Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Патология костей |
Таз |
|
|
Отломки не всегда так выраженно смещены и имеется такое их широкое расхождение ( 
), как в случае, показанном на рис. 148.1. Внимательно ищите тонкие разрывы (
) и прерывистый неровный контур (
) кортикальной пластинки, чтобы не пропустить перелом или небольшой осколок (рис. 148.2).
Рис. 148.1 |
Рис. 148.2 |
Асептический некроз головки бедренной |
|
кости и дисплазия тазобедренного сустава |
|
Перелом головки бедренной кости или просто травма та- |
ным на 2 см каудальнее, можно увидеть, что из-за диспла- |
зобедренного сустава могут привести к нарушению крово- |
зии вертлужной впадины справа развился псевдоартроз |
снабжения головки через артерию вертлужной впадины (см. |
(рис. 148.3b). Трехмерная реконструкция демонстрирует |
рис. 147.1 и 2). Некроз головки проявляется нечеткостью |
общий вид изменений, но не так детально, как серия ко- |
ее контура ( ), как на рис. 148.3а и является причиной |
рональных MPR (рис. 148.5b). Плоскость реконструкции |
укорочения ноги. Если проследить за срезом, расположен- |
показана на рис. 148.5а. |
Рис. 148.3а |
Рис. 148.3b |
MPR часто используется для диагностических целей и планирования хирургических вмешательств у пациентов со сложными переломами. Она способствует получению ценных сведений дополнительно к данным традиционных аксиальных срезов. Спиральное KT-исследование воспроизводит MPR в деталях значительно точнее, потому что при задержке дыхания пациента на все время сканирования артефакты разрыва шага исключаются.
Трехмерная реконструкция на рис. 148.4 производит впе- Рис. 148.4 чатление, но реальная польза от нее имеется только для решения специфических проблем, например в пластической хирургии. Временные и материальные затраты, необходимые для получения трехмерной реконструкции, также в большин-
стве случаев очень велики.
Рис. 148.5а |
Рис. 148.5b |
Проверьте себя!
Изображения и вопросы на этой странице помогут вам понять, насколько вы разобрались в пройденном материале. Вопросы постепенно усложняются, но если вы запомнили рекомендации по чтению КТ-изображений, вы будете избегать поспешных выводов и неправильных заключений. Не подсматривайте в ответы раньше времени!
Упражнение 30: |
|
|
Упражнение 31: |
|
Какие изменения вы об- |
Найдите на рис. 149.2 |
|||
наружили на рис. 149.1? |
как можно больше орга- |
|||
Найдите на срезе и назо- |
нов и кровеносных сосу- |
|||
вите как можно больше |
дов. Ищите любые пато- |
|||
кровеносных сосудов. |
логические изменения. |
|||
Рис. 149.1
Рис. 149.2
|
Упражнение 32: |
|
Упражнение 33: |
|
||
|
Какие анатомические |
«Вы курите?» Какие свя- |
||||
особенности |
или пато- |
занные с этим патологи- |
||||
логические |
изменения |
ческие изменения есть |
||||
вы |
обнаружили на |
на рис. 149.4? |
||||
рис. |
149.3? |
Убедитесь, |
|
|
||
что ничего не упустили.
Рис. 149.4
Рис. 149.3
|
Упражнение 34: |
|
|
Упражнение 35: |
|
На рис. 149.5 четко ви- |
Часто изменения не ог- |
||||
зуализируется патологи- |
раничены одним орга- |
||||
ческое образование в |
ном. Что вы обнаружи- |
||||
печени. С какими забо- |
ли на рис. 149.6? |
||||
леваниями следует про- |
|
|
|
||
водить дифференциаль- |
|
|
|
||
ный диагноз? |
|
|
|
||
Рис. 149.5 |
Рис. 149.6 |
Проверьте себя!
Последующие вопросы могут вам показаться слишком хитрыми, но вы сможете ответить на большинство из них, если будете следовать правилам данного руководства.
Упражнение 36:
Опишите патологическое образование печени на рис. 150.1. Какие шаги вы предпримете, чтобы провести дифференциальную диагностику? Каковы ваши действия по подтверждению диагноза?
