49.2. Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций

Факторы риска инфицирования нижних дыхательных путей можно объединить в несколько групп.

1. Связанные с состоянием макроорганизма: возраст (новорожденные, старики), тяжесть основного заболевания, сопутствующая патология легких, нарушение сознания, иммунодефицитные состояния, вирусная инфекция дыхательных путей.

2. Повышающие риск колонизации ротоглотки и желудка возбудителями: применение антибиотиков, факторы, способствующие ретроградной колонизации верхних дыхательных путей из желудка (ахлоргидрия, заболевания желудочно-кишечного тракта, неправильное или недостаточное питание, применение антацидов), нерегулярная и некачественная антисептика рук персонала, плохая дезинфекция дыхательной аппаратуры и средств ухода, неправильная техника выполнения лечебных и диагностических манипуляций.

2. Способствующие рефлюксу и аспирации: искусственная вентиляция, трахеостомия, использование назогастрального или ротогастрального зонда, неизменно горизонтальное положение больного (на спине), коматозное состояние, аспирация околоплодной жидкости у новорожденных.

3. Препятствующие нормальному отхождению мокроты: хирургическое вмешательство на голове, шее, в области груди или верхней части брюшной полости, интубация, применение некоторых лекарственных препаратов (морфиноподобные препараты, ингаляционные анестетики и т.п.), иммобилизация.

Основные направления предупреждения развития инфекции в нижних дыхательных путях предусматривают: эффективное лечение основного заболевания (сокращение сроков пребывания в отделении, уменьшение внутренних факторов риска и т.д.), рациональный выбор аппаратуры для ИВЛ, качественный уход за эндотрахеальными трубками и трахеостомами (разумное сокращение длительности ИВЛ, своевременное удаление накапливающихся секретов, промывание трахеостом и прилегающих областей), увлажнение воздуха для предупреждения пересыхания слизистой, нарушающего функцию реснитчатого эпителия, санация трахеобронхиального дерева с соблюдением требований асептики (мытье или гигиеническая антисептика рук, использование стерильных перчаток, использование отсасывающих катетеров однократного применения, использование стерильных жидкостей для орошения), регулярный уход за полостью рта, эффективная дезинфекция дыхательной аппаратуры, своевременное удаление назогастрального зонда, рациональное применение антибиотиков.

Внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) связаны с их катетеризацией. Частота таких осложнений напрямую зависит от длительности нахождения катетера в мочевом пузыре. Даже при применении закрытых стерильных дренажных систем к 15 дню катетеризации инфекция развивается у 50% катетеризированных больных. При продолжительности катетеризации в один месяц инфекция обнаруживается практически у 100% больных. В случае использования открытых дренажных систем риск инфицирования значительно увеличивается: на 5-7 сутки инфекция развивается почти у 100% пациентов. Другими факторами риска ИМВП являются нарушения в обслуживании катетеров, пожилой возраст больных, ослабленное здоровье, отсутствие антибиотиков. У женщин ИМВП развивается чаще, чем у мужчин.

Катетер-ассоциированные ИМВП часто протекают без видимых симптомов и могут спонтанно заканчиваться при удалении катетера. Однако у части пациентов риск активизации инфекции сохраняется до 30 суток после его извлечения. В 4 - 6% случаев ИМВП сопровождается бактериемией.

Заражение больных возможно эндогенным и экзогенным путем. Эндогенное заражение происходит в связи с колонизацией периуретральной области и наружных отделов уретры постоянными обитателями кишечника (особенно у женщин и пациентов с недержанием мочи). При определенных обстоятельствах, в частности при трансуретральных манипуляциях (диагностических и лечебных), при застое мочи возможна активизация микроорганизмов, присутствующих в уретре. Кроме того, микроорганизмы, колонизирующие влагалище и периуретральную область, могут мигрировать в мочевой пузырь по внешней поверхности катетера.

Экзогенное заражение возникает через неадекватно обработанное оборудование (катетеры, цистоскопы, другие инструменты), загрязненные материалы, растворы медикаментов и антисептиков, через руки медицинских работников.

Для предупреждения ИМВП их катетеризацию следует проводить только по строгим показаниям. Постановка и обслуживание катетеров должны производиться обученным персоналом. Необходимо тщательно мыть руки до и после постановки катетера, