4 курс / Акушерство и гинекология / Гришин_И_И_Эмболизация_маточных_артерий_Новые_технологии_в_оперативной

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора.

Профилометрия – метод, позволяющий оценивать функциональное состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря.

Для определения давления в уретре применяют перфузионный метод. Уретральное давление записывают как контрдавление на введение жидкости (100 – 150 мл изотонического раствора при температуре 37 о С) через боковые отверстия (диаметр 1 мм), располагающиеся на 5 см от дистального конца тонкого катетера № 5 по Шарьеру. После подачи жидкости и включения регистрирующего устройства начинают извлекать катетер с помощью вытягивающего механизма. Возможно, повторить измерения при наполненном мочевом пузыре, а также при кашлевых толчках каждые 10 – 15 сек в положении сидя или стоя.

При помощи этого метода производится графическая регистрация давления в уретре, вызываемого ее боковыми стенками по всей длине, оказываемого различными участками мочеиспускательного канала в состоянии покоя или при наполненном мочевом пузыре.

Получаемая кривая изменения давления называется профилем внутриуретрального давления (ПВД). Величина уретрального давления зависит от уретральных (состояние слизистой оболочки уретры, кровенаполнение подслизистого слоя и мышечные волокна уретры) и экстрауретральных (абдоминальное давление) факторов.

Оценка степени генитального пролапса.

В представленной работе использовалась классификация POP-Q

(Pelvic Organ Prolapse Quantification).

На рисунке 2.2 представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой

61

линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лёжа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы).

Рис. 2.2 Анатомические ориентиры для определения степени пролапса тазовых органов.

Гимен — плоскость, которую можно всегда точно визуально определить и относительно которой описывают точки и параметры этой системы. Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах.

Передние локализации.

Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище эта точка может варьировать в положении от –3 (норма) до + 3 (опущение). Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или

62

любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как — 3.

Верхние локализации.

С. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или влагалищной манжетки (рубца) после гистерэктомии (операции по удалению матки).

D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется если пациентка перенесла удаление матки или гистерэктомию).

Задние локализации.

Ap. Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см. проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от — 3 до + 3. Bp. Наиболее удаленная от входа во влагалища точка на задней стенке влагалища. В отсутствии пролапса определяется как —3.

Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части

расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена. Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см. Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см.

Выраженность урологических расстройств с целью определения их степени тяжести оценивалось по шкале, представленной в (Приложение 1)

Интенсивность каждого симптома урогенитальных расстройств в ходе исполнения работы оценивалась по бальной шкале Barlow D. (1997).

Микроскопическое исследование осадка мочи.

Исследование осадка мочи путем микроскопии с использованием иммерсионной системы выявляет характер и количество форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Наиболее целесообразнее рассчитывать содержимое форменных элементов в 1мл мочи по методу ОльмейдаНечипоренко.

Интегральная оценка проводилась по следующим критериям:

−состояние эпителия (поверхностного, промежуточного, парабазального плоского эпителия);

−наличие лейкоцитарной реакции;

−наличие бактерий.

В1 мл нормальной мочи содержится 2х103 - 4х103 лейкоцитов, 1х103 – 2х103 эритроцитов, 2 – 20 тромбоцитов, до 20 цилиндров.

Установление факта бактериурии осуществлялось с помощью диагностической бумаги Nitrifan фирмы Lahema (Чехия).

Бактериологический метод

64

Бактериологический метод исследования – выделение чистых культур микробов и их последующая идентификация – использовался с целью определения видового и количественного состава микрофлоры влагалища. В качестве материала для исследования использовали вагинальное отделяемое, взятое с помощью калибровочной бактериальной петли (диаметр 3 мм) из заднего и бокового сводов влагалища. При взятии петлей, материал образовывает в кольце петли тонкую прозрачную пленку – «зеркало». Материал засевался методом секторального посева с последовательной деконтаменацией петли. Посев проводился на набор стандартных питательных сред, позволяющих выявить максимально возможный спектр микроорганизмов. Микробная обсемененность и ее степень определялись в пересчете на 1 мл вагинального отделяемого – КОЕ.

Тесты-скрининг диагностики бактериального вагиноза.

Бактериальный вагиноз (БВ) это клинический синдром, вызванный замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобактерии (Lactobacilicus), анаэробными микроорганизмами – B.V. associated bacteria:

−Gardnerella vaginalis;

−Bacteroides;

−Peptostreptococcus;

−Mobiluncus;

−Streptococcus hominis;

−Enterococcus.

Обнаружение более 205 «ключевых клеток». «Ключевые клетки» - это поверхностные клетки влагалищного эпителия с адгезированными на них бактериями (грамвариабельными коккобактериями) в большом количестве, ассоциированными с бактериальным вагинозом. Возможен анализ нативного препарата, при окраске по Грамму или Романовскому-Гимзе.

