Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Основные правила чтения компьютерных томограмм
Документирование |
|
исследований в различных окнах |
(50+350/2). Все ткани с плотностью ниже чем -125 HU, |
Когда изображение получено, для документирования ис- |
такие как легкое, выглядят черными. Ткани с плотностью |
следования необходимо перенести снимок на пленку (сде- |
выше +225 HU — белыми, а их внутренняя структура не |
лать твердую копию). Например, при оценке состояния |
дифференцируется. |
средостения и мягких тканей грудной клетки устанав- |
Если необходимо исследовать паренхиму легких, напри- |
ливается такое окно, что мышцы (13, 14, 20 — 26), сосу- |
мер, когда исключают узловые образования, центр окна |
ды (89, 90, 92 ...) и жировая ткань четко визуализируются |
должен быть снижен до -200 HU, а ширина увеличена (2000 |
оттенками серого цвета. При этом используется мягко- |
HU). При использовании данного окна (легочное окно), |
тканное окно (рис. 17.1а) с центром на 50 HU и шири- |
лучше дифференцируются структуры лёгкого (96) с низкой |
ной 350 HU. В результате серым цветом представлены |
плотностью (рис. 17.1с). |
ткани плотностью от -125 HU (50-350/2) до +225 HU |
|
Рис. 17.1а. Мягкотканное окно |
Рис. 17.1b |
Рис. 17.1с. Легочное окно |
Для достижения максимальной контрастности между се- |
только при использовании костного (рис. 17.2с). но не моз- |
|
рым и белым веществом головного мозга следует выбрать |
гового окна (рис. 17.2а). С другой стороны, головной мозг |
|
специальное мозговое окно. Так как плотности серого и бе- |
практически не виден в костном окне, поэтому небольшие |
|
лого вещества различаются незначительно, мягкотканное |
метастазы в веществе мозга будут незаметны. Следуем все- |
|
окно должно быть очень узким (80 — 100 HU) и высококон- |
гда помнить эти технические детали, т. к. на пленку в боль- |
|
трастным, а его центр должен находиться в середине зна- |
шинстве случаев не переносят изображения во всех окнах. |
|
чений плотности мозговой ткани (35 HU) (рис. 17.2а). При |
Врач, проводящий исследование, просматривает изображе- |
|
таких установках невозможно исследовать кости черепа, т. к. |
ния на экране во всех окнах, чтобы не пропустить важные |
|
все структуры плотнее 75 — 85 HU выглядят белыми. Поэто- |
признаки патологии. Исследование печени является специ- |
|
му центр и ширина костного окна должны быть значитель- |
фической задачей, и эта тема будет рассмотрена отдельно |
|
но выше — около +300 HU и 1500 HU, соответственно. Ме- |
на стр. 120. |
|
тастазы (7) в затылочной кости (55d) |
визуализируются |
|
Рис. 17.2а. Мягкотканное окно |
Рис.17.2b |
Рис. 17.2с. Костное окно |
Подготовка пациента
История болезни
Перед каждым КТ-исследованием необходимо собрать полный анамнез, касающийся противопоказаний к применению контрастных препаратов и возможных реакций на них. Например, у больных с подозрением на нарушение функции почек необходимо определить содержание мочевины и креатинина в крови (см. ниже). Важно выяснить, имеются ли у пациента для сравнения предыдущие компьютерные томограммы. Также важна информация о предыдущих хирургических вмешательствах или о лучевой терапии в зоне предполагаемого исследования. Следует внимательно проанализировать все имеющие отношение к исследованию рентгенологические данные, как предыдущие, так и на текущий момент. В истории болезни пациента должна быть четко определена цель диагностического поиска, чтобы дифференциальная диагностика была наиболее достоверной.
