Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
КТ шеи |
Нормальная анатомия |
|
|
Рис. 67.1а |
Рис. 67.2а |
Рис. 67.3а |
Рис. 67.1b |
Рис. 67.2b |
Рис. 67.3b |
Рис. 66.1 Рис. 66.2 Рис. 66.3 Рис. 67.1 Рис. 67.2 Рис. 67.3 Рис. 67.4
Рис. 67.5
Рис. 67.1b |
Рис. 67.4b |
КТ шеи |
Нормальная анатомия |
|
|
В области бифуркации общей сонной артерии (85) часто формируются атеросклеротические бляшки (рис. 68.1а), которые могут осложняться тромбообразованием (*). Обратите внимание на положение перстневидного (167) и черпаловидного (168) хрящей по отношению к голосовой щели (178). В представленном примере после введения KB оказываются усиленными не только внутренняя (86а), наружная (86b) и передняя (86с) яремные вены, но и позвоноч-
Рис. 68.1а
Рис. 68.2а
ные артерии (88) в поперечных отверстиях шейных позвонков. Всегда проверяйте края тел шейных позвонков (50) на наличие дегенеративных изменений или грыж дисков, которые могут суживать позвоночный канал, содержащий спинной мозг (54). Справа и слева к трахее (81) прилежат две доли щитовидной железы (83), имеющие ровный контур и однородную (гомогенную) паренхиму (рис. 68.3а).
Рис. 68.1b
Рис. 68.2b
Рис. 68.3а |
Рис. 68.3b |
КТ шеи |
Нормальная анатомия |
|
В связи с содержанием йода, щитовидная железа (83) имеет большую плотность |
|
|
по сравнению с окружающими мышцами как до, так и после введения КС |
|
|
(рис. 69.1 — 69.3). Начинающие врачи иногда путают пищевод (82), расположен- |
|
|
ный кзади (дорсально) от трахеи (81), с увеличенными лимфатическими узлами |
|
|
или опухолью. В сомнительных случаях поможет сопоставление с другими се- |
|
|
чениями. На каком-либо из срезов в просвете пищевода обычно появляется не- |
Рис. 68.1 |
|
большой участок воздуха низкой плотности. Как правило, у пациентов с трав- |
||
мой шеи и груди исследование проводят с поднятыми над головой руками, что |
Рис. 68.2 |
|
Рис. 68.3 |
||
уменьшает количество артефактов, образующихся вследствие наложения кос- |
Рис. 69.1 |
|
тей. Поэтому мышцы грудного пояса и плечевые суставы видны в непривычном |
Рис. 69.2 |
|
положении. |
|
Рис. 69.3 |
Следующая глава познакомит вас с патологией шеи и включает короткий раздел «Проверьте себя». Со стр. 74 начинается изложение нормальной КТ анатомии грудной клетки.
Рис. 69.1а |
Рис. 69.1b |
Рис. 69.2а |
Рис. 69.2b |
Рис. 69.3а |
Рис. 69.3b |
Патология шеи |
Опухоли и воспалительные процессы |
|
|
Увеличенные шейные ЛУ (рис. 70.1а) визуализируются как изолированные узловые образования (6) в пределах одного среза и редко определяются в соседних сечениях (см. стр. 15). В лимфомах (7) больших размеров и в конгломератах ЛУ (рис. 70.1а) часто встречаются участки центрального некроза (181). В этих случаях их трудно отличить от абсцесса с центральным распадом (181), как в примере на рис. 70.2а. Обычно абсцесс окружен зоной инфильтрации жировой клетчатки, плотность которой повышена за счет отека (180), вследствие чего становятся плохо различимы нервные стволы, артерии и вены (на левой стороне шеи рис. 70.2а). У
пациентов с иммунодефицитом абсцессы могут достигать очень больших размеров. Сравните срезы на рис. 70.3а (не усиленный) и рис. 70.3b (усиленный). После введения KB наружная стенка (*) и внутренние перегородки абсцесса усиливаются. Такая же картина характерна для большой гематомы или опухоли с распадом. В этом случае трудно провести дифференциальный диагноз без детального изучения анамнеза.
Обратите внимание на атеросклеротическую бляшку и пристеночный тромб в просвете общей сонной артерии (85) на рис. 70.1а.