Рис. 150.1
Упражнение 36:
Находятся ли изменения на рис. 150.2 в пределах физиологической нормы или вы подозреваете патологический процесс?
Рис. 150.2
Упражнение 38:
Какой из двух изображенных справа уровней вы выберете для измерения плотности патологического образования почки? Почему?
Рис. 150.3а |
Рис. 150.3b |
Упражнение 39: |
|
Упражнение 40: |
исследова- |
|
Пациенту сделано ис- |
Во время КТ- |
|||
следование для уточне- |
ния пациент с травмой не |
|||
ния стадии меланомы |
смог лежать на спине. Что |
|||
(рис. 150.4). Как далеко |
вы |
заподозрили на |
||
зашло заболевание? Что |
рис. 150.5 и какие действия |
|||
еще вы предпримете для |
вы предпримете для полу- |
|||
получения дополнитель- |
чения |
дополнительных |
||
ных сведений? |
сведений? |
|||
Рис. 150.4 |
Рис. 150.5 |
Упражнение 41:
Некоторые клинические ситуации могут представлять сложность для тех, кто привык к рутинной работе (рис. 151.1). Как быстро вы найдете два участка с признаками
патологических изме- Рис. 151.1 нений и точно устано-
вите диагноз?
Упражнение 43:
Для рис. 151.3. следует иметь в виду как минимум три различных диагноза. Какой из них наиболее вероятен?
Рис. 151.3
Упражнение 45:
Что вы заподозрили на рис. 151.5? Какие дополнительные сведения вам необходимы?
Проверьте себя!
Упражнение 42:
Вы обнаружили ка- кие-либо патологические изменения на рис. 151.2? Если да, то назовите их (маленькая фигурка указывает на структуру, заполненную жидкостью).
Рис. 151.2
Упражнение 44:
Также можно найти несколько причин для объяснения явных изменений на рис. 151.4. Сможете ли вы обнаружить все патологические образования на этом изображении?
Рис. 151.4
Упражнение 46:
Изображение на рис. 151.6 содержит несколько загадок. Сначала перечислите наиболее явные диагнозы, а затем спросите себя, какие дополнительные сведения вам необходимы.
Рис. 151.5 |
Рис. 151.6 |
Патология костей |
Шейный отдел позвоночника |
|
|
Мыщелки затылочной кости на основании черепа формируют суставы с атлантом (50а) — единственным позвонком, не имеющим тела. Зуб (50b) аксиса выступает вверх и располагается внутри атланта, где сзади фиксируется поперечной связкой (*) (рис. 152.1 и 152.2). Эта связка может порваться от внезапного резкого удара во время автомобильной аварии.
Ширина пространства (
) между передней дужкой атланта ( ** на рис. 152.1 и 152. 2) и зубом измеряется так же, как на традиционной рентгенограмме (рис. 152.3). Расстояние не должно превышать 2 мм у взрослых и 4 мм у детей. В отверстиях поперечных отростков (88) шейных позвонков проходят позвоночные артерии.
Рис. 152.1 |
Рис. 152.2 |
Рис. 152.3 |
На изображениях, представленных ниже, показаны нормальные срезы на уровне атланта (рис. 152.4) и тела аксиса (рис. 152.5). Хрящевая пластинка межпозвоночного диска (50е на рис. 152.6) выглядит более гиподенсной и гомогенной, чем трабекулы тела позвонка.