Функция почек
За редким исключением (исследование костей, оценка переломов). КТ-исследования проводят с в/в введением йодсодержашего КВ. Поскольку контрастные препараты выделяются почками, они могут вызвать изменения почечной гемодинамики и токсическое повреждение канальцев [8]. Поэтому для оценки функции почек перед КТ измеряют уровень креатинина плазмы крови. При выявлении нарушения функции почек, контрастные препараты вводят лишь по очень узким показаниям [9,10]. В этой ситуации следует использовать низкоосмолярные йодсодержащие КС, поскольку они обладают очень низкой нефротоксичностью. Также важно обеспечить адекватную гидратацию пациента. Наконец, назначение ацетилцистеина в таблетках (Mucomyst) оказывает ренопротективное действие. Следует уделить особое внимание пациентам с сахарным диабетом, особенно получающим пероральный противодиабетический препарат метформин [8, 9]. У этих больных KB может вызвать лактоацидоз, особенно при сопутствующем нарушении функции почек. Поэтому рекомендуется прекратить прием метформина в день исследования и последующие 48 часов, а возобновить прием только после оценки содержания креатинина для подтверждения стабильности функции почек. До последнего времени в ситуациях, когда было абсолютно необходимо введение KB диализным больным, исследование планировалось таким образом, чтобы диализ следовал сразу за проведением КТ-исследования. Но последние наблюдения показали, что в неотложном диализе нет необходимости. Однако было замечено, что от циркуляции контраста в крови у таких больных может страдать остаточная функция почек. Во всем остальном циркуляция контрастного препарата в течение одного-двух дней до очередного сеанса диализа ка- ких-либо осложнений не вызывает.
Исследование содержания креатинина в плазме — быстрое и недорогое исследование. Поэтому перестрахуйтесь и назначайте его перед каждым КТ-исследованием.
Гипертиреоз
Обследование больного с гипертиреозом дорого и трудоемко. Тем не менее, лечащий врач должен исключить гипертиреоз. если перед КТ-исследованием с применением KB заподозрит его клинически. В этом случае выполняют необходимые лабораторные исследования и сцинтиграфию. Во всех остальных ситуациях достаточно иметь пометку в истории болезни, что «клинических данных за гипертиреоз нет», или, что еще лучше, документальные результаты
оценки функции щитовидной железы. Тогда рентгенолог может быть уверен, что пациент обследован. Обратите внимание, что в разных лабораториях показатели нормы (таб.18.1) могут отличаться. Выясните, какие единицы измерения и показатели нормы приняты в вашей лаборатории. В этом случае может быть устранен риск тиреотоксикоза из-за применения йодсодержащего контрастного препарата. Если планируется лечение гипертиреоза или рака щитовидной железы радиоактивным йодом, в/в использование KB может привести к подавлению на несколько недель йодопоглощающей активности щитовидной железы. Полому терапия радиоактивным йодом должна быть на некоторое время отложена.
Таблица 18.1. Нормальные уровни гормонов щитовидной железы
Тиреотропный гормон |
|
0.23-4.0 пг/мл |
|
Общий трийодтиронин |
Общий тироксин |
0.8-1.8 нг/мл |
45-115 нг/мл |
Свободный трийодтиронин |
Свободный тироксин |
3.5-6.0 пг/мл |
8.0-20.0 пг/мл |
Побочные реакции при использовании KB
После внедрения в клиническую практику неионных KB с конца 70-х годов побочные реакции стали отмечаться довольно редко [12, 14]. Тем не менее, предыдущие реакции указывают на повышенный риск, и сбор анамнеза должен быть направлен на тщательное их выяснение. Любая реакция на KB в анамнезе имеет большое значение. Если у пациента после предыдущего введения KB наблюдались зуд или крапивница, перед исследованием желательно провести премедикацию. В случае падения артериального давления или коллапса KB либо не применяется вообще, либо, при необходимости, еще раз тщательно взвешиваются клинические показания, и назначается соответствующая премедикация. Общее правило для пациентов, нуждающихся в премедикации — отказ от приема пищи за 6 часов до исследования. Это снизит риск аспирации в случае тяжелой анафилактической реакции, требующей интубации и искусственной вентиляции легких (детальную информацию см. на стр. 24-25).
Премедикация (в анамнезе побочные реакции на КС)
В случае легких побочных реакций обычно назначают 3 приема преднизолона внутрь по 50 мг за 13, 8 и 1 ч до исследования. Дополнительно, за 1 ч до процедуры, в/м вводят 50 мг антигистаминного препарата (например, димедрола). При этом могут возникнуть побочные эффекты в виде повышения внутриглазного давления и задержки мочеиспускания. К тому же, в течение 8 часов будут наблюдаться явления сонливости, поэтому на этот период пациенту следует воздержаться от вождения транспортного средства. При планировании амбулаторного КТ-исследования больного следует предупредить о возможной сонливости и временном ослаблении зрения, поэтому при возвращении домой может потребоваться сопровождение.
Рекомендации по сбору анамнеза и советы по проведению премедикации вы можете найти на карточке, вложенной в книгу.
