Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Патология брюшной полости |
Брюшная стенка |
|
|
Увеличенные ЛУ
Патологические образования брюшной стенки чаще всего локализуются в паховой области. Увеличенные до 2 см в диаметре ЛУ не должны считаться патологически измененными. Крупные конгломераты ЛУ (
) характерны для неходжкинской лимфомы (рис. 117.1) и реже встречаются при лимфогранулематозе (болезни Ходжкина).
При дифференциальном диагнозе необходимо иметь в виду гематому (8/173) паховой области в месте пункции бедренной артерии после выполнения селективной ангиографии по Сельдингеру.
Рис. 117.2а
Абсцессы
В подкожно-жировой клетчатке (2) ягодичной области в местах внутримышечных инъекций могут возникать очаги некроза. После перенесенного воспалительного процесса (
) возникают остаточные явления в виде образований повышенной плотности с четким контуром и частичным обызвествлением (рис. 117.3).
Из ягодичных мышц через седалищно-прямокишечную ямку абсцесс может распространиться в область таза. После диффузной инфильтрации (178) ягодичных мышц (35) с окружающим отеком (185 на рис. 117.4) может возникать размягчение (181) тканей и, в зависимости от размеров и локализации поражения, возможно вовлечение в процесс седалищного нерва (рис. 117.5).
Рис. 117.4а
Рис. 117.1
Рис.117.2b
Рис. 117.3
Рис.117.4b
Рис. 117.5а |
Рис.117.5b |
Патология брюшной полости |
Брюшная стенка |
|
|
На KT-изображении на рис. 118.1 определяется подкожное образование, возникшее после инъекции гепарина (173). Эта небольшая гематома похожа на метастаз (7) или меланому (рис. 118.2). Большие метастазы склонны к прорастанию в мышцы брюшной стенки (29) и часто имеют центральный некроз (181) пониженной плотности. Контрастное усиление является признаком злокачественного или воспалительного процесса. Если степень контрастного усиления вызывает сомнение, следует сравнить плотность области интереса до и после введения KB (рис. 118.2).
Рис. 118.1а |
Рис. 118.1b |
Рис. 118.2а |
Рис. 118.2b |
Метастазы в брюшную стенку могут не определяться, пока в них не попадет инфекция и не разовьется абсцесс (181). При этом его пунктируют и ставят дренаж (182 на рис. 118.3). Второй метастаз (7), расположенный ниже, на правой стороне брюшной стенки (28), вначале не был выявлен. Это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена расположенным рядом абсцессом.
Рис. 118.3а |
Рис. 118.3b |
У пожилого пациента определяется паховая грыжа, содержащая тонкую кишку. Точнее, у него двухсторонние грыжи (177). спускающиеся в мошонку, где визуализируются петли тонкой кишки (140). На рис. 118.4 вагинальный отросток брюшины открыт с двух сторон.
Рис. 118.4а |
Рис. 118.4b |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Сегментарное строение печени
При планировании биопсии или лучевой терапии печени необходимо точно знать, в каком сегменте находится патологическое образование. По ходу главной ветви воротной вены (102) в горизонтальном направлении печень делится (голубая линия на рис. 119.1) на краниальную и каудальную части. В краниальной части (рис. 119.2) границами сегментов являются главные печеночные вены (103). Граница между правой и левой долями печени проходит не по серповидной связке (124), а по плоскости между средней печеночной веной и ямкой желчного пузыря (126).
