- •Часть I 10
- •Глава 1. 10
- •Глава 2. 36
- •Глава 3. 47
- •Глава 4. 160
- •Глава 5. 189
- •Глава 6. 215
- •Часть II 313
- •Глава 7. 313
- •Глава 8. 324
- •Глава 9. 359
- •Глава 10. 386
- •Часть III 538
- •Глава 48. 747
- •Глава 49 763
- •Часть IV 778
- •Глава 50. 778
- •Часть V 805
- •I. Общие принципы 816
- •1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников
- •2.2. Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи
- •2.3. Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста (палатной медицинской сестры)
- •Глава 3. Оценка функционального состояния больных и пути коррекции опасных нарушений гомеостаза
- •3.1. Нервная и эндокринная системы
- •3.2. Дыхание
- •3.2.1. Внешнее дыхание
- •3.2.2. Транспорт газов кровью
- •3.2.3. Регуляция дыхания
- •3.2.4. Дыхательная недостаточность
- •3.3. Кровообращение
- •3.4. Водно-электролитный обмен
- •3.5. Кислотно-основное состояние
- •3.6. Энергетический обмен при постагрессивных состояниях организма
- •3.7. Система гемостаза
- •3.8. Эндотоксемия и эндотоксикоз
- •3.8.1. Эндогенная интоксикация и острый эндотоксикоз
- •3.8.2. Защитная функциональная система детоксикации организма
- •3.8.3. Эндотоксикоз как реализация вредоносного действия эндогенной интоксикации
- •3.9. Система осморегуляции
- •3.10. Интегральная оценка функционального состояния
- •3.11. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления ее неблагоприятного влияния на организм
- •4.1. Общее понятие о гомеостазе
- •4.2. Стресс-реакция организма на повреждение
- •4.3. Анатомо-физиологические основы учения о боли
- •4.3.1. Нейрофизиологические механизмы боли
- •4.3.2. Эндогенные болеутоляющие системы мозга
- •4.4. Теории и механизмы действия общих анестетиков
- •4.5. Стадии наркоза
- •4.6. Концепция анестезиологического обеспечения операций
- •4.7. Основные принципы интенсивной терапии
- •Глава 5. Основные фармакологические средства, применяемые во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •5.1. Холинолитики
- •5.2. Мышечные релаксанты
- •5.3. Препараты, используемые для поддержания кровообращения
- •5.4. Вазодилятаторы
- •5.5. Антиаритмические средства
- •5.6. Анальгетики и местные анестетики
- •5.7. Снотворные средства
- •5.8. Нейролептики и транквилизаторы
- •5.9. Блокаторы гистаминовых рецепторов
- •6.1.2. Режимы вентиляции
- •6.1.3. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
- •6.1.4. Респираторная поддержка при обструктивной патологии легких
- •6.1.5. Методы перевода на самостоятельное дыхание
- •6.1.6. Осложнения искусственной вентиляции легких
- •6.2. Искусственное кровообращение
- •6.3. Искусственная гипотония
- •6.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
- •6.5. Эпидуральная блокада
- •6.6. Электроимпульсная терапия
- •6.7. Активная детоксикация
- •6.7.1. Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации
- •6.7.2. Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации
- •6.8. Антибактериальная терапия
- •6.9. Иммуноориентированная терапия
- •6.10. Искусственное лечебное питание
- •6.11. Гипербарическая оксигенация
- •6.12. Иглорефлексотерапия
- •6.13. Принципы ухода за больными
- •7.1. Оценка исходного состояния больного
- •7.2. Определение степени риска операции и анестезии
- •7.3. Терминология и классификация методов анестезии
- •7.4. Выбор метода анестезии
- •7.5. Предварительная и непосредственная подготовка больного к анестезии
- •Глава 8. Общая анестезия
- •8.1. Неингаляционная общая анестезия
- •8.2. Ингаляционная общая анестезия
- •8.3. Комбинированная общая анестезия
- •Глава 9. Местная анестезия
- •9.1. Терминальная анестезия
- •9.2. Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады
- •9.3. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
- •9.4. Эпидуральная и спинальная анестезия
- •9.5. Каудальная анестезия
- •9.6. Регионарная аналгезия морфиномиметиками
- •Глава 10. Сочетанная анестезия
- •Глава 11. Анестезия в нейрохирургии
- •11.1. Особенности анестезии при плановых вмешательствах
- •11.2. Особенности анестезии при неотложных вмешательствах
- •Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии
- •12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии
- •12.2. Анестезия при оториноларингологических операциях
- •12.3. Анестезия в офтальмологии
- •Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди
- •Глава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости
- •14.1. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости
- •14.2. Анестезия при плановых операциях
- •14.3. Анестезия при экстренных операциях
- •Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях
- •15.1. Анестезия в травматологии
- •15.2. Анестезия при ортопедических операциях
- •Глава 16. Анестезия при урологических операциях
- •Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии
- •17.1. Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии
- •17.2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного
- •17.3. Обезболивание родов
- •17.4. Особенности анестезии при осложненных родах
- •17.5. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения
- •17.6. Реанимация новорожденных
- •17.7. Анестезия при малых акушерских операциях
- •17.8. Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций
- •Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах
- •Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
- •19.1. Особенности анестезии у детей
- •19.2. Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте
- •Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях
- •20.1. Анестезия при струмэктомии
- •20.2. Анестезия при миастении
- •20.3. Анестезия у больных с сахарным диабетом
- •20.4. Анестезия при операциях на надпочечниках
- •20.5. Анестезия при аденоме гипофиза
- •Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями
- •21.1. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце
- •21.2. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца
- •21.3. Анестезия у больных с гипертонической болезнью
- •21.4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
- •21.5. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью
- •21.6. Анестезия у алкоголиков и наркоманов
- •Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике
- •Глава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования
- •Глава 24. Особенности анестезии при эндовидеохирургических операциях
- •Глава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере
- •Глава 26. Анестезия при операциях у обожженных
- •27.2. Стандарт сердечно - легочной и мозговой реанимации
- •Глава 28. Постреанимационная болезнь
- •Глава 29. Травматическая болезнь
- •29.1. Патофизиологическая сущность травматической болезни, ее периоды
- •29.2. Травматический шок (этиология, патогенез)
- •29.3. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
- •29.4. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни
- •29.5. Основные направления интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни
- •Глава 30. Ожоговая болезнь
- •30.1. Общие сведения
- •30.2. Ожоговый шок
- •30.3. Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей
- •30.4. Особенности интенсивной терапии в другие периоды ожоговой болезни
- •Глава 31. Полиорганная недостаточность и несостоятельность
- •Глава 32. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции
- •Глава 33. Синдром жировой эмболии
- •Глава 34. Синдром длительного сдавления
- •Глава 35. Синдром острого повреждения легких
- •Глава 36. Инфекционные осложнения заболеваний, ранений и травм
- •Глава 37. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- •Глава 38. Острая почечная недостаточность
- •Глава 39. Острая печеночная недостаточность
- •Глава 40. Заболевания и повреждения центральной нервной системы
- •40.1. Основные принципы интенсивной терапии
- •40.2. Особенности интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств
- •40.3. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
- •40.4. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы
- •40.5. Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальных кровоизлияний
- •Глава 41. Заболевания и повреждения органов груди
- •41.1. Травмы и ранения груди
- •41.2. Интенсивная терапия после операций на органах груди
- •Глава 42. Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза
- •42.1. Плановые оперативные вмешательства
- •42.2. Острые хирургические заболевания
- •42.3. Ранения и травмы
- •Глава 43. Заболевания и повреждения конечностей
- •Глава 44. Особенности реаниматологической помощи при минно-взрывной травме
- •Глава 45. Особенности интенсивной терапии при гестозе
- •Глава 46. Острые отравления
- •Глава 47. Особенности интенсивной терапии у больных терапевтического профиля
- •47.1. Кардиогенный шок
- •47.2. Острый отек легких
- •47.3. Гипертонический криз
- •47.4. Острая пневмония
