- •Часть I 10
- •Глава 1. 10
- •Глава 2. 36
- •Глава 3. 47
- •Глава 4. 160
- •Глава 5. 189
- •Глава 6. 215
- •Часть II 313
- •Глава 7. 313
- •Глава 8. 324
- •Глава 9. 359
- •Глава 10. 386
- •Часть III 538
- •Глава 48. 747
- •Глава 49 763
- •Часть IV 778
- •Глава 50. 778
- •Часть V 805
- •I. Общие принципы 816
- •1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников
- •2.2. Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи
- •2.3. Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста (палатной медицинской сестры)
- •Глава 3. Оценка функционального состояния больных и пути коррекции опасных нарушений гомеостаза
- •3.1. Нервная и эндокринная системы
- •3.2. Дыхание
- •3.2.1. Внешнее дыхание
- •3.2.2. Транспорт газов кровью
- •3.2.3. Регуляция дыхания
- •3.2.4. Дыхательная недостаточность
- •3.3. Кровообращение
- •3.4. Водно-электролитный обмен
- •3.5. Кислотно-основное состояние
- •3.6. Энергетический обмен при постагрессивных состояниях организма
- •3.7. Система гемостаза
- •3.8. Эндотоксемия и эндотоксикоз
- •3.8.1. Эндогенная интоксикация и острый эндотоксикоз
- •3.8.2. Защитная функциональная система детоксикации организма
- •3.8.3. Эндотоксикоз как реализация вредоносного действия эндогенной интоксикации
- •3.9. Система осморегуляции
- •3.10. Интегральная оценка функционального состояния
- •3.11. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления ее неблагоприятного влияния на организм
- •4.1. Общее понятие о гомеостазе
- •4.2. Стресс-реакция организма на повреждение
- •4.3. Анатомо-физиологические основы учения о боли
- •4.3.1. Нейрофизиологические механизмы боли
- •4.3.2. Эндогенные болеутоляющие системы мозга
- •4.4. Теории и механизмы действия общих анестетиков
- •4.5. Стадии наркоза
- •4.6. Концепция анестезиологического обеспечения операций
- •4.7. Основные принципы интенсивной терапии
- •Глава 5. Основные фармакологические средства, применяемые во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •5.1. Холинолитики
- •5.2. Мышечные релаксанты
- •5.3. Препараты, используемые для поддержания кровообращения
- •5.4. Вазодилятаторы
- •5.5. Антиаритмические средства
- •5.6. Анальгетики и местные анестетики
- •5.7. Снотворные средства
- •5.8. Нейролептики и транквилизаторы
- •5.9. Блокаторы гистаминовых рецепторов
- •6.1.2. Режимы вентиляции
- •6.1.3. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
- •6.1.4. Респираторная поддержка при обструктивной патологии легких
- •6.1.5. Методы перевода на самостоятельное дыхание
- •6.1.6. Осложнения искусственной вентиляции легких
- •6.2. Искусственное кровообращение
- •6.3. Искусственная гипотония
- •6.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
- •6.5. Эпидуральная блокада
- •6.6. Электроимпульсная терапия
- •6.7. Активная детоксикация
- •6.7.1. Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации
- •6.7.2. Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации
- •6.8. Антибактериальная терапия
- •6.9. Иммуноориентированная терапия
- •6.10. Искусственное лечебное питание
- •6.11. Гипербарическая оксигенация
- •6.12. Иглорефлексотерапия
- •6.13. Принципы ухода за больными
- •7.1. Оценка исходного состояния больного
- •7.2. Определение степени риска операции и анестезии
- •7.3. Терминология и классификация методов анестезии
- •7.4. Выбор метода анестезии
- •7.5. Предварительная и непосредственная подготовка больного к анестезии
- •Глава 8. Общая анестезия
- •8.1. Неингаляционная общая анестезия
- •8.2. Ингаляционная общая анестезия
- •8.3. Комбинированная общая анестезия
- •Глава 9. Местная анестезия
- •9.1. Терминальная анестезия
- •9.2. Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады
- •9.3. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
- •9.4. Эпидуральная и спинальная анестезия
- •9.5. Каудальная анестезия
- •9.6. Регионарная аналгезия морфиномиметиками
- •Глава 10. Сочетанная анестезия
- •Глава 11. Анестезия в нейрохирургии
- •11.1. Особенности анестезии при плановых вмешательствах
- •11.2. Особенности анестезии при неотложных вмешательствах
- •Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии
- •12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии
- •12.2. Анестезия при оториноларингологических операциях
- •12.3. Анестезия в офтальмологии
- •Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди
- •Глава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости
- •14.1. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости
- •14.2. Анестезия при плановых операциях
