Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Патология головы |
Внутричерепные кровоизлияния |
|
|
Эпидуральные гематомы
Кровотечения в эпидуральное пространство обычно возникают вследствие повреждения средней менингеальной артерии и редко — из венозных синусов или пахионовых телец (грануляций). Чаще всего их можно обнаружить в височно-теменной области или задней черепной ямке, где существует опасность вклинения миндалин мозжечка. Артериальное кровотечение отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности свода черепа (55) и визуализируется на срезе в виде двояковыпуклой зоны повышенной плотности с ровным краем со стороны прилежащего полушария. Гематома не распространяется за пределы швов между лобной (55а), височной (55b), теменной (55с) или затылочной (55d) костями. При возникновении малых эпидуральных гематом (8) двояковыпуклая форма
четко не определяется (рис. 57.1а), и в этом случае ее трудно отличить от субдуральной гематомы.
Важно различать закрытый перелом свода черепа с неповрежденной твердой мозговой оболочкой и открытый перелом черепа с риском вторичной инфекции. Характерный признак открытого перелома черепа (рис. 57.2а) — присутствие в полости черепа пузырьков воздуха (4), которые доказывают наличие сообщения между внутричерепным пространством и внешней средой или околоносовыми пазухами. На рис. 57.2 визуализируются гиперденсные гематомы (8) с двух сторон. Хотя гематома слева больше, чем справа, в данном случае отмечается смещение срединной линии влево за счет правостороннего перифокального отека (левая сторона на рис. 57.2а).
Проверьте себя! Упражнение 8:
Рис. 57.1а |
Рис. 57.2а |
Рис. 57.3 |
Место для вашего ответа:
Рис. 57.1b |
Рис. 57.2b |
Проверьте себя! Упражнение 8:
Просматривая изображение другого пациента на рис. 57.3, вы можете заметить несколько патологических изменений. Используйте свободное пространство под картинкой для перечисления типов кровоизлияний (если они имеют место) и других патологических изменений (осложнений), которые вы заподозрили. Вы можете найти ответы в конце книги, но помните: чтобы чего-то достичь, нужно работать, а не обманывать себя!
Патология головы |
Инсульт |
|
|
Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, инсульт является одной из наиболее частых причин смерти. Тромботическая окклюзия мозговой артерии приводит к необратимому некрозу области ее кровоснабжения. Причинами окклюзии являются атеросклеротические изменения мозговых сосудов или, реже, артериит. Также причиной окклюзии сосудов мозга может быть эмболия из левых отделов сердца и из тромбов на атеросклеротических бляшках бифуркации общей сонной артерии.
Типичным для эмболии является наличие небольших инфарктных зон пониженной плотности, расположенных диффузно в обоих полушариях и базальных ганглиях. В дальнейшем зоны эмболии выглядят как маленькие, четко очерченные участки (180) с плотностью, равной (изоденсной) плотности ликвора (132). Их называют лакунарными инфарктами (рис. 58.1а). Подобное диффузное поражение
мозга является показанием к дуплексной сонографии или ангиографии, а также эхокардиографии для исключения тромбоза предсердий.
Помните, что при подозрении на инсульт может потребоваться до 30 часов для того, чтобы четко проявился отек в виде зоны пониженной плотности, отличающейся от неизмененной ткани мозга. Поэтому КТ-исследование необходимо повторить, если первоначальное сканирование не показало патологических изменений даже при наличии у пациента неврологических симптомов и эти симптомы не купировались. Купирование симптомов указывает на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) — в этом случае при КТ нет видимых изменений.
В отличие от ТИА при затяжном обратимом ишемическом неврологическом дефиците на КТ-сечениях часто определяются зоны отека пониженной плотности.
