Компьютерная+томография_Матиас+Хофер
.pdf
Патология брюшной полости |
Селезенка |
|
|
При спленомегалии нарушается определяемая в норме ее полулунная форма (рис. 127.1). Гигантская селезенка у больных с хроническим лимфолейкозом, действуя как объемное образование, смещает соседние органы. На рис. 127.1 левая почка значительно поджата (
). Если кровоснабжение селезенки отстает от ее увеличения, развиваются инфаркты ( 
). Они визуализируются как зоны пониженной плотности, не усиливающиеся при введении KB (рис. 127.2).
Рис. 127.1 Рис. 127.2
Очаговые образования селезенки
Кисты селезенки характеризуются теми же особенностями, что и кисты печени (см. стр. 121). Метастазы (7) в селезенку встречаются редко, и их трудно отличить от кист. На рис. 127.3 диагноз метастаза селезенки не составил труда, потому что у пациента определяются еще образование в печени и асцит (8). Если в селезенке определяются множественные образования с негомогенным контрастным усилением, прежде всего следует думать о лимфоме или кандидозе. Кандидоз также может сопровождаться асцитом (8) (рис. 127.4). Лимфома селезенки обычно характеризуется диффузной инфильтрацией органа и сохранением нормальных размеров.
У пациентов с тупой травмой груди или брюшной полости исследование селезенки (133) должно быть особенно тщательным. Разрыв паренхимы (181) органа приводит к возникновению подкапсульной гематомы (8). Если повреждается и капсула — возникает массивное кровотечение в брюшную полость (рис. 127.5).
Рис. 127.3а |
Рис. 127.4а |
Рис. 127.5а |
Рис. 127.3b |
Рис. 127.4b |
Рис. 127.5b |
Остаточные явления небольших гематом определяются в виде подкапсульных ( 
) или паренхиматозных ( ) обызвествлений (рис. 127.6).
Кисты селезенки с внутренними перегородками — типичный признак эхинококкоза (рис. 127.7). Они напоминают изменения в печени (см. стр. 121). Поражение селезенки часто сочетается с поражением печени.
Рис. 127.6 |
Рис. 127.7 |
Патология забрюшинного пространства |
Поджелудочная железа |
|
|
Острый и хронический панкреатит
Проявлением острого панкреатита может быть острый интерстициальный отек поджелудочной железы (рис. 128.1). При этом поджелудочная железа визуализируется с нечеткими контурами, без типичной для нее в норме ячеистой структуры (рис. 128.1 и 128.2). Часто около поджелудочной железы определяются гиподенсная жидкость (экссудат) (8) и отек соединительной ткани (185). По мере распространения деструктивного процесса развиваются геморрагический панкреатит и панкреонекроз (рис. 128.2), являющийся плохим прогностическим признаком.
Рис. 128.1
Хронический панкреатит или медленно прогрессирует, или эпизодически рецидивирует. Выделяют две основные причины хронического панкреатита — злоупотребление алкоголем и холедохолитиаз.
Типичные признаки хронического панкреатита — фиброз, множественные обызвествления (174), неравномерное расширение панкреатического протока (132) и формирование псевдокист (169) в паренхиме или рядом с поджелудочной железой (131) (рис. 128.3 и 128.4). В поздних стадиях заболевания нередко развивается атрофия железы. Не исключено, что рак поджелудочной железы возникает именно на фоне хронического оссифицирующего панкреатита, но этот вопрос еще изучается.
Рис. 128.2а |
Рис. 128.2b |
Рис. 128.3а |
Рис. 128.3b |
Рис. 128.4а |
Рис. 128.4b |
Новообразования поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (7) чаще всего локализуется в головке железы (131). Поэтому даже небольшие опухоли являются причиной холестаза (застоя желчи) из-за обструкции общего желчного протока (127) (рис. 128.5). Рак поджелудочной железы склонен к раннему метастазированию в печень и регионарные ЛУ. В сомнительных случаях для оценки панкреатического и общего желчного протока проводят ретроградную холангиопанкреатографию. Новообразования островковых клеток обычно расположены в области тела поджелудочной железы, 75 % опухолей функционально активны. При опухолях гастрин-продуцирующих клеток ( 
) развивается синдром Золлингера-Эллисона (рис. 128.6). Выделяют еще ряд новообразований поджелудочной железы — инсулинома, глюкагонома и серотонин-продуцирующая опухоль.
