4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

гиперплазии эндометрия у больных миомой матки после процедуры ЭМА. Новым в настоящей работе является изучение тромботических осложнений после ЭМА, рассмотрены пути снижения венозных тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных миомой матки за счет усовершенствования диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Описаны дополнительные факторы, играющие важную роль в распределении больных по степеням риска развития тромботических осложнений после ЭМА и гистерэктомии. Разработан алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, с целью предупреждения послеоперационных тромботических и тромбоэмболических осложнений у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА и гистерэктомию. Исследован урогенитальный статус пациенток после ЭМА в различные сроки. Также впервые изучена сексуальная функция женщин, которым выполнялась эмболизация маточных артерий. Внедрение нового способа лечения шеечной беременности. Впервые отдельно проведена сравнительная оценка качества жизни пациенток, перенесших ЭМА и гистерэктомию, в отдаленном после операции периоде. Новым в работе является изучение особенностей влияния ЭМА на репродуктивную функцию, возможности ее реализации, ведения беременности, родов и послеродового периода.

Практическая значимость работы.

В работе усовершенствовано лечение миомы матки, улучшены его исходы при различной локализации узлов, при сочетании с другими гинекологическими заболеваниями. В работе доказано, что проведение противорецидивной гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия у больных миомой матки в постэмболизационном периоде позволяет существенно снизить риск развития рецидива доброкачественной патологии слизистой оболочки матки, и тем самым повысить эффективность самой процедуры ЭМА. В работе разработана тактика ведения больных с

11

гиперпластическими процессами эндометрия, опухолями яичников и миомой матки, которым проводится ЭМА, как один из этапов лечения. Разработан алгоритм ведения больных с шеечной беременностью. Определены возможные дополнительные критерии, повышающие степень риска развития тромбозов в системе нижней полой вены, при оперативном лечении миомы матки. Внедрения адекватных профилактических мероприятий позволило минимизировать тромботические осложнения у данного контингента больных. С учетом урогенитального статуса в отдаленном послеоперационном периоде расширены критерии выбора органосберегающего метода лечения миомы матки. Учитывая результаты лечения миомы матки в отдаленный период методами эмболизации маточных артерий и гистерэктомии, разработаны меры профилактики урогенитальных осложнений, сексуальных расстройств у больных, пролеченных вышеназванными методами. Предлагаемый подход к лечению миомы матки в сочетании с другими гинекологическими заболеваниями позволит улучшить качество жизни, избежать неоправданной оперативной агрессии. По результатам проведенного исследования доказана возможность наступления и физиологического течения беременности после ЭМА. Разработанный алгоритм ведения беременности позволил улучшить качество лечебных мероприятий во время беременности и, в целом, перинатальные исходы. Разработан и внедрен комплексный органосберегающий метод лечения шеечной беременности, включающий ЭМА.

Получены патент Российской Федерации на изобретение № 2514548

«Способ комплексного лечения шеечной беременности» 2014, и приоритетная справка (Способ диагностики плацентарной

недостаточности у пациенток перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы) № 2013122194 от 15.05.2013.

Внедрение результатов в практику.

12

Результаты исследования применяются в работе гинекологического отделения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, родильных домов № 5 и 18, а так же включены в программу преподавания кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России для студентов V,VI курсов, врачей – интернов, ординаторов, аспирантов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 53 печатные работы, отражающих её основное содержание, в том числе 21 в журналах, рекомендуемом ВАК РФ. Опубликованы две монографии «Эмболизация маточных артерий в практике акушера-гинеколога» издательство «Литера» 2011 год (96 страниц). «Эмболизация маточных артерий новые технологии в оперативной гинекологии и акушерстве» издательский дом «Экстен Медикал», 2013год (112 страниц).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 7-ми глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 302 листах машинописного текста, содержит 33 таблицы, 84 рисунка и 3 приложения. Библиографический указатель включает 497 источник, из них 172– на русском и 325 – на иностранных языках.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Проведение ЭМА у больных миомой матки, в целом, уменьшает размеры миоматозных узлов на 50-60% в течении первых 6 месяцев. Динамика уменьшения миом зависит от их размеров и локализации, а также от исходного кровоснабжения.

2.Комплексный подход, включающий ЭМА и проведение различных оперативных вмешательств в периэмболизационном и постэмболизационным

13

периодах, позволяет расширить возможности проведения ЭМА при сочетании миомы матки с другими доброкачественными гинекологическими заболеваниями (гиперплазия эндометрия, опухоли яичников, аденомиозом). 3. Оценка дополнительных факторов риска развития тромботических осложнений в раннем послеоперационном и постэмболизационных периодах у больных миомой матки, и применение комплекса соответствующих лечебно - профилактических мероприятий, снижает риск развития этих осложнений.