|
I |
хвостатая доля |
Левая доля |
II |
латеральный сегмент, краниальная часть |
|
III |
латеральный сегмент, каудальная часть |
|
IV |
квадратная доля (а: краниальная, b: каудальная) |
|
|
|
|
V |
передний сегмент, каудальная часть |
Правая доля |
VI |
задний сегмент, каудальная часть |
|
VII |
задний сегмент, краниальная часть |
|
VIII передний сегмент, краниальная часть |
|
|
|
|
Рис. 119.2 |
Рис. 119.3 |
Рис. 119.4 |
Рис. 119.5 |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Выбор окна
При традиционном (неспиральном) КТ-исследовании печень (122) без контрастного усиления оценивают в специальном печеночном окне (рис. 120.1). Его ширина — 120 — 140 HU. Это специальное суженное окно помогает более четко дифференцировать патологические образования от нормальной печеночной паренхимы, потому что обеспечивает лучшую контрастность изображения. Если нет жи-
Рис. 120.1а |
Рис.120.1b |
Пассаж болюса КС
Спиральное сканирование проводится в трех фазах пассажа болюса контрастного препарата. Выделяют раннюю артериальную фазу, фазу воротной вены и позднюю венозную фазу. Если не проводилось предварительное сканирование, то сканирование в последней фазе можно использовать как неусиленное для сравнения с другими фазами [17, 18]. Ги-
Рис. 120.2а
КТ-портография
Истинные размеры распространения патологических образований печени (например, метастазов) значительно лучше определяются при сканировании в фазе воротной вены после селективного введения KB в верхнюю брыжеечную или селезеночную артерию [17, 21]. Это связано с тем, что кровоснабжение большинства метастазов и опухолей осуществляется из печеночной артерии. На фоне усиленной
рового гепатоза, внутрипеченочные сосуды определяются как гиподенсные структуры. При жировом гепатозе, когда понижена поглощающая способность ткани, вены могут быть изоденсны или даже гиперденсны относительно неусиленной паренхимы печени. После в/в введения KB используют окно с шириной около 350 HU, которое сглаживает контрастность изображения (рис. 120.1с).
Рис. 120.1с
перваскуляризированные патологические образования гораздо лучше дифференцируются в ранней артериальной фазе (рис. 120.2а), чем в поздней венозной. Поздняя венозная фаза (рис. 120.2b) характеризуется практически одинаковыми плотностями артерий, воротной и печеночных вен (состояние равновесия).
Рис. 120.2b
контрастным препаратом гиперденсной неизмененной паренхимы печени патологические образования становятся гиподенсными (рис. 120.3а). При сравнении со срезом в ранней артериальной фазе у того же пациента (рис. 120.3b) видно, что без контрастной портографии значительно недооценивается распространенность метастазов.
Рис. 120.3а |
Рис. 120.3b |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Кисты печени
Кисты печени (169) содержат серозную жидкость, четко отграничены тонкой стенкой от окружающих тканей, имеют однородную структуру и плотность, близкую к воде (рис. 121.1). Если киста небольших размеров, то за счет эффекта частного объема она не имеет четких границ с окружающей тканью печени (122). В сомнительных случаях необходимо измерить плотность внутри кисты (рис. 121.2а). При этом важно установить область интереса точно в центр кисты, подальше от ее стенок (см. стр. 15 и 133). У маленьких кист (например, нечетко визуализируемое образование на рис. 121.2b) средняя величина плотности может оказаться достаточно высокой. Это связано с попаданием в измеряемую область окружающей печеночной ткани. Обратите внимание на отсутствие усиления кист после в/в введения КВ.
Рис. 121.1а |
Рис.121.1b |
Рис. 121.2а |
Рис. 121.2b |
Эхинококковые кисты (Echinococcus granulosus) имеют характерный многокамерный вид, часто с радиально расходящимися перегородками (169 на рис. 121.3). Но при гибели паразита иногда бывает трудно дифференцировать спавшуюся паразитарную кисту с другими внутрипеченочными образованиями. Чаще поражается правая доля печени, хотя иногда в процесс вовлекается левая доля или селезенка (133 на рис. 121.3). На срезах без контрастирования плотность кистозной
жидкости обычно равна 10 — 40 HU. Пос-
ле в/в введения KB определяется усиление наружной капсулы. Часто встречается частичное или полное обызвествление стенок кист. Дифферен-
циальный диагноз включает инфекционное поражение Е. alveolaris (не показано)
и гепатоцеллюлярный рак, который трудно отличить от других патологических образований печени неправильной формы.
Рис. 121.3а |
Рис. 121.3b |
Патология брюшной полости |
Печень |
|
|
Метастазы в печень
Если в печени визуализируются множественные очаговые образования, следует думать о наличии метастазов. Чаще всего источниками являются новообразования толстой кишки, желудка, легких, молочной железы, почек и матки. В зависимости от морфологии и васкуляризации, выделяют несколько типов метастазов в печени. Спиральную КТ
сконтрастированием проводят для оценки динамики процесса как в раннюю артериальную (рис. 122.1с), так и в обе венозные фазы (рис 122.1а). При этом становятся хорошо видны даже мельчайшие метастазы (7), и вы не спутаете их
спеченочными венами (103).