- •47.5. Астматический статус
- •47.6. Тромбоэмболия легочной артерии
- •47.7. Диабетическая и гиперосмолярная комы
- •47.8. Нарушения мозгового кровообращения
- •47.9. Полирадикулоневриты
- •Глава 48. Интенсивная терапия инфекционных больных
- •48.1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях
- •48.2. Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии
- •48.3. Ботулизм
- •48.4. Вирусные гепатиты
- •48.5. Грипп
- •48.6. Дизентерия
- •48.7. Дифтерия
- •48.8. Менингококковая инфекция
- •Глава 49 эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций
- •49.1. Общие сведения
- •49.2. Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций
- •50.2. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время
- •50.3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в крупномасштабной войне
- •50.4. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальных вооруженных конфликтах и войнах
- •50.5. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи при катастрофах
- •50.6. Эвакуация тяжелораненых и пострадавших
- •Часть V справочные материалы
- •1. Показатели, отражающие функцию некоторых органов и систем
- •2. Лабораторные показатели крови
- •3. Иммуносерологические показатели
- •4. Показатели церебральной жидкости
- •5. Показатели мочи
- •6. Суточная потребность в веществах (на 1 кг массы тела взрослого)
- •7. Содержание жидких сред в организме
- •8. Отличие транссудата от экссудата
- •9. Величины естественных потерь воды взрослого человека (по ю.Н. Шанину с соавт., 1978)
- •10. Оценка тяжести больного по системе apache-III
- •11. Шкала тяжести синдрома полиорганной недостаточности (по а.П. Зильберу, 1996)
- •12. Перерасчет дозы препарата из мл/кг·ч-1 в мкг/кг·мин-1 (для шприцевого дозатора)
- •13. Мероприятия по профилактике профессиональных заражений персонала гемоконтактными инфекциями1
- •14. Инструкция по оказанию неотложных мер в случае аварии2
- •15. Инструкция по санитарному содержанию и организации дезинфекционных мероприятий в оарит3
- •16. Инструкция по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения4
- •17. Инструкция по дезинфекции и стерилизации диагностических эндоскопов5
- •18. Инструкция по обработке комплектующих деталей и блоков аппаратов искусственной вентиляции легких6
Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии
Специалисты, оказывающие анестезиологическую и реаниматологическую помощь, работают в условиях высокой моральной и юридической ответственности за жизнь пациента, относятся к группе самого высокого медико-юридического риска. Необходимость знаний специалистами ОАР (ОАРИТ) этических норм и законодательства применительно к медицине критических состояний обуславливает специфика их деятельности: 1) экстремальность ситуации, необходимость быстрого принятия решения и его реализации; 2) сокращение или отсутствие психологического контакта врача и медсестры с больным; 3) широкое использование техники (техницизм) и инвазивность методов диагностики и лечения; 4) наличие у многих больных полиорганной недостаточности; 5) необходимость сотрудничества с врачами других специальностей; 6) ятрогения; 7) недостаточное кадровое, материально-техническое и медикаментозное обеспечение; 8) контакт со страховыми компаниями, угроза исков; 9) психоэмоциональные стрессы у персонала.
Особенности деятельности сотрудников ОАРИТ обусловливают большую вероятность возникновения различных этических и юридических конфликтов. Предупредить их и избежать ошибок в межличностных отношениях, в том числе с больными и их родственниками, позволяет знание специфики этических и юридических норм в медицине критических состояний.
2.1. Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников
Медицинская этика (биоэтика) - наука о морали и нравственности. Она представлена суммой норм и принципов поведения во взаимоотношениях, принятых в медицине и биологии в определенный период времени, в повседневной медицинской практике.
Этические нормы, которые должны быть присущи анестезиологам-реаниматологам и медсестрам ОАРИТ, регламентированы «Этическим кодексом российского врача» и «Клятвой российского врача» (1994), «Международным кодексом медицинской этики» (1983), «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993), «Этическим кодексом медицинской сестры России» (1997), «Кодексом профессиональной этики медсестер Международного совета медсестер» (1973).