Подготовка пациента
Пероральный прием КС |
|
ния, ести ли подозрение на перфорацию полого органа или |
|
Пациент принимает внутрь |
жидкий контрастный препарат |
||
натощак небольшими порциями в течение 30 — 60 минут до |
наличие свища (см. также стр. 20). В этих ситуациях вместо |
||
КТ-исследования. Этим достигается сплошное равномер- |
препарата, содержащего сульфат бария, необходимо ис- |
||
ное распределение КС по ходу ЖКТ. Поэтому пациент дол- |
пользовать водорастворимое KB (например, гастрографин). |
||
жен прибыть не менее чем за час до исследования брюш- |
Если больному проводилось традиционное рентгенологи- |
||
ной полости. Для того, чтобы рентгенологу легче было |
ческое исследование с бариевой взвесью (например, желуд- |
||
ориентироваться в выборе КВ. в заявке на КТ должно быть |
ка, тонкой или толстой кишки, пассаж), то, по возможно- |
||
указано, планируется ли операция сразу после исследова- |
сти, КТ брюшной полости следует отложить на 3 дня. На |
||
|
|
топограмме в этом случае (рис. 19.1а) |
|
|
|
обычно хорошо видны остатки ба- |
|
|
|
рия по ходу кишечника, служащие |
|
|
|
причиной |
появления значитель- |
|
|
ных артефактов при компьютер- |
|
|
|
ной томографии (рис. 19.1b), что |
|
|
|
делает ее |
неинформативной. |
|
|
Поэтому последовательность диаг- |
|
|
|
ностических манипуляций у паци- |
|
|
|
ентов с патологией органов брюш- |
|
|
|
ной полости должна быть |
|
|
|
тщательно |
распланирована. |
Рис. 19.1а |
Рис. 19.1b |
|
|
Информирование пациента
Пациенты боятся вредного воздействия рентгеновского излучения при КТ. Их беспокойство можно уменьшить, сравнив диагностическое рентгеновское излучение с естественным радиационным фоном. Естественно, у пациента должно сложиться впечатление, что к нему относятся серьезно и понимают его беспокойство. В противном случае доверие к врачу находится под угрозой.
Многим больным помогает знание того, что они мо-
Дыхание
гут общаться через переговорное устройство с рентгенолаборантом в пультовой, и что исследование может быть приостановлено или прекращено в любой момент, если возникнет непредвиденная ситуация. Пациенты с клаустрофобией чувствуют себя более комфортно, если закрывают глаза во время сканирования. В очень редких случаях может понадобиться использование легких седативных препаратов.
Перед началом исследования пациента информируют о необходимости контроля дыхания. При традиционной КТ больному объясняют, что перед каждым новым срезом необходимо вдохнуть и задержать дыхание на несколько секунд. При спиральной КТ требуется задержка дыхания на 20 — 30 секунд. Если пациент не сможет задержать дыхание, движения диафрагмы приведут к нечеткости изображения с явным ухудшением качества изображения (рис. 19.2). При исследовании шеи глотательные движения ухудшают качество изображения еще больше, чем дыхание.
Рис. 19.2
Удаление металлических предметов
Естественно, перед исследованием головы и шеи, во избежание появления артефактов должны быть сняты ювелирные украшения и съемные зубные протезы. На рис. 19.3а и b представлен яркий пример таких артефактов (3). Можно четко увидеть только тело шейного позвонка (50) и расположенные рядом сосуды (86), другие структуры четко не дифференцируются. По этой же причине перед КТ грудной или брюшной полости должна быть снята одежда с металлическими крючками, пуговицами и молниями.
Рис. 19.3а |
Рис. 19.3b |
Применение контрастных препаратов
Применение контрастных препаратов внутрь
При KT-исследовании брюшной полости и органов таза очень важно четко дифференцировать петли кишечника от расположенных рядом мышц и других органов. Эту проблему поможет решить контрастирование просвета кишечника после перорального приема КВ. Например, без контрастного препарата трудно отличить двенадцатиперстную кишку (130) от головки поджелудочной железы (131 на рис. 20.1).
Остальные отделы желудочно-кишечного тракта (140) также очень схожи с близлежащими структурами. После приема перорального KB двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа становятся хорошо различимы (рис. 20.2а, b). Чтобы получить изображение оптимального качества, контрастный препарат принимают внутрь натощак.
Рис. 20.1
Рис. 20.2а |
Рис. 20.2b |
Выбор подходящего контрастного препарата
Лучшее обволакивание слизистой оболочки достигается при использовании сульфата бария, однако он не растворим в воде. Поэтому данное KB для приема внутрь нельзя использовать, если планируется хирургическое вмешательство со вскрытием просвета кишечника, например, частичная резекция с наложением анастомоза или если существует опасность повреждения кишки. Также бариевую взвесь нельзя использовать при подозрении па свищ или перфорацию петель кишечника. В этих ситуациях необходимо использовать водорастворимый контрастный препарат, такой как гастрографин, т. к. при попадании в брюшную полость он легко рассасывается.
