Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
КТ головы |
Нормальная анатомия височной кости (корональная) |
|
|
Рис. 47.1а |
Рис. 47.1b |
Рис. 47.2а |
Рис. 47.2b |
Рис. 47.3а |
Рис. 47.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия височной кости (аксиальная) |
|
|
Сканирование в аксиальной плоскости производят с теми же параметрами, что и в корональной, т.е. без наложения, с толщиной среза и шагом сканирования 2 мм. Пациента кладут на спину, а разметку делают согласно топограмме (рис. 48.1). Визуализация осуществляется в костном окне, поэтому мягкие ткани головы, полушария мозжечка (104) и височные доли (110) отображаются плохо. Несколько в стороне от слуховых косточек (61а-с) и полукружных каналов (70а-с) определяются внутренняя сонная артерия (64), улитка (68). внутренний (63а) и наружный (63b) слуховой проход. Воронкообразное углубление по заднему контуру пирамиды (рис. 48.2а) представляет собой открывающийся в САП эндолимфатический проток (** = водопровод улитки). Обратите внимание на коленчатый ганглий (*) лицевого нерва спереди от лицевого канала на рис 49.1а.
Проверьте себя! Упражнение 7: Продумайте, как оценить выпот в среднем ухе (66). наружном слуховом проходе или ячейках сосцевидного отростка (62) и проверьте правильность ваших выводов на примерах, представленных на стр. 60 и 62-63.
Рис. 48.1
Рис. 48.2а |
Рис. 48.2b |
Рис. 48.3а |
Рис. 48.3b |
КТ головы |
Нормальная анатомия височной кости (аксиальная) |
|
|
Рис. 49.1а |
Рис. 49.1b |
Рис. 49.2а |
Рис. 49.2b |
Рис. 49.3а |
Рис. 49.3b |
КТ головы Варианты нормальной анатомии
Помните ли вы последовательность оценки КТ головы? Если нет, пожалуйста, вернитесь к рекомендациям на стр. 26 или к вашим собственным записям на стр. 32.
После изучения мягких тканей головы необходимо исследовать внутренние и наружные ликворосодержащие пространства. Ширина желудочков и поверхностного САП постепенно увеличивается с возрастом.
Рис. 50.1а |
Рис. 50.1b |
Поскольку головной мозг ребенка (рис. 50.1а) заполняет полость черепа целиком, наружное САП едва визуализируется. С возрастом борозды расширяются (рис. 50.2b), и СМЖ становится заметней между корой головного мозга и сводом черепа. У некоторых пациентов это физиологическое уменьшение объема коры особенно заметно в лобных долях (111). Пространство между ними и лобной костью (55а) становится достаточно большим. Эта так называемая лобная «инволюция головного мозга» не должна ошибочно приниматься за патологическую атрофию мозга или врожденную микроцефалию. Если КТ-сканирование на рис. 50.1а было выполнено пожилому пациенту, исследователь должен был бы расценить патологическую сглаженность извилин, как диффузный отек головного мозга. Прежде чем ставить диагноз отека или атрофии головного мозга, вы всегда должны обратить внимание на возраст пациента.
Рис. 50.2а |
Рис. 50.2b |
На рис. 50.2а продемонстрирован еще один вариант нормы. Это гиперостоз лобной кости (55а) (синдром Стюарта-Мо- рела), который не является патологией и характерен для пациенток среднего возраста. Внутренняя поверхность лобной кости (55а) утолщена, иногда имеет волнистый контур. В сомнительных случаях костное окно поможет вам отличить нормальную губчатую структуру кости от злокачественной инфильтрации.
КТ головы |
Варианты нормальной анатомии |
|
|
Рис. 51.1а |
Рис. 51.1b |
Рис. 51.2а |
Рис. 51.2b |
Неполное слияние прозрачной перегородки (133а). как особенность развития, может привести к формированию так называемой кисты прозрачной перегородки. Для сравнения просмотрите нормальные срезы на рис. 30.2а, 30.3а и 31.1а. Обычно в процесс вовлекается только часть перегородки, расположенная между передними рогами боковых желудочков (рис. 51.1а). Реже киста распространяется на все пространство до задних рогов (рис. 51.2а).
На рис. 51.1 медиальнее головок хвостатых ядер (117) вы можете оценить оба отверстия Монро (141), через которые сосудистые сплетения (123) и СМЖ распространяются из боковых желудочков (133) в III-й желудочек (134).
Освежите ваши анатомические знания, назвав оставшиеся структуры на рис. 51.1, и сверьте их с передним разворотом обложки.
Рентгенолог редко сталкивается с глазным протезом (*) у пациентов, перенесших энуклеацию глаза (150). У больных, имеющих в анамнезе опухоль глазницы, в процессе просмотра КТ-ска- нов необходимо исключить продолженный рост опухоли в ретробульбарном пространстве (2).
На рис. 51.3а представлена КТ-орбит с небольшими послеоперационными изменениями без признаков рецидива опухоли.