4.Частота развития урогенитальных, сексуальных расстройств значительно выше после гистерэктомии, по сравнению с ЭМА, и увеличивается по мере увеличения послеоперационного периода

5.Качество жизни пациенток после ЭМА превосходит качество жизни пациенток после гистерэктомии.

6.Комплексное лечение шеечной беременности с применением ЭМА позволяет сохранить репродуктивную функцию пациенток.

7.ЭМА способствует восстановлению репродуктивной функции у трети больных миомой матки и бесплодием. Течение беременности и родов после ЭМА достоверно не отличается от физиологического течения беременности и родов.

Апробация диссертации.

Основные положения и результаты исследования доложены на V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик 28-30 июня 2011г.), XII Всеросийском научном форуме «Мать и дитя» (27-30 сентября 2011г.), Всеросийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения» (8-11 ноября 2011г.), Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (г. Новосибирск 16-18 апреля 2013г.), II Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы

14

современного акушерства» (г. Санкт-Петербург 16-18 июня 2013г.), объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №2 ГБОУ ВПО Российского Национального Исследовательского Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова (зав. – д.м.н. профессор Ю.Э. Доброхотова) и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 18 марта 2014 года (протокол № 9).

15

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Миома матки, представляет собой набор уникальных задач для гинеколога, и потенциально большой рынок для устройств и производителей фармацевтической продукции. Распространенность миомы такова, что само

наличием дегенеративных изменений [5,44,77,108, 112, 144,152].

Наиболее распространенные симптомы течения миомы матки, безусловно оказывающие влияние на связанное со здоровьем качество жизни, проявляются патологическими маточными кровотечениями, осложняющиеся железо-дефицитной анемией, чувством давления и болями в области таза, диспареунией, бесплодием, урологическими и желудочно-

кишечными нарушениями [181, 231, 232, 251, 266].

Несмотря на распространенность миомы матки и долгую историю публикаций, связанных с их лечением, существует относительно мало данных, относящихся к биологии лейомиомы, и недостаточное качество доказательств, подтверждающих современные стратегии в управлении

достаточного эффекта от фармакотерапии до недавнего времени предполагали необходимость хирургического вмешательства [31, 36, 41, 76, 82, 310, 358, 359,389, 460].

16

Последние два десятилетия стали свидетелями разработки или расширения использования процедур, направленных на снижение заболеваемости, связанных с лейомиомой матки - сопутствующей терапии, начиная от гистерэктомия без лапаротомии (вагинальный и лапароскопическая гистерэктомия), менее инвазивных и щадящие вмешательства, такие, как лапароскопическая или гистероскопическая миомэктомия, image-guided методов, таких как эмболизация маточных артерий [62,70, 102, 178, 218, 371, 394].

Миомэктомия - это эффективный метод лечения симптомов миомы матки у женщин, желающих сохранение матки. Пациенты с миомой матки больших размеров, которые не могут претендовать на минимально - инвазивную миомэктомию, и те, которым не может быть предложена ЭМА, могут потребоваться болезненные и дорогостоящие процедуры, в том числе абдоминальная миомэктомия или гистерэктомия [124, 238, 262, 281, 314, 406]. Однако, миомэктомия связана с рецидивом заболевания и повторением операции в 23-51% случаев за период до 5 лет. Учитывая эти недостатки, миомэктомия проводится реже, чем гистерэктомии, являясь окончательный лечения миомы, без возможности повторения [ 52, 67, 102, 110, 201, 335, 431].

Введеная в клиническую практику в конце 1990-х годов эмболизация маточных артерий, как альтернатива гистерэктомии, доказала свою эффективность, малоинвазивность и низкий риск осложнений при лечении женщин с миомой матки. Однако, по мнению авторов, эффекты ЭМА либо недостаточно изучены, либо остаются спорными вопросами [17, 53, 217, 300, 425, 476].

ЭМА при различной локализации миоматозных узлов.

Объем лейомиомы может быть прямо или косвенно непосредственно связан с симптомами, беспокоящими пациенток. Опухоли больших размеров могут стать причиной давления на мочевой пузырь, увеличивая частоту

17

мочеиспусканий, могут представлять собой косметические проблемы, а также, при субмукозном расположении миом и деформации ими полости матки могут быть причиной кровотечений и бесплодия [2,167, 176, 447, 471,483].

Безусловно, лечение миомы матки должно быть индивидуальным с учетом сопутствующих симптомов, расположения опухоли, а также количеством и размером узлов, и несомненно, с учетом пожелания пациенток относительно сохранения матки [41,61, 62, 69, 81,116, 339,371, 433].