Для лучшей оценки стенок желудка часто в качестве гиподенсного контрастного препарата используют обычную воду, при этом с целью расслабления гладкой мускулатуры в/в вводят бускопан [15,16]. Если мочевой пузырь удален и создан резервуар из подвздошной кишки, брюшная полость сначала исследуется с в/в введением КВ. которое выводится с мочой в резервуар и не попадает в другие отделы кишечника. При необходимости изучения других отделов же- лудочно-кишечного тракта, проводится дополнительное сканирование после приема контрастного препарата внутрь.
Фактор времени
Для заполнения проксимальных отделов ЖКТ достаточно 20 — 30 минут. Пациент выпивает контрастный препарат натощак небольшими порциями в несколько приемов. При необходимости заполнения сульфатом бария толстой и, особенно, прямой кишки может понадобиться минимум 45 — 60 минут. Водорастворимое KB (например, гастрографин) продвигается по кишечнику несколько быстрее. При исследовании органов малого таза (мочевой пузырь, шейка матки, яичники) ректальное введение 100 — 200 мл контрастного препарата гарантирует их четкое отграничение от прямой кишки.
Дозировка
Для контрастирования всего ЖКТ необходимо 250 — 300 мл взвеси сульфата бария тщательно перемешать с водой, доведя объем до 1000 мл. Если необходимо применение водорастворимого препарата, для полноценного исследования ЖКТ достаточно 10 — 20 мл гастрографина (в 1000 мл воды).
Если необходимо контрастирование только верхних отделов ЖКТ, будет достаточно 500 мл любого перорального контрастного препарата
Применение контрастных препаратов
Внутривенное применение контрастных препаратов
Увеличение плотности кровеносных сосудов позволяет не только лучше дифференцировать их от окружающих структур, но также помогает оценить перфузию (накопление KB) патологически измененных тканей. Это имеет значение при нарушении гематоэнцефалического барьера, оценке границ абсцесса или негомогенном накоплении контрастного препарата в опухолеподобных образованиях. Этот феномен называют контрастным усилением. При этом усиление сигнала происходит за счет накопления контрастного препарата в тканях и связанного с этим увеличения их плотности.
В зависимости от поставленной клинической задачи, перед в/в введением KB обычно проводят сканирование области интереса без контрастного усиления — нативное сканирование. При сравнении обычного и усиленного изображений упрощается оценка сосудистых трансплантатов, воспалительных изменений костей и капсулы абсцесса. Такая же методика используется при традиционном КТ-исследовании очаговых образований печени. Если применяется спиральная КТ печени, то венозная фаза перфузии контрастного препарата может использоваться как аналог изображения без усиления для сравнения с ранней артериальной фазой [17]. Это дает возможность выявлять даже мелкие очаговые образования (см. стр. 120).
Внутривенное введение KB
Контрастные препараты вводят в/в таким образом, чтобы болюс (высокая концентрация) их в сосудах сохранялся как можно дольше до его разведения в малом круге кровообращения. Поэтому для достижения достаточной степени усиления сосудов введение контрастных препаратов должно проводиться быстро (2 — 6 мл/с) [18]. Применяют внутривенные канюли с наружным диаметром не менее 1,0 мм (20G), но лучше — 1,2 — 1,4 мм (18G, 17G). При этом очень важно убедиться в правильной установке канюли в просве-
те сосуда. Перед введением KB проводят в/в пробную инъекцию стерильного физиологического раствора с той же скоростью. Отсутствие подкожной припухлости в месте пункции подтверждает правильное расположение канюли. При этом также подтверждается возможность прохождения необходимого количества контрастного препарата через пунктируемую вену.
Дозировка
Расчет дозы контрастного препарата осуществляется исходя из массы тела пациента и поставленной диагностической задачи. Например, концентрация KB при исследовании шеи или аневризмы аорты (для исключения ее расслоения) должна быть выше, чем при КТ-исследовании головы. В большинстве случаев хорошее качество контрастирования получают при введении 1,2 мл препарата на 1 кг массы тела пациента с концентрацией йопромида 0,623 г/мл. При этом удается добиться сочетания оптимального контрастирования сосудов и хорошей переносимости КВ.