Рис. 51.3а |
Рис. 51.3b |
КТ головы |
Эффекты парциального объема |
|
|
Одно из наиболее важных правил интерпретации КТ-изображений — всегда сопоставлять несколько соседних срезов (см. стр. 14-15). Если голова пациента во время сканирования даже незначительно наклонена, то, например, один боковой желудочек (133) может определяться на срезе (dS). а противоположный не попадать в него (рис. 52.1). При этом на изображении виден только его верхний полюс.
В связи с тем, что верхний полюс желудочка занимает не всю толщину среза, его изображение становится нечетким, плотность снижается, и его можно ошибочно принять за область инсульта (рис. 52.2а). При сопоставлении этого среза с ниже расположенным (рис. 52.3а) ситуация проясняется, поскольку явно определяется асимметрия контура боковых желудочков.
Рис. 52.1
Рис. 52.2а |
Рис. 52.2b |
Рис. 52.3а |
Рис. 52.3b |
Этот пример демонстрирует, как важно правильно расположить голову пациента во время исследования. Точность укладки проверяют по носу в передне-задней проекции, используя позиционирующий луч на гентри. При фиксации головы мягкими подушечками ее непроизвольные движения можно свести до минимума. Если пациент находится на ИВЛ или без сознания, может понадобиться дополнительная фиксация головы специальной лентой.
КТ головы |
Эффекты парциального объема |
|
|
Один из первых шагов в интерпретации КТ головы — осмотр мягких тканей. Место ушиба с наличием подкожной гематомы (8) является прямым признаком травмы черепа (рис. 53.1а) и требует тщательного осмотра томограмм с целью поиска внутричерепной гематомы. Многие пациенты с травмой во время проведения КТ-исследования не могут фик-
Рис. 53.1а
Для того, чтобы четко определиться, является ли найденный участок на самом деле гематомой или это следствие несимметричного положения основания черепа, следует сопоставить прилежащие срезы (рис. 53.2а). В данном примере высокая плотность обусловлена эффектом частного объема. Несмотря на явный ушиб мягких тканей лобной
сировать голову, что приводит к значительным ее смеще- ниям. При этом асимметричность контуров верхней стенки орбиты (55а), клиновидной кости (60) ( * на рис. 53.1b) или пирамиды (в данном примере симметрия сохранена) приводит к ошибочной диагностике острой внутричерепной гематомы за счет гиперденсного участка кости.
Рис. 53.1b
области справа, внутричерепное кровоизлияние не выявлено. Обратите внимание на значительные артефакты (3) вследствие эффекта распределения жесткости рентгеновского излучения, наслаивающиеся на ствол мозга (107). При МРТ на этом уровне подобные артефакты не возникают.
Рис. 53.2а |
Рис. 53.2b |
Патология головы |
Внутричерепные кровоизлияния |
|
|
Мы обсудили эффект частного объёма, приводящий к асимметрии изображаемых структур (55b на рис. 54.2b). которые ошибочно могут быть восприняты как острая гематома. В данной главе дана характеристика различных типов внутричерепных кровоизлияний.
|
|
Травматические |
|
|
|
|
кровоизлияния |
|
|
|
|
Прямое следствие травмы черепа — |
||
|
|
ушиб мозга, сопровождающийся |
||
|
|
кровоизлиянием (рис. 54.1а). Ост- |
||
|
|
рое кровоизлияние (8) выглядит |
||
|
|
как зона повышенной плотности |
||
|
|
с отеком окружающих тканей |
||
|
|
(180) и смещением расположен- |
||
|
|
ных рядом структур мозга. У па- |
||
|
|
циентов с анемией гематома вы- |
||
|
|
глядит менее плотной и даже |
||
|
|
может быть |
изоденсна (равной |
|
|
|
плотности) |
нормальной ткани |
|
|
|
мозга. |
|
|
|
|
Если повреждение сосудистой |
||
|
|
стенки возникает вторично из-за |
||
|
|
снижения перфузии |
вследствие |
|
Рис. 54.1а |
Рис. 54.1b |
отека участка мозга, признаки |
||
кровоизлияния могут не опреде- |
||||
|
|
ляться в течение нескольких ча- |
||
|
|
сов или, значительно реже, дней |
||
|
|
после травмы черепа. Следова- |
||
|
|
тельно, КГ головы, выполненная |
||
|
|
сразу после травмы черепа и не |
||
|
|
показывающая каких-либо пато- |
||
|
|
логических изменений, не позво- |
||
|
|
ляет исключить развитие внутри- |
||
|
|
черепного |
кровоизлияния в |
|
|
|
дальнейшем. Поэтому при ухуд- |
||
|
|
шении состояния пациента долж- |
||
|
|
но быть выполнено повторное |
||
|
|
сканирование. После полного рас- |
||
|
|
сасывании гематомы |
(рис. 54.2а) |
|
|
|
определяется |
четко |
очерченный |
|
|
дефект с плотностью, равной |
||
|
|
(изоденсной) СМЖ (132). |
||
Рис. 54.1а |
Рис. 54.1b |
Ушиб головного мозга часто приводит к возникновению эпидурального, субдурального или субарахноидального кровоизлияния с возможным распространением в желудочки (рис. 55.1а). Осложнением подобного распространения, как и САК, является нарушение циркуляции СМЖ из-за обструкции пахионовых грануляций (паутинной оболочки), отверстия Монро или IV-гo желудочка. В результате может возникнуть гидроцефалия с повышением внутричерепного давления и транстенториальным вклинением мозга.
