Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Патология грудной клетки |
Легкие |
||||
Саркоидоз |
|
|
|
|
|
Изменения в легких при сар- |
|
|
|||
коидозе необходимо диффе- |
|
|
|||
ренцировать от множествен- |
|
|
|||
ных |
метастазов |
легких. |
|
|
|
Эпителиальные гранулемы |
|
|
|||
при саркоидозе обычно по- |
|
|
|||
ражают ЛУ (6) в корнях с |
|
|
|||
двух сторон (рис. 97.1). В |
|
|
|||
случае прогрессирования |
|
|
|||
процесса происходит их рас- |
|
|
|||
пространение в пределах пе- |
|
|
|||
риваскулярной ткани и вдоль |
|
|
|||
лимфатических сосудов до |
Рис. 97.1а |
Рис. 97.1b |
|||
периферии легких. При лом |
|||||
визуализируются |
мелкие |
|
|
||
множественные очаговые |
|
|
|||
образования и фиброзные |
|
|
|||
изменения |
интерстициаль- |
|
|
||
ной ткани различной степе- |
|
|
|||
ни |
выраженности. На |
|
|
||
рис. |
97.2 |
определяются |
|
|
|
крупные гранулемы (7), которые похожи на легочные метастазы.
Рис. 97.2а |
Рис. 97.2b |
Туберкулез
Если на срезе определяется крупное образование с полостью (181), необходимо дифференцировать рак легкого с центральным распадом и полостную форму туберкулеза. На рис. 97.3 представлен туберкулез с атипичной локализацией процесса у пациента со СПИДом (ВИЧ+). Также обратите внимание на периферические отделы патологического образования, где имеются эмфизематозные изменения тканей (176).
Рис. 97.3а |
Рис. 97.3b |
Аспергиллез
Аспергиллезная инфекция может возникать внутри ранее существовавшей полости у пациентов с иммунодефицитом. Споры A. fumigatus обычно находятся в растениях и почве. Часто полость бывает заполнена аспергиллами не полностью, при этом остается небольшая краевая полоска воздуха (
на рис. 97.4). Аспергиллез также может приводить к возникновению бронхиальной астмы или провоцировать развитие экзогенного аллергического альвеолита.
Рис. 97.4
|
Патология грудной клетки |
Легкие |
||||
Плевра |
|
выпота (8) в |
|
|
||
Значительный объем |
|
|
||||
плевральной полости может приве- |
|
|
||||
сти к компрессии легочной ткани |
|
|
||||
(84) и вызвать ателектазы (178) от- |
|
|
||||
дельных сегментов или даже целой |
|
|
||||
доли легкого (рис. 98.1). Плевраль- |
|
|
||||
ный выпот визуализируется, как од- |
|
|
||||
нородная жидкость в плевральной |
|
|
||||
полости с плотностью, близкой к |
|
|
||||
воде. Обычно выпот сопровождает |
|
|
||||
инфекционные процессы, |
застой- |
|
|
|||
ные изменения в легких вследствие |
|
|
||||
недостаточности |
правых |
отделов |
Рис. 98.1а |
Рис. 98.1b |
||
сердца, а также |
венозный |
застой, |
||||
мезотелиому и периферический рак |
|
|
||||
легкого. |
|
|
|
|
|
|
|
Если значительная часть легко- |
|
|
|||
го спалась (178). необходимо вве- |
|
|
||||
сти трубку (182) в плевральную |
|
|
||||
полость для осуществления плев- |
|
|
||||
рального дренажа (рис. 98.2). В |
|
|
||||
случае, показанном на рис. 98.2, |
|
|
||||
дренажная трубка забилась мас- |
|
|
||||
сивными сгустками |
фибрина. В |
|
|
|||
этой ситуации легкое можно расправить, только если удалить сгустки фибрина или поменять дренажную трубку.