65

Амино-тест – наличие аминового запаха (аномальных аминов) после добавления 10 % КОН к влагалищным выделениям.

рН-метрия – водородный показатель вагинального содержимого, характеризующий его кислотность. Значение рН визуально оценивали, определяя с помощью универсальной индикаторной бумаги фирмы Biolar Reahim (Дания) с индикаторной эталонной шкалой от 1 до 10.

У здоровых женщин репродуктивного периода в норме рН вагинального содержимого находится в пределах 3,8 – 4,5. Для бактериального вагиноза характерна рН влагалищной среды 4,5 – 6,5.

Изучение сексуальной функции.

Изучение сексуальной функции проводили с помощью анкеты, предназначенной для самостоятельного заполнения женщиной без участия врача. При подсчете результатов каждому ответу присваивается определенное число баллов от 0 до 4, затем баллы суммируются. Окончательные результаты анкетирования оцениваются как по сумме баллов (от 0 до 8 соответствует сильной степени выраженности сексуальной дисфункции, от 9 до 16 баллов – средней степени, от 17 до 24 баллов – слабой степени выраженности сексуальных расстройств), так и каждая группа утверждений в отдельности. (Приложение 2 )

Оценка качества жизни

В качестве инструмента, для оценки КЖ нами использовался опросник

"SF-36 HealthStatusSurvey"[474].

SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Подробная инструкция по применению опросника представлена в Приложении 3.

66

2.2.3 Методы статистической обработки материала.

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты анализу с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6.0, Stat Soft Inc (США). Формирование исследуемых групп осуществлялось по правилам статистически значимой выборки. Данные описательной статистики представлены в виде средней статистической величины (М), стандартного отклонения и стандартной ошибки среднего (m).

Сравнение групп по количественным и порядковым признакам проводилось непараметрическим методом с использованием y критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни.

Сравнение результатов лечения внутри групп проводилось с использованием критериев Фридмана и Вилксона. Доверительной считалась разница значений при р < 0,05 (95% уровень значимости).

Сравнение групп по качественным признакам проводилось с использованием критериев Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Доверительной считалась разница значений р<0,05 (95% уровень значимости)

Для изучения связи между показателями использовался корреляционный анализ методом Спирмена с определением коэффициента корреляции (r) и установлением его значимости по критерию t с 95% уровнем надежности (p<0,05).

67

ГЛАВА III

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенного исследования возрастная характеристика групп распределилась следующим образом (таблица 3.1). Как ранее было отмечено, средний возраст больных составил (в среднем 42,7±1,3).

Таблица 3.1

Возрастная характеристика больных.

Анализируя возрастную характеристику данных групп пациентов выявлено, что подавляющее большинство 2150 (82,6%) находились в репродуктивном возрасте (p<0,001). Это придало особую актуальность проведению данного исследования.

У 229 (16,9%) пациенток, находившихся в пременопаузальном возрасте, выраженная сопутствующая экстрагенитальная патология, боязнь наркоза, потери органа, явилось дополнительным аргументом в пользу проведения эмболизации маточных артерий.

При анализе анамнестических данных (таблица 3.2) отмечалось существенное отличие в группах по наличию заболеваний органов дыхания и мочевыводящих путей (p<0,001).

68

Таблица 3.2 Сопутствующие заболевания у пациенток исследуемых групп.

69

Достоверность по отношению к группеI: * - р <0,05, ** - р<0,001 по критерию ᵪ2

Сопутствующие гинекологические заболевания в исследуемых группах были выявлены у 2283 человек, из которых 1236 пациенток входили в I группу и 1074 – во II группу. В целом по выявленной сопутствующей гинекологической патологии группы не отличались. Однако при детальном анализе нозологий были выявлены достоверные отличия групп по частоте встречаемости дисфункции яичников и гиперплазии эндометрия (p<0,05).

Особенностью клинической характеристики пациенток являлся тот факт, что сочетания гинекологических заболеваний: миома матки и аденомиоз диагностированы у 79 (5,8%) в I группе и соответственно 55 (4,4%) – во II группе; у 29 (2,1%) пациенток в I группе и у 10 (0,8%) II группы – миома матки и гиперплазия эндометрия. Также у 4 (0,3%) пациенток I группы была выявлена очень редкая патология – артериовенозные свищи матки, комбинация которых создавала дополнительную сложность проведения ЭМА (таблица 3.2).

Следует особо отметить высокую концентрацию пациенток с заболиваниями системы гемостаза. Это обстоятельство объясняется тем, что ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова является ведущим центром, накопившим коллосальный опыт лечения данных заболеваний (таблица 3.2). При анализе групп по частоте встречаемости заболеваний крови было отмечено достоверное отличие в исследуемых группах (p<0,05).

70