Клинический этикет в ОАРИТ (соблюдение традиционных внешних правил поведения медицинского персонала в медицине критических состояний) повышает эффективность анестезиологической и реаниматологической помощи. Даже внешний вид анестезиолога-реаниматолога и медсестры, стиль их речи при обращении к больному влияют на установление психологического контакта и доверительных отношений между врачом (медсестрой) и пациентом.
При нахождении больного в бессознательном состоянии нужно помнить об имплицитной памяти: неприятный разговор может запечатлеться в имплицитной памяти и проявиться затем в самый неожиданный момент.
2.2. Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи
Анестезиолог-реаниматолог и медсестра ОАРИТ несут юридическую ответственность за те действия, которые согласно существующим нормативным документам входят в их обязанности и компетенцию.
Права и здоровье гражданина охраняются: «Конституцией Российской Федерации» (1993) - ст. 21, 22, 41; «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993) - раздел IV; «Законом о медицинском страховании в Российской Федерации (1993) - ст. 28, 76; «Уголовным Кодексом Российской Федерации (1996), Трудовым кодексом Российской Федерации (2002), Гражданским кодексом Российской Федерации (2002).
При развитии опасных для жизни последствий анестезии или интенсивной терапии виновный в этом медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности в соответствии с Уголовным кодексом.
Основные права и обязанности медицинского работника в качестве гражданина и должностного лица определяют следующие нормативно-правовые документы.
1. Всеобщая декларация прав человека (принята ООН в 1948 г.) постулирует, что мы все рождаемся свободными и равными в своих правах, наделены разумом и совестью и должны поступать в отношении друг друга в духе братства (ст. 1); имеем права на свободу и личную неприкосновенность (ст. 3), не подвергаться пыткам или унижающим наше достоинство обращению и наказанию (ст. 5), на свободу мысли, совести и религии (ст. 18), на социальное обеспечение (ст. 22) и пр.
2. Конституция РФ (1993) предусматривает каждому право на жизнь (ст.22), охрану государством достоинства личности (ст. 21), охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41).
3. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), в частности раздел IV (Право граждан при оказании медико-социальной помощи) регламентируют: обращение за медицинской помощью и ее получение (ст. 30); получение информации о состоянии здоровья (ст. 31); получение информированного добровольного (осознанного) согласия на медицинское вмешательство (ст. 32); отказ от медицинского вмешательства (ст. 33); оказание медицинской помощи без согласия пациента (ст. 34).
4. Закон о медицинском страховании в РФ предусматривает право граждан (ст. 76) и регулирование отношений между пациентом, врачом и страховой компанией (посредником) в системе медицинского страхования (ст. 28).
5. Трудовой кодекс Российской Федерации (2002), Гражданский кодекс Российской Федерации (2002) и Уголовный кодекс Российской Федерации - (1996) - основные законы, определяющие права и обязанности медицинского работника в качестве гражданина и должностного лица.
Основные права и обязанности медицинского работника в качестве специалиста определяют нормативно-правовые акты, методические документы (учебники, учебные пособия, инструкции и методические указания), утвержденные МЗ или МО РФ, т.е. так называемые «подзаконные акты». Основными из них для врачей и медсестер ОАРИТ являются:
1. Методические указания “Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации” (М., 2002). Для сотрудников гражданского здравоохранения остаются в силе приказ МЗ СССР N 841 от 10.06.1986 г. (штатные нормативы медицинского персонала отделений) и N 501 от 27.07.70 г. (должностные обязанности сотрудников), которые требуют пересмотра в соответствии с современными требованиями.
2. Директива ГВМУ МО РФ N 161/ ДМ-2 от 24.02. 1997 г. “О мерах по обеспечению безопасности больных во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии”. В ней представлены стандарты минимального мониторинга во время анестезии и интенсивной терапии.
3. Инструкция по выведению больных и пострадавших из терминального состояния (М.: ГВМУ МО РФ, 1995).