- •14.3. Анестезия при экстренных операциях
- •Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях
- •15.1. Анестезия в травматологии
- •15.2. Анестезия при ортопедических операциях
- •Глава 16. Анестезия при урологических операциях
- •Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии
- •17.1. Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии
- •17.2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного
- •17.3. Обезболивание родов
- •17.4. Особенности анестезии при осложненных родах
- •17.5. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения
- •17.6. Реанимация новорожденных
- •17.7. Анестезия при малых акушерских операциях
- •17.8. Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций
- •Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах
- •Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
- •19.1. Особенности анестезии у детей
- •19.2. Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте
- •Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях
- •20.1. Анестезия при струмэктомии
- •20.2. Анестезия при миастении
- •20.3. Анестезия у больных с сахарным диабетом
- •20.4. Анестезия при операциях на надпочечниках
- •20.5. Анестезия при аденоме гипофиза
- •Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями
- •21.1. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце
- •21.2. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца
- •21.3. Анестезия у больных с гипертонической болезнью
- •21.4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
- •21.5. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью
- •21.6. Анестезия у алкоголиков и наркоманов
- •Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике
- •Глава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования
- •Глава 24. Особенности анестезии при эндовидеохирургических операциях
- •Глава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере
- •Глава 26. Анестезия при операциях у обожженных
- •27.2. Стандарт сердечно - легочной и мозговой реанимации
- •Глава 28. Постреанимационная болезнь
- •Глава 29. Травматическая болезнь
- •29.1. Патофизиологическая сущность травматической болезни, ее периоды
- •29.2. Травматический шок (этиология, патогенез)
- •29.3. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
- •29.4. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни
- •29.5. Основные направления интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни
- •Глава 30. Ожоговая болезнь
- •30.1. Общие сведения
- •30.2. Ожоговый шок
- •30.3. Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей
- •30.4. Особенности интенсивной терапии в другие периоды ожоговой болезни
- •Глава 31. Полиорганная недостаточность и несостоятельность
- •Глава 32. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции
- •Глава 33. Синдром жировой эмболии
- •Глава 34. Синдром длительного сдавления
- •Глава 35. Синдром острого повреждения легких
- •Глава 36. Инфекционные осложнения заболеваний, ранений и травм
- •Глава 37. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- •Глава 38. Острая почечная недостаточность
- •Глава 39. Острая печеночная недостаточность
- •Глава 40. Заболевания и повреждения центральной нервной системы
- •40.1. Основные принципы интенсивной терапии
- •40.2. Особенности интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств
- •40.3. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
- •40.4. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы
- •40.5. Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальных кровоизлияний
- •Глава 41. Заболевания и повреждения органов груди
- •41.1. Травмы и ранения груди
- •41.2. Интенсивная терапия после операций на органах груди
- •Глава 42. Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза
- •42.1. Плановые оперативные вмешательства
- •42.2. Острые хирургические заболевания
- •42.3. Ранения и травмы
- •Глава 43. Заболевания и повреждения конечностей
- •Глава 44. Особенности реаниматологической помощи при минно-взрывной травме
- •Глава 45. Особенности интенсивной терапии при гестозе
- •Глава 46. Острые отравления
- •Глава 47. Особенности интенсивной терапии у больных терапевтического профиля
- •47.1. Кардиогенный шок
- •47.2. Острый отек легких
- •47.3. Гипертонический криз
- •47.4. Острая пневмония
- •47.5. Астматический статус
- •47.6. Тромбоэмболия легочной артерии
- •47.7. Диабетическая и гиперосмолярная комы
- •47.8. Нарушения мозгового кровообращения
- •47.9. Полирадикулоневриты