Рис. 128.5а |
Рис. 128.5b |
Рис. 128.6 |
|
Патология забрюшинного пространства |
Надпочечники |
|
Нормальная форма и расположение надпочечников опи- |
на КТ-изображении — признак патологии и указывает на |
||
саны на стр. 105 — 106. Максимальная длина надпочечников |
гиперплазию или аденому (134 на рис. 130.1). Надпочечники |
||
2,1 — 2,7 м, правый часто длиннее левого. Толщина ветвей |
обычно отчетливо дифференцируются от окружающей |
||
не должна превышать 5 — 8 мм в поперечном сечении. Ве- |
жировой клетчатки, диафрагмы (30), почек (135), печени |
||
ретенообразное или узловое утолщение (7) надпочечника |
(122) и нижней полой вены (80). |
|
|
Рис. 130.1а |
Рис. 130.2а |
Рис.130.1b |
Рис. 130.2b |
В зависимости от того, какие гормоны вырабатываются в |
жении или раке надпочечников (рис. 130.3). Поскольку рак |
избытке, могут быть диагностированы следующие состоя- |
легкого часто метастазирует в печень и надпочечники, KT |
ния: гиперплазия коры надпочечников (андрогены), синд- |
грудной клетки у таких пациентов необходимо продолжить |
ром Кона (альдостерон) и синдром Кушинга (кортизон). |
каудально, чтобы полностью визуализировать печень и над- |
Дифференциальный диагноз проводят с кистой верхнего |
почечники. Также паравертебрально можно выявить опу- |
полюса (рис. 130.2) и ангиомиолипомой почки (см. |
холи симпатического ствола, которые располагаются рядом |
рис. 134.4). Плотность содержимого доброкачественных |
с надпочечниками, но встречаются достаточно редко. На |
кист (169) приближается к плотности воды (в данном слу- |
МРТ-изображениях (рис. 130.4а и 130. 4b) показана ней- |
чае на рис. 130.2 = -1 HU). Сравните с кистами на стр. 133. |
робластома ( ) в сагиттальной (а) и корональной (b) про- |
В случае гетерогенного увеличения или инфильтрации в |
екциях. |
соседние органы можно думать о метастатическом пора- |
|
Рис. 130.3 |
Рис. 130.4а |
Рис.130.4b |
Патология забрюшинного пространства |
Надпочечники |
|
|
Всяким раз, когда при увеличении надпочечников возника- |
му вымыванию контрастного препарата, чем злокачествен- |
||
ют сомнения в доброкачественности процесса, необходи- |
ные новообразования, такие как метастазы и рак |
||
мо измерить плотность образования в процессе контраст- |
(рис. 131.1). Эта методика требует дополнительного скани- |
||
ного усиления (см. стр. 121 и 131). Доброкачественная |
рования на уровне надпочечников спустя 3, К) и 30 минут |
||
аденома надпочечников имеет тенденцию к более быстро- |
после инъекции |
контрастного препарата. |
|
Рис. 131.1. Сравнение скорости вымывания контрастного препарата из доброкачественной аденомы надпочечника (голубой) и других новообразований (серый).
Злокачественные новообразования надпочечников имеют тенденцию к пролонгированию контрастного усиления. Эта особенность может быть применена на практике для дифференциальной диагностики. Динамика усиления надпочечников изучена в большом количестве исследований. При
этом имеется разница в абсолютных и относительных пиках вымывания контрастного усиления. Впрочем, вымывание полностью совпадает при различных типах опухолей. Поэтому четко доказаны и полезны для оценки только следующие параметры [42]:
Измерение плотности надпочечников для дифференциальной диагностики объемных образований
Неусиленное |
<11HU |
=> |
Аденома |
|
10 мин после инъекции КС: |
< 45 |
HU |
=> |
Аденома |
30 мин после инъекции КС: |
< 35 |
HU |
=> |
Аденома |
Из этих трех измерений плотности видно, насколько раз- |
Во всех остальных случаях доброкачественная аденома |
личны показатели обоих типов опухолевых поражений |
не может быть определена с достаточной степенью чувстви- |
(рис. 131.1). Если плотность ниже указанных величин, мож- |
тельности и специфичности, поэтому требуется проведение |
но безошибочно говорить о наличии доброкачественной |
дополнительных исследований. |
аденомы надпочечников. |
|
|
Патология забрюшинного пространства |
Почки |
|
Врожденные аномалии |