4. Приказ МЗ РФ от 20 декабря 2001 г. № 460 «Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».
5. Приказ МЗ РФ от 4 марта 2003 г. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».
6. Учебники «Анестезиология и реаниматология» и учебные пособия, утвержденные МЗ РФ и МО РФ в качестве учебников.
Медицинские работники, нарушившие профессиональные обязанности, несут установленную законодательством ответственность. Все виды ответственности в медицине за профессиональные правонарушения разделяют на моральную, гражданскую, административную (дисциплинарную) и уголовную.
Административная ответственность - вид юридической ответственности за административный проступок (правонарушение), “расцениваемый” менее строго, чем уголовным кодексом. За нарушение трудовой дисциплины предусмотрены дисциплинарные взыскания: замечание, выговор, строгий выговор, перевод на нижеоплачиваемую работу на срок до 3-х месяцев, увольнение. Медицинские работники при исполнении служебных обязанностей могут подвергаться административной ответственности за нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-эпидемических правил, за нарушение должностными лицами законодательства о труде и правил по охране труда.
Уголовная ответственность - ответственность за нарушение уголовного законодательства. Безопасность больного охраняется законом, в случаях опасных последствий анестезии и интенсивной терапии виновный подлежит уголовной ответственности в соответствии с Уголовным кодексом (УК).
Права пациента представлены в статьях 30 и 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Анестезиолог-реаниматолог должен знать, что при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право: 1) на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; 2) выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; 3) обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; 4) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; 5) облегчение болей, связанных с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами; 6) сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; 7) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства; 8) получение информации о своих правах и обязанностях, состояния своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; 9) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; 10) возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; 11) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; 12) допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения; 13) непосредственное знакомство с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов; 14) обращение с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии, либо в суд в случаях нарушения его прав.
Если пациент сформулировал в устном или в письменном виде решение о реализации своих прав, определенных законодательством, медработник, оказывающий медицинскую помощь, обязан обеспечить ему такую возможность.
Профессиональные правонарушения могут быть совершены умышленно и по неосторожности (табл. 2.1).
Таблица 2.1.
Формы вины (извлечение из ст. 25 и 26 УК РФ)
Характер преступления |
|||
Умышленное |
По неосторожности |
||
С прямым умыслом |
С косвенным умыслом |
По легкомыслию |
По небрежности |
Общественную опасность своих действий (бездействия) лицо: |
|||
Осознавало Предвидело Желало |
Осознавало Предвидело Не желало, но сознательно допускало эти последствия, либо относилось к нему безразлично |
Предвидело, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий |
Не предвидело, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно и могло предвидеть последствия |
“Виновным в преступлении признается лицо, совершившее деяние умышленно или по неосторожности” (извлечение из ст. 24 УК РФ).
Медицинскими работниками преступления умышленно, как правило, не совершаются. Чаще всего иски предъявляются вследствие преступления по неосторожности: по легкомыслию или небрежности.
Совершенным по легкомыслию признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) предвидело, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий.
Совершенным по небрежности признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) не предвидело, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могло предвидеть последствия.
Деяние, совершенное по неосторожности, признается преступлением только в том случае, когда это предусмотрено соответствующей статьей «Особенной части» УК РФ.
Следует отметить, что в сфере защиты прав пациентов с 1996 г. в соответствии с новым УК РФ впервые в отечественном уголовном праве предусмотрена ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, повлекших вред здоровью пациента средней тяжести или более высокой степени:
- часть 2 статьи 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»;
- ст. 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности».
Степень наказания за правонарушения возрастает, если преступление по неосторожности совершено вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Таким образом, наиболее актуальным для профессии анестезиолога-реаниматолога и медсестры ОАРИТ являются правонарушения, относящиеся к преступлениям по неосторожности - невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей вследствие легкомысленного или небрежного к ним отношения (должностная халатность).