Рис. 122.1а |
|
Рис. 122.1b |
Рис. 122.1с |
В венозной фазе гипо- и гиперваску- |
|
|
|
ляризированные метастазы гиподен- |
|
|
|
сны (темные), потому что из них бы- |
|
|
|
стро вымывается КВ. Если нет |
|
|
|
возможности провести спиральное |
|
|
|
сканирование, вам поможет сравне- |
|
|
|
ние срезов без усиления (рис. 122.2) |
|
|
|
и с усилением (рис. 122.3). На приме- |
|
|
|
ре усиленного изображения справа |
|
|
|
видно, что количество и размеры об- |
Рис. 122.2а |
Рис. 122.2b |
|
разований печени (7) недооценены. |
|||
Поэтому, если оставить без внимания |
|
|
|
неусиленное изображение, отдельные |
|
|
|
небольшие метастазы могут быть не |
|
|
|
выявлены. Для оценки |
нативных |
|
|
изображений необходимо всегда по- |
|
|
|
вышать контрастность |
паренхимы |
|
|
печени (122) установкой специально- |
|
|
|
го суженного окна (см. стр. 120). Это |
|
|
|
позволяет визуализировать даже не- |
|
|
|
большие метастазы (7) (рис. 122.2). |
Рис. 122.3а |
Рис. 122.3b |
|
Небольшие печеночные |
метастазы |
||
(7), в отличие от кист, имеют нечеткий контур и высокую плотность (усиление) после в/в введения КС (рис. 122.4). Средний уровень плотности составляет 55 и 71 HU (рис. 122.4).
|
Рис. 122.4а |
Рис.122.4b |
В сомнительных случаях и для оценки динамики в процессе ле- |
|
|
чения полезно сравнивать КТ-изображения с данными УЗИ. Так |
|
|
же как и на KT, ультразвуковые признаки метастазов различны и |
|
|
не сводятся только к типичному гипоэхогенному ободку [23]. |
|
|
Ультразвуковая диагностика может быть затруднена, особенно |
|
|
когда в метастазах появляется обызвествление с акустической |
|
|
тенью. Но это встречается достаточно редко, за исключением |
|
|
медленно растущих метастазов слизистого рака (например, гал- |
|
|
етой кишки), которые могут почти полностью обызвествляться |
|
|
( |
на рис. 122.5). |
Рис. 122.5 |
|
|
|
Патология брюшной полости
Солидные образования печени
Гемангиома — наиболее часто встречающееся доброкачественное образование печени. На нативных изображениях небольшие гемангиомы определяются в виде четко отграниченных однородных зон пониженной плотности. После в/в введения KB характерно усиление сначала на периферии образования, а затем постепенное распространение к центру (рис. 123.1а), что напоминает закрытие оптической диафрагмы. При динамическом КТ-исследовании после вве-
Рис. 123.1а
Аденома печени ( 
) чаще всего обнаруживается у женщин в возрасте 20 — 60 лет, длительно принимавших оральные контрацептивы. Они растут из гепатоцитов и могут быть одиночными и множественными. Аденомы обычно гиподенсны, иногда гиперваскуляризированы (рис. 123.2) и могут сопровождаться зонами инфаркта или центрального некроза пониженной плотности и/или участками повышенной плотности, отражающими спонтанное кровоизлияние. Хирургическое удаление рекомендовано в связи с риском значительного кровотечения и злокачественного перерож-
Рис. 123.2 |
Рис. 123.3 |
Гепатоцеллюлярный рак часто встречается у пациентов с длительным циррозом печени, особенно у мужчин старше 40 лет. В одной трети всех случаев определяется одиночная опухоль, в остальных — многоочаговое поражение. Тромбозы ветвей воротной вены вследствие прорастания опухоли в просвет сосуда также встречаются у одной трети пациентов. Проявления гепатоцеллюлярного рака на КТ изображениях (рис. 123.4) весьма разнообразны. На нативных изображениях опухоль обычно гиподенсна или изоденсна. После введения KB усиление бывает диффузным или
Печень
дения контрастного препарата болюсом усиление прогрессирует центростремительно. В этом случае вводят болюс KB и проводят сканирование с получением серии КТ-изоб- ражений каждые несколько секунд на одном уровне. Накопление контрастного препарата внутри гемангиомы ( 
) приводит к гомогенному усилению в поздней венозной фазе (рис. 123.1b). В случае крупных гемангиом это может занять несколько минут, или усиление будет негомогенным.
Рис. 123.1b
дения. Напротив, очаговая узловая гиперплазия не склонна к озлокачествлению и содержит желчные протоки. На нативных изображениях участки очаговой узловой гиперплазии определяются как гиподенсные, иногда изоденсные, но четко отграниченные образования. После в/в введения KB в области узловой гиперплазии часто появляется центральная зона кровоснабжения неправильной формы пониженной плотности (*). Однако этот признак определяется только в 50 % случаев (рис. 123.3).
Рис. 123.4
кольцевидным с зоной центрального некроза. Если гепатоцеллюлярный рак развивается на фоне цирроза печени, бывает очень трудно определить границы опухоли.
При проведении дифференциальной диагностики следует всегда иметь в виду вторичную лимфому из-за ее способности инфильтрировать паренхиму печени и вызывать диффузную гепатомегалию. Конечно, не следует думать, что любая гепатомегалия развилась вследствие лимфомы. Неходжкинские лимфомы напоминают гепатоцеллюлярный рак, потому что имеют сходство в васкуляризации и узловом росте.
|
Патология брюшной полости |
Печень |
Диффузные поражения печени |
выше 90 HU и даже до 140 HU. При этом естественная |
|
При жировом гепатозе плотность неусиленной печеноч- |
||
ной паренхимы (в норме около 65 HU) может снижаться |
контрастность между паренхимой печени и сосудами зна- |
|
настолько, что становится изоденсной или даже гиподен- |
чительно повышается. Цирроз (рис. 124.3) в результате |
|
сной по сравнению с кровеносными сосудами (рис. 124.1; |
хронического поражения печени приводит к появлению |
|
также см. стр. 120). В случае гемохроматоза (рис. 124.2), |
диффузной узловой структуры органа и неровным, бугри- |
|
накопление железа приводит к увеличению плотности |
стым краям. |
|
Рис. 124.1 Рис. 124.2 Рис. 124.3
Патология брюшной полости |
Желчный пузырь |
|
|
|
|
Желчные пути |
|
|
После наложения холедохоэнтероанастомоза, сфинктеро- |
или новообразованием (желчных протоков, поджелудочной |
|
томии или эндоскопической ретроградной панкреатохолан- |
железы, фатерова сосочка). На рис. 124.5 обратите внима- |
|
гиографии (РПХГ) в просвете внутрипеченочных желчных |
ние на обызвествленную (174) извитую селезеночную ар- |
|
протоков обычно появляются гиподенсные пузырьки воз- |
терию (99) и метастазы в печень (7). Они гиподенсны и |
|
духа ( ) (рис. 124.4). Такое наличие воздуха следует все- |
плохо дифференцируются. Но их следует отличать от арте- |
|
гда дифференцировать с газом вследствие развития абсцес- |
фактов (3). возникающих от ребер, расположенных рядом |
|
са при анаэробной инфекции. |
с печенью (122) и селезенкой (133). Это артефакты хода |
|
Расширение внутрипеченочных желчных протоков (128) |
жесткости рентгеновского излучения из-за резкого измене- |
|
называют холестазом (рис. 124.5). Он может развиваться в |
ния поглощения между паренхиматозными органами и реб- |
|
результате закупорки желчных протоков конкрементами |
рами (51). |
|
Рис. 124.4 |
Рис. 124.5а |
Рис. 124.5b |
Если хирургическим путем холестаз ликвидировать невозможно, для декомпрессии желчных протоков (128) имплантируют стент (182 на рис. 124.6).
Рис. 124.6а |
Рис. 124.6b |
Патология брюшной полости |
Желчный пузырь |
|
|
Форма и размеры желчного пузыря зависят от времени, прошедшего после последнего приема пищи. Диагноз водянки желчного пузыря устанавливают только при резко выраженном расширении, когда размеры его в нескольких проекциях превышают 5 см. Обычно коэффициент ослабления желчи немногим выше воды (О HU), но сгущение желчи приводит к его повышению до 25 HU [4].