|
|
Если зона инфаркта соответ- |
||
|
|
ствует области кровоснабжения |
||
|
|
мозговой артерии, следует ду- |
||
|
|
мать об окклюзии соответству- |
||
|
|
ющего |
кровеносного сосуда. |
|
|
|
Классический инфаркт ветвей |
||
|
|
средней мозговой артерии про- |
||
|
|
является зоной ишемического |
||
|
|
отека |
пониженной плотности |
|
|
|
( |
, |
на рис. 58.2а). |
|
|
|
В зависимости от объема по- |
|
|
|
ражения, инфаркт может выз- |
||
|
|
вать выраженный масс-эффект |
||
|
|
и явиться причиной смещения |
||
|
|
срединной линии. Инфаркты |
||
|
|
небольших размеров обычно не |
||
|
|
вызывают смещения срединной |
||
|
|
линии. При нарушении целост- |
||
|
|
ности |
артериальной стенки |
|
|
|
может |
возникнуть кровотече- |
|
Рис. 58.1а |
Рис. 58.1b |
ние, которое проявляется уча- |
||
|
|
стками повышенной плотнос- |
||
|
|
ти, покрывающими ближайшие |
||
|
|
извилины. |
||
|
|
|
КТ-изображение в динами- |
|
|
|
ке без контрастного усиления |
||
|
|
на |
рис. 58.2b демонстрирует |
|
|
|
сопутствующее кровотечение в |
||
|
|
головку правого хвостатого |
||
|
|
ядра ( |
) и правую скорлупу |
|
|
|
( |
). В этом случае после ин- |
|
|
|
фаркта прошло 2 недели: не- |
||
|
|
кротическая ткань в основном |
||
рассосалась и замещается ликвором.
Рис. 58.2а |
Рис. 58.2b |
Патология головы
Рис. 59.1а |
Рис. 59.1b |
Рис. 59.2а |
Рис. 59.2b |
Опухоли и метастазы
Хотя дифференциальная диагностика инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний может быть проведена без использования KB, выявление метастазов головного мозга значительно улучшается при в/в применении контрастных препаратов. При этом видны даже малейшие зоны нарушения ГЭБ (рис. 59.1а). На изображениях без контрастного усиления крупные метастазы одинаковой плотности (изоденсные) с окружающими тканями иногда сопровождаются перифокальным отеком (180) и могут быть неправильно истолкованы, как отек тканей вследствии инфаркта. После в/в введения KB образование в левом полушарии
(7) на рис. 59.2а становится четко отграниченным от окружающих тканей. А вы заметили пятно второго, меньшего метастаза в правой лобной доле, который также сопровождается перифокальным отеком (180)?
После введения KB провести дифференциальный диагноз опухоли головного мозга значительно легче. На изображении без контрастного усиления (рис. 59.3а) глиобластома в левой (7) теменно-височной области с некрозом в центре опухоли (181) может быть ошибочно принята за инфаркт мозга. При контрастном усилении появляется типичное для глиобластомы кольцевидное усиление неправильной формы по краю опухоли (рис. 59.3с).
Рис. 59.3а |
Рис. 59.3b |
Рис. 59.3с |
Патология головы |
Воспалительные процессы |
|
|
Другой пример преимущества использования KB — диагностика воспалительных процессов, поскольку эта патология сопровождается нарушением ГЭБ и не всегда четко видна без усиления. На рис. 60.1а показана зона отека (
) на срезах без усиления у пациента с эндокардитом аортального клапана. Контрастное усиление (рис. 60.1b) подтверждает наличие воспалительного процесса ( 
). Бактериальная инфекция аортального клапана явилась причиной септической эмболии левой затылочной доли.
Рис. 60.1а |
Рис. 60.1а |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Воспаление околоносовых пазух |
||||
|
|
|
|
и среднего уха можно всегда ди- |
||||
|
|
|
|
агностировать на обычных срезах |
||||
|
|
|
|
по наличию выпота (8), напри- |
||||
|
|
|
|
мер, в ячейках сосцевидного от- |
||||
|
|
|
|
ростка (62), которые в норме за- |
||||
|
|
|
|
полнены |
|
воздухом. Отек |
||
|
|
|
|
слизистой оболочки наружного |
||||
|
|
|
|
слухового прохода (63b) хорошо |
||||
|
|
|
|
визуализируется без введения КВ. |
||||
|
|
|
|
На рис. 60.2а продемонстриро- |
||||
|
|
|
|
ван двухсторонний наружный и |
||||
|
|
|
|
средний отит с более выражен- |
||||
|
|
|
|
ными изменениями справа: в |
||||
|
|
|
|
процесс |
вовлечены |
пещера и |
||
|
|
|
|
ячейки сосцевидного |
отростка. |
|||
|
|
|
|
При прогрессировании процесса |
||||
|
|
|
|
и формировании абсцесса необ- |
||||
|
|
|
|
ходимо осмотреть изображения в |
||||
|
|
|
|
костном окне для поиска участ- |
||||
Рис. 60.2а |
Рис. 60.2а |
|
|
ков возможной эрозии окружаю- |
||||
|
|
щих костных образований. |
||||||
|
Ретенционную кисту, которая часто определяется в одной из околоносо- |
|||||||
|
вых пазух, следует дифференцировать с воспалительными изменениями. |
|||||||
|
Для нее характерны широкое основание на стенке пазухи, распростра- |
|||||||
|
нение в ее просвет и округлый верхний контур ( |
, |
на рис. 60.3). Ки- |
|||||
|
сты имеют клиническое значение, только если вызывают обструкцию во- |
|||||||
|
ронки |
верхнечелюстной |
пазухи или полулунного канала |
, что |
||||
|
приводит к накоплению секрета в пазухе. |
|
|
|
|
|||
|
У пациентов с хроническим синуситом важно убедиться, что просвет |
|||||||
|
полулунного канала |
не закрыт, и нет |
других ограничений для пере- |
|||||
|
мещения секрета реснитчатым эпителием. Наиболее уязвимыми в этом |
|||||||
|
плане структурами являются ячейки Хеллера ( |
), средняя носовая ра- |
||||||
|
ковина (166) и крючковатый |
отросток |
. Изменения этих структур |
|||||
|
могут привести к обструкции полулунного канала и быть причиной хро- |
|||||||
|
нических рецидивирующих синуситов. |
|
|
|
|
|||
Рис. 60.3
Патология головы
Рис. 61.1а |
Рис. 61.1b |
Рис. 61.2а |
Рис. 61.2b |
Глазницы
Вы уже видели патологические изменения в слезной железе (стр. 39/40) и КТ-изображение глазного протеза (стр. 51). Всякое образование внутри глазницы должно быть быстро диагностировано и эффективно вылечено, иначе возможны тяжелые последствия для зрения. Для исключения инвазии опухоли в стенку глазницы необходимо использовать костное окно. На рис. 61.1а определяется гемангиома (7) в ретробульбарной клетчатке (2), которая вызывает незначительное смещение глазного яблока кпереди (проптоз). В этой ситуации показаний для оперативного лечения нет, поскольку имеет место доброкачественное образование.
Эндокринная
офтальмопатия
При просмотре КТ-изображений минимальные изменения могут быть пропущены. Эндокринная офтальмопатия часто проявляется, как признак болезни Грейвса (диффузный тиреотоксический зоб) и в ранней стадии может быть диагностирована на основании утолщения глазных мышц, особенно нижней прямой мышцы (47b на рис. 61.2а и 61.3а). В дифференциально-ди- агностическом плане следует иметь в виду миозит.
Если этот ранний признак эндокринной офтальмопатии, носящей аутоиммунный характер, будет пропущен, при отсутствии адекватной терапии поражение тканей орбиты будет прогрессировать.
Картина поражения изменяется по мере прогрессирования заболевания. Сначала определяется увеличение в объеме нижней прямой мышцы (47b). Затем реагируют внутренняя прямая мышца (47с) и верхняя прямая мышца (47а). Последними увеличиваются остальные мышцы глаза. Поэтому при анализе КТизображений глазниц вы всегда должны контролировать симметричность мышц, окружающих глаз (47).
Рис. 61.3а |
Рис. 61.3b |
Патология головы |
Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи |
|
|
В отличие от ретенционных кист (стр. 60), злокачественные новообразования околоносовых пазух часто являются причиной контактной деструкции костей лицевого черепа и могут распространяться на глазницу, полость носа (77) или даже в переднюю черепную ямку. Поэтому срезы следует просматривать как в мягкотканном, так и в костном окне. Для планирования операции по удалению объемного новообразования обычно необходимо получить КТ-срезы в нескольких проекциях. Следующий пример демонстрирует такую опухоль околоносовых пазух (7) в аксиальной (рис. 62.1а) и корональной (рис. 62.2а) проекциях. Начинаясь со слизистой оболочки правой верхнечелюстной пазухи (75), опухоль распространяется на полость носа (77) и ячейки решетчатой кости.
Рис. 62.1а |
Рис. 62.2а |
Рис. 62.1b |
Рис. 62.2b |
Патология головы |
Кости лицевого черепа и околоносовые пазухи |
|
|
Рис. 63.1а |
Рис. 63.1b |
Рис. 63.2а |
Рис. 63.2b |
Рис. 63.3а |
Рис. 63.3b |
Кроме определения распространенности хронических синуситов, основная причина для выполнения сканов в корональной проекции — диагностика переломов. Переломы нижней стенки глазницы (рис. 63.1а, 63.2а) нередко сопровождаются дислокацией клетчатки (2) или нижней прямой мышцы (47b) в область перелома (*), или даже в нижерасположенную верхнечелюстную пазуху (75). Это необходимо установить до оперативного лечения. На рис. 63.2а диагноз перелома установить легко, потому что имеется смещение участков кости. Важно также обнаружить непрямые признаки перелома, такие как небольшая ступенчатость контуров костей и посттравматическое кровотечение (8) в полость носа (77) или лобную (76) и верхнечелюстную (75) пазухи.
Также важно установить, имеется ли перелом головки нижней челюсти (58а на рис. 63.3а)? Есть ли нарушение целостности костей верхней челюсти (57) со смещением отломков (*) от клиновидной (60) кости (рис. 63.4а)? В представленном примере тяжелое кровотечение (8) потребовало интубации (182) пациента и установки назогастрального зонда (182).
Переломы костей лицевого скелета по Ле Форт [33]
Тип I Линия перелома проходит через верхнюю челюсть и верхнечелюстную пазуху.
Тип II Линия перелома проходит через скуловой отросток верхней челюсти, внутрь глазницы к лобному отростку верхней челюсти, где переходит на противоположную сторону. Верхнечелюстная пазуха в процесс не вовлекается.
Тип III Линия перелома проходит через наружную стенку глазницы и лобный отросток верхней челюсти к противоположной стороне с вовлечением в процесс ячеек решетчатой кости, скуловой кости и нередко с переходом на основание черепа.
Рис. 63.3а |
Рис. 63.3b |
КТ шеи
Если нет противопоказаний, КТ-исследование шеи проводят после в/в введения КВ. Применение контрастных препаратов позволяет достовернее определить наличие злокачественного новообразования и воспалительного процесса. Для адекватного усиления сосудов шеи требуется большее количество KB, чем, например, для КТ головы. При спиральной КТ сканирование должно начинаться в строго определенное время после введения контрастного препарата. Специальные рекомендации и схемы введения KB находятся в конце данного руководства.
Возникающие из-за наличия у пациента зубных протезов (3) артефакты являются причиной нечеткости окружающих структур (*), но только в пределах одного или двух срезов (рис. 64.2а). При этом может потребоваться повторное сканирование под другим углом (рис. 64.2b), чтобы визуализировать зону, скрытую артефактом (*).
Методика компьютерной томографии
По аналогии с КТ головы сначала выполняют боковую топограмму. По этой топограмме (рис. 64.1) намечают уровни поперечного (аксиального) сканирования и угол поворота гентри. Обычные срезы шеи устанавливают толщиной 4 — 5 мм. Аксиальные изображения получают на экране монитора и при переносе на принтер как вид снизу (с каудальной стороны). Таким образом, правая доля щитовидной железы изображена слева от трахеи, а левая доля — справа.
Изображение должно занимать все пространство на экране монитора, тогда становятся видны детали всех мелких структур шеи. При появлении во время сканирования верхней апертуры грудной клетки исследуемая область расширяется, что позволяет выявить изменения в надключичных ямках и подмышечных областях.
Рис. 64.1 |
Рис. 64.2а |
Рис. 64.2b |
Последовательность анализа КТ-изображений
Мы уже рекомендовали системный подход к чтению КТ-изображений головы (см. стр. 26). Для КТ шеи также существует не одна единственно правильная методика, а несколько систем интерпретации томограмм. Представленные здесь рекомендации были разработаны на основе клинического опыта и являются одним из многих вариантов выбора для начинающих. Каждый специалист в процессе работы свободен в выборе своей стратегии.
При исследовании шеи срезы, выбранные для печати на принтере, редко включают изображения в костном окне. Но рентгенолог должен помнить об обязательном осмотре срезов в костном окне, чтобы не пропустить переломы или очаги остеолиза.
Рекомендации для КТ шеи
-Симметрия мышц шеи?
-Состояние и четкость изображения жировой клетчатки?
-Нормальный кровоток в сосудах?
-Тромбы или стеноз вследствие атеросклероза?
-Локализация и симметрия слюнных желез?
-Состояние щитовидной железы (структура однородная или
сналичием узлов)?
-Усиление очагового образования после введения КС?
-Просвет трахеи (нет ли сужения)?
-Оценка лимфоузлов (количество, размер)?
-Осмотр шейных позвонков в костном окне?
-Состояние позвоночного канала (нет ли сужения)?
КТ шеи |
Нормальная анатомия |
|
Рентгенолог быстро сталкивается с пределом разрешающей |
голову (рис. 65.1 — 65.3), включают изображения верхнече- |
|
способности КТ (а также, возможно, и своих знаний ана- |
люстных пазух (75), полости носа (77) и глотки (176). По- |
|
томии), когда пытается идентифицировать каждую шейную |
зади глотки располагаются длинные мышцы головы и шеи |
|
мышцу. Поэтому в сопровождающих рисунках мы умень- |
(26), которые продолжаются вниз (каудально). На рис. 65.2а |
|
шили количество деталей и изобразили мелкие мышцы в |
кнаружи (латерально) от нижней челюсти (58) появляется |
|
виде групп. Мышцы по отдельности не имеют большого |
околоушная слюнная железа (153). Рядом с ней располо- |
|
клинического значения, и мы в начале руководства даем на- |
жены крупные кровеносные сосуды шеи и блуждающий |
|
звания только групп мышц, например, лестничные мыш- |
нерв (см. стр. 64). Спереди от моста/продолговатого мозга |
|
цы, мышцы, выпрямляющие позвоночник. При желании уз- |
(107) в результате слияния позвоночных артерий (88) об- |
|
нать анатомические детали более подробно читайте о них |
разуется базилярная артерия (90). |
|
в специальной литературе [5, 31]. |
Распространение воспалительного процесса внутри фас- |
|
Срезы шеи обычно начинаются с основания черепа и |
циальных пространств шеи ограничено пределами фасций |
|
продолжаются в кауладьном направлении до верхней апер- |
[30]. Различные слои фасций шеи представлены на следую- |
|
туры грудной клетки. Поэтому сечения, захватывающие |
щей странице (рис. 66.4). |
|
Рис. 65.1а |
Рис. 65.2а |
Рис. 65.3а |
Рис. 65.1b |
Рис. 65.2b |
Рис. 65.3b |
|
КТ шеи |
|
|
Нормальная анатомия |
|
Еще более каудально под трапециевидной |
Межфасциальные пространства шеи |
||||
мышцей (23) становятся видны следую- |
Если очаг инфекции или воспалительного процесса расположен над грудиной |
||||
щие мышцы шеи: медиальнее прилежат |
|||||
или в претрахеальном пространстве между поверхностной фасцией (*) |
|||||
полуостистая (28) и длиннейшая |
(27) |
||||
и задней пластинкой претрахеальной фасции ( * * ) , распространение пора- |
|||||
мышцы головы, а несколько латераль- |
|||||
жения на средостение невозможно, потому что обе фасции прикрепляются к |
|||||
нее — ременные мышцы головы |
(25). |
||||
грудине (56 на рис. 66.4). Начинаясь от околоушной железы, подобный барьер, |
|||||
Сразу за углом нижней челюсти (58) оп- |
|||||
состоящий из сагиттального листка, отделяет заглоточное пространство от око- |
|||||
ределяется околоушная железа (153), |
|||||
логлоточного. При |
воспалении, возникшем несколько позади, между |
||||
расположенная краниально и кзади от |
|||||
претрахеальной (**) |
и предпозвоночной (***) фасциями, возможно распро- |
||||
поднижнечелюстной железы (154). Глот- |
|||||
странение процесса вниз (каудально), в средостение. |
|||||
ка (176) окружена кольцом миндалин |
|||||
|
|
||||
Вальдейера (157, 156). Обратите внима- |
|
|
|||
ние на луковицу сонной артерии, кото- |
|
|
|||
рая видна на рис. 67.4а — 68.2а. Это |
|
|
|||
место деления (бифуркации) общей сон- |
|
|
|||
ной артерии (85) на внутреннюю (85а) и |
|
|
|||
наружную (85b) ветви. Послойно под |
|
|
|||
языком (155) расположены структуры |
|
|
|||
нижнего этажа ротовой полости: в кра- |
|
|
|||
ниально-каудальном направлении прохо- |
|
|
|||
дят подбородочно-язычная мышца (33), |
|
|
|||
несколько латеральнее — подбородочно- |
|
|
|||
подъязычная (34) и переднее брюшко |
|
|
|||
двубрюшной (31) мышцы. Поверхност- |
|
|
|||
но расположена тонкая подкожная мыш- |
Рис. 66.4а |
Рис. 66.4b |
|||
ца шеи (48). |
|
||||
|
|
|
|||
Рис. 66.1а |
Рис. 66.2а |
Рис. 66.3а |
Рис. 66.1b |
Рис. 66.2b |
Рис. 66.3b |