Рис. 152.4а |
Рис. 152.5а |
Рис. 152.6а |
Рис. 152.4b |
Рис. 152.5b |
Рис. 152.6b |
Патология костей |
Шейный отдел позвоночника |
|
Протрузии дисков шейных позвонков |
|
|
Протрузия диска (пролапс пульпозного ядра) лучше всего |
В норме СМЖ равномерно распределяется вокруг спин- |
|
визуализируется при КТ-миелографии (KB введено в САП). |
ного мозга (рис. 153. 1). Пролапс диска (7) с протрузией в |
|
На неусиленных изображениях спинной мозг практически |
САП виден потому, что имеет сниженную плотность по |
|
одинаковой плотности (изоденсный) с СМЖ, поэтому его |
сравнению с СМЖ. Пространство между спинным мозгом |
|
наружный контур определить трудно. После миелографии |
(54) и телом позвонка (50) заполнено диском. Вы нашли |
|
СМЖ (132) становится гиперденсной по отношению как к |
на срезе грушевидную ямку (172), подъязычную кость (159), |
|
спинному мозгу (54), так и к межпозвоночному диску. |
щитовидный (169) и перстневидный (167) хрящи? |
|
Рис. 153.1а |
Рис. 153.2а |
Рис. 153.3а |
Рис.153.1b |
Рис. 153.2b |
Рис. 153.3b |
На МРТ срезах пролапс диска виден еще лучше. На сагит- |
стороны спинного мозга. На аксиальном Т2-взвешенном |
|
тальном Т2-взвешенном изображении (рис. 153.3а) показа- |
изображении (рис. 153.3b) видно, что пролапс распростра- |
|
ны протрузии двух дисков. Диски выпячиваются в гиперин- |
няется влево и приводит к сужению межпозвоночного от- |
|
тенсивное ликворное пространство ( |
) с передней |
верстия ( ). |
Переломы шейных позвонков |
|
|
Для исключения перелома или разрыва связок после травмы |
зана корональная проекция МПР (плоскость сечения см. на |
|
необходимо осматривать шейные позвонки особенно тща- |
рис. 153.4а) с переломом (188) правого мыщелка (160) заты- |
|
тельно (см. стр. 152), чтобы избежать повреждения спинного |
лочной кости и все еще нормальным расположением зуба |
|
мозга при транспортировке пациента. На рис. 153.4b-с пока- |
(50b). |
|
Рис. 153.4а |
Рис.153.4b |
Рис. 153.4с |
Патология костей |
Грудной отдел позвоночника |
|
|
Грудные позвонки имеют несколько парных суставных поверхностей: на суставных отростках — верхние и нижние (50d), на теле — нижние и верхние реберные и на поперечных отростках (50f) в месте соединения с бугорком ребра (51). На рис. 154.1 показан срез нормального грудного позвонка — контуры кортикальной пластинки ровные, трабекулы имеют гомогенную структуру.
Рис. 154.1а |
Рис. 154.2а |
Рис. 154.3а |
Рис. 154.1b |
Рис. 154.2b |
Рис. 154.3b |
Переломы грудного отдела позвоночника |
|
|
Смещение отломков устанавливают по линиям перелома |
сиальном срезе (рис. 154.3а) видно, что тела двух позвон- |
|
(187), которые лучше видны в костном окне. На рис. 154.2 |
ков ( ) расположены на одном уровне. MPR (рис. 154.3е) |
|
определяются два перелома: поперечного отростка (50f) и |
позволяет значительно точнее отобразить перелом и рас- |
|
прилежащего ребра (51). В случае сложных переломов со |
положение отломков, чем косая передняя или косая зад- |
|
смещением (рис. |
154.3) перекручивание или сдвиг позвон- |
няя трехмерная реконструкция (рис. 154.3с и d). Плоскость |
ков могут привести к их сдавлению или даже полному сме- |
сагитгальной MPR см. на рис. 154.3b. |
|
щению всего позвоночного столба (рис. 154.3а, е). На ак- |
|
|
Рис. 154.3с |
Рис. 154.3d |
Рис. 154.3е |
Патология костей |
Поясничный отдел позвоночника |
|
|
Поперечные отростки (50f) поясничных позвонков иногда |
расположением трабекул. На уровне диска (рис. 155.2) ги- |
||
называют реберными. Тела (50) поясничных позвонков |
поденсный хрящ (50е) можно увидеть неравномерно ок- |
||
крупнее, чем у грудных, а угол межпозвоночных суставов |
руженным костью. Это связано с эффектом парциального |
||
(50d) меньше. Остистый отросток не продолжается на- |