Феномен притока
На изображении просвета верхней полой вены могут определяться усиленные и неусиленные участки в связи с тем, что в вену одновременно попадает контрастированная и неконтрастированная кровь. Подобное явление возникает из-за короткого промежутка времени между началом введения KB и началом сканирования. Контрастный препарат вводится с одной стороны и через подмышечную, подключичную и плечеголовную вены (91) попадает в верхнюю полую вену (92), внутри просвета которой и определяется дефект наполнения (рис. 21.1а — 21.3b). Если не знать о феномене притока, то можно ошибочно диагностировать тромбоз вены. Подобный артефакт чаще возникает при использовании слишком высоких концентраций KB, особенно при спиральной КТ (рис. 23.3а). На следующих страницах феномен притока будет проанализирован детальнее.
Рис. 21.1а |
Рис. 21.2а |
Рис. 21.3а |
Рис. 21.1b |
Рис. 21.2b |
Рис. 21.3b |
Применение контрастных препаратов
Эффекты начальной фазы контрастирования
В нижней полой вене (80) на уровне почечных вен (111) можно увидеть феномен прилива. Подобное явление возникает вследствие одновременной визуализации в просвете полой вены неконтрастированной крови, оттекающей от тазовых органов и нижних конечностей, и крови почечных вен, содержащей достаточно высокую концентрацию контрастного препарата. В начальной фазе контрастирования нижняя полая вена (80) ниже (каудальнее) почечных вен гиподенсна по сравнению с нисходящей аортой (89) (как на рис. 22.1а, b).
Рис. 22.1а |
Рис. 22.1 b |
Сразу выше уровня почечных вен просвет нижней полой вены в центральной части по-прежнему остается без усиления, а усиление определяется пристеночно с двух сторон за счет контрастирования крови, оттекающей от почек (рис. 22.2а, b). Если почка удалена или почечные вены впадают в нижнюю полую вену на разных уровнях, контрастное усиление определяется только с одной стороны (рис. 22.3а, b). Подобные различия плотности не должны ошибочно приниматься за тромбоз нижней полой вены (см. рис. 23.1 и 144.1).
Рис. 22.2а |
Рис. 22.2b |
Рис. 22.3а |
Рис. 22.3b |
Применение контрастных препаратов
Феномен прилива
Если проследить за просветом нижней полой пены по направлению к правому предсердию, то после впадения в нее других вен с контрастированной кровью появляется дополнительный феномен прилива. В просвете полой вещи определяются участки неоднородной плотности ( 
на рис. 23.1), возникшие вследствие турбулентного движения потока и перемешивания крови с KB и без нею. Этот феномен длится недолго, и через короткое время плотности просвета нижней полой вены (80) и аорты (89) уравниваются (рис. 23.2а, b).
Кстати, вы заметили атеросклеротическую бляшку на задней (дорсальной) стенке аорты (174 в 89 на рис. 22.3а)? Эта бляшка визуализируется также на рис. 23.2а. У этого пациента еще имеются выраженные остеофиты (64) передней поверхности тела позвонка (50).
Рис. 23.1
Рис. 23.2а |
Рис. 23.2b |
Специфические особенности спиральной КТ
Если спиральное сканирование начинается сразу после в/в введения КВ. и концентрация препарата в подмышечной, подключичной и плечеголовной (91) венах будет очень высокой, то в области верхней апертуры грудной клетки соответствующей стороны неизбежно возникнут значительные артефакты (3) на изображении. На рис. 23.3 невозможно оценить расположенные рядом участки легкого и мягкие ткани под-
мышечной области. Поэтому при спиральной КТ грудной клетки исследование начинают снизу и продолжают вверх (от каудальной к краниальной части). Сканирование начинается от диафрагмы с окружающими структурами и, когда достигает краниальной части, контрастный препарат оказывается уже достаточно разведенным в малом круге кровообращения. Такая методика исследования позволяет избежать артефактов
(3), как на рис. 23.3.
Рис. 23.3а |
Рис. 23.3b |
Применение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов
Побочные реакции на введение контрастных препаратов встречаются достаточно редко. Большинство из них проявляются в течение 30 минут после инъекции, причем в 70 % случаев — в первые 5 минут [13]. Необходимость наблюдения за пациентом больше 30 минут возникает только при наличии у него факторов риска. Обычно информация о возможном возникновении побочных реакций имеется у больных в истории болезни, и перед исследованием они получают соответствующую премедикацию (см. стр.18).
