Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Учебник Анестезиология и Реаниматология Полушин...doc
Скачиваний:
125
Добавлен:
08.11.2019
Размер:
7.81 Mб
Скачать

Глава 48. 747

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ 747

48.1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях 747

48.2. Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии 749

48.3. Ботулизм 756

48.4. Вирусные гепатиты 757

48.5. Грипп 758

48.6. Дизентерия 759

48.7. Дифтерия 760

48.8. Менингококковая инфекция 761

48.9. ВИЧ-инфекция 761

Глава 49 763

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ 763

49.1. Общие сведения 763

В основе частого развития ВБИ в ОАРИТ лежат следующие причины. 763

Основными элементами СПЭР в ОАРИТ являются: 766

49.2. Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций 773

Часть IV 778

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 778

Глава 50. 778

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ 778

50.1. Концепция обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах 778

50.2. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время 782

50.3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в крупномасштабной войне 787

50.4. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальных вооруженных конфликтах и войнах 797

Нуждаемость раненых в реаниматологической помощи,% 798

50.5. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи при катастрофах 800

50.6. Эвакуация тяжелораненых и пострадавших 802

Характеристика медицинской эвакуации 802

Часть V 805

СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ 805

1. Показатели, отражающие функцию некоторых органов и систем 805

Кровообращение 805

Дыхание 805

Печень 806

Почки 806

2. Лабораторные показатели крови 806

Общеклинические 806

Биохимические 807

3. Иммуносерологические показатели 809

4. Показатели церебральной жидкости 809

5. Показатели мочи 809

6. Суточная потребность в веществах (на 1 кг массы тела взрослого) 810

7. Содержание жидких сред в организме 810

8. Отличие транссудата от экссудата 811

9. Величины естественных потерь воды взрослого человека (по Ю.Н. Шанину с соавт., 1978) 811

10. Оценка тяжести больного по системе APACHE-III 811

APACHE-III – общие сведения 811

APACHE-III - возраст и хроническая патология 812

11. Шкала тяжести синдрома полиорганной недостаточности (по А.П. Зильберу, 1996) 815

12. Перерасчет дозы препарата из мл/кг·ч-1 в мкг/кг·мин-1 (для шприцевого дозатора) 815

13. Мероприятия по профилактике профессиональных заражений персонала гемоконтактными инфекциями 816

I. Общие принципы 816

14. Инструкция по оказанию неотложных мер в случае аварии 817

Журнал учета аварийных ситуаций и травм медицинского персонала 818

15. Инструкция по санитарному содержанию и организации дезинфекционных мероприятий в ОАРИТ 819

Методы и средства дезинфекции в ОАРИТ 820

16. Инструкция по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения 823

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 823

Дезинфекция химическим методом 824

Предстерилизационная очистка ручным способом с применением кипячения 828

Дезинфекция, совмещенная с предстерилизационной очисткой 828

Стерилизация 829

Химический метод стерилизации 831

17. Инструкция по дезинфекции и стерилизации диагностических эндоскопов 832

18. Инструкция по обработке комплектующих деталей и блоков аппаратов искусственной вентиляции легких 833

ЧАСТЬ I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава 1.

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ КАК РАЗДЕЛЕ МЕДИЦИНЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

1.1. Современная трактовка медицины критических состояний

Анестезиология - наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии». Сегодня деятельность анестезиолога направляется не только на защиту пациента от операционной травмы и предупреждение развития у него болевого синдрома, но и на целенаправленное повышение резервных возможностей организма, осуществление при необходимости коррекции возникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективность анестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапия интраоперационного периода» является ни чем иным, как компонентом комплексного анестезиологического обеспечения. Она не только не должна противопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо ее совершенствования и быть неотъемлемой составной частью.

Реаниматология - наука, изучающая механизмы развития критических состояний (в том числе терминального) и разрабатывающая методы их предупреждения и лечения. Первоначально область интереса реаниматологии ограничивалась исключительно проблемой сердечно-легочной и мозговой реанимации. Однако постепенно она распространилась и на состояния, предшествующие клинической смерти, и реализовалась в интенсивной терапии как комплексе мер, используемых при лечении тяжело больных и пострадавших. В таком развитии событий нет ничего удивительного, так как понятно, что значительно проще не дожидаться прекращения дыхания и кровообращения и только после этого приступать к реанимационным мероприятиям, а стремиться предупредить такой ход событий. Сегодня при лечении тяжелобольных часто просто нельзя сказать, когда заканчивается интенсивная терапия и когда начинается реанимация. В научной области осуществить такой раздел еще труднее. Поэтому и реанимация, и интенсивная терапия совместно составляют предмет внимания реаниматологии. Объектом же ее изучения является больной в критическом состоянии или с угрозой его развития.

Под критическим состоянием следует понимать крайнюю степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций (Зильбер А.П., 1995), так как собственные компенсаторные механизмы оказываются несостоятельными.

По мере развития реаниматологии стремление максимально быстро вывести больного из угрожающего жизни состояния привело к организации системы оказания неотложной и скорой помощи на догоспитальном этапе, которая постепенно оформилась в виде неотложной медицины как раздела здравоохранения. Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за пределы хирургических стационаров и пришла в терапевтическую клинику. Сформировалось понятие об интенсивном наблюдении, как самостоятельном элементе системы лечения больных при угрозе развития критического состояния, а также после выведения из него, предусматривающем использование особых инструментальных методик и лабораторных тестов. Являясь по-прежнему составной частью интенсивной терапии, интенсивное наблюдение все активнее стало внедряться в практику других клинических направлений (кардиология, инфектология, психиатрия, неврология и пр.), поскольку явилось основой раннего выявления признаков неблагоприятного течения заболеваний и позволило оперативно корригировать возникающие опасные изменения. Данное обстоятельство, а также суть самого критического состояния вследствие его полиэтиологичности и разнообразий проявлений, привели к переплетению в этой области интересов представителей разных специальностей - анестезиологов и реаниматологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения и пр.

При общей тенденции в медицине к профилизации и самостоятельности направлений провести четкую грань между анестезиологией, реаниматологией, неотложной медициной оказалось весьма сложно, особенно при ориентации не на организационные рамки, а на их содержание. Они взаимосвязаны, дополняют и обогащают друг друга. В экстремальных условиях, например (катастрофы, войны), неотложная помощь на догоспитальном этапе рассматривается в качестве важнейшей составной части реаниматологической помощи. Наоборот, разработанная в стране в последние годы концепция развития системы скорой помощи, ориентированная на повседневную практику, в определенной мере распространяется и на анестезиологическую помощь, и на интенсивную терапию в стационарах. Более того, когда анестезия выполняется у тяжело больного или пострадавшего, очень трудно провести грань даже между анестезиологией и реаниматологией, тем более что в прикладном аспекте они являются составными частями единой специальности (анестезиологии и реаниматологии - 14.00.37).

Неверно, однако, стремиться и к тому, чтобы один из этих разделов полностью поглотил бы другие, так как каждый из них при единстве объекта своего внимания (больной в критическом состоянии или с угрозой его развития) значительно обширнее той части, которая их связывает. Например, неотъемлемой составляющей неотложной медицины может быть хирургическая операция, направленная на ликвидацию причины, обусловившей развитие критического состояния. Анестезию (как общую, так и особенно сочетанную) все чаще выполняют для обеспечения комфортности ощущений пациента при производстве вмешательств в амбулаторно-поликлиническом звене, в том числе в стоматологической практике, когда к использованию методов интенсивного лечения прибегать нет оснований. Да и сама интенсивная терапия, которая может быть проведена только специально подготовленным персоналом, оснащенным специальным оборудованием и в специальных условиях, по своему содержанию значительно богаче неотложной помощи, как составной части неотложной медицины и интенсивного наблюдения.

Единство анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины может быть достигнуто, а противоречия преодолены в рамках медицины критических состояний (раздел медицины, призванный заниматься больными в критическом состоянии или с большой вероятностью его развития). Представляется, что понятие «медицина критических состояний» это не столько раздел здравоохранения, сколько теоретический фундамент для идеологического объединения анестезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, дающий возможность разрабатывать новые организационные формы или обосновывать правомочность уже существующих. Например, подобные представления позволяют обосновать идею создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также совершенствовать систему оказания помощи тяжело больным и пострадавшим не только в экстремальных условиях (катастрофы, вооруженные конфликты, войны), но и в повседневной практике. Данный подход диктует и необходимость изменения «социального заказа» на подготовку специалистов как по неотложной медицине (с обязательным изучением не только специфических аспектов деятельности врача скорой и неотложной помощи, но и базисных положений анестезиологической и реаниматологической помощи), так и анестезиологии и реаниматологии (причем не только хирургического, но и терапевтического направлений).

В организационном отношении формы взаимодействия разделов медицины критических состояний (анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины) могут быть разными. В обычных условиях они реализованы в виде традиционной системы медицинской помощи больным (неотложная и скорая помощь на догоспитальном этапе с линейными и специализированными бригадами, приемные отделения, отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии различного профиля и пр.). В различных лечебных и научных учреждениях они могут приобретать свои очертания (например, в виде создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, противошоковых блоков и т.п.). Разрушительные землетрясения последних десятилетий, рост техногенных катастроф привели к формированию медицины катастроф, специфика которой определяется не сменой объекта и предмета внимания, а лишь особенностями организации в этих трудных условиях оказания неотложной, а также анестезиолого-реаниматологической помощи. Многочисленные вооруженные конфликты и локальные войны позволили говорить о наличии военной анестезиологии и реаниматологии.

Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказанию помощи тяжелораненым и больным в повседневной практике, в чрезвычайных ситуациях мирного времени, в локальных вооруженных конфликтах и войнах, а также при ведении крупномасштабной войны. Такое многообразие задач, требующее особых организационных решений для достижения оптимального результата в различных условиях деятельности медицинской службы, и выделило военную анестезиологию и реаниматологию в особое направление в медицине. Именно специфические организационные аспекты и позволили также говорить о ней как об отдельной научной и учебной дисциплине, предмет внимания которой - содержание, организация, материально-техническое обеспечение анестезиологической и реаниматологической помощи в рамках системы этапного лечения в разных условиях деятельности войск (мирное время, катастрофы, конфликты и войны). Поэтому рамки военной анестезиологии и реаниматологии шире представлений о военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, а также медицине катастроф.