Желчнокаменная болезнь
В просвете желчного пузыря (126) могут определяться конкременты (167) с обызвествлением различной степени выраженности (рис. 125.1). В билирубиновых и холестериновых конкрементах обычно видна бокаловидная или кольцевидная кальцификация (рис. 125.2). Если конкременты блокируют пузырный проток или при его воспалении развивается стеноз, из-за седиментации может сформироваться осадок желчи повышенной плотности — «сладж» (рис. 125.3). Конкременты в общем желчном протоке лучше обнаруживаются при использовании тонких срезов. Это связано с тем, что на срезах стандартной толщины мелкие конкременты легко пропустить.
Рис. 125.1а |
Рис. 125.2а |
Рис. 125.3а |
Рис. 125.1b |
Рис. 125.2b |
Рис. 125.3b |
Хронические воспалительные процессы
Холецистолитиаз приводит к хроническому воспалению желчного пузыря с заполнением его конкрементами, сморщиванием, развитием острого холецистита или эмпиемы (определяется по неравномерно утолщенной стенке) (
на рис. 125.4). Хронический воспалительный процесс повышает риск злокачественного перерождения тканей [24]. Развитие фарфорового желчного пузыря (рис. 125.5) с обызвествлением в виде скорлупы (174) может быть расценено как предраковое состояние.
Рис. 125.4 |
Рис. 125.5а |
Рис. 125.5b |
Патология брюшной полости |
Селезенка |
|
|
Контрастное усиление
Перед тем, как продолжить оценку томограмм, попробуйте дать характеристику изображению селезенки на рис. 126.1а. Паренхима селезенки (133) на нативных изображениях в норме имеет плотность около 45 HU. Ее структура однородна только на нативных изображениях и в поздней венозной фазе контрастного усиления (рис. 126.1с). В ранней артериальной фазе (рис. 126.1а) усиление гетерогенное (пятнистое или крапчатое) из-за трабекулярного внутреннего строения селезенки. Такую картину не следует принимать за патологию. Также обратите внимание на неравномерное распределение KB в просвете нижней полой вены (80) и на два (!) метастаза в печени (7) (рис. 126.1а). Вы заметили зоны асцита (8) жидкостной плотности рядом с печенью и селезенкой?
Рис. 126.1а |
Рис. 126.1b |
Рис. 126.1с |
Селезеночная артерия (99) обычно удлинена и извита, поэтому ее можно проследить на нескольких следующих друг за другом срезах. У пожилых пациентов на стенках сосуда определяются атеросклеротические бляшки (174 на рис. 126.2). Иногда в воротах или около нижнего полюса селезенки встречается дополнительная селезенка ( 
на рис. 126.3). Она четко отграничена от окружающей клетчатки. Дополнительную селезенку трудно отличить от патологически увеличенного ЛУ.
Рис. 126.2а |
Рис. 126.2b |
Рис. 126.3 |
Спленомегалия |
|
|
Диффузное увеличение селезенки (рис. |
127.1) возникает по ряду причин: пор- |
|
тальная гипертензия, лейкоз/лимфома, миелофиброз, гемолитическая анемия |
|
и различные болезни накопления. Размеры селезенки трудно оценить в связи с |
|
большим разнообразием ее формы. Явная спленомегалия определяется легко, |
|
но в пограничных случаях и для сравнения с последующими исследованиями |
|
необходимо знать нормальные размеры селезенки. Поперечный размер селе- |
|
зенки ( , длина — пунктирная линия) не должен превышать 10 см, ширина — |
|
не должна быть более 5 см (d, перпендикуляр от пунктирной линии) |
|
(рис. 126.4). |
|
При ультразвуковом исследовании поперечный размер селезенки не опре- |
|
деляют, а проводят измерение по косой линии параллельно межреберному про- |
|
странству. Тогда верхняя граница нормы для длинной оси составляет 11 см [28]. |
|
Размер селезенки в краниокаудальном направлении не должен превышать |
|
15 см. Поэтому при толщине среза 1 см она должна визуализироваться не бо- |
|
лее чем на 15 срезах. Диагноз спленомегалии ставят, если увеличены хотя бы |
|
два из этих трех ее параметров. |
Рис. 126.4 |
|