4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

терапевтической альтернативой гистерэктомии, с высоким уровнем удовлетворения пациенток.

Данные нашего исследования позволяют говорить о том, что ЭМА, точнее сам факт прохождения и нахождения эмболизата в сосуде, а так же кратковременная ишемия тканей влияет на состояние сосудистой стенки и эндотелия сосудов бассейна МА. Однако изменения носят минимальный характер, и проявляются только при увеличении гемодинамической нагрузки на МА (беременность). При этом функция плаценты и состояние плода никак не страдают, поскольку изменения ИСС в МА носят компенсаторный характер, а за счет развития коллатералей после ЭМА, кровоснабжение миометрия и эндометрия восстанавливается полностью.

В нашем исследовании отмечено течение родов у пациенток после эмболизации маточных артерий по поводу миомы матки в целом достоверно не отличалось от течения родов среди пациенток без миомы матки. Динамическое наблюдение, контроль ведения родов у пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий, позволяет их проведение через естественные родовые пути.

Мы не считаем, что эмболизация маточных артерий является противопоказанием для беременности, абсолютным показанием для оперативного родоразрешения, и уж тем более показанием для прерывания беременности.

Предложенный метод комплексного лечения шеечной беременности методом ЭМА, явился значимой альтернативой радикальному подходу, до последнего времени применяемым в клинической практике.

Принципиальное отличие данной методики от ранее опубликованных,

анастамозирование аркуатных ветвей левой и правой маточных артерий, диаметр кровоснабжающих артерий в результате которого устанавливается приоритетное кровоснабжение плодного яйца (правая или левая).

11.С контрлатеральной (противоположной) стороны основной (основных) кровоснабжающей артерии плодного яйца проводится суперселективной эмболизацией ветвей маточной артерий, указанной сети микросферами Embosphere®* размерами 700-900 мкм. Контрольная артериография - отсутствие кровотока.

(метотрексат) в 2 раза, позволяет пролонгировать его действие, оказывает выраженное местнораздражающее действие и не оказывает системного действия.

14.Действие данной методики позволяет ограничиться одной процедурой эмболизации маточных артерий, как предоперационной подготовкой перед ваакум-аспирацией плодного яйца.

15.Уменьшение срока проведения ваакум-аспирации плодного яйца в 2 раза, за счет выраженного местнораздражающего эффекта вводимого внутриартериально метотрексата.

16.Сокращение сроков госпитализации.

17.В послеоперационном периоде проведение адекватного обезболивания.

18.Контролирование в динамике уровня хорионического гонадотропина, УЗИ, ЦДК.

12.Необходимо оценивать в динамике уровень ХГ, толщину стенки шейки матки и кровоток в ложе плодного яйца.

13.Проведение ваакум – аспирации плодного яйца.

Ипоследнее, данное исследование было бы невозможно без совместной

222

комплексной работы многих ведущих центров и институтов ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И. Пирогова (кафедра акушерства и гинекологии, факультетской хирургии, урологии), НЦАГ и П им. академика В.И. Кулакова.

223

ВЫВОДЫ.

1.ЭМА является высокотехнологичным, органосохраняющим методом лечения миомы матки

ЭМА возможно использовать как самостоятельный метод лечения миомы матки при различной локализации и различных размерах миоматозных узлов. Клинический эффект в течении года составляет: регресс симптомов менометррагии – в 86,5% наблюдений, уменьшение объема матки и миоматозных узлов на 60-80%, купирование болевого синдрома на 94%, симптомов сдавления – в 86% наблюдений.

Меньший регресс (менее 20%) наблюдается при больших узлах (более

10см), шеечно-перешеечном их расположении и скудном кровоснабжении

(ИР > 0,6).

2.Применение ЭМА возможно при сочетании миомы матки с доброкачественными опухолями яичников, гиперплазией эндометрия, а также аденомиозом. В первых двух случаях в периэмболизационном периоде проводятся лечебно-диагностические, эндоскопические вмешательства.

3.Эффективность ЭМА при сочетании миомы матки и аденомиоза составляет 40%. Рецидив гиперплазии эндометрия в постэмболизационном периоде составляет 26%, поэтому после ЭМА необходимо проведение противорецидивного лечения.