Рис. 70.1а |
Рис. 70.2а |
Рис. 70.3а. (не усиленный) |
Рис. 70.1b |
Рис. 70.2b |
Рис. 70.3b. (усиленный) |
Патология шеи |
Щитовидная железа |
|
На КТ-изображениях паренхима щитовидной железы (83) |
ного стеноза, а также четко определить нижний край щи- |
|
имеет однородную структуру и четко отграничена от ок- |
товидной железы. |
|
ружающих тканей. Поперечный размер каждой доли — 1 — |
Доброкачественный зоб (83) может распространяться в |
|
3 см, передне-задний — 1 - 2 см и краниокаудальный (вер- |
загрудинное пространство и смещать в латеральном направ- |
|
хне-нижний) — 4 - 7 см. Объем щитовидной железы |
лении сосуды, расположенные над аортой (85, 87, 88) |
|
варьирует от 20 до 25 мл. При ее увеличении необходимо |
(рис. 71.2). |
|
проверить трахею (81) на предмет компрессии и возмож- |
|
|
Рис. 71.1а |
Рис. 71.1b |
Структура ракового узла щитовидной железы (7) неодно- |
ливаются (81) и могут быть инфильтрированы опухолью. |
родная и не имеет четкой границы с оставшейся неизме- |
После частичной резекции зоба на рис. 71.4 рядом с тра- |
ненной тканью железы (83) (рис. 71.1а). |
хеей можно заметить оставшийся участок ткани щитовид- |
В поздней стадии рака (рис. 71.3) сосуды и нервы шеи |
ной железы (83). В представленном примере была удалена |
оказываются полностью окруженными опухолью, в кото- |
левая внутренняя яремная вена, поэтому оказался расши- |
рой появляются участки распада (181). Стенки трахеи сдав- |
рен просвет правой (86а). |
Рис. 71.2а |
Рис. 71.3а |
Рис. 71.4а |
Рис. 71.2b |
Рис. 71.3b |
Рис.71.4b |
Проверьте себя!
Перед тем как перейти к следующей главе, представленные на этих страницах упражнения дадут вам возможность проверить ваши знания. По мерс изучения материала вопросы становятся более сложными. Ответить на первые вопросы для вас не составит большого труда, в то время как последние в каждой главе будут для вас настоящим испытанием. Используйте любую возможность оценить себя и сохраняйте оптимизм, даже если вы что-то упускаете на изображе-
нии. Наш опыт показывает, что эти маленькие задания помогут вам лучше запомнить изученный материал.
Гораздо более полезно и эффективно для вас определить пробелы в ваших знаниях, чем избежать проблемы, посмотрев правильный ответ. Поэтому вы должны обращаться к ответам в конце книги, только когда решение вами уже найдено. К тому же вы не увидите ответы на вопросы к последующим главам, с которыми еще не занимались. Это заставит вас задуматься!
Упражнение 9: Какие параметры окна (центр и ширина) в HU вы выберете для оптимального КТ-исследования головного мозга? Почему? Под каким углом по топограмме устанавливается гентри перед началом КТ-сканирования? Какую
толщину среза и шаг сканирования вы выберете? Почему вы остановились на этих параметрах?
Упражнение 10: Что вы помните о критериях, отличающих четыре типа внутричерепных кровоизлияний? Какие виды кровоизлияний вам знакомы? Какие они имеют отличия на КТ-изображениях? Какие осложнения или возможные последствия следует искать целенаправленно (см. стр. 54 — 57)?
Типы кровоизлияний: |
Характеристики: |
Упражнение 11: По каким признакам вы можете выявить САК у детей?
Упражнение 12: Представьте анатомическое расположение базальных ядер головного мозга и нарисуйте поперечный срез на уровне внутренней капсулы. Сравните вашу схему с рис. 30.2а и 30.2b. Повторяйте это упражнение, пока вы не станете выполнять его с легкостью.
