4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

отметить, что проблем с наступлением беременности после ЭМА, при адекватном обследовании, выявлении всех факторов бесплодия и невынашивания в группе наших пациенток выявлено не было. В течение 1 года беременность наступила у всех пациенток.

Для проведения сравнения нами было отобрано 50 (n=50) беременных без миомы матки, ранее не подвергавшихся какому либо лечению.

Беременные были разделены на две группы:

I группу составили 78 (n=78) беременных, которым в качестве лечения миомы матки до беременности была выполнена эмболизация маточных артерий.

Во II группу были включены 50 (n=50) беременных без миомы матки. Как ранее было отмечено, в нашей практике у 9 (11,5%) беременных диагностирована неразвивающаяся беременность и анэмбриония в сроках 4-5 недель. Данные беременности у всех пациенток были первыми, ЭМА проводилась с целью сохранения и реализации репродуктивной функции и по причине первичного бесплодия, ассоциированного с миомой матки. Надо отметить, что при подробном обследовании этих беременных других факторов невынашивания беременности выявлено не было. Нами был проведен анализ генетического материала, полученного при выскабливании стенок полости матки. У 5-ти пациенток были выявлены грубые хромосомные нарушения (полиплоидия, анеуплоидия) абортусов. Данный факт доказывает отсутствие связи ЭМА с формированием неразвивающейся беременности, а данные хромосомные нарушения имеют спорадический характер и соответствуют среднепопуляционным показателям (30-60%

потерь беременности в сроках до 7 недель).

У 3 (3,8%) пациенток диагностирована внематочная беременность закончившаяся оперативным лечением (оперативной лапароскопией - тубэктомией) (рис. 6.5). Следует отметить, что в анамнезе у данной

181

категории больных имелись ранее перенесенные воспалительные заболевания органов малого таз.

Рис. 6.5 Интерстициальная беременность.

У 17 (21.7%) пациенток произведено прерывание беременности в I триместре (артифициальный аборт).

В группе сравнения самопроизвольным прерыванием закончились 3 (6%) беременности из 50. В 2 случаях у пациенток диагностирована неразвивающаяся беременность в сроке до 7 недель беременности. У 2(4%) пациентки произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель беременности. У всех пациенток данные беременности были первыми. Нами проводилось генетическое исследование материала, во всех случаях подтверждена грубая хромосомная аномалия. Артифициальный аборт выполнили 2 (4%) пациентки уже после включения в исследование.

При этом, количество прервавшихся беременностей в группе после ЭМА и артифициальные аборты достоверно отличались от группы сравнения.

Таким образом, после учета всех критериев исключения, I группу составили 49 беременных (n=49), которым в качестве лечения миомы матки была выполнена эмболизация маточных артерий, для сравнения во II группу

182

были включены 43 беременных (n=43).

Такое распределение в группы нам представляется наиболее целесообразным с точки зрения изучения особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с миомой матки, перенесших ЭМА. Это позволило в достаточной степени оценить непосредственное влияние ЭМА на гестационный период, исключив при этом клинические проявления, связанные с миомой матки в целом.

6.2.1 Особенности течения беременности первого триместра.

Рвота беременных легкой степени тяжести, как проявление токсикоза беременных, отмечена у 4 (8,1%) пациенток основной группы, у 5 (14,5%) пациенток группы сравнения и достоверно не отличалась от основной группы. Рвоты умеренной и тяжелой степеней не было ни у одной обследуемой. Состояние беременных было скорректировано амбулаторно и не потребовало госпитализации.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности в сроке до 12 недель установлена у 5 (10,2%) в основной группе и 4 (9,3%) в группе сравнения, достоверных различий в группах нами не выявлено.

На рисунке 6.6 представлена беременность 8 недель на фоне миомы матки 10-11 недель через 1,5 года после ЭМА по поводу множественной миомы матки с наибольшими размерами узла, соответствующими 10-11 см (до ЭМА узел соответствовал 15 см). Гипертонус отсутствует, контуры плодного яйца четкие. Эмбрион, сердцебиение и другие параметры соответствуют сроку гестации. Миома матки характеризуется интерстициальным расположением узла.

183

Рис. 6.6 Отсутствие гипертонуса.

На рисунке 6.7 представлено УЗИ пациентки с диагнозом: Беременность 7-8 недель. Угроза прерывания беременности. Миома матки. Состояние после ЭМА по поводу миомы матки. ЭМА произведена 2 года назад по поводу миомы матки 16 недель и центрипетальным ростом узла по задней стенке матки. На момент наступления беременности размеры ведущего узла составили 8 см. Угроза была связана с прикреплением ворсинчатого хориона в области узла.

184

Рис. 6.7 Гипертонус и деформация плодного яица обусловлены прикреплением хориона в области узла.

Угроза прерывания беременности в основной и группе сравнения выражалась в гипертонусе матки, диагностированном при проведении ультразвукового исследования. Всем пациенткам был выставлен диагноз «Угроза прерывания беременности», потребовавший госпитализации и назначения соответствующей токолитической терапии.

Всем беременным, после ЭМА, в обязательном порядке проводилась гестагенная поддержка беременности до 16-20 недель, с индивидуальным подбором дозы. А при необходимости и в более поздние сроки. Мы считали необходимым назначение данной терапии ввиду высокого сродства к рецепторам прогестерона в матке. В группе сравнения 4 (9,3%) беременным проводилась гестагенная поддержка.

Токолитическая терапия угрозы прерывания беременности проводилась препаратами магния спазмолитиками.

Всем беременным, n=49 первой группы, n=4 группы сравнения получавшим гестагенную поддержку, проводилось измерение уровня прогестерона до и после лечения (таблица 6.1).