4.У пациенток, перенесших ЭМА, без проведения профилактики тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде происходит статистически достоверное повышение фибриногена (более 4 г/л) и снижение тромбинового времени (≤11 сек.). Проведение лечебнопрофилактических мероприятий, по разработанной нами схеме, снижает частоту развития тромбозов в 1,4 раза у пациенток после оперативных вмешательств.

5.Частота симптомов урогенитальных расстройств у пациенток репродуктивного возраста после гистерэктомии в 3,4 раз больше чем у

224

пациенток перенесших ЭМА. Сексуальная функция нарушается у женщин после гистерэктомии и увеличивается в 1,3 раза по мере увеличения послеоперационного периода.

6.В целом качество жизни пациенток после ГЭ значительно ниже, чем после ЭМА. В большей степени страдает «психический компонент» здоровья в 2,1 раза.

7.Комплексное лечение шеечной беременности с применением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в 100%, позволяет снизить риск развития кровотечения и сохранить репродуктивную функцию.

12.ЭМА по поводу миомы матки не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию пациенток. Репродуктивная функция восстанавливается у 32,6% больных миомой матки. Частота осложнений во время беременности, родов и послеродового периода у пациенток, перенесших ЭМА, достоверно не отличается от частоты осложнений у пациенток без миомы матки.

225

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ЭМА может быть применена при различном расположении узлов и размерах узлов в качестве единственного метода лечения или как этап комбинированного:

-при субмукозном росте миомы перед процедурой следует провести гистероскопию для выбора оптимального метода лечения; -при множественном характере роста миомы и наличии одного или двух

субсерозных узлов на тонком основании ЭМА следует дополнять лапароскопией на следующие после манипуляции сутки для проведения миомэктомии с целью предотвращения возможного отшнуровывания узла в брюшную полость и проведения операции с меньшей кровопотерей; -при шеечно-перешеечной локализацией как один из этапов лечения; -при больших узлах (>10 см) – как этап предоперационной подготовки.

2.При наличии опухолевидных образований в области придатков до ЭМА следует проводить лапароскопическую резекцию яичников с гистологическим исследованием удаленной ткани, в целях диагностики возможного злокачественного процесса и отказа от непоказанной в данном случае ЭМА.

При подозрении на гиперплазию эндометрия перед ЭМА следует проводить раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии.

При сочетании с аденомиозом возможно применение ЭМА, но эффективность – 40%

3.Диагностированная гиперплазия эндометрия без атипии является показанием к назначению в постэмболизационном периоде противорецидивного гормонального лечения ГПЭ. Препаратами выбора могут быть диеногестсодержащий монофазный комбинированный оральный контрацептив, применяемый в течение 6-12 месяцев, при необходимости дополнительной контрацепции, а также гестагены (дидрогестерон),

226

применяемый также в течение 6 месяцев по 2 таблетки (20мг) с 5 по 25 день менструального цикла. После окончания курса лечения целесообразно выполнение пайпель-биопсии эндометрия с морфологическим исследованием полученного материала.

4.Учитывая высокий риск тромботических осложнений после гистерэктомии по поводу миомы матки всем больным целесообразно проводить УЗДГ нижних конечностей перед операцией. Риски тромботических осложнений после ЭМА незначительны, однако определение степени риска и выбор соответствующих лечебно-профилактических мероприятий следует проводить в соответствии с адаптированной нами таблицей.

5.Пациентки репродуктивного возраста после ЭМА и ГЭ должны находиться на диспансерном учете, с целью своевременного выявления и коррекции урогенитальных расстройств. Комплекс мероприятий у пациенток репродуктивного возраста с урогенитальными расстройствами предусматривает следующие этапы: обследование больных, включающее выявление специфических жалоб, использование помимо общеклинических методов специальных методов (исследование уровня Е2, определение генитального пролапса с использованием пробы Вальсальвы и кашлевой

пробы, опросник для определения выраженности урологических расстройств, опросник для исследования сексуальной функции, дневники мочеиспускания) и инструментальных методов (УЗИ органов малого таза, КУДИ). Коррекцию урогенитальных расстройств, следует проводить, учитывая вид и степень выраженности изменений. Пациенткам с недержанием мочи показана консультация уролога с целью выбора оптимального метода лечения (консервативного или оперативного).