Упражнение 13: |
Внимательно исследуйте рис. 72.1. Этот |
Упражнение 14: |
На рис. 72.2 представлены редкие изме- |
пациент получил |
травму в автомобильной аварии. Не задер- |
нения. Вы смогли |
их найти? После того, как вы их записа- |
живайте свое внимание на явных изменениях, постарайтесь |
ли, вернитесь к изображению снова. Все ли патологичес- |
||
увидеть особенности анатомии или аномалии развития. Что |
кие изменения вы обнаружили? |
||
вы подозреваете? |
|
|
|
Рис. 72.2
Рис. 72.1
|
|
|
Проверьте себя! |
||
|
|
|
|
|
|
|
Упражнение 15: |
|
|
Упражнение 16: |
|
|
КТ головного мозга |
|
Имеется ли что-ни- |
||
выполнена 43-летне- |
будь необычное на |
||||
му пациенту. Запи- |
рис. 73.2? Это пато- |
||||
шите ваш предвари- |
логические измене- |
||||
тельный диагноз и |
ния, просто артефакт |
||||
вашу дальнейшую |
или даже вариант |
||||
тактику. |
нормы? |
||||
Рис. 73.1
Упражнение 17:
Имеются ли на представленном срезе глазницы (рис. 73.3) какие-нибудь признаки, которые нельзя считать нормой? Запишите ваши наблюдения ниже. Не сдавайтесь слишком быстро!
Рис. 73.3
Рис. 73.2
Упражнение 18:
Для КТ головного мозга из дома престарелых доставлен пациент со спутанным сознанием и подозрением на внутричерепное кровотечение. Сколько свежих участков кровоизлияний (рис. 73.4) вы видите? С чем проводят дифференциальный диагноз? Какой из этих диагнозов наиболее вероятен? Какая дополнительная
информация |
также |
будет полезна? |
Рис. 73.4 |
КТ грудной клетки
После обсуждения нормальной анатомии нижних (каудальных) срезов шеи (стр. 67), мы приступаем к изучению нормальной анатомии органов грудной полости. Начиная с этой страницы, расшифровку обозначенных на схемах номеров анатомических структур вам следует искать на заднем развороте обложки.
Методика компьютерной томографии
Как правило, исследование грудной полости проводят в поперечном направлении (аксиальные срезы) с толщиной среза и шагом сканирования 8 — 10 мм. Например, при выполнении срезов толщиной 10 мм, с наложением 1 мм, продвижение стола осуществляется с шагом 8 мм. Лучше ориентироваться в локализации анатомических структур на срезах вам поможет схема (рис. 75.1), сопровождающая соответствующие КТ-изображения. Чтобы не пропустить патологические изменения в легких (см. стр. 13), на принтере необходимо печатать срезы как в мягкотканном, так и в легочном окне или сохранять видеоинформацию исследования на CD. В этом случае каждый срез можно просмотреть в любом из двух окон. С другой стороны, большое количество изображений неизбежно влечет за собой необходимость четкой системы их оценки, чтобы не тратить время, просматривая срезы бессистемно.
Последовательность анализа КТ-изображений
Начинающие врачи часто игнорируют осмотр мягких тканей грудной стенки, потому что автоматически считают ис-
следование легких и органов средостения более важным. Но, в первую очередь, необходимо оценить ткани грудной стенки. Патологические изменения обычно локализуются в молочной железе и подмышечной жировой клетчатке (2). Затем, используя установленное мягкотканное окно, переходят к поиску патологических образований средостения. Дуга аорты (89b), которую обнаружит даже неопытный исследователь, поможет вам ориентироваться в расположенных здесь структурах (рис. 77.3). Выше дуги аорты расположено верхнее средостение, где патологические образования следует отличать от расположенных рядом крупных сосудов: плечеголовного ствола (88), левой общей сонной артерии (85) и подключичной артерии (87). Также рядом расположены плечеголовная вена (91), верхняя полая вена (92) и трахея (81), а несколько кзади — пищевод (82). Типичные места локализации увеличенных ЛУ ниже дуги аорты: аортопульмональное окно, прямо под бифуркацией трахеи (81а), в области корней легких и рядом с нисходящей аортой (89с) позади ножек диафрагмы (ретрокрурально). В норме в аортопульмональном окне допускается обнаружение нескольких ЛУ диаметром до 1,5 см [19, 41]. ЛУ нормальных размеров, лежащие кпереди от дуги аорты (89b) редко видны на КТ. Исследование в мягкотканном окне считается полным, когда изучены сердце (наличие коронаросклероза, расширение полостей) и корни легких (четко различимы сосуды и нет расширения или деформации). Только после всего этого рентгенолог переходит к легочному или плевральному окну.
Из-за значительной ширины плеврального окна, кроме легочной ткани хорошо визуализируется костный мозг в телах позвонков. Наряду с легочными сосудами можно оценить и структуру кости. При исследовании сосудов легких следует обратить внимание на их ширину, которая в норме постепенно уменьшается от корней к периферии. Обеднение сосудистого рисунка в норме определяется только вдоль границ долей и на периферии.