- •Глава 48. Интенсивная терапия инфекционных больных
- •48.1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях
- •48.2. Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии
- •48.3. Ботулизм
- •48.4. Вирусные гепатиты
- •48.5. Грипп
- •48.6. Дизентерия
- •48.7. Дифтерия
- •48.8. Менингококковая инфекция
- •Глава 49 эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций
- •49.1. Общие сведения
- •49.2. Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций
- •50.2. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время
- •50.3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в крупномасштабной войне
- •50.4. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальных вооруженных конфликтах и войнах
- •50.5. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи при катастрофах
- •50.6. Эвакуация тяжелораненых и пострадавших
- •Часть V справочные материалы
- •1. Показатели, отражающие функцию некоторых органов и систем
- •2. Лабораторные показатели крови
- •3. Иммуносерологические показатели
- •4. Показатели церебральной жидкости
- •5. Показатели мочи
- •6. Суточная потребность в веществах (на 1 кг массы тела взрослого)
- •7. Содержание жидких сред в организме
- •8. Отличие транссудата от экссудата
- •9. Величины естественных потерь воды взрослого человека (по ю.Н. Шанину с соавт., 1978)
- •10. Оценка тяжести больного по системе apache-III
- •11. Шкала тяжести синдрома полиорганной недостаточности (по а.П. Зильберу, 1996)
- •12. Перерасчет дозы препарата из мл/кг·ч-1 в мкг/кг·мин-1 (для шприцевого дозатора)
- •13. Мероприятия по профилактике профессиональных заражений персонала гемоконтактными инфекциями1
- •14. Инструкция по оказанию неотложных мер в случае аварии2
- •15. Инструкция по санитарному содержанию и организации дезинфекционных мероприятий в оарит3
- •16. Инструкция по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения4
- •17. Инструкция по дезинфекции и стерилизации диагностических эндоскопов5
- •18. Инструкция по обработке комплектующих деталей и блоков аппаратов искусственной вентиляции легких6
Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления ее неблагоприятного влияния на организм
4.1. Общее понятие о гомеостазе
Гомеостатические реакции являются во многом определяющими жизнеспособность организма человека, находящегося в патологическом состоянии. Знания их сущности и закономерностей проявления очень важны для анестезиолога-реаниматолога как специалиста, призванного предупреждать и корригировать дестабилизирующее влияние сильных повреждающих факторов на основные функциональные системы.
Основоположниками учения о гомеостазе были К. Бернар и В. Кеннон. Первый из них заложил научный базис для понимания взаимоотношения организма с внешней средой. Ему принадлежит широкое обобщение, биологическая сущность которого заключается в раскрытии закономерностей ответа организма на влияние окружающей среды. Сам термин "гомеостаз" появился позднее: его предложил В. Кеннон (1929) для обозначения способности живых организмов поддерживать постоянство внутренней их среды. Причем автор подчеркивал, что речь идет не о простом процессе уравновешивания, а об интегративной кооперации ряда органов и систем, обеспечивающих их устойчивость к воздействию факторов среды посредством различных физиологических механизмов. В. Кеннон представлял поддержание гомеостаза как эволюционно выработанное и наследственно закрепленное свойство организма адаптироваться к обычным условиям окружающей среды. В зависимости от особенностей и длительности действия факторов, дестабилизирующих гомеостаз, он разделил адаптивные реакции на кратковременные и долговременные. Те и другие, по мнению В. Кеннона, формируются на основе механизмов гомеостаза, которые могут быть локальными, системными и реализуемыми на уровне целостного организма.
П.Д. Горизонтов (1981) отмечает, что понятие "гомеостаз" отражает не только состояние организма, характеризующееся постоянством физиологических констант, но и те процессы адаптации и координации физиологических механизмов, которые обеспечивают единство организма как в нормальных, так и в необычных условиях его существования.
В. Кеннон выделил две группы компонентов гомеостаза. В первую включил материалы, обеспечивающие клеточные потребности. В нее вошли: а) субстраты, необходимые для образования энергии, роста и восстановления (глюкоза, жиры, белки); б) вода; в) натрий, кальций и другие неорганические вещества; г) кислород; д) элементы внутренней секреции.
