и отечностью пораженной конечности. У

7 (23,3%) клиническая симптоматика отсутствовала, лишь при ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей был выявлен острый тромботический процесс.

Анализ локализаций тромбоза у пациенток контрольной группы (n=30) показал, что в подавляющем большинстве преобладал тромбоз глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен – 16 (53,4%). Тромбоз бедренноподвздошного сегмента диагностирован у 9 (30%) пациенток, у 5 (16,6%) больных локализация тромботического процесса выявлена в бедренноподвздошном сегменте, подвздошной и нижней полой вен (рис. 4.50).

121

Рис. 4.50 Распределение уровней тромбоза в системе нижней полой вены у пациенток III(т) группы.

Одной из основных жалоб, предъявляемых пациентками и преобладающей у больных III(т) группы, являлось снижение гемоглобина и наличие обильных и продолжительных менструаций. Частота данной патологии у пациенток III(т) группы 19 (63,3%), была достоверно выше, чем у пациенток после ЭМА I(т) 11(22%) и 11(36,7%) после ГЭ соответственно

(рис. 4.51).

*p<0,05 по сравнению с пациентками I(т) и II(т) групп

Рис. 4.51 Анализ менометроррагий, в исследуемых группах.

Помимо жалоб на обильные и продолжительные менструации, межменструальные кровяные выделение, сопровождающиеся анемизацией, имели место жалобы на нарушение функции органов малого таза,

122

дискомфорт и тяжесть в нижних отделах живота. Однако, характер жалоб и степень выраженности нарушений функции тазовых органов не зависело от размера миом. Так, у 10 (9,1%) пациенток с наличием миом более < 20 недель, которым ранее предлагалась операция, жалобы практически отсутствовали.

При наличии тромбоэмболии легочных артерий прибавлялась клиническая картина в виде одышки, нарушения показателей гемодинамики, а так же характерные изменения в результатах инструментальных методов исследования (ЭКГ, УЗАС и др.).

Рис. 4.52 Средний размер матки в исследуемых группах.

В группе после ЭМА средний размер матки соответствовал 15,3 ±1,48 неделям беременности (от 13 до 23 нед.), у 28 (56%) пациенток отмечались быстрорастущие миомы матки. Во II(т) группе (после ГЭ) средний размер матки соответствовал 18,8±5,01 недель (от 14 до 30 недель), в контрольной группе III(т) группе - 20,1±3,3 недель (от 15 до 30 нед.). Причем быстрый рост миом во II(т) группе отмечался у 14 (46,6%) пациенток, а в III(т) группе

– у 23 (76,6%) пациенток (рис. 4.52, 4.53).

123

Рис. 4.53 Распространенность быстрорастущей миомы матки в исследуемых группах.

Достоверные отличия по возрастным характеристикам в исследуемых группах отсутствовали. Напротив частота встречаемости менометррагий была достоверно выше у пациенток контрольной группы III (т).

Варикозной и посттромботической болезнью в I(т) группе страдали 11 (22%) и 7 (14%) пациенток, во II(т) группе – 6 (20%) и 5 (16,7%) пациенток соответственно (рис. 4.54).

Отсутствие тромбозов в анамнезе в I(т) группе имели 32 (64%) больные, во II(т) группе 19 (63,3%) пациенток и достоверно отличались от пациенток III(т) группы 5 (16,7%). Распространенность варикозной болезни среди пациенток III(т) группы 13 (43,3%) имела достоверные отличия от пациенток основных групп. Сочетание варикозной болезни с постромботической болезнью нижних конечностей достоверно отличалась от группы пациенток перенесших ЭМА и не имела достоверных отличий от группы после ГЭ. По наличию посттромботической болезни у 8(26,7%) пациенток и сочетания варикозной и постромботической болезни у 3 (10%) пациенток, III(т) группа имела достоверное отличие от группы после ЭМА

I(т) (рис. 4.54).

124

*p<0,05 при сравнении с группой после ЭМА I(т) ** p<0,05 при сравнении с группой после ГЭ II(т)

Рис. 4.54 Структура тромботического анамнеза.

Изучив структуру тромботического анамнеза, мы пришли к заключению об отсутствии достоверных различий в основных группах

4.5.2 Результаты изменения гематологических показателей.

При анализе гематологических показателей у пациенток через 48 часов после ЭМА I(т) заслуживало внимания снижение количества тромбоцитов, концентрация которых восстанавливалась на 7 сутки постэмболизационного периода, остальные показатели не претерпевали достоверных изменений (таблица 4.3).