Анестезиолог-реаниматолог должен исчерпывающе информировать пациента о своих действиях, вероятном прогнозе, риске и последствиях избранного вида помощи, после чего получить у него добровольное информированное (осознанное) согласие на предполагаемое вмешательство (метод анестезии, интенсивной терапии, инвазивные манипуляции). Все это должно быть зафиксировано в истории болезни. Объем представляемой информации зависит от необходимости и состояния больного, а также срочности предлагаемого вмешательства. Разъясняет врач, который проводит вмешательство. Пациент должен быть уверен, что врач сделает все достаточно компетентно. Судопроизводство при определении полноценности разъяснения ориентируется на информационную потребность среднего по интеллектуальным возможностям пациента.
При плановом вмешательстве (операции) разъяснение должно быть дано не позже, чем в последний вечер перед вмешательством.
При вмешательствах, выполняемых в амбулаторно-поликлинических условиях, пациента необходимо спросить в конце разъяснительной беседы, нуждается ли он во времени для обдумывания решения и не помешает ли ему в принятии решения уже предстоящая подготовка к анестезии. Это должно быть зафиксировано в истории болезни.
Отношения между врачом и пациентом основываются на взаимном обмене информацией, которая должна быть соразмерной, непротиворечивой, достаточной и понятной, способствовать принятию правильного решения.
Волеизъявление пациента может быть дано письменно или устно.
Подпись больного в истории болезни обязательна в случае отказа от лечения, если такой отказ опасен для жизни, и больной об этом информирован, а также при использовании методов диагностики и лечения, имеющих реальных риск осложнений.
В отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, а также в случае неспособности пациента к волеизъявлению, согласие на медицинское вмешательство должно быть получено от законного представителя (родитель, опекун, адвокат и др.) после сообщения ему сведений, предусмотренных частью первой ст. 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, 1993». Законные представители пациента при принятии решения о медицинском вмешательстве должны излагать не их собственные представления о благе больного, а те взгляды, которые больной им высказывал ранее. Лишь при отсутствии у них такой информации, они могут излагать свои собственные взгляды на то, чего бы в подобной ситуации хотел сам больной. При отсутствии законных представителей, а также в случаях неотложного медицинского вмешательства, о проведении его решает консилиум врачей, а при невозможности собрать его - лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.
Если требования законных представителей резко расходятся с представлениями врача, окончательное решение должен выносить суд, а не вышестоящий начальник. В экстремальных ситуациях можно выразить мнение консилиума или действовать согласно собственным представлениям, но при этом исходить из так называемых высших интересов больного, соответственно отразив это в истории болезни, и быть готовым к судебному процессу.
Если требования пациента расходятся с требованиями законных представителей, приоритет остается за больным. Если представители настаивают на некомпетентности больного, решать эту проблему следует официально через судебно-медицинскую экспертизу или суд. Лечение можно осуществлять без их согласия в случаях опасных для окружающих заболеваний, в том числе при тяжелых психических расстройствах больного.
Пациенту, отказывающемуся от предложенного вмешательства (в том числе от переливания крови), необходимо разъяснить возможные жизненно опасные следствия их решения или предлагать альтернативный метод лечения, на который также должно быть получено его согласие.
При совместной работе нескольких специалистов каждый отвечает юридически только за свои действия или бездействие. Юридические взаимоотношения работающих вместе представителей самостоятельных специальностей строятся на основании юридической концепции совместной деятельности, определяющей равноправие специалистов и их ответственность за свои профессиональные действия, строгое соблюдение принципов труда и доверия. Процессуальные нормы при лечении больного не допускают преимуществ одного перед другим вне сферы их специальности, дачи указаний и выполнения действий в области, относящейся к компетенции другого специалиста, несмотря на возможное различие в их служебном положении.
Установление юридической ответственности специалиста ОАРИТ за профессиональное правонарушения. Характер правонарушения и степень уголовного наказания определяет только суд на основании результатов, представленных следственным органом и экспертной комиссией. В экспертную комиссию включают ведущих специалистов (в т. ч. врача анестезиолога-реаниматолога), имеющих хорошую подготовку и достаточный опыт клинической работы.
“Лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина” (извлечение из ст.5 УК РФ “Принцип вины”).