Рис. 98.2
Инородные тела в плевральных полостях встречаются редко (166 на рис. 98.3). хотя иногда они могут оставаться там после торакотомии. На изображении в легочном окне (рис. 98.3с) четко видно, что оставленный тампон окружен зоной воспаления и коллапса (178)
Рис. 98.3а Рис. 98.3b Рис. 98.3с
Асбестоз и другие пневмокониозы
Асбестоз и другие пневмокониозы характеризуются ретикулярной деформацией легочного рисунка с многочисленными мелкозернистыми узелками повышенной плотности, которые разбросаны по всем легочным полям с преимущественной локализацией у междолевых щелей ( 
на
рис. 98.4). Также типичным является наличие утолщений |
|
и наложений на плевре (186 на рис. 98.4). В поздних ста- |
|
диях заболевания определяются выраженные фиброзно- |
|
цирротические изменения с наличием эмфиземы. При этом |
|
появляются веретенообразные или треугольные зоны затем- |
|
нения, которые затрудняют диагностику рака легкого, ча- |
|
сто встречающегося при этой патологии. |
Рис. 98.4 |
Патология грудной клетки |
Легкие |
|
|
Силикоз
В интерстициальной ткани вследствие фагоцитоза частичек кремния визуализируются четко очерченные множественные узелки, которые преимущественно локализуются в верхних долях легких. По мере прогрессирования процесса развивается фиброз с образованием сотообразной структуры легочной ткани. Эти признаки лучше и раньше можно выявить с помощью ВРКТ (рис. 99.1), где толщина среза составляет 2 мм вместо стандартных 10 мм. По всем ле-
Рис. 99.1 |
Рис. 99.2 |
Эмфизема
В начальной стадии в мягкотканном окне воспалительная инфильтрация легочной ткани (178 на рис. 99.5) на фоне прогрессирующей эмфиземы с буллами (176 на
Рис. 99.4а
точным полям видны диффузно расположенные мелкозернистые узелки. В зонах плотного фиброза, проявляющегося участком затемнения легочной ткани, определяется полость ( 
на рис. 99.2). Увеличенные ЛУ средостения и корней легких (рис. 99.3) часто визуализируются с обызвествлением в виде скорлупы. При прогрессировании заболевания развиваются фиброзно-цирротические изменения и эмфизема ( 
на рис. 99.1).
Рис. 99.3
рис. 99.4b) или бронхоэктазами не видна. Ее лучше и быстрее выявлять на тонких срезах в легочном окне [25 — 27].
Рис. 99.4b
Рис. 99.5а |
Рис. 99.5b |
Рис. 99.5с |
Патология грудной клетки |
Легкие |
|
|
Причины интерстициального фиброза легких (рис. 100.1) не всегда можно установить и тогда его считают идиопатическим легочным фиброзом. Подобные изменения особенно характерны для женщин среднего возраста. Признаки фиброза при различных заболеваниях выглядят одинаково, в чем вы могли убедиться на предыдущих страницах. Развитие эмфизематозных изменений на лом фоне начинается с субплевральных зон легких. Фиброз легких развивается при прогрессировании процесса у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани. Например, подобные изменения характерны для склеродермии (рис. 100.2) или узелкового периартериита (рис. 100.3).
Рис. 100.1 |
Рис. 100.2 |
Рис. 100.3 |
Проверьте себя!
Вы должны попробовать ответить на все вопросы этой и следующей страниц перед тем как обратитесь к ответам в конце руководства, чтобы не испортить себе удовольствие от решения задач.
Упражнение 20: |
|
|
Упражнение 21: |
|
Обнаружили ли вы ка- |
|
Как вы интерпретируете |
||
кие-либо изменения на |
участок уплотнения ле- |
|||
рис. 100.4 или это нор- |
гочной ткани в левом |
|||
мальный анатомический |
легком на рис. 100.5? |
|||
срез? Обдумайте и запи- |
Обдумайте ваш диффе- |
|||
шите ваш дифференци- |
ренциальный диагноз. |
|||
альный диагноз. |
|
Напишите, какая допол- |
||
|
|
нительная информация |
||
|
|
|
вам нужна и что необхо- |
|
|
Рис. 100.4 |
димо сделать для опреде- Рис. 100.5 |
||
|
|
ления характера патоло- |
||
|
|
|
гического образования. |
|
|
Упражнение 22: |
|
|
Упражнение 23: |
|
|
|
62-летнему пациенту с |
Детально опишите пато- |
||||
интенсивными болями в |
логические изменения, |
|||||
спине проведено КТ-ис- |
определяемые |
на |
||||
следование. Какой диаг- |
рис. 100.7, и вашу даль- |
|||||
ноз вы поставите по пато- |
нейшую тактику в плане |
|||||
логическим |
изменениям |
дифференциального ди- |
||||
на рис. 100.6? Определи- |
агноза. |
|
||||
те тип изменений и оце- |
|
|
|
|||
ните тяжесть состояния |
|
|
|
|||
пациента. |
|
Рис.100.6 |
|
|
Рис. 100.7 |
|
Проверь себя!
Упражнение 24:
Какие дальнейшие диагностические манипуляции вы порекомендуете для клинического случая на рис. 101.1? Какое патологическое образование вы заподозрили? Какие еще изменения вы обнаружили?
