4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

селективная эмболизация маточных артерий [107, 164, 453], лечение, c сочетанием метотрексата, эмболизация маточных артерий и тампонадой катетером Фолея [428], а также хирургические - лапароскопическая перевязка маточных артерий с гистероскопической резекцией эндоцервикса [313]. Тем не менее, все авторы сходятся во мнении, что нет данных о том, какой вариант лучше.

Безусловно консервативное лечение шеечной беременности является наиболее предпочтительным вариантом для женщин, желающих сохранить свою репродуктивную функцию.

Trambert J.J. et al. (2005) получавших интраамниальное инъекции хлористого калия и ОАЭ, однако он не уверен, что адъювантной KCl - терапии является необходимым компонентом для успешного разрешения шеечной беременности [453].

Xiaolin Z. et al. (2010) проводили оценку транскатетерной внутриартериальной инфузии метотрексата в сочетании с эмболизации маточных артерий для лечения шеечной беременности. 20 пациенткам была проведена ЭМА частицами желатиновой губки (1-2 мм), также проводилась двусторонняя инфузия Метотрексата в маточные артерии до, во время, и после ЭМА. Результаты исследования показали наличие рецидивирующего кровотечения у 10% пациенток (50 мл в день после лечения). 75% пациенток были успешно вылечены одной процедуры ЭМА, а 25% потребовалось последующее выскабливание без переливания крови. У 50% беременность наступила в течение 1 года, у 38% беременности закончились в срок с живорождений и у 13% случились выкидыши [485]. В исследовании Zakaria M.A. et al. (2011) проводилась оценка эфективности эмболизации маточных артерий в сочетании с метотрексатом при консервативное лечение шеечной беременности. При сравнении результатов с группой, которая получала только химиотерапевтическое лечение была выявлена статистически

41

значимая разница, также у 20% пациенток после ЭМА впоследствии подтвердились жизнеспособные беременности [491].

Однако ранее проводимые исследования показали, что уровень успеха при лечении шеечной беременности только химиотерапией составляет 63,6% , а только 36,4% случаев требуются сопутствующие процедуры [306]. Другое исследование показало о возрастающих факторах риска при лечении шеечной беременности метотрексатом при сывороточном уровне βХГЧ выше 104 U/L, беременности 9 или более недель, размерами эмбриона более

10 мм [184].

В исследовании Wang Y. et al. (2011) была произведена оценка лечения шеечной беременности путем эмболизации маточных артерий с последующим немедленным кюретажем цервикального канала. В исследование были включены 16 больных (диапазон возраста составил 21-44 года), среднее время кровотечения из половых путей составило 10,5 дней. Четверо больных получили изначально MTX-терапию, не принесшую положительного результата. Пятнадцать пациентов имели как минимум 1 фактор риска для развития шеечной беременности: прерывание беременности методом выскабливания (11/16), кесарево сечение (6/16), и внутриматочные контрацептивы (3/16). Все беременности были результаты спонтанной беременности за исключением 1 беременности, что произошло после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Гестационный срок варьировался от 37-70 дней. Пациенткам была проведена двусторонняя ЭМА частицами желатиновой губки 1-2 мм с последующем кюретажем цервикального канала. Показатели βХГЧ пришли в норму через 32,9 дня. Возобновление менструаций произошло в среднем через 36,7 дней. Из 5 пациентов, желавших беременности, у 3 наблюдалась спонтанное наступление маточной беременности после 10-34 месяцев наблюдения [473]. Scutiero G. et al.(2013) провели оценку безопасности и эффективности эмболизации маточных артерий в сочетании с гистероскопической резекцией

42

трофобласта в консервативное лечение шеечной беременности. Двусторонняя ЭМА было произведена частицами поливинилового спирта. На следующий день пациенткам была произведена электроэсцизия плодного яйца из цервикального канала. Сывороточный уровень βХГЧ у всех пациенток снизилась до нормальных величин в течение 15 дней с момента операции. По мнению авторов ЭМА в сочетании гистероскопической хирургией, предлагает эффективный, безопасный и малоинвазивный метод щадящего хирургического лечения шеечной беременности с минимальным дискомфортом для пациента и оптимальным временем для восстановления.

[427].

43

ГЛАВА II

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика групп исследования.

За период с 2003 по 2010 года на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова располагающейся на базе ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, было проведено лечение 2603 пациенток с миомой матки. Из которых 1357 подверглись процедуре эмболизаций маточных артерий (ЭМА) и 1246 пациентки гистерэктомии (ГЭ) без придатков, проведенных традиционным «открытым» или лапароскопическим доступами.

Для последующего формирования групп отбор пациенток проводился нами согласно отраслевым стандартам, включающий два этапа диагностики;

-диагностика при установлении диагноза с проведением дифференциального диагноза.

-диагностика в процессе проведения лечения с целью контроля за эффективностью лечения.

Критериями включения в исследование явилось:

1.Возраст больных от 20 до 56 лет (в среднем 42,7±1,3).

2.Размеры интерстициальных миоматозных узлов от 3 до 12 см и более.

3.Субсерозные миомы (0,I,II - тип).

4.Субмукозные узлы (0,I,II - тип).

5.Сочетанная гинекологическая патология (гиперплазия эндометрия, опухолевидные образования придатков матки) требующая проведения оперативного вмешательства.

6.Сочетание миомы с аденомиозом.

7.Отсутствие гормонального лечения в течении 2-3 месяцев до оперативного лечения.

44

8.Сопутствующие тяжелые экстрагенитальные заболевания у пациенток нуждающихся в лечении миомы матки.

9.Отсутствие беременности на момент проведения оперативных вмешательств.

10.Пациентки с диагностированной шеечной беременностью.

Из исследования были исключены следующие пациентки:

1.Имеющие аллергические реакции, связанные с непереносимостью йодосодержацих ренгеноконтрастных веществ.

2.С верифицированными онкологическими заболеваниями эндометрия, матки и придатков.

3.С острыми воспалительными заболеваниями матки и придатков.

4.Пациентки потерянные из исследования (проживающие в регионах, ближнем и дальнем зарубежье), не пожелавшие проходить

диспансерное наблюдение.

На наш взгляд, ориентируясь на данные литературы, одним из наиболее актуальных направлений в лечении миомы матки является эндоваскулярное вмешательство - эмболизация маточных артерий (ЭМА), которая выступает не только альтернативой малоинвазивным органосохраняющим методам лечения, но и альтернативой традиционному виду лечения миомы матки – гистерэктоми [322, 460].

В зависимости от метода лечения пациентки были распределены в II основные группы. Первую группу (I) составили 1357 пациенток с миомой матки, а также пациентки с сочетанной гинекологической патологией, которым помимо основного метода лечения эмболизации маточных артерий (ЭМА), дополнительно проводилось лечение сочетанной гинекологической патологии.

Вторую группу (II) – составили 1246 пациентки, которые подверглись удалению матки (ГЭ), основным показанием при этом явилась миома матки, и в ходе операции у которых были сохранены яичники.

45

Возраст больных в основных группах составил от 20 до 56 лет (в

среднем 42,7±1,3),

Пациентки с миомой матки, помимо общеклинических методов обследования проходили согласно разработанному нами алгоритму следующие этапы дополнительного обследования:

I этап – ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и определением скоростей кровотока. При УЗ-исследовании определяли расположение матки, локализацию миоматозных узлов, их количество и кровоснабжение, срединное маточное эхо (М-эхо). Объем и структуру яичников.

II этап – проведение аспирационной биопсии. При получении ложноотрицательных и ложноположительных результатов, пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии. При наличии заболеваний шейки матки (биопсия, полипэктомии). Результаты морфологического исследования оценивались нами, для определения тактики выбора методов лечения пациенток с миомой матки.

III этап – при наличии опухолевидных образовании в области придатков пациенткам перед ЭМА проводилась лапароскопия, резекция яичников (цистэктомии).

Из 316 (23,3%) больных миомой матки с гиперплазией эндометрия нами отобраны 150 (11,1%) пациенток для проведения иммуногистохимических (ИГХ) исследований содержания и локализации в эндометрии белков плотных контактов эпителиальных клеток CLDN-3 и CLDN-5, фактора пролиферации Кi-67, фактора апоптоза APAF-1. Молекулярно-биологических исследований биомолекуллярного маркера неоангиогенеза VEGF, рецептов к прогестерону и эстрадиолу;

-без лечения (n=50);

-с лечением (n=100);

46

-контрольная группа (n=30), с морфологически верифицированным пролиферативным эндометрием.

Исследование системы гемостаза проводилось у 110 (4,2%) отобранных пациенток с миомой матки до и после оперативного лечения (ЭМА и ГЭ);

-после ЭМА (n=50);

-после ГЭ (n=30);

-перенесших симультанное оперативное лечение (ГЭ и пликация нижней полой вены) (n=30)

Исследование урогенитальных расстройств и сексуальной функции проведено прицельно у 120 (4,6%) пациенток с миомой матки через 1 и 3 года;

-после ЭМА (n=60);

-после ГЭ (n=60).

Оценка изменения качества жизни проведена у 200 (7,9%) пациенток через 3 года и 5 лет после лечения миомы матки,

-после ЭМА (n=100);

-после ГЭ (n=100).

Для проведения сравнительной оценки течения беременности после ЭМА, дополнительно в исследование включено 50 беременных женщин без миомы матки.

Подробная клиническая характеристика групп исследования представлена в III главе.

2.2 Методы исследования.

Обследование всех пациенток с миомой матки, отвечающих критериям включения в исследование, включало в себя: выявление жалоб, сбор анамнеза, общий осмотр общеклинические методы, гинекологический осмотр и специальные (дополнительные) методы исследования.

2.2.1 Общий осмотр, анамнез и общеклинические методы.

47

При изучении основного заболевания анализировались жалобы на момент поступления и в процессе лечения. Учитывалось наличие эндокринных, сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний, особенно репродуктивной системы, миомы матки у ближайших родственников, возраст появления и проводимое лечение. Особое внимание уделялось времени наступления первой менструации, характеру менструального цикла (до и после верификации миомы матки), а также подробно изучалась репродуктивная функция: время наступления первой беременности, количество, течение и исходы беременности, наличие бесплодия в анамнезе, методах и длительности контрацепции. Ранее перенесенных гинекологических заболеваниях: локализации процесса, длительности и методах лечения, хирургических вмешательствах, методах реабилитации. Наличие или отсутствие в анамнезе венерических заболеваний.

Учитывалось семейное положение и желание пациенток сохранить менструальную, репродуктивную, сексуальную функции, улучшить качество жизни.

Проводили оценку состояния сердечно – сосудистой системы, дыхательной эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояние молочных желез. Измеряли рост и вес пациенток, индекс массы тела (ИМТ).

В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи, определение групповой принадлежности, резус-фактора и наличие антирезус-антител, биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, параметров состояния свертывающей системы крови. Проводили тесты для исключения опасных инфекций: сифилиса, вируса иммунодефицита человека, вирусного гепатита. Состояние сердца и легких оценивали по результатам электрокардиографии (ЭКГ) и рентгенографии легких. У всех

48

больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического исследования мазков.

Все пациентки перед оперативным лечением консультированы терапевтом и анестезиологом, по показаниям осуществлялись консультации другими специалистами.

Всех больных информировали о необходимости проведения хирургического лечения, целесообразности использования того или иного объема и доступа операции, возможных интра- и послеоперационных осложнениях, необходимости осуществления гемотрансфузии (по показаниям). Все пациентки давали информированное согласие на проведение того или иного вмешательства.

Гинекологический осмотр.

Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки с помощью зеркал, влагалищно-абдоминального и ректо-абдоминального исследований, при котором оценивали размер, положение, болезненность матки и миоматозных узлов, состояние придатков, характер выделений из половых путей. Следует отметить, что гинекологический осмотр проводился нами до, в процессе и после лечения.

2.2.2 Специальные (дополнительные) методы Ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрической оценкой кровотока маточных сосудов.

УЗИ органов малого таза, УЗАС сосудов малого таза с определением скоростей кровотока по маточным, яичниковым артериям и их ветвям. Исследования выполнялись на аппаратах “ULTRAMARC-8” фирмы “ATL” (США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0 МГц, 7,5 МГц и 10 МГц, и “ACUSON 128/XP-10”фирмы “ACUSON” (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5-4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5-3,5 МГц и линейным датчиком

49

5,0 МГц и 7,0 МГц. Для оценки параметров кровотока по сосудам матки использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование (УЗАС), включающее в себя сканирование сосудов в В-режиме, допплерографию (ДГ) и цветное допплеровское картирование кровотока (ЦДК). Объем яичников определяли по формуле эллипсоида (V=0,523×f×b×c, соответственно три размера яичников). Особое внимание обращали на их эхоструктуру, отмечали наличие или отсутствие фолликулярного аппарата, их количество и диаметр. УЗ-методы исследования выполнены сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (заведующий отделением – к.м.н. В.М. Куликов).

Кольпоскопическое исследование.

Стандартное кольпоскопическое исследование проводили по общепринятой методике всем больным обследованных групп при помощи кольпоскопа «Inami» (Токио, Япония), модель ID с трехступенчатым увеличением (7,5х15х30х), рабочая дистанция 30 см. При расширенной кольпоскопии проводили обработку слизистой оболочки шейки матки и влагалища 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя (проба Шиллера).

При кольпоскопии оценивали состояние многослойного плоского эпителия, капиллярной сосудистой сети, локализацию и характер переходной зоны многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителиев, наличие и форму желез, реакцию на раствор уксуса и раствор Люголя, границы образований.

Цитологическое исследование.

Стандартное цитологическое исследование. Мазки для цитологического исследования брали с влагалищной порции шейки матки и из цервикального канала. Описание клеточного состава было класифицированно по Паппаниколау на 5 основных групп:

50