*р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями до ЭМА ** р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после ЭМА

125

Снижение количества тромбоцитов после эмболизации маточных артерий по всей вероятности связано с развитием очага асептического некроза, а также тромбозом мелких сосудов, о чем свидетельствует достоверное изменение фибриногена и тромбинового времени (p<0.05) при отсутствии профилактических мероприятий, а также не исключается влияние инфузионной терапии с формированием так называемой "тромбоцитопении разведения" (таблица 4.3).

В группе пациенток II(т), перенесших гистерэктомию через, 48 часов после операции фиксировалось достоверное снижение (p<0.05) всех контролируемых показателей, которое скорей всего связано с кровопотерей во время операции, образованием микротромбов в раневой поверхности, а также инфузионной терапией, проводимой во время операции и в послеоперационный период. На 7-е сутки все гематологические показатели восстанавливались (таблица 4.4).

Таблица 4.4 Изменение гематологических показателей после гистерэктомии.

*р<0,05 по сравнению с аналогичными показателями до гистерэктомии.

**р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после гистерэктомии.

4.5.3.Результаты изменений в системе гемостаза.

Внашем исследовании изучению показателей гемостаза отводилась особая роль. Независимо от наличия острого тромботического процесса исследования параметров гемостаза проводились при госпитализации, перед оперативным вмешательством, через 48 часов и на седьмые сутки после ЭМА

игистерэктомии.

126

При сравнительном анализе гемостазиологических показателей больных, готовящихся к ЭМА и к гистерэктомии, достоверных различий не отмечено. А при сравнительном анализе показателей гемостаза пациенток III(т), по отношению к показателям I(т) и II(т) групп - по многим показателям отмечено статистически достоверные отличия (таблица 4.5).

Анализируя полученные результаты параметров гемостаза, стоит отметить, что наличия каких-либо специфических изменений гемостаза при тромбозе, с учетом отсутствия клиники и специальных методов обследования, выявлено не было. Данные изменения параметров гемостазиограммы характеризовались скорее, как тромбоопасное состояние.

Таблица 4.5 Параметры системы гемостаза у пациентов перед оперативным

лечением.

*р<0,05 по сравнению с показателями гемостаза пациенток I(т) группы. ** р<0,05 по сравнению с показателями гемостаза пациенток II(т) группы.

Проведя анализ динамики параметров гемостаза через 48 часов после эмболизации маточных артерий у 20 пациенток (38,5%), которые не использовали фармакологические профилактические средства тромбоза,

127

нами было отмечено существенное изменение фибриногена и тромбинового времени (p<0.05) (таблица 4.6).

Таблица 4.6 Показатели гемостаза до и через 48 часов после ЭМА без лечебно-

профилактических мероприятий (n=20).

*р<0,05 по отношению к показателям, до проведения ЭМА.

Таблица 4.7 Показатели гемостаза до, через 48 часов и 7-ой день после ЭМА, на фоне

лечебно-профилактических мероприятий (n=50).

128

Данные таблицы 4.7 демонстрируют отсутствие отрицательной динамики в показателях гемостаза через 48 часов у пациенток, перенесших ЭМА.

У пациенток, перенесших гистерэктомию, через 48 часов после операции изменения в гемостазиограмме носили более выраженный характер, в отличие от динамики показателей пациенток, перенесших ЭМА.

Существенные изменения отмечались в показателях фибриногена, АЧТВ, ТВ, РКМФ, Д-димера (p<0,05), а также наблюдалось некоторое снижение АТ III (таблица 4.8).

Таблица 4.8 Показатели гемостаза через 48 часов и 7-ой день после гистерэктомии, на

фоне лечебно-профилактических мероприятий (n=30).

*р<0,05 по сравнению с показателям, до гистерэктомии. **р<0,05 по сравнению с показателями через 48 часов после гистерэктомии

129

Показатели реологических свойств крови, через 48 часов после проведения ЭМА и гистерэктомии, характеризовались активацией прокоагулянтного звена свертывающей системы крови (таблица 4.9).

Таблица 4.9 Изменения показателей микрогемодинамики через 48 часов

после ЭМА и гистерэктомии.

концентрацией фибриногена и вязкостью крови через 48 часов после ЭМА и гистерэктомии (r=0,7).

4.6 Дифференцированный подход к лечению и профилактике тромботических осложнений.

4.6.1 Формирование групп пациентов с учетом степеней риска развития тромботических осложнений.

По нашему мнению при определении степени риска развития тромбоза существенную роль играет дополнительные индивидуальные факторы, которыми целесообразно дополнить классификацию "Степени риска послеоперационных тромботических осложнений" (1999год) C.Samama и M.Samama, которые указаны в таблице 4.10.

Так у 40% больных имел место отягощенный семейный анамнез, а у 80% был отягощен личный тромботических анамнез.

Отягощенный акушерский анамнез чаще всего отмечался у больных с острым тромботическим процессом. В III(т) группе, у 8 больных из 30

130