Чтобы отличать объемные образования от поперечных сечений сосудов, необходимо сопоставить соседние срезы (см. стр. 15). Более-менее округлые объемные образования могут быть метастазами в легкие. Наши рекомендации помогут вам более систематизирование подойти к чтению КТ грудной клетки.
Печать снимков в режиме наложенных друг на друга окон (легочного и мягкотканного) не обоснована, потому что не будут видны патологические образования уровня плотности между этими окнами. Обсуждение срезов легочного окна начинается на стр. 84.
Рекомендации для чтения КТ грудной клетки
1.Мягкотканное окно:
•мягкие ткани, обратить особенное внимание на:
-подмышечные ЛУ,
-молочные железы (злокачественные новообразования?)
•четыре отдела средостения:
-выше дуги аорты (ЛУ, тимома / зоб?)
-корни легких (размер и конфигурация сосудов, расширение и деформации?)
-сердце и коронарные артерии (склероз?)
-четыре типичных места расположения ЛУ:
•спереди дуги аорты (в норме до 6 мм или не определяются)
•аортопульмональное окно (в норме до 4 ЛУ, до 15 мм в диаметре)
•бифуркационные (в норме до 10 мм, не путать с пищеводом)
•парааортальные (в норме до 10 мм, не путать с непарной веной)
2.Легочное окно:
•Легочная ткань:
-ветвление и размер сосудов (нормальное, расширение, деформация?)
-обеднение сосудистого рисунка (только вдоль междолевых щелей? в буллах?)
-очаговые образования, воспалительная инфильтрация?
•Плевра:
-плевральные наложения, спайки, обызвествления, гидроторакс, гемоторакс, пневмоторакс?
•Кости (позвоночник, ребра, лопатки, грудина)
-структура костного мозга?
-признаки дегенеративного поражения (остеофиты)?
-очаги остеолиза или остеосклероза?
-сужение спинномозгового канала?
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
|
|||
Если во время сканирования в подключичной вене (87) имеется значи- |
Рис. 75.2. |
||
Рис. 75.3 |
|||
тельная концентрация KB, появляются артефакты (3) на уровне верхней |
Рис. 75.4 |
||
апертуры грудной клетки (рис. 23.3). Паренхима щитовидной железы (83) должна иметь однородную структуру и быть четко отграниченной от окружающей клетчатки (2). Асимметрия диаметра яремных вен (86) встречается достаточно часто и патологией не является. От подмышечных ЛУ следует отличать поперечные сечения ветвей подмышечных (93) и наружных грудных (95) сосудов. Если руки пациента во время исследования подняты над головой, надостная мышца (19) будет расположена рядом с внутренней частью ости лопатки (53b) и подостной мышцей (20). Большая (26а) и малая (26b) грудные мышцы обычно разделены тонким слоем жировой клетчатки.
Рис. 75.2а |
Рис. 75.2b |
Рис. 75.3а |
Рис. 75.3b |
Рис. 75.4а |
Рис. 75.4b |
КТ грудной клетки |
Нормальная анатомия |
|
|
КТ-срезы грудной клетки также идут и отображаются снизу. Поэтому левое легкое (84) визуализируется на правой стороне изображения и наоборот. Необходимо хорошо знать магистральные сосуды, берущие начало от дуги аорты (89b на рис. 77.2). На срезе рис. 76.1 левая подключичная артерия (87) определяется позади других и может быть прослежена в краниальном направлении на изображениях на стр. 75. Спереди к подключичной артерии прилежат левая общая сонная артерия (85) и плечеголовной ствол (88). Еще правее и кпереди видны плечеголовные вены (91), которые после слияния на срезах на рис. 76.3 — 77.1 формируют верхнюю полую вену (92). В подмышечной клетчатке (2) часто можно узнать нормальные ЛУ по их характерной форме с воротами жировой плотности. В зависимости от угла сечения ЛУ на срезе, ворота пониженной плотности визуализируются в центре или по краю. Нормальные ЛУ подмышечной области четко отграничены от окружающих тканей и не превышают 1 см в диаметре (рис. 76.1 и 76.3).
Рис. 76.1а |
Рис. 76.1b |
Рис. 76.2а |
Рис. 76.2b |
Рис. 76.3а |
Рис. 76.3b |