Эпидуральная и субдуральная гематомы также могут приводить к значительному смещению тканей мозга и срединных структур. Очень часто это является причиной обструкции противоположного отверстия Монро и, соответственно, одностороннего расширения бокового желудочка мозга на стороне, противоположной кровотечению (рис. 56.3). Дифференциальная диагностика различных типов внутричерепных кровоизлияний представлена в табл. 54.1.
Тип
кровоизлияния
САК
Субдуральная
гематома
Эпидуральная
гематома
Табл. 54.1
Основные признаки
Вместо гиподенсной СМЖ в САП или базальных цистернах определяется гиперденсная кровь
Острая гематома: гиперденсная кровь прилежит к внутренней поверхности свода черепа, имеет лунообразный вид вогнутостью в направлении гемисферы, сопровождается отеком прилежащей
ткани мозга и может распространяться за пределы швов черепа
Кровь обычно гиперденсна, изредка с явлениями седиментации, прилежит к внутренней поверхности свода черепа, имеет двояковыпуклую, эллипсоидную форму и не распространяется за пределы швов
Патология головы |
Внутричерепные кровоизлияния |
|
|
Если кровоизлияние распространяется в полость желудочков (рис. 55.1а). физиологические обызвествления сосудистых сплетений (123) в боковых (133) и III-м (134) желудочках, поводке эпиталамуса и шишковидной железе (148) необходимо отличать от свежих гиперденсных кровяных сгустков (8). Обратите внимание на отек (180), окружающий кровоизлияние (рис. 55.1а).
При выполнении КТ-исследования в положении пациента лежа на спине, может определяться горизонтальный уровень
крови в задних рогах боковых желудочков вследствие седиментации (рис. 55.2а). Если желудочки расширены, у пациента существует реальная опасность транстенториального вклинения (рис. 55.2b). У этого больного III-й желудочек полностью заполнен сгустками крови ( 
на рис. 55.2а, b), оба боковых желудочка расширены, а ликвор распространяется паравентрикулярно в белое вещество (
). Кроме того, на нижнем срезе этого пациента в САП определяется САК ( 
на рис. 55.2 b).
Рис. 55.1а |
Рис. 55.2а |
Рис. 55.3а |
Рис. 55.1b |
Рис. 55.2b |
Рис. 55.3b |
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
Обструктивная гидроцефалия, вызванная САК (8 на рис. 55.3а, b), легко определяется по расширению височных рогов (133) боковых желудочков. В таких случаях важно оценить ширину САП и обратить внимание на извилины мозга — отсутствие четкости указывает на диффузный отек головного мозга. У представленного пациента ширина сильвиевой борозды и САП нормальная, поэтому острого отека (пока еще) нет.
Патология головы |
Внутричерепные кровоизлияния |
|
|
Поскольку у детей очень узкое САП, наличие САК можно не заметить. Единственным признаком является небольшая зона повышенной плотности, прилежащая к серпу (130). У взрослых небольшое САК выглядит как ограниченная зона повышенной плотности (8 на рис. 56.1а). У пациента в этом примере кровоизлияние было не настолько массивным, чтобы вызвать смещение структур мозга.
Субдуральная гематома
Кровотечение в субдуральное пространство возникает в результате ушиба мозга, повреждения сосудов мягкой мозговой оболочки или разрыва эмиссарных вен. Вначале гематома выглядит как протяженная структура повышенной плотности, расположенная вдоль внутреннего края свода черепа (8 на рис. 56.2а). В отличие от эпидуральной гема-
томы, ее очертания обычно неровные и слегка вогнутые со стороны прилежащего полушария головного мозга. Этот тип внутричерепного кровотечения не ограничивается швами черепа и может распространяться вдоль всей поверхности полушария.
Субдуральная гематома может вызвать заметное смещение структур головного мозга (рис. 56.3а). привести к нарушению циркуляции ликвора и вклинению ствола мозга в тенториальную вырезку. Поэтому для выбора дальнейшей тактики лечения не так важно установить характер гематомы (субдуральная или эпидуральная), как определить величину (размеры) кровоизлияния. Гематомы со склонностью к распространению, особенно при угрозе отека мозга, должны быть удалены хирургическим путем.
Рис. 56.1а |
Рис. 56.2а |
Рис. 56.3а |
Рис. 56.1b |
Рис. 56.2а |
Рис. 56.3b |
Хроническая субдуральная гематома (8 на рис. 56.3а) выглядит однородной зоной пониженной плотности или неоднородной зоной с седиментацией крови. Особенно опасны небольшие венозные кровотечения в связи с наличием у пациента бессимптомного периода и постепенного развития сомноленции — вплоть до комы. Поэтому пациент с травмой черепа и подозрением на кровотечение должен всегда находиться под наблюдением, чтобы можно было вовремя заметить ухудшение состояния.