Упражнение 26:
Пациентка с 26-недель- ной беременностью жалуется на одышку. Ее врач вначале предполагал, что это вызвано высоким стоянием куполов диафрагмы. Спустя 2 недели больной сделали КТ-исследование. Запишите все патологические изменения, которые вы видите на рис. 101.3 и вашу дальнейшую тактику в плане дифференциатьного диагноза.
Рис. 101.1
Рис. 101.3
Упражнение 25:
Обнаружение даже мельчайших изменений может иметь решающее значение в постановке верного диагноза. Что вы видите на рис. 101.2?
Упражнение 27:
56-летняя курящая женщина отмечает потерю массы тела и тяжелые приступы кашля в течение последних 3 месяцев. Ранее ничем не болела. Просмотрите рис. 101.4 и оцените — на срезе имеются патологические изменения,особенности анатомии или изменений нет?
Рис. 101.2
Рис. 101.4
Упражнение 28: На рис. 101.5а и 101. 5b представлены срезы без изменений, с аномалиями развития или лимфомой? Обдумайте ваше заключение.
Рис. 101.5а |
Рис.101.5b |
Проверьте себя!
Хорошо, если у вас все получается. Но один из основных |
сейчас мы рекомендуем вам повторить упр. 1 и 19. Попро- |
принципов эффективной учебы — многократное повторе- |
буйте ниже написать все важные критерии для чтения |
ние изученного материала. Причем это необходимо делать |
КТ-срезов головы и грудной клетки. |
через увеличивающиеся промежутки времени. Поэтому |
|
Рекомендации для чтения КТ головы |
|
Рекомендации для чтения КТ грудной клетки
КТ брюшной полости
Все паренхиматозные органы должны быть видны одинаково хорошо. Исключением могут являться лишь проявление эффекта частного объема (см. стр. 14) и ранняя артериальная фаза контрастного усиления при спиральном сканировании (см. стр. 120 и 126). Такие структуры как кровеносные сосуды и петли кишечника также должны четко визуализироваться на фоне жировой клетчатки. То же относится и к мышцам.
Нечетко визуализирующиеся соединительнотканные пространства должны вами восприниматься как признак отека, воспаления или прорастания злокачественным новообразованием. Если трудно сориентироваться в анатомии структур, то может помочь измерение плотности области интереса или сравнение срезов без усиления и после введения KB (см. стр. 15 и 121).
Как и ранее, предлагаемые нами рекомендации не являются строгим предписанием, а скорее полезным инструментом для новичков. Они помогут уменьшить вероятность пропуска патологических признаков.
Методика компьютерной томографии
Исследование брюшной полости также проводят в поперечном направлении (аксиальные срезы). Стандартная толщина среза — 10 мм, шаг продвижения стола — 8 мм, перекрывание предыдущего среза — 1 мм. В последние годы наметилась тенденция к уменьшению толщины срезов до 5 — 8 мм.
Схемы, сопровождающие далее соответствующие КТ-изображения (рис. 103.1), помогут вам лучше сориентироваться в локализации анатомических структур на срезах.
Рис. 103.1
Последовательность анализа КТ-изображений
Как и при анализе КТ-изображений грудной клетки, мы советуем вам начинать просмотр срезов брюшной полости с тканей брюшной стенки. Целесообразнее оценивать их последовательно в краниокаудальном направлении. При этом не нужно концентрировать внимание на всех визуализируемых структурах одновременно. Начинающим врачам мы рекомендуем методично осматривать каждый орган или систему сверху вниз. Таким путем серию срезов осматривают два или три раза. Став опытным специалистом, вы сможете выработать собственную методику осмотра томограмм. Опытный рентгенолог в состоянии выявить все патологические изменения на срезах за один просмотр сверху вниз.
Удобнее оценивать внутренние органы, находящиеся на одном уровне в поперечном сечении. Одновременно рассматривают печень и селезенку, обращают внимание на их схожую внутреннюю структуру, величину и ровный край. Также правильно будет одновременно оценивать поджелудочную железу и надпочечники, которые расположены на одном уровне (стр. 105/106). При исследовании мочевой системы целиком можно вначале осмотреть половые органы с мочевым пузырем в малом тазу, а затем верхние отделы ЖКТ, регионарные ЛУ и магистральные сосуды в забрюшинном пространстве (см. рекомендации справа).
В заключение оценивают состояние позвоночного канала и просматривают кости на предмет склеротических или деструктивных патологических изменений (см. стр. 155).