При решении ответственности за некачественную медицинскую помощь необходимо знать следующие положения законодательных актов.
Медицинский работник несет ответственность только в случае, если в предоставленных ему возможностях он проявил профессиональную неосторожность (небрежность или легкомыслие), причинившую вред здоровью или жизни пациента. Однако не всегда медицинский работник должен нести ответственность за некачественную медицинскую помощь.
Ответственность за некачественную медицинскую помощь может нести медицинское учреждение и (или) государство в случае не обеспечения ими своего работника всем необходимым для нормальной трудовой деятельности (ст. 1068 Гражданского кодекса). (Правовые основания взаимоотношений государства с гражданином существенно изменились с принятием в 1996 г. второй части Гражданского Кодекса России с изменениями и дополнениями на 8 июля 1999 года. Государство так же, как физические и юридические лица, является равным субъектом права, способным нести ответственность (ст. 124 ГК РФ). Большинство медицинских учреждений - это собственность государства, а врач и медсестра являются наемными работниками, выполняющие предписанные им нанимателем функциональные обязанности. За причинение вреда некачественной медицинской помощью гражданско-правовую ответственность перед пациентом несет не медработник, а его наниматель - юридическое лицо. Наниматель обязан обеспечить своего работника всем необходимым для нормальной трудовой деятельности (ст. 1068 ГК), а нанимателя (медучреждение) - собственник (государство). Уровень (качество) медицинской помощи определен в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» в виде стандартов качества медицинский помощи).
Не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске для достижения полезной цели и при других ситуациях.
Определение момента смерти человека и прекращение реанимационных мероприятий осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ от 4 марта 2003 г. «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». Смерть человека наступает при смерти мозга или биологической смерти (необратимой гибели человека).
Смерть человека на основании смерти мозга устанавливают в соответствии с «Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга», утвержденной приказом МЗ РФ от 20.12.2001 г. № 460.
Для этого создается комиссия врачей лечебного учреждения, где находится больной, в составе: анестезиолога-реаниматолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится начальником отделения реанимации и интенсивной терапии, где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным врачом учреждения. В комиссию не могут быть включены специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
Приступая к работе, комиссия должна исключить у больного воздействие лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нейромышечную проводимость, интоксикацию, инфекционные поражения мозга, первичную гипотермию, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы. Комплекс обязательных клинических критериев для установления диагноза смерти мозга включает в себя: а) полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); б) атонию всех мышц; в) отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга; г) отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет (при этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись), глазные яблоки неподвижны; д) отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов; е) отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия самостоятельного дыхания простым отключением от аппарата ИВЛ не допускается. С этой целью проводится специальный разъединительный тест (тест апнотической оксигенации). Он предусматривает:
а) мониторирование газового состава артериальной крови (РаО2, РаСО2);
б) проведение ИВЛ перед отсоединением аппарата в течение 10-15 минут в режиме, обеспечивающем нормокапнию (РаСО2 - 35-45 мм рт. ст.) и гипероксию (FiO2=1,0; РаО2 не менее 200 мм рт. ст.);
в) отключение аппарата с подачей в трахею увлажненного 100% кислорода со скоростью 6 л/мин.
При проведении теста постоянно контролируется газовый состав крови (до его начала, через 10-15 мин после начала ИВЛ 100% кислородом, сразу после отключения ИВЛ и далее через каждые 10 мин, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст.). Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует от отсутствии функции дыхательного центра головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.
При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента установления признаков, перечисленных выше (а-е). При повторном поражении мозга период наблюдения увеличивается до 24 часов, а при подозрении на интоксикацию - до 72 часов. По истечении этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга (кроме разъединительного теста). Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после обследования проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения.
Решение комиссии оформляется Протоколом, в котором должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей-членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебного учреждения, где больной умер. Данная инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.
Эйтаназия - намеренное ускорение наступление смерти неизлечимого больного с целью прекращения его страданий не может быть сегодня внедрена в практику как система общества и медицины. Законодательно она в нашей стране запрещена.