4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

пациенток остальных групп, и отягощенный акушерский анамнез - неразвивающиеся беременности, осложненное течения беременности и оперативное родоразрешение. Также пациентки данной группы характеризовались наличием миом 20,1+3,3 недель, причем у 23 (76,6%) пациенток миомы характеризовались быстрым ростом и наличием менорарргий у 63.3% пациенток.

У пациенток I(т) и II(т) групп НБ обнаружена только в одном случае (1,2%). Cредний размер матки соответствовал в I(т) группе 15,3+1,48 неделям беременности, в 56,6% случаев (17 пациенток) отмечались быстрорастущие миомы матки. Во II(т) группе средний размер матки соответствовал 18,8+5,01

составляло 30-40 мин. (от 20 до 120 мин.), в половине случаев (57,8%) была выполнена всего 10-15 минут. Средняя продолжительность операций у II группы больных составила 80 минут (от 60 до 180 мин.).

Все ЭМА были проведены под местной анестезией. Во II(т) группе, у 18 (60%) пациенток оперативное вмешательство проведено под эндотрахеальным наркозом, а у 12 (40%) из них с использованием регионарной анестезии.

В нашем исследовании изучению показателей гемостаза отводилась особое внимание. Группа больных III(т) с наличием острого тромботического процесса характеризовалась более выраженным изменениями в показателях гемостаза, характерных для состояния гиперкоагуляции, в отличие от пациенток I(т) и II(т) групп.

Показатели свертывающей системы крови через 48 часов у пациенток перенесших ЭМА, при отсутствии медикаментозной профилактики тромботических осложнений характеризовались статистически достоверным

211

повышением фибриногена и снижением тромбинового времени (ТВ). При использовании лечебно-профилактических мер, в зависимости от степени риска развития тромботических осложнений, через 48 часов после ЭМА, выраженных гиперкоагуляционных изменений выявлено не было.

У пациенток, перенесших экстирпацию матки, через 48 часов после операции показатели гемостаза достоверно отличались от показателей у пациенток, перенесших ЭМА. Отмечалось достоверное увеличение фибриногена, снижение АЧТВ, ТВ, АТ III, и некоторое повышение РКМФ и Д-димера.

При интерпретации изменений показателей реологических свойств крови через 48 часов после проведения ЭМА и гистерэктомии, отмечались изменения микрогемодинамических свойств крови, характеризующихся увеличением вязкости крови, которые коррелировали с концентрацией фибриногена (r =0,7).

Основную роль в диагностике тромбоза в системе нижней полой вены играла УЗАС. Диагноз тромбоза глубоких вен с помощью УЗИ был подтвержден у 30 (100%) больных. У 6 пациенток (20%), несмотря на острый тромботический процесс в системе нижней полой вены, отсутствовала какаялибо клиника, и тромбоз выявлялся только при УЗАС. Однако данное исследование было малоинформативным в связи с плохой визуализацией сосудов таза при больших размерах миоматозных узлов, и с помощью УЗИ представлялось возможным осмотреть лишь вены нижних конечностей ниже пупартовой связки. Так при исследовании пациенток с подозрением на тромбоз в системе глубоких вен у 7 (23,3%) пациенток проксимальный уровень тромбоза не визуализировался из-за размеров матки и для установления точной локализации и распространенности тромбоза, решения вопроса в отношении хирургической тактики выполнялась ретроградная илиокавография.

212

Таким образом, наличие индивидуальных факторов риска у пациенток с миомой матки - наличие тромбозов в анамнезе, отягощенная наследственность и акушерский анамнез, менометроррагии со снижением гемоглобина, а также быстрый рост миом повышают риск развития тромбозов в раннем послеоперационном периоде.

Данными критериями была дополнена классификация C.Samama и M.Samama "Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» (в модификации 1999 г).

Учитывая время и объем вмешательства, способ анестезии, скорую

была присвоена пациенткам, перенесшим гистерэктомию. Учитывая, состояние пациенток и факторы риска III B степени соответствовали 77% , а IIIC - 23% пациенток. Дальнейшая профилактика тромбозов проводилась индивидуально для каждой больной, с учетом степеней риска риска.

В качестве профилактики, у пациенток после ЭМА с минимальной степенью риска развития тромбоза, использовалась эластическая компрессия нижних конечностей и ранняя мобилизация. При средней степени риска: IB - применялись дезагреганты, при IС степени - добавлялись низкомолекулярные гепарины, введение которых начиналось через 8 часов после проведения ЭМА и продолжалось до 30 дней. У 3 пациенток, страдавших посттромботической болезнью вен нижних конечностей, с отменой НМГ после консультации флеболога, лечение продолжалось

213

непрямыми антикоагулянтами. У 8 пациенток без отягощенного тромботического анамнеза, но имевших генетические факторы тромбофилии профилактика тромбозов прекращалась через 7 дней после введения прямых антикоагулянтов.

При IIIB и IIIC степенях риска пациентки, перенесшие гистерэктомию, получали низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах в течение до 30 дней, введение которых начинали за 12 часов до проведения операции и возобновляли через 8 часов после нее.

При проведении регионарной анестезии применение НМГ начинали через 12 часов после операции. Больные с максимальным риском развития тромботических осложнений обеспечивались аутоплазмой, переливание которой производилось либо интраоперационно, либо в течение первых 2 часов после операции.

При наличии острого тромботического процесса НМГ применялись в лечебных дозах.

Больные с миомой матки, с острым тромбозом и ТЭЛА госпитализировались в реанимационное отделение для проведения тромболитической терапии, с последующим переходом на прямые антикоагулянты. После проведения дополнительных лечебнодиагностических мероприятий, связанных с тяжестью состояния, всем пациенткам производилась симультанная операция: Парциальная окклюзия нижней полой вены (Пликация), с целью профилактики ТЭЛА, и экстирпация матки с придатками или без придатков.

В зависимости от процессов реканализации тромба и возможности рецидива тромбоза длительность лечения НМГ устанавливалась индивидуально. Последующая профилактика включала применение непрямых антикоагулянтов, дозы которых подбирались под контролем МНО. Терапия непрямыми антикоагулянтами составляла в среднем от 2 до 6 месяцев.

214

Наряду с вышеперечисленными препаратами в качестве дезагрегантов использовались перорально ингибитор циклооксигеназы (ацетилсалициловая кислота 75-125мг в сутки), дипиридамол в суточной дозе 75мг., ингибитор тромбоксансинтетазы (никотиновая кислота по 0,05г 3 р/д), ингибитор фосфодиэстеразы (папаверин по 0,1 3р/д, или трентал по 0,1г 3р/д).

Несмотря на своевременную профилактику развития тромботических осложнений, достоверное улучшение гемостазиологических показателей, риск развития ТГВ/ТЭЛА остается высоким и требует дополнительно более детального изучения.

Что касается сравнительного анализа у пациенток перенесших ЭМА и гистерэктомию, у вторых происходит достоверное изменение гемостазиологических показателей.

Таким образом в раннем послеоперационном периоде у больных после гистерэктомии происходит достоверное изменение гемостазиологгеических показателей, по сравнению с больными, перенесшими ЭМА. Своевременное проведение профилактических мероприятий позволяет избежать выраженных гиперкоагуляционных изменений у пациенток перенесших ЭМА.

В настоящее время любой практический гинеколог сталкивается с клинической ситуацией, когда у пациенток в отдаленные сроки после гистерэктомии развивается своеобразный патологический симптомокомплекс, приводящий к существенному снижению качества жизни [129, 130, 396]. Урогенитальные, анатомические, сексуальные расстройства являются важной составляющей этих проявлений.

Данные анализа 60 пациенток перенесших гистерэктомию II(у) через 1 год показали наличие жалоб на урогенитальные расстройства у 7 (11,7%) пациентки; из них у 5 (8,3%) пациенток отмечены явления атрофического вагинита (АВ); у 2 пациенток (3,3%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено у 3 (5%) пациенток. Через 3 года у 6 (10%) пациенток выявлены явления

215

атрофического вагинита (АВ), у 8 (13,3%) урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено 7 (11,7%) пациенток.

У пациенток через 1 год после ЭМА I(у) явления атрофического вагинита отмечались у 2(3,3%) пациенток, а у 1(1,7%) пациентк выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем нами отмечено не было.

Через 3 года урологические симптомы сохранились у одной пациентки 1(1,7%) , явления атрофического вагинита (АВ) у 3(5%) пациенток. Сочетание урологических и гинекологических проблем не выявлено.

У подавляющего числа пациенток 19 имелись различные сочетания симптомов АВ и АЦУ (79,8%), поэтому выделение этих симптомов отдельно является весьма условным.

Степень тяжести УГР определяет наличие или отсутствие симптомов недержания мочи при напряжении, или развивающиеся в более поздний послеоперационный период симптомы недержания мочи при напряжении и симптомы гиперактивного мочевого пузыря.

При оценке степени тяжести УГР максимальная степень выраженности, выявлена у пациенток II(у) группы, через 3 года после перенесенного оперативного вмешательства (7,4 ± 0,3 балла). Это достоверно показывает увеличение УГР после ГЭ, перед ЭМА

По результатам представленной работы, частота урогенитальных расстройств легкой степени тяжести у пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии составила 47% (10 пациенток), средней степени тяжести

– 33,3 % (7 пациенток), а тяжелая степень выявлена у 19,7% (4 пациентки) соответственно. У пациенток, перенесших ЭМА, отмечались УГР легкой степени.

216

Нарушение контроля мочеиспускания и развитие стрессового недержания мочи и/или ГАМП имеют связь с длительностью послеоперационного периода и видом оперативного вмешательства.

При анализе полученного материала установлено, что в группе после экстирпации матки преобладали пациентки с урогенитальными расстройствами, причем частота встречаемости данных симптомов была больше при длительности послеоперационного периода 3 года.

При сопоставлении длительности послеоперационного периода с проявлением симптомов урологических расстройств, было выявлено значительное преобладание последних в более отдаленные сроки после операции.

Для диагностики стрессового недержания мочи и/или ГАМП у пациенток с УГР после гистерэктомии и ЭМА необходимо иметь тщательно собранный анамнез, дневники мочеиспускания, данные гинекологического осмотра с проведением кашлевого теста и пробы Valsalva.

При анализе дневников мочеиспускания у пациенток репродуктивного возраста после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии с УГР было выявлено, что тяжесть атрофического цистоуретрита определяется частотой и интенсивностью симптомов никтурии, поллакиурии. Было выявлено преобладание пациенток после ГЭ с длительностью послеоперационного периода 3 года с нарушением контроля мочеиспускания и развитие стрессового недержания мочи и/или ГАМП. Так, клинические проявления атрофического цистоуретрита наблюдались у 5 (33,3 %) пациенток через 1 год; у 10 (66,7%) пациенток через 3 года после операции.

По нашим наблюдениям ЭМА не приводит к нарушению мочеиспускания. Урогенитальные расстройства выявлены у 3 пациенток, что составило 5%.

Особое внимание при гинекологическом исследовании было уделено определению наличия или отсутствия, а также степени пролапса гениталий.

217

Пролапс I степени встретилось у 2- пациенток, II степени – у 2 пациенток в группе женщин, перенесших гистерэктомию. После ЭМА в I(у) группе цистоцеле II степени выявлено у 1 пациентки. Всего опущение стенок влагалища диагностировано у 4-х пациенток (16,7%) I(у) группы, у 1 пациентки (4%) II(у) группы.

Таким образом, гистерэктомия ведет к некоторому увеличению частоты опущения стенок влагалища с образованием пролапса гениталий

Комплексное уродинамическое обследование не является необходимым у пациенток с легкой степенью тяжести УГР, но является важным дополнением клинического обследования пациенток со средней степенью тяжести УГР, в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания, и обязательно в установлении диагноза и выборе тактики лечения при наличии тяжелой степени УГР.

Анализируя частоту развития атрофического вагинита, замечен неуклонный рост количества женщин, страдающих им, по мере увеличения послеоперационного периода, он выявлен через 1 год у 7 пациенток (5,8%), через 3 года у15 пациенток (12,5%). Большинство обследуемых женщин входило в группу пациенток после экстирпации матки - 20 пациенток (33,3%)

всравнении с 2 пациентками (3,3%) в группе после ЭМА.

Сувеличением длительности послеоперационного периода нарастают также атрофические процессы во влагалищной стенке, что проявляется достоверным снижением КПИ и увеличением рН влагалищного содержимого.

Нормоценоз встречался в 23,3 % случаев – у 14 пациенток, что показывает определенную устойчивость, которой обладает вагинальный биотоп, несмотря на наличие симптомов атрофического вагинита (зуд, сухость, жжение во влагалище, диспареунию). БВ и НВ значительно чаще наблюдались после гистерэктомии.

218

Таким образом наше исследование показало, что частота симптомов поллакиурии и никтурии, а также количество эпизодов стрессового недержания мочи и/или ГАМП имеют достоверные различия в зависимости от степени урогенитальных расстройств.

Анализируя длительность послеоперационного периода у пациенток пациенток с симптомами атрофического вагинита можно заметить неуклонный рост их количества, страдающих расстройствами, по мере увеличения послеоперационного периода, в группе перенесших

развиваются, чем после ЭМА, оказывают влияние на сексуальную функцию и качество жизни в целом.

Гистерэктомия, по данным разных авторов приводит к появлению различных расстройств в сексуальной жизни [68, 92, 269, 270] что подтверждается нашими данными. 24 женщины (20%) указали на ухудшение сексуальной функции.

Однако не все исследователи столь однозначны [320, 336, 418]. Сексуальная функция после оперативного вмешательства зависит и от преморбидного фона. Постоянные, длительные кровяные выделения из половых путей, сопровождающиеся болями в нижних отделах живота затрудняли половые контакты, порой делая их невозможными. Таким образом, удаление причины благотворно воздействовало на дальнейшую сексуальную активность пациенток. Некоторые пациентки неохотно обсуждали с врачом негативные стороны, считая затрагиваемые вопросы личными. Все это, в конечном итоге могло повлиять на результаты проведенных исследований. В целом, в обследуемых группах улучшение сексуальной функции отметили 13 человек (10,8%), сексуальная функция не изменилась у 83 пациенток (69,2%).

219

Возобновление половой жизни произошло у всех обследованных пациенток. Однако после эмболизации маточных артерий начало повой жизни отмечено, у большинства пациенток, в 1-ем месяце после операции, а после гистерэктомии – через 4 месяца. Основная причина такой разницы между группами – вид оперативного вмешательства. Пациентки после гистерэктомии, прежде всего, сомневались в состоятельности культи шейки. Эмболизация маточных артерий не влекла за собой подобных изменений.

По всей видимости, этими сомнениями и переживаниями объясняются и другие “изменения” в семейной жизни. Например, каждая четвертая пациентка, перенесшая операцию, указала на снижение полового влечения и удовольствия. Кроме того, жалобы на диспареунию появились у каждой шестой, а на сухость слизистой влагалища у каждой четвертой пациентки. Частота этих жалоб с увеличением послеоперационного периода возрастала. Все это, естественно сказывалось на половой активности. Намного чаще после экстирпации матки пациентки жаловались на исчезновение оргазма. Эмболизация маточных артерий не влекла за собой подобных изменений.

Таким образом, сексуальные нарушения наблюдались гораздо чаще после гистерэктомии по сравнению с группой после ЭМА (р<0.05). Через 3 года частота нарушений статистически повышалась по сравнению с показателями, выявленными через 1 год (р<0,001). В целом, статистически достоверная разница появлялась через 3 года (р<0,05).

Главная цель любой терапии состоит в том, чтобы улучшить связанное со здоровьем качество жизни, облегчая проявления болезни [140, 417].

Любой анализ клинических результатов после терапии должен включать в себя перспективу для пациента, так как является отображением субъективного улучшения симптомов и связанного с ними качества жизни.

Наше исследование показало, что эмболизация маточных артерий (ЭМА) является эффективной, органосохраняющей, минимально инвазивной

220