Во вторую группу были включены факторы среды, окружающей клетки и влияющей на их активность. К ним отнесены: а) осмотическое давление; б) температура; в) концентрация водородных ионов.
В дальнейшем классификация, предложенная В. Кенноном, была дополнена третьей группой компонентов гомеостаза, а именно - механизмами, обеспечивающими структурное и функциональное единство организма. К ним отнесены наследственность, регенерация и репарация, иммунно-биологическая реактивность.
В последние десятилетия в понятие "гомеостаз" стали включать и постоянство ряда функциональных показателей, в частности относящихся к центральной гемодинамике, микроциркуляции, газообмену и гемостазу.
К.В. Судаков (1989), развив творческое наследие П.К. Анохина, определил механизмы, обеспечивающие гомеостаз организма, как составляющие функциональной системы высшего порядка, организующей взаимодействие совокупности функциональных систем. При этом каждая из них поддерживает отдельные физиологические показатели и выступает в роли эффектора функциональных систем, занимающих в их иерархии более высокое положение. Конечный же полезный эффект функционирования системы гомеостаза проявляется в адекватном обменном обеспечении жизнедеятельности организма. Функциональные системы в отдельности автор рассматривает как саморегулирующиеся организации, объединяющие ЦНС и периферические органы и ткани на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции с целью достижения полезных для систем и организма в целом приспособительных реакций.
Саморегулирующая поддерживающая гомеостаз система, функционирующая на уровне целостного организма, может быть выражена в общих чертах простейшей кибернетической схемой, в которой входные переменные преобразуются в выходные переменные. При этом как во всякой саморегулирующейся системе входная информация проходит через управляющее устройство в орган управления. Отсюда исходит корригирующее влияние, передаваемое на объект управления, где снова формируется входная информация. Различают три уровня саморегуляции организма: низший, средний и высший (С.Н. Брайнес, В.С. Свечинский,1963). Первый из них определяет постоянство основных физиологических констант; он обладает определенной автономностью управления. Для среднего уровня характерны приспособительные реакции в ответ на изменения внутренней среды организма. Высший уровень под влиянием факторов внешней среды способен изменять вегетативные функции и поведение организма.
Многоконтурность придает системе саморегуляции организма устойчивость и расширяет его адаптивные возможности.
Главная роль в этой системе у высокоорганизованных существ принадлежит нервной регуляции, которая осуществляется на основе широкой информации о состоянии организма. С целью коррекции нарушений гомеостаза нервная система способна включать целый комплекс адаптивных механизмов. Роль ее в поддержании гомеостаза проявляется в тонком сопряжении информационно-регуляторных и энергетических (метаболических, вегетативных) процессов. Влияние поступающей информации (опосредованной через нервную систему) на соматическую сферу внешне проявляется адекватным поведением организма, вегетативными реакциями, сдвигами метаболизма. Очень важная роль в изучении системы саморегуляции организма принадлежит академику Л.А. Орбели, доказавшему большое влияние нервной системы, особенно ее симпатического отдела, на адаптационно-трофические процессы.
Организм человека способен поддерживать свой гомеостаз при воздействии на него многих факторов внешней и внутренней среды. Однако возможности адаптационных механизмов не безграничны. При очень сильных воздействиях возможен их срыв на фоне резкого перенапряжения. Этот процесс весьма наглядно графически выразил Г. Селье (рис. 4.1.). Ему принадлежит большая заслуга в изучении патофизиологической сущности реакции организма на чрезвычайные по силе воздействия. Взаимодействие защитных механизмов организма и повреждающих факторов Селье определил понятием "стресс". Стресс по Г. Селье - это реакция организма, обеспечивающая приспособление его к меняющимся условиям среды, носящая генерализованный характер и имеющая общие черты при сильных воздействиях разного рода.
Стресс-реакция в зависимости от ее выраженности проявляется более или менее значительными изменениями во всех основных функциональных системах. Понимание этих изменений имеет большое значение для правильного определения тактики анестезии и интенсивной терапии.