Если, несмотря на все предосторожности, после в/в ведения KB у пациента развиваются эритема, крапивница, зуд, тошнота, рвота или, в тяжелых случаях, падение артериального давления, шок, потеря сознания, то немедленно должны быть начаты лечебные мероприятия со-
гласно ниже приведенным таблицам. Следует помнить, что действие антигистаминных препаратов после в/в введения наступает не сразу, а через определенный латентный период. Тяжелые реакции (отек легких, судороги, анафилактический шок) при использовании современных рентгеноконтрастных препаратов встречаются очень редко и, в случае возникновения, требуют неотложной интенсивной терапии.
Всевозможные реакции на контрастные средства, наблюдаемые у пациента, должны быть зафиксированы в его истории болезни. Таким образом рентгенолог, планируя будущие исследования, будет заранее предупрежден о повышенной чувствительности больного к контрастным препаратам.
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
•Крапивница
1.Немедленно прекратить введение КВ.
2.В большинстве случаев нет необходимости в лечении.
3.Принять внутрь или ввести в/м или в/в антигистаминный препарат: дифенгидрамин (димедрол) в количестве 25 — 50 мг.
При тяжелой крапивнице и склонности к распространению поражения подкожно вводят адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3 мг) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца.
•Отек Квинке и отек гортани
1.Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1 : 1.000) в количестве 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необходимости, инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
2.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Если после этой терапии симптомы отека не проходят или продолжают нарастать, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
•Бронхоспазм
1.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). Настроить мониторинг пациента: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления.
2.2 — 3 ингаляции аэрозоля бетаадреномиметиков: metaproterenol (алупент), terbutaline (brethaire, бриканил) или albuterol (proventil, ventolin, сальбутамол). При необходимости ингаляции можно повторить. Если ингаляции неэффективны, следует использовать адреналин.
3. Ввести п/к или в/м адреномиметик: адреналин (1:1.000) в количестве 0,1 — 0,3 мл (= 0,1 — 0,3) мг или, если падает артериальное давление, адреналин (1 : 10.000) в/в медленно 1 мл (= 0,1 мг). При необ-
ходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать
1 мг.
Альтернативная терапия:
Вводят в/в капельно aminophylline (эуфиллин) 6 мг/ кг массы тела в растворе 5 % глюкозы за 10-20 минут (ударная доза), затем 0,4 — 1 мг/кг/ч (если необходимо). Следует контролировать артериальное давление, т. к. возможно его значительное понижение.
Если бронхоспазм купировать не удалось или насыщение крови кислородом крови ниже 88 %, следует немедленно вызвать бригаду реаниматологов.
Падение артериального давления с тахикардией
1.Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше, или поместить его в положение Тренделенбурга.
2.Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом (пульсоксиметр), уровень артериального давления пациента.
3.Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту).
4.Быстро обеспечить внутривенное введение жидкостей (физиологического или рингеровского раствора)
Если терапия неэффективна:
в/в медленно вводят адреналин (1 : 10.000) в объеме 1 мл (= 0,1 мг), если нет противопоказаний со стороны сердца). При необходимости инъекцию можно повторить, но общая доза введенного препарата не должна превышать 1 мг.
Если давление поднять не удалось, следует вызвать бригаду реаниматологов.
Применение контрастных препаратов
Лечение побочных реакций на введение рентгеноконтрастных препаратов
|
Падение артериального |
4. |
Перевести пациента в палату интенсивной терапии. |
|||
• |
давления с брадикардией |
|
5. Если у больного имеется феохромоцитома, необхо- |
|||
|
|
димо в/в ввести 5 мг фентоламина. |
||||
|
(вагусная реакция) |
|
|
|
|
|
1. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом |
|
• |
Эпилептический припадок или |
|||
|
(пульсоксиметр), уровень артериального давления |
|
|
судороги |
||
|
пациента. |
|
|
|||
2. |
Приподнять ноги лежащего пациента на 60° или выше |
|
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) |
|||
|
или поместить его в положение Тренделенбурга. |
|
||||
|
2. |
Необходимо в/в ввести 5 мг диазепама (valium) (дозу |
||||
3. |
Ингаляция кислорода через маску (6 — 8 л в минуту). |
|||||
|
|
можно увеличить) или мидазолама (versed) 0,5 — 1 мг. |
||||
4. |