Таблица 6.1 Динамика показателей уровня прогестерона до и после назначения

Ни в одном случае не было выявлено абсолютной

185

гипопрогестеронемии. Уровень прогестерона в крови не выходил за границы допустимых нормативных значений.

Плацентация в области миоматозного узла диагностирована у 1 (2%) беременной I группы, это и явилось причиной угрозы прерывания беременности (рис 6.7).

Низкое расположение или предлежание хориона до 12 недель беременности не выявлено ни у одной пациентки.

Клинически подтвержденное нарушение питания миоматозного узла (жалобы, кровоток в миоматозном узле, сдвиг формулы влево в клиническом анализе крови) в сроке до 12 недель беременности не выявлено ни у одной беременной в основной группе.

Анемия беременных легкой степени в первом триместре наблюдалась у 2 (4,1%) беременных в основной группе, у 2(4,6%) беременных в группе сравнения. Анемии средней и тяжелой степеней нами не отмечено.

Таким образом, различия в течении беременности первого триместра у пациенток I и II групп не носили достоверный характер.

6.2.2. Особенности течения второго триместра беременности.

Ни в одном случае, у пациенток обеих групп, не произошло самопроизвольного аборта.

Угроза самопроизвольного прерывания беременности во втором триместре выявлена у 2 (4,1%) беременных основной группы. При развитии клиники угрозы прерывания беременности в дальнейшем с токолитической целью назначались препараты магния в сочетании с нифедипином 40 мг в сутки на фоне спазмолитиков.

В группе сравнения угрозы прерывания беременности в течении второго триместра не было выявлено.

Низкое расположение или предлежание плаценты в основной и группе сравнения во втором триместре беременности не было выявлено.

Нарушение питания миоматозного узла во втором триместре у

186

пациенток после ЭМА не было диагностировано.

Данные по анемии беременных, не имевшие статистически значимых различий среди всех групп пациенток в первом триместре беременности, не претерпели существенные изменения во втором триместре.

Анемия легкой степени тяжести выявлена у 2 (4,1%) основной группы

и1 (2,3%) беременных группы сравнения соответственно.

У1(2%) беременной, после процедуры ЭМА, во время второго триместра беременности отмечен, не значительный рост миоматозного узла.

В анамнезе данной пациентки с миомой матки имелось две перенесенные ЭМА, первичное бесплодие вследствие миомы матки. Через 6 месяцев после повторной ЭМА наступила беременность. Следует отметить, как до беременности, так и на протяжении всей беременности у пациентки определялся кровоток в миоматозном узле, расположенного по левой боковой стенке ближе к перешейку. У остальных 48 пациенток (98%) кровоток в узлах не определялся на протяжении всей беременности, рост миоматозных узлов также не был отмечен.

Отеки беременных нами не выявлены.

Течение беременности второго триместра не имела достоверных отличий в исследуемых группах

6.2.3. Особенности течения третьего триместра беременности.

Угроза преждевременных родов в основной группе выявлена у 2 (4,1%) беременных, что потребовало стационарного лечения. В группе сравнения угрозы преждевременных родов не было выявлено.

В качестве ургентной токолитической терапии использовались β- адреномиметики (гексопреналин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).

У двух беременных основной группы (паритет - 6-я беременность, 1-е роды, гиперандрогения смешанного генеза) в 26 недель развилась истмикоцервикальная недостаточность, которая была скорректирована

187

нехирургическим методом – введен разгружающий акушерский пессарий. В группе сравнения ИЦН не была выявлена.

Патологии расположения плаценты в основной и группе сравнения не было выявлено.

Нарушение питания миоматозного узла в группе пациенток после ЭМА нами не отмечено, но стоит отметить, что одна беременная с выявленным ростом узла во втором триместре отмечала незначительные тянущие боли, по нашему мнению и подтвержденные инструментально не связанные с нарушением кровоснабжения узла.

Анемия легкой степени установлена у 2 (4,1%) беременных I группы, в группе сравнения – у 4 (9,3%). Различия в группах статистически не достоверны.

У 5 (10,2%) беременных основной группы, и 3 (6,9%) беременных группы сравнения в течение третьего триместра наблюдались отеки беременных различной степени выраженности.

Для оценки степени тяжести гестоза мы пользовались шкалой Goeeke в модификации Г.М. Савельевой. Оценка тяжести гестоза до 7 баллов соответствовала легкой степени, от 8 до 11 баллов – средней степени, 12 баллов и более – тяжелой.

Гестоз легкой и средней степени тяжести выявлен у 5 (10,2%) беременных I группы, в группе сравнения гестозом не осложнилась ни одна беременность.

Определенный интерес представляет развитие плацентарной недостаточности у беременных в третьем триместре беременности. Так более чем у половины беременных 32 (65,3%), основной группы, отмечались с 32-34 недель компенсаторные допплерометрические нарушения кровотока (повышение индексов сосудистой резистентности) в средней мозговой артерии и внутренней сонной артерии плода, которые при этом не сопровождались нарушениями кровотока в плаценте, в маточной артерии и в

188

пуповине.

Рис. 6.8 Данные допплерометрического исследования.

На рисунках 6.8 и представлены данные допплерометрического исследования правой и левой маточных артерий, средней мозговой и артерии пуповины плода (сверху вниз) беременной в сроке 34 недели гестации. Пациентка была родоразрешена через естественные родовые пути, в сроке 39-40 недель гестации, индукция родов не применялась, родилась девочка весом 3100, 53 см, с оценкой по Апгар 8/9 баллов. В группе сравнения повышения ИР в маточных артериях не выявлено.

189

Плацентарная недостаточность выявленаи у 3 (6,9%) беременных основной группы и отсутствие в группе сравнения.

Таблица 6.2

Особенности течения беременности.

При анализе течения беременности видно, что течение беременности в

190