4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

Данные анализа 60 пациенток перенесших гистерэктомию во II(у) группе через 1 год нами выявлены наличие жалоб со стороны урогенитального тракта у 7 (11,7%) пациентки; из них у 5 (8,3%) пациенток отмечены явления атрофического вагинита (АВ); у 2 пациенток (3,3%) выявлены урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено у 3 (5%) пациенток (рисунок 5.1).

Через 3 года жалобы со стороны урогенитального тракта отметили 14 (23,3%) пациенток, из них у 6 (10%) пациенток выявлены явления атрофического вагинита (АВ), у 8 (13,3%) урологические симптомы. Сочетание урологических и гинекологических проблем выявлено 7 (11,7%) пациенток (рисунок 5.1).

Напомним что, исследование пациенток нами проводилось через 1 и 3 года после каждой из этих операций (ЭМА и гистерэктомия). В зависимости от длительности послеоперационного периода, распределение обследуемых пациенток с урогенитальными расстройствами по группам представлено на рисунке 5.1.

*-p<0,05 по отношению к I(у) группе (ЭМА) **-p<0,05 по отношению к показателям через 1 год

Рис. 5.1 Оценка состояния урогенитального тракта у пациенток после ЭМА и ГЭ (через 1 и 3 года после ГЭ).

Так, частота развития урогенитальных расстройств, после гистерэктомии достоверно увеличивается, по мере увеличения после операционного периода

141

(через 1 год – 11,7%, через 3 года – 23,3%), по сравнению с группой пациенток после ЭМА (рисунок 5.1).

Отметим что, ни одна из включенных в данное исследование пациенток ранее не получала ранее заместительную гормонотерапию по поводу урогенитальных расстройств.

Таблица 5.1 Симптомы урогенитальных расстройств у пациенток после ЭМА и

гистерэктомии через 1год и 3 года.

При проведении анализа частоты встречаемости симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после ЭМА и гистерэктомии через 1 год после перенесенного оперативного

142

вмешательства сочетание симптомов УГР в группе после ЭМА выявлено в 5% случаев. Сочетание симптомов УГР в группе после ГЭ было достоверно выше и наблюдалось у18,3%(11) пациенток ( таблица 5.1).

Через 3 года урогенитальные расстройства отметили 18 (15%) пациенток. В группе пациенток после ГЭ частота выраженности симптомов была достоверно выше (p<0,05) при сравнении с группой после ЭМА (таблица 5.1).

Указанные в таблице 5.1 жалобы оказывали негативное влияние на эмоциональное, физическое и личное благополучие пациенток, тем самым снижая качество жизни.

Из представленных в таблице 5.1 данных видно, что у 10(16,6%) пациенток II(у) группы имеются различные сочетания симптомов АВ и АЦУ, поэтому выделение этих симптомов отдельно является достаточно условным.

При рассмотрении жалоб и проявления клинических симптомов, с учетом длительности послеоперационного периода, становится очевидным преобладание симптомов атрофического вагинита и атрофического цистоуретрита в отдаленные сроки после операции (через 3 года у пациенток II(у) перенесших ГЭ).

Анализ сочетания симптомов УГР позволило выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств. (Ю.Э. Доброхотова, 2000г.).

Разработанная анкета (приложение 1) позволяет определить тяжесть заболевания, поставить правильный диагноз, решить вопрос о виде лечения (ЗГТ) и комплексно оценить ее эффективность.

Что касается бальной оценки определения степени тяжести УГР, то максимальная степень выраженности, выявлена у пациенток II(у) группы, через 3 года после перенесенного оперативного вмешательства (7,4 ± 0,3 балла). Это достоверно показывает увеличение УГР после ГЭ, перед ЭМА (рисунок 5.2).

143

*-p<0,05 по сравнению с I(у) группой (после ЭМА). **-p<0,05 внутри группы II(у) после ГЭ, через 3 года.

Рис. 5.2 Бальная оценка степени выраженности урогенитальных расстройств.

По результатам анкетирования, 14 пациенток после ГЭ отметили (через 3 года) урогенитальные расстройства. Легкой степени отметили 9(15%) пациенток средней степени тяжести – 5% (3 пациентки), а тяжелая степень выявлена у 3,3% (2 пациентки) соответственно. Пациентки, перенесшие ЭМА, отметили лишь легкую степень урогенитальных расстройств (через 3 года) и достоверно не отличались друг от друга.

Следует отметить, что появление урогенитальных расстройств у пациенток носит некий субъективизм и зависит от психологических особенностей пациентки, ее психо-эмоционального фона и отношения к проявлениям урогенитальных растройств.

Таким образом, исходя из клинического течения урогенитальных расстройств у пациенток достоверных отличий через 1 и 3 года, после ЭМА, не выявлено. Напротив, у пациенток перенесших ГЭ, выявлено достоверное увеличение УГР с увеличением послеоперационного периода.

Сочетание клинических проявлений атрофического вагинита и атрофического цистоуретрита с нарушением, без нарушения контроля мочеиспускания наблюдалось у 10(16,6%) у пациенток II(у) группы после ГЭ через 3 года.

144

5.1.2 Результаты уродинамического обследования и клинические особенности нарушений мочеиспускания у пациенток с урогенитальными расстройствами после ЭМА и ГЭ.

Для уточнения особенностей нарушения мочеиспускания и изменения уродинамических параметров у пациенток с различной степенью тяжести и выраженности урогенитальных расстройств, а также для сопоставления их со стандартными тестами измерений тяжести недержания мочи, произведено обследование 15 пациенток после гистерэктомии и эмболизации маточных артерий с длительностью послеоперационного периода 1 год и 3 года.

Распределение пациенток по группам в зависимости от длительности послеоперационного периода представлено в таблице 5.2.

Подчеркнем, что сопоставление симптомов урологических расстройств, с длительностью послеоперационного периода выявило значительное преобладание их в более отдаленные сроки после операции. Так, клинические проявления атрофического цистоуретрита наблюдались у 5 (33,3 %) пациенток через 1 год; у 10 (66,7%) пациенток через 3 года после операции.

Таблица 5.2 Урогенитальные расстройства у пациенток после ЭМА и ГЭ через 1 и 3

года (n= 15).

Как показывают статистические данные, большинство обследуемых пациенток относилось к II(у) группе пациенток (после ГЭ) – 14 пациенток (93,3%) в сравнении с 1 пациенткой (6,7%) в I(у) группе (после ЭМА).

Ни одна пациентка в обследуемых группах не получала заместительную гормональную терапию. Ни одна женщина не была оперирована по поводу

145

недержания мочи. Ни одной пациентке не была произведена передняя кольпоррафия и/или кольпоперинеоррафия по поводу пролапса гениталий.

Частота встречаемости симптомов урологических расстройств у пациенток обследуемых групп представлена в таблице 5.3.

Сочетание симптомов урологических расстройств у пациенток обследуемой группы наблюдалось у 8 пациенток (14,4 %).

Проявления атрофического цистоуретрита, особенно симптомы поллакиурии и цисталгии, являются частой причиной необоснованного назначения антибактериальной терапии, что ведет к усилению атрофических процессов в уротелии и усугублению симптомов поллакиурии, цисталгии, никтурии. Однако, рецидивирующие инфекции мочевых путей не часты, что показано в исследованиях.

Таблица 5.3 Частота симптомов урологических расстройств у пациенток

репродуктивного возраста после ЭМА и ГЭ.

Известно, что проблема удержания мочи, проявления атрофического цистоуретрита иногда сочетаются с наличием инфекционного фактора. С целью исключения подобного произведены микробиологические исследования мочи.

146

Проблема нарушения мочеиспускания является одной из самых актуальных, сложных и дорогостоящих в послеоперационной реабилитации, что связано со значительным снижением качества жизни пациенток.

Особое внимание при гинекологическом исследовании было уделено определению наличия или отсутствия цистоцеле и ректоцеле.

Развитие цистоцеле по данным некоторых авторов часто сопутствует недержанию мочи при напряжении. Цистоцеле может протекать бессимптомно, развиваясь отдельно, вне связи со стрессовым недержанием мочи. В тоже время, наличие цистоцеле у пациенток может усугублять симптомы недержания мочи и приводить к значительному опущению шейки мочевого пузыря. Причиной развития цистоцеле считают ослабление связочного аппарата пузыря и дефект пубоцервикальной фасции, а также рассматривают как следствие перенесенной гистерэктомии

При обследовании пациенток пролапс гениталий I степени встретилось у 2-х пациенток, II степени – у 2-х пациенток во II(у) группе пациенток перенесших ГЭ (по POP-Q); после ЭМА I(у) пролапс II степени выявлено у 1 пациентки через 3 года после операции. Всего пролапс гениталий диагностирован у 4-х пациенток (16,7%) I(у) группы, у 1 пациентки (4%) II(у) группы.

Таким образом, гистерэктомия ведет к некоторому увеличению частоты пролапса гениталий. (Рис. 5.3).

Рис. 5.3 Цистоцеле у пациентки после ГЭ (II ст по POP-Q).

147

Рис.5.4 Выраженнй пролапс у пациентки после супрацервикальной гистерэктомии (IV ст. по POP-Q ) .

При гинекологическом осмотре проводились тест Valsalva и кашлевой тест (International Continence Society). Тест Valsalva и кашле вой тест были положительными у 100% пациенток с тяжелой степенью УГР.

Упациенток со средней степенью тяжести УГР тест Valsalva был положительным в 75% случаев, а кашлевой тест – у 80% пациенток.

Упациенток с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств был произведен анализ дневников мочеиспускания, отражающий частоту основных симптомов атрофического цистоуретрита (поллакиурии и никтурии), анализ стандартных тестов, определяющих степень тяжести недержания мочи при напряжении, а также учитывалось количество использованных прокладок и количество эпизодов недержания и/или неудержания мочи таблица (данные представлены в таблице 5.4; 5.5).

Таблица 5.4

Соотношение частоты симптомов поллакиурии и никтурии со степенью тяжести урогенитальных расстройств.

148

Таблица 5.5

Соотношение значений стандартных тестов, определяющих тяжесть недержания мочи при недержании со степенью тяжести урогенитальных расстройств.

Результаты, приведенные в таблицах 5.4 и 5.5, убедительно показывают, что частота симптомов поллакиурии и никтурии, а также количество эпизодов стрессового недержания мочи и/или ГАМП имеют достоверные различия в зависимости от степени урогенитальных расстройств.

Частота симптомов никтурии у пациенток с легкой степенью урогенитальных расстройств составила 1-3 эпизода мочеиспускания за ночь. При средней тяжести – 3-5 эпизодов, при тяжелой степени 5-8 эпизодов за ночь. Поллакиурия проявилась у пациенток легкой степенью урогенитальных расстройств 5-10 эпизодами за день, 10-15 эпизодами при средней тяжести и 15-20 эпизодами за день при тяжелой степени урогенитальных расстройств.

Данные дневников мочеиспускания установили достоверное повышение числа использованных прокладок и эпизодов потерь мочи у пациенток с тяжелой степенью урогенитальных расстройств, в сравнении со средней степенью тяжести. Количество эпизодов недержания мочи при легкой степени составило 5-6 в неделю; количество прокладок не превышало 7,4±1,2 за этот срок. У пациенток со средней степенью тяжести урогенитальных расстройств соответствующие параметры были 14-16 и 12,5±1,1 в неделю. Тяжесть степени страдания обусловила до 30 эпизодов недержания мочи в неделю и соответственно 20,2±0,9 прокладок.

149

Соответственно рекомендациям Международного Общества по Удержанию Мочи (ISC) целесообразно рассматривать уродинамические характеристики соответственно виду недержания мочи: стрессового и/или гиперактивного мочевого пузыря, а также при наличии проявления атрофического цистоуретрита без признаков недержания.

Результаты цистоманограмм и профилограмм у пациенток с длительностью послеоперационного периода 1 год и 3 года с легкой, средней и тяжелой степенью урогенитальных расстройств представлены в таблице

5.6.

Таблица 5.6

Результаты уродинамического исследования у пациенток.

*P<0,05 при сравнении со стандартными тестами.

**P<0,01 при сравнении со стандартными тестами.

Данные таблицы указывают на появление качественных изменений процесса мочеиспускания. Так, существенное уменьшение максимального уретрального давления свидетельствует о неполноценности уретрального механизма удержания мочи, что может быть связано как с атрофическими процессами в уретре, так и со снижением тонуса и тургора тканей уретры и парауретральных тканей. А также изменением анатомического положения мочеиспускательного канала, которое наблюдалось при опущении стенок влагалища. Существенное изменение функциональной длины уретры, выявленное при стрессовом недержании мочи, значительно ухудшало

150