Быстро обеспечить внутривенное введение жидкос- |
|
|
|||
|
3. Если требуется более продолжительный эффект, |
|||||
|
тей (физиологического или рингеровского раствора). |
|
||||
|
|
|
следует проконсультироваться у специалистов |
|||
5. |
В/в медленно ввести 0,6 мг атропина. Если состоя- |
|
|
|||
|
|
(обычно применяют в/в капельное введение фенито- |
||||
|
ние пациента не улучшается, следует вернуться к |
|
|
|||
|
|
|
ина (dilantin) — 15 — 18 мг/кг со скоростью 50 мг/ |
|||
|
пунктам 2 — 4. |
|
|
|||
|
|
|
мин). |
|||
6. Атропин можно вводить повторно, но общая доза не |
|
|
||||
4. |
Мониторинг пациента, особенно следует следить за |
|||||
|
должна превышать 0,04 мг/кг массы тела взрослого |
|
|
показателем насыщения крови кислородом в связи с |
||
|
пациента (2 — 3 мг). |
|
|
|||
|
|
|
возможным угнетением дыхания вследствие приме- |
|||
7. Пациент покидает кабинет только после нормализа- |
|
|
||||
|
|
нения бензодиазепинов. |
||||
|
ции давления и частоты сердечных сокращений. |
|
5. Если возникла необходимость интубации пациента, |
|||
|
|
|
|
следует вызвать бригаду реаниматологов. |
||
• |
Повышение артериального |
|
|
|||
|
|
|
|
|||
давления |
|
• Отек легких |
|
|||
1. Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) |
|
1. Приподнять туловище, наложить венозные жгуты. |
||||
2. Мониторировать: ЭКГ, насыщение крови кислородом |
2. |
Ингаляция кислорода через маску (6 — 10 л в минуту) |
||||
|
(пульсоксиметр), уровень артериального давления |
3. |
В/в медленно ввести диуретик: фуросемид (lasix) 20 — |
|||
|
пациента. |
|||||
|
|
|
40 мг. |
|||
3. |
Нитроглицерин: таблетку 0,4 мг под язык (можно |
|
|
|||
|
4. Можно в/в ввести морфин (1 — 3 мг). |
|||||
|
повторить 3 раза) или в виде мази (выдавить из |
|
||||
|
5. |
Перевести пациента в палату интенсивной терапии. |
||||
|
тюбика полоску длиной 1 дюйм (~ 2,54 см) и втереть |
|||||
|
6. |
При необходимости использовать кортикостероиды. |
||||
|
в кожу). |
|||||
|
|
|
|
|
||
Тиреотоксический криз
К счастью, при применении современных неионных йодсодержащих препаратов это осложнение встречается очень редко. Пациентам, имеющим в анамнезе гипертиреоз, перед в/в введением KB следует блокировать функцию щитовидной железы тиреостатическим препаратом, например, перхлоратом. Также для уменьшения синтеза тироксина применяют мерказолил. В обоих случаях эффект от приема препаратов наступает примерно через неделю. Необходимо убедится в эффективности антитиреоидной терапии, для чего следует повторить исследование уровня гормонов щитовидной железы.
Если у пациента гипертиреоз протекает со стертой клинической картиной и вовремя нераспознан, введение йодсодержащих KB может обострить заболевание и спровоцировать яркую клинику тиреотоксикоза. В этом случае у пациента появляются диарея, мышечная слабость, повышение температуры тела, увеличение потоотделения, признаки обезвоживания, немотивированный страх и тревога, и обязательно тахикардия. Основная проблема в этой ситуации — длительный латентный период перед ярким проявлением тиреотоксического криза.
Отсроченный йодиндуцированный гипертиреоз развивается у части пациентов с латентным гипертиреозом или страдающих другой патологией щитовидной железы (особенно проживающих в местности, обедненной йодом) спустя 4 — 6 недель после в/в введения KB, причем вне зависимости от ионности и осмолярности контрастного препарата. Специального лечения при этом не требуется, и симптомы проходят самостоятельно через определенный промежуток времени.
К пациентам, страдающим раком щитовидной железы, при необходимости внутрисосудистого или перорального применения йодсодержащего контрастного препарата (ионного или неионного) следует подходить особенно тщательно. Это связано с тем, что через неделю после введения йодсодержащего KB поглощение щитовидной железой I — 131 снижается в среднем на 50 % и восстанавливается спустя несколько недель. Поэтому, если запланировано лечение с применением радиоактивного йода, введение йодсодержащих контрастных препаратов (в/в или внутрь) с диагностической целью может быть противопоказано. В этом случае потребуется дополнительная консультация с лечащим врачом, назначившим исследование с применением КВ.
КТ головы
Многие КТ-исследования головы проводят без введения КВ. Например, при дифференциальной диагностике внутричерепных кровоизлияний и инсультов у пациентов с острыми неврологическими расстройствами введение контрастных препаратов не требуется. Тем не менее, оно необходимо для обнаружения нарушения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), что наблюдается при опухолях, метастазах и воспалительных процессах.
Методика компьютерной томографии |
|
Вначале выполняется срез в сагиттальной проекции (топограмма), на котором |
|
проводится разметка предстоящих срезов, расположенных параллельно орби- |
|
томеатальной линии (рис. 26.1). Эта линия проводится от надбровной дуги к |
|
наружному слуховому проходу, и затем, многократно повторяясь, разметка на- |
|
носится по всей зоне сканирования вверх. Стандартная методика планирования |
|
срезов позволяет достоверно сопоставлять данные нескольких КТ-исследований. |
|
Для уменьшения артефактов из-за распределения жесткости рентгеновского |
|
излучения при визуализации задней черепной ямки используют тонкие срезы |
|
(2-3 мм), тогда как для супратенториальных структур головного мозга, рас- |
|
положенных выше пирамид височных костей, желательно установить большую |
|
ширину срезов (5 мм). |
|
Получаемые изображения представляют собой вид снизу (с каудальной сто- |
|
роны) на поперечное сечение головы, поэтому стороны оказываются перевер- |
|
нутыми. Например, левый боковой желудочек визуализируется на правой сто- |
|
роне изображения, а правый на левой. Исключением из этого правила являются |
|
компьютерные томограммы для планирования нейрохирургических операций. |
Рис. 26.1 |
Тогда они представляют собой вид сверху (с краниальной стороны, где право = |
право), что соответствует привычному взгляду нейрохирурга на голову пациента при трепанации.
Анализ КТ-изображений
Каждый врач сам определяет последовательность осмотра полученных изображений. «Единственно правильной» тактики не существует. Рентгенолог волен выбирать сам между несколькими общепринятыми методиками. Но четкая последовательность анализа изображений имеет преимущество в том, что не остаются пропущенными мелкие детали. Особенно это актуально для начинающих врачей. Ниже на этой странице представлены рекомендации, которые могут служить надежным путеводителем для рентгенологов.
Осмотр срезов начинают с оценки размеров желудочков и САП, чтобы сразу исключить объемное образование, угрожающее жизни пациента. При этом следует учесть, что с возрастом ширина САП увеличивается. Затем необходи-
мо тщательно оценить границу между серым и белым веществом головного мозга. Завуалированность границы — признак отека головного мозга (см. ниже). Если заподозрены патологические изменения, то следует внимательно осмотреть соседние срезы, чтобы избежать неверных выводов из-за возможного эффекта частного объема (см. рис. 29.1 и 52.2).
Для просмотра иллюстраций в данной главе пользуйтесь подписями к рисункам на переднем развороте обложки. Указанные номера применяйте ко всем изображениям головы и шеи. Далее в этой главе, после обзора нормальной анатомии и вариантов нормы, представлены примеры наиболее часто встречающихся патологий.
Рекомендации для анализа КТ головы
Возраст (от этого зависит ширина САП/атрофия мозга; см. стр. 50) Анамнез:
• факторы риска (травма —> возможна внутричерепная гематома)
(артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение —> стеноз артерий, инсульт) Признаки объемного новообразования:
•конфигурация IV-гo желудочка (находится позади моста, см. стр. 28/29)
•конфигурация III-го желудочка (находится между зрительными буграми, узкий/щелеподобный, см. стр. 30)
•симметрия боковых желудочков (вогнутый наружный контур передних рогов и центральной части)
•смещение срединных структур (признак объемного образования)
• сохранность базальной цистерны (цистерна четверохолмия в виде «улыбки на лице»/фигуры бэтмэна, см. рис. 30.1)
•кора головного мозга <—> четкое отграничение белого вещества от серого (размытая граница - признак отека)
•соответствие ширины САП возрасту (размеры сильвиевой борозды см. стр. 50)
Очаговые образования:
•при контрастировании не усиливающиеся: дифференциальная диагностика физиологических обызвествлений (сосудистые сплетения, шишковидная железа/частный объем; см. рис. 29.3 и 30.2) с плотными участками кровоизлияний (дифференциальная диагностика типов кровоизлияний см. стр. 54 — 57)
•при контрастировании усиливающиеся: признак нарушения ГЭБ (вследствие опухоли, метастазов, воспалительных изменений, ...)
Патологические изменения костей:
•в костном окне проводится контрольный осмотр свода и основания черепа для исключения очагов остеолиза / контактной деструкции вследствие опухолевой инфильтрации
•у пациентов с травмой исключают переломы (особенно основания и лицевой части черепа — дифференциатьная диагностика с межкостными швами)