объема из-за косого сечения диска с частичным попадани- |
||
столько каудально, как у грудных позвонков. Срез неизме- |
ем в срез тела соседнего позвонка (50). Желтая связка (*) |
||
ненного поясничного позвонка обычно характеризуется |
проходит от одной дужки позвонка к другой и иногда мо- |
||
четко очерченной кортикальной пластинкой и гомогенным |
жет быть видна позади спинного мозга (рис. 155.1а). |
||
Рис. 155.1а |
Рис. 155.2а |
Рис. 155.3а |
Рис. 155.1b Рис. 155.2b Рис. 155.3b
Дегенеративные изменения позвоночника проявляются артрозом (50d) межпозвоночных суставов (рис. 155.3) в виде суб-
хондрального склероза ( , |
) суставных поверхностей. |
|
Пролапс диска поясничных позвонков |
|
|
Как и при протрузии диска шейных позвонков (см. стр. 153), |
Т2-взвешенное МРТ — изображение (рис. 155.5) демонстри- |
|
важно установить, имеется ли протрузия пульпозного ядра |
рует размеры пролапса: измененный диск истончен ( ), |
|
через заднюю продольную связку. Эта связка прикрепля- |
обезвожен (низкий уровень сигнала [темный]), а его выс- |
|
ется к задним поверхностям |
дисков и тел позвонков. Уча- |
тупающая часть |
сток диска проникает через заднюю продольную связку и |
( ) сдавливает |
|
отделяется с образованием секвестра ( * * ) , что приводит |
содержимое позво- |
|
к сужению позвоночного канала или латерального про- |
ночного канала. |
|
странства (рис. 155.4). В мягкотканном окне эти структу- |
|
|
ры различаются нечетко (рис. 155.4а) из-за их высокой |
|
|
плотности, но хорошо видны в костном окне (рис. 155.4b). |
|
|
Рис. 155.4а |
Рис.155.4b |
Рис. 155.5 |
Патология костей |
Поясничный отдел позвоночника |
|
|
Переломы
На традиционной рентгенограмме часто трудно обнаружить передом поперечного отростка (50f) поясничного позвонка, особенно когда нет смещения, или оно минимально (187). Однако на КТ-изображениях перелом определяется четко (рис. 156.1). На рис. 156.2 представлен случай перелома остистого отростка (50с). Если в перелом вовлечен сустав, в дальнейшем возможно развитие артроза. На рис. 156.3 показан перелом верхнего и нижнего суставных отростков (50d).
Рис. 156.1а |
Рис. 156.2а |
Рис. 156.3а |
Рис.156.1b |
Рис.156.2b |
Рис.156.3b |
На изображениях старых повреждений линия перелома четко не видна (187). Развивающийся склероз и участки окостенения затушевывают линию перелома. Иногда может сформироваться ложный сустав. На рис. 156.4 представлен перелом дужки позвонка с развитием ложного сустава. На традиционных рентгенограммах часто трудно отличить склеротические изменения после перелома и в результате дегенеративного процесса.
Рис. 156.4а |
Рис.156.4b |
Патология костей |
Поясничный отдел позвоночника |
|
|
Опухоли и метастазы
Происхождение патологических образований костей не всегда внутрикостное. Злокачественные новообразования паравертебральных тканей также могут распространяться на костные структуры.
На рис. 157.1 |
определяется участок остеолиза ( ) в теле поясничного позвонка у пациентки |
|
с раком шейки матки. В мягкотканном окне на рис. 157.2 визуализируется метастаз (7) в па- |
|
|
равертебральном пространстве. Образование окружает бифуркацию общей подвздошной ар- |
|
|
терии (114/5) |
и разрушает правую переднебоковую поверхность тела позвонка. |
Рис. 157.1 |
|
|
|
Рис. 157.2а |
Рис. 157.2b |
MPR в корональной (рис. 157.3b) и сагиттальной (рис. 157.4b) плоскостях демонстрирует распространение процесса на кость с ее разрушением и риском развития патологического перелома. Как и на рис. 146.2, трехмерная реконструкция четко показывает дефект на поверхности кости, но степень разрушения трабекул внутри кости определить невозможно (рис. 157.5а — вид спереди, b — вид сбоку).
Рис. 157.3а |
Рис. 157.4а |
Рис. 157.5а |
Рис. 157.3b |
Рис.157.4b |
Рис.157.5b |