|
|
|
Плотность паренхимы почек (135) на нативных изображе- |
Почка может иметь атипичное расположение, как на |
||
ниях около 30 HU. Размеры почек весьма разнообразны. |
рис. 132.2. Однако, если почка прилежит к подвздошной |
||
Если наружный контур почки ровный, и паренхима равно- |
кости (рис. 132.3), это не всегда признак эктопии. Там мо- |
||
мерно истончена, вероятна односторонняя гипоплазия поч- |
жет находиться пересаженная почка (135). Ее сосуды со- |
||
ки (рис. 132.1). Уменьшенная почка не обязательно явля- |
единены с подвздошными (113/116), а мочеточник с мо- |
||
ется больной. |
чевым пузырем (138). |
|
|
Рис. 132.1а |
Рис. 132.2а |
Рис. 132.3а |
Рис. 132.1b |
Рис. 132.2b |
Рис. 132.3b |
Явное различие размеров почек, как на рис. 132.2, может указывать на ча- |
|
|
стичное или полное удвоение органа с одной стороны. Расположение и ко- |
|
|
личество почечных артерий также весьма вариабельны (110 на рис. 132.1b). |
|
|
Их необходимо внимательно посмотреть для подтверждения стеноза, |
|
|
как причины ренальной гипертензии. Встречается полное или частич- |
|
|
ное удвоение мочеточника (137 на рис. 132.4). Для полного удвоения |
|
|
почки характерно удвоение почечной лоханки. |
|
|
Иногда жировая клетчатка пониженной плотности в воротах имеет не- |
|
|
четкую границу с окружающей паренхимой почки (* на рис. 132.5b) из-за |
|
|
хода жесткости рентгеновского излучения или эффекта парциального объе- |
|
|
ма (рис. 132.5а). При этом сопоставление прилежащих срезов (рис. 132.5с) |
|
|
покажет, что визуализируется только жировая клетчатка ворот почек. А |
Рис. 132.4 |
|
истинная опухоль (7) в этом примере прилежит к заднему краю правой доли |
||
печени (122).
Рис. 132.5а |
Рис. 132.5b |
Рис. 132.5с |
Патология забрюшинного пространства |
Почки |
|
||
Кисты |
трично расположенного |
окошка области интереса |
||
Кисты в почках у взрослых людей часто обнаруживают слу- |
(рис. 133.2: около 22 HU) (см. стр. 15 и 121). При этом только |
|||
правильное расположение области интереса в центре кисты |
||||
чайно. Они могут локализоваться в любом участке парен- |
||||
( на рис. 133.3) позволяет определить ее истинную плот- |
||||
химы. Кисты, расположенные около почечной лоханки, |
||||
ность (около 10 HU). В редких случаях, когда возникает кро- |
||||
напоминают гидронефроз. Доброкачественные кисты обыч- |
||||
воизлияние в доброкачественные кисты, на неусиленных |
||||
но содержат серозную прозрачную жидкость плотностью от |
||||
изображениях определяется увеличение плотности ее содер- |
||||
-5 до +15 HU. Усиления после инъекции КБ не происходит, |
||||
жимого. После введения KB изменения плотности не про- |
||||
т. к. кисты не имеют сосудов. Измерение плотности кисты |
||||
исходит. |
|
|
||
может быть не всегда точным из-за эффекта частного объе- |
|
|
||
ма на данном срезе (рис. 133.1: около 25 HU) или эксцен-
Рис. 133.1 |
Рис. 133.2 |
Рис. 133.3 |
Увеличение плотности или обызвествление образований почек указывают на перенесенный туберкулез, эхинококковую инвазию или почечноклеточный рак. Разница между изображениями до и после контрастного усиления также дает информацию о функции почек. При хорошей перфузии спустя приблизительно 30 с определяется первая фаза накопления KB (рис. 133.2 и 133.3), которая начинается с коркового вещества. Еще через 30 — 60 с контрастный препарат экскретируется в более дистальные канальцы, вызывая усиление мозгового вещества — возникает гомогенное усиление всей почечной паренхимы (рис. 133.1).
Внешний вид почек с множественными кистами у детей, имеющих врожденный аутосомно-рецессивный поликистоз, заметно отличается от кист у взрослых, которые обычно являются случайной находкой. Поликистоз почек (169 на рис. 133.4) у взрослых — аутосомно-доминантное заболевание, сопровождающееся множественными кистами в печени, желчных путях, реже — в поджелудочной железе и наличием аневризм сосудов мозга или брюшной полости.