6. При наличии эмоциональных изменений у пациенток, перенесших гистерэктомию, следует проводить психопрофилактические беседы, при необходимости медикаментозную коррекцию. В случае неэффективности данных мероприятий рекомендуется консультация психолога.

227

7.ЭМА в комплексном лечении шеечной беременности с внутриартериальным введением метотрексата, является наиболее оптимальным методом лечения из всех ранее предложенных. Этот способ позволяет добиться максимального эффекта в кратчайшие сроки, избежать риска развития кровотечения, сохранить фертильность.

8.Произведенная ЭМА не является противопоказанием к беременности, как и не является поводом к прерыванию беременности. Условием для наступления беременности является: уменьшение узла на 50-60%, отсутствие в них и по периферии кровотока, отсутствие деформации полости матки; в среднем постэмболизационный период составляет 12 месяцев. Ведение беременности следует проводить в соответствии с имеющимися приказами. Родоразрешение следует проводить по акушерским показаниям.

228

Список литературы.

1.Адамян Л.В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки / Л.В. Адамян, К.Д. Мурватов, И.С. Обельчак, С.А. Мышенкова // Проблемы репродукции. - 2005. - №1. - С.43-46.

2.Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Алиева. - М., 2005.

3.Алиева А.А. Оценка гормонального статуса женщин с сочетанной патологией мио- и эндометрия в пременопаузальном периоде, перенесших ЭМА. / А.А. Алиева, И.И. Гришин, С.А. Капранов //Мать и дитя: материалы IX рос. Форума. – М., 2007. – С.389-390.

4.Аллахвердиев С. А. Прогнозирование и профилактика тромботических осложнений у больных миомой матки после эмболизации маточных артерий и гистерэктомии : дис. ... канд. мед. наук / С.А. Аллахвердиев.— М., 2008. — 24 с

5.Антропова Е.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки/ Е.Ю. Антропова, Л.М. Тухватуллина // Трудный пациент. – 2006. – Т.4. - №9. – С.41-43.

6.Ариничева А.В. Влияние эмболизации маточных артерий на функциональное состояние яичников и эндомиометрия у женщин репродуктивного возраста с миомой матки: автореф. дисс. … канд. мед. наук / А.В. Ариничева. – Барнаул, 2006.

7.Арютин Д.Г. Эмболизация маточных артерий у больных с миомой матки с учетом особенностей кровоснабжения органов малого таза: автореф. дисс. … канд. мед. наук / Д.Г.Арютин - Москва, 2011

229

8.Берштейн Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики рака эндометрия: стабильность или эволюция?/ Л.М. Берштейн // Практич. онкол. – 2004. - Т.5,№1. – С.1-8.

9.Билан М.И. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных артерий гидрогелем у больных с миомой матки: автореф. дис. … канд. мед. наук./М.И. Билан. - М., 2004

10.Билан М.И. Эмболизация маточных артерий при миоме матки: особенности катетеризационной техники./ М.И. Билан, О.П. Козюра // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.

2004; 4: 43-46.

11.Бобров Б.Ю. Варианты кровоснабжения миомы матки при эмболизации маточных артерий / Б.Ю. Бобров, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова // Бюллетень НЦ ССХ им А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2004. – Т.5. – №11. – С.198.

12.Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему Часть II: методические аспекты / Б.Ю. Бобров, С.А. Капранов, Ю.Э. Доброхотова// Диагностическая интервенционная радиология. – 2007. – Т. 1, № 2. – С. 56-73.

13.Борисова О.Г. Эмболизация маточных артерий как метод в алгоритме терапии миом матки: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.Г. Борисова. - М., 2004

14.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии./Я.В. Бохман// Спб.: «ООО Издательство Фолиант», 2002. – 542 с.

15.Бочкарева Н.В. Половые гормоны в системном и локальном маточном кровотоке при гиперплазии и раке эндометрия: связь с активностью ферментов метаболизма эстрогенов/ Н.В. Бочкарева,

Л.А. Коломиец, И.В. Кондакова // Вопросы онкологии. – 2008. – т.54. – №6. – С. 729-733.

230