Рекомендации для чтения КТ брюшной полости
Брюшная стенка: (особенно внимательно просмотрите околопупочную и паховую области) грыжи, увеличенные ЛУ?
Печень и селезенка: паренхима однородной структуры без очаговых изменений? границы органа четкие?
Желчный пузырь: границы четкие, стенка тонкая? конкременты?
Поджелудочная границы органа четкие, размер нормальный?
железа, надпочечники
Почки, мочеточники, |
выделение КС симметричное? |
|
мочевой пузырь |
признаки обструкции, атрофии? |
|
|
стенка мочевого пузыря ровная и тонкая? |
|
Половые органы: |
однородная структура предстательной железы, |
|
|
нормальные размеры? семенной канатик, |
|
|
матка и яичники? |
|
ЖКТ: |
границы четкие, нормальная толщина стенок? |
|
|
сужения или расширения просвета? |
|
Забрюшинное |
сосуды: |
аневризмы? тромбы? |
пространство: |
|
|
|
увеличение ЛУ? |
|
|
брыжеечные |
(в норме до 10 мм) |
|
ретрокруральные |
(в норме до 7 мм) |
|
парааортальные |
(в норме до 7 мм) |
|
подвздошные |
(в норме до 12 мм) |
|
паховые |
(в норме до 18 мм) |
Костное окно: |
поясничный отдел позвоночника и таз: |
|
|
дегенеративные изменения? переломы? |
|
|
очаговые склеротические или деструктивные |
|
|
изменения? |
|
|
сужение позвоночного канала? |
|
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
Срезы органов брюшной полости захватывают нижние участки легких, которые продолжают визуализироваться в каудальном направлении в заднем и латеральном реберно-диафрагмальных синусах. В венозной фазе контрастного усиления паренхима печени (122) и селезенки (133) обычно имеет гомогенную структуру без очаговых изменений. Можно лишь заметить ветви воротной вены (102) и круглую связку (124). Для оценки стенок (129а) желудка (129) перед исследованием пациенту в/в вводят бускопан и дают выпить раствор KB низкой концентрации. Диафрагма (30), расположенная между грудной и брюшной полостями, сливается с печенью и селезенкой вследствие их одинаковой плотности. Если ее сечение на срезе проходит в косом или перпендикулярном направлении, то купол диафрагмы можно увидеть как тонкую структуру.
Рис. 104.1а |
Рис.104.1b |
Рис. 104.2а |
Рис.104.2b |
Рис. 104.3а |
Рис. 104.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
|
Рис. 104.1 |
|
|
Рис. 104.2 |
Правый надпочечник обычно лежит на верхнем полюсе почки (135), тогда |
Рис. 104 3 |
|
Рис. 105.1 |
||
как левый надпочечник прилежит к передней |
поверхности верхнего по- |
Рис. 105.2 |
люса почки. Поэтому оба надпочечника (134) видны на одних и тех же |
Рис. 105.3 |
|
|
||
срезах. Обратите внимание на диафрагму (30), которая расположена между легким (84) и нижней полой веной (80). Сосуды в области малой кривизны желудка (109) и в стенке желудка (129а) обычно хорошо видны и четко отграничены от окружающей соединительной ткани и жировой клетчатки (2).
Рис. 105.1а |
Рис. 105.1b |
Рис. 105.2а |
Рис. 105.2b |
Рис. 105.3а |
Рис.105.3b |
КТ брюшной полости |
Нормальная анатомия |
|
|
Поджелудочная железа (131) обычно имеет четко выделяющуюся паренхиму и неровный контур. Головка и крючковидный отросток поджелудочной железы спускаются довольно далеко в каудальном направлении (вниз см. рис. 107.2). Левый надпочечник (134) часто имеет Y-образную форму, тогда как правый — стреловидную или в виде запятой. Обратите внимание на устье чревного ствола (97) и верхней брыжеечной артерии (106), отходящих от брюшного отдела аорты (89). В этом районе часто можно увидеть увеличенные ЛУ. На рис. 106.3 в артериях определяется эффект контрастного усиления после болюсного введения КВ. При этом верхняя брыжеечная артерия (106) видна более четко, чем сопровождающая ее вена (107), в которой еще нет контрастного препарата. На следующем срезе (рис. 107.1) болюс KB заполнил также и верхнюю брыжеечную вену (107).
Рис. 106.1а |
Рис.106.1b |
Рис. 106.2а |
Рис.106.2b |
Рис. 106.3а |
Рис. 106.3b |