Рис. 133.4а |
Рис. 133.4b |
Рис. 133.5 |
Гидронефроз
Кисты около почечной лоханки можно спутать с 1 стадией гидронефроза (рис. 133.5), которая на нативных изображениях характеризуется расширением лоханки и мочеточника. Во 2 стадии гидронефроза границы почечных чашечек становятся нечеткими. В 3 стадии наступает атрофия паренхимы почек (см. стр. 134). Поскольку на рис. 133.5 представлен срез без контрастного усиления, образование повышенной плотности ( 
) в правой почке — камень.
Для диагностики только нефролитиаза не следует применять КТ-исследование, т. к. это связано со значительной лучевой нагрузкой на пациента (см. стр. 174). При нефролитиазе, как и при гидронефрозе, методом выбора является УЗИ.
Патология забрюшинного пространства
Гидронефроз с расширением мочеточника (137) и лоханки (136) явился причиной нарушения функции почки у пациента на рис. 134.1. Паренхима левой почки (135) визуализируется со снижением и задержкой контрастного усиления по сравнению с нормальной правой почкой.
Рис. 134.1а
В 3 стадии хронического гидронефроза объем паренхимы уменьшается и определяется в виде узкой полоски ткани (рис. 134.2), при этом развивается атрофия, и почка не функционирует. В сомнительных случаях обнаружение расширенного мочеточника ( 
на рис. 134.2b) отличает гидронефроз от окололоханочной кисты. KB накапливается в расширенной почечной лоханке, но не в кистах.
Рис. 134.2а
Почки
Рис. 134.1b
Рис. 134.2b
Солидные опухолевые образования
Контрастное усиление часто помогает отличить эффект частного объема доброкачественной кисты от гиподенсной опухоли почки. Однако КТ-изображение не содержит специфических данных об этиологии образования, особенно когда новообразование (*) в паренхиме почки имеет нечеткие границы (рис. 134.3). Негомогенное усиление, инфильтрация окружающих структур и инвазия в лоханку или почечную вену — признаки злокачественности.
Рис. 134.3 |
Рис. 134.4 |
Рис. 134.5 |
Если образование солидное, неоднородной структуры и содержит жировые включения — следует думать об ангиомиолипоме (7) (рис. 134.4 и 134.5). Доброкачественные гамартомы содержат жировую клетчатку, атипичные мышечные волокна и кровеносные сосуды. Нередко возникает инвазия опухоли в стенку сосудов, что приводит к внутриопухолевым или забрюшинным кровотечениям (здесь не представлено).
Патология забрюшинного пространства |
Почки |
|
|
Патология почек, связанная с кровеносными сосудами
Если при проникающем ранении или тупой травме живота с помощью ультразвукового исследования выявлена свежая кровь в брюшной полости, необходимо как можно быстрее определить источник кровотечения. Дифференциальный диагноз должен включать не только разрыв селезенки или нарушение целостности крупного сосуда, но также повреждение почки. На неусиленных изображениях призна-
ками разрыва почки (рис. 135.1а и 135.1b) является размытость контура почки (135) в зоне повреждения и кровотечения, а также наличие гиперденсной свежей гематомы (8), располагающейся в забрюшинном пространстве. В данном случае усиленные изображения (рис. 135.1с и 135.1b) демонстрируют паренхиму почки (135) с еще хорошим кровоснабжением и сохраненной функцией.
Рис. 135.1а |
Рис. 135.1b |
Рис. 135.1с |
После экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВЛ) иногда возникают повреждения почки с формированием небольших гематом или просачиванием мочи из мочеточника. Если после ЭУВЛ возникает стойкая боль или гематурия, необходимо сделать контрольное КТ-исследование. После в/в введения КС и экскреции его почками определяются затеки контрастного препарата с мочой в забрюшинное пространство ( 
на рис. 135.2а и 135.2b).