На сегодняшний день имеется ограниченное число публикаций, в которых проведен анализ особенностей миом (например, расположение и характер перфузии), которые могут повлиять на клинические исходы после ЭМА [99, 168, 175, 182, 195, 208, 292,412]

В частности, существует недостаточно данных, объясняющих, почему до 20%-25% пациентов имеют субоптимальный клинический результат, несмотря на успешно проведенную эмболизацию [174, 186, 219, 228, 230, 392, 397, 468, 469].

Toor S. S. et al. (2008) при оценке неудачных клинических исходов после ЭМА пришли к следующим выводам: во внимание принимался только доминирующий узел, а не общий объем матки (одиночная миома достаточно редкое явление) [452]. Наименьший эффект ЭМА проявлялся в субсерозных миомах, в отличие от подслизистых и интрамуральных миом что, по мнению авторов, это связано с особенностями кровоснабжения матки и возможности развития сети кровоснабжения миомы из прилежащих к миоме органов [191, 421, 429, 440, 448, 454]. А также, неудовлетворенность пациентов после ЭМА при субсерозном расположении миомы, была связана с неполным исчезновением неблагоприятных симптомов [335, 356, 419, 451] .

Однако, другое проспективное исследование показало, что применение ЭМА вызывает уменьшение объема матки на 37% и субсерозной миомы на

18

33% через 3 месяца после процедуры. Также авторы отметили отсутствие каких-либо осложнений после эмболизации и сделали вывод об эффективности и безопасности использования данного метода при лечении пациенток с субсерозным расположением узлов [436]. В исследовании Naguib N. N.N et al. (2010) при изучении изменений объема миом матки после ЭМА, и попытке связать эти изменения с первоначальным объема опухоли и расположение внутри матки через 3 месяца и через 1 год, авторы пришли к заключению, что локализации миомы играет важную роль в изменения в объеме, а начальный объем опухоли играет второстепенную роль, а также, что необходимы дальнейшие исследования множествееных миом с подслизистым расположением узлов [376]. При оценке эффективности и безопасности после эмболизации маточных артерий у женщин с большими фиброзными опухолями Choi H. J. et al. (2013), выявили сопоставимость результатов после ЭМА в больших миом и небольших, без повышенного риска серьезных осложнений. Также авторы отметили, что размер опухоли не может быть ключевым фактором в прогнозировании успешных результатов ЭМА [215].

ЭМА и аденомиоз.

Аденомиоз и миомы часто встречаются вместе и имеют сходные клинические проявления, проявляющиеся более чем у 50% женщин. Общие симптомы включают в себя дисменорею, меноррагии, и бесплодие, а также являются факторами высокого риска развития внематочной беременности

[21, 60, 63, 120, 157, 263].

В связи со схожестью симптомов миомы матки и аденомиоза многие исследователи стали применять ЭМА не только для лечения миомы матки, но и при сочетанной патологии с аденомиозом [128, 295, 323, 457,489]. На основании положительных результатов, многочисленные исследования сообщили о возможности использования ЭМА в качестве терапевтического

19

средства в отношении аденомиоза как изолированного заболевания, так и при сочетанной патологии с миомой матки [12, 22, 73, 85, 113, 239, 304, 307, 324].

В исследовании Lohle P.N. et al. (2007) через 16 месяцев после ЭМА (спеднесрочные результаты) отмечалось существенное улучшение в отношении болевых симптомов и проявления кровотечений, а также было продемонстрировано сокращение объема опухоли, размеров матки и толщина стенок матки на 77,1%, 44,8% и 23,9% соответственно [325.]. Bratby et al. (2009) отметили уменьшение симптомов меноррагии у 79% пациенток с сочетанием миомы матки и аденомиоза через 1 год после ЭМА, а через 3 года –у 82,4% женщин [202]. По мнению Garcia L.(2011) эффективность эмболизации маточных артерий при сочетанной патологии миомы матки и аденомиоза является спорным вопросом [257].

Краткосрочные исследования показали различную эффективность процедур, которая, по мнению автора может быть связана с диаметром сосудов, питающих миоматозные узлы и очаги аденомиоза, и применяемыми эмболизатами [8, 9, 10, 203, 234, 311, 420, 421].

По мнению Popovic M. et al. (2011) и Yu L. et al.(2012) объективная оценка эффективности ЭМА в отношении сочетания миомы матки и аданомиоза вызывает некоторые трудности, в связи со схожестью симптомов этих заболеваний, и основывается только на визуальной информации и субъективных данных пациентов [274, 323, 401, 489].

Несмотря на минимальное количество побочных эффектов и наличие существенных положительных сторон ЭМА, отсутствует достаточного количества данных, для того, чтобы позиционировать эмболизации в качестве метода первой линии для лечения аденомиоза [278,294, 301,390, 402].

Иммуногистохимические характеристики пролиферативных изменений в эндометрии.

20