Рис. 135.2а |
Рис.135.2b |
Рис. 135.2с |
На КТ-изображении инфаркт почки |
|
|
(180) обычно имеет треугольную фор- |
|
|
му в соответствии с ангиоархитектони- |
|
|
кой почки (рис. 135.3). Широкое осно- |
|
|
вание прилежит к капсуле, а |
|
|
треугольный конус постепенно сужа- |
|
|
ется к лоханке (136). Типичный при- |
|
|
знак — отсутствие усиления при в/в |
|
|
введении KB как в ранней перфузион- |
|
|
ной, так и в поздней экскреторной |
|
|
фазе. Эмболы обычно формируются в |
Рис. 135.3а |
Рис.135.3b |
левых отделах сердца или в аорте при |
||
ее атеросклеротическом поражении |
|
|
(174 на рис. 135.3) или аневризмати- |
|
|
ческом расширении (см. стр. 142). |
|
|
Если после инъекции KB в просвете |
|
|
почечной вены (111) определяется уча- |
|
|
сток пониженной плотности (173), |
|
|
можно думать об асептическом тром- |
|
|
бозе (рис. 135.4) или опухолевом тром- |
|
|
бозе при раке почки. В представленном |
|
|
случае тромб распространяется в ниж- |
|
|
нюю полую вену (80). |
|
|
Рис. 135.4а |
Рис.135.4b |
Патология малого таза |
Мочевой пузырь |
|
|
Катетеры
Стенки мочевого пузыря лучше исследовать при заполненном пузыре. Если установить мочевой катетер (182) и перед КТ-исследованием ввести в мочевой пузырь стерильную воду, то она выполнит роль KB низкой плотности. При этом будет хорошо определяться локальное или диффузное трабекулярное уплотнение стенки мочевого пузыря, связанное с гиперплазией предстательной железы. Если при стриктуре или забрюшинном новообразовании в мочеточник (137) установлен стент (182), дистальный конец JJ стента может быть виден в просвете мочевого пузыря (138) (На рис. 136.2 JJ стенты установлены с двух сторон).
Рис. 136.1 |
Рис. 136.2а |
Рис. 136.2b |
Дивертикулы |
|
|
Дивертикул обычно |
располо- |
|
жен на периферии |
мочевого |
|
пузыря, и после введения KB |
|
|
его легко отличить от кисты |
|
|
яичника (рис. 136.3). Джет-фе- |
|
|
номен (феномен реактивной |
|
|
струи) часто можно увидеть в |
|
|
заднебазальном углублении мо- |
|
|
чевого пузыря. Он |
возникает |
|
из-за перистальтики мочеточ- |
|
|
ника. Происходит впрыскива- |
|
|
ние контрастированной порции |
|
|
мочи в просвет пузыря, кото- |
|
|
рый заполнен еще не контрас- |
|
|
тированной, гиподенсной мо- |
|
|
чой (рис. 136.4). |
Рис. 136.3 |
Рис. 136.4 |
Солидные опухолевые образования
Опухоли (7) стенки мочевого пузыря становятся хорошо видимыми после в/в или интравезикального введения КВ. Они имеют характерный неровный контур без накопления контрастного препарата (рис. 136.5). Опухоли не следует путать с интравезикальным сгустком крови после трансуретральной резекции предстательной железы. Важно определить точные размеры опухоли и ее инфильтрацию ( 
на рис. 136.6) в соседние органы (шейку матки, мочеточник или прямую кишку).
Рис. 136.5а |
Рис.136.5b |
Рис. 136.6 |
Патология малого таза |
Мочевой пузырь |
|
|
Если при раке удален моченой пузырь, резервуар для мочи (*) может быть сформирован из участка тонкой кишки (подвздошнокишечный резервуар), который изолируют от ЖКТ. Моча экскретируется в резервуар и затем через уростому в мочеприемник (
на рис. 137.1b). На рис. 137.2 также видна колостома ( 
) (см. стр. 140).
Рис. 137.1а |
Рис. 137.1b |
Рис. 137.2 |
Патология брюшной полости |
Половые органы |
|
|
|
|
Матка |
|
|
Инородные тела в полости матки (158), например внутри- |
трации на стенки рядом расположенного мочевого пузыря |
|
маточная спираль (166). не всегда так четко видны на по- |
(138) или прямой кишки (146) — признак злокачественно- |
|
перечных срезах, как на рис. 137.3. Обызвествление (174) — |
сти опухоли (рис. 137.5). Центральный распад (181) харак- |
|
характерный признак доброкачественной миомы матки. Тем |
терен для обоих видов опухолей и обычно является при- |
|
не менее, отличить множественные миомы от рака матки |
знаком быстрого роста образования или его |
|
(7 на рис. 137.4) бывает трудно. Распространение инфиль- |
злокачественности (рис. 137.4). |
|
Рис. 137.3а |
Рис. 137.4а |
Рис. 137.5а |
Рис. 137.3b |
Рис. 137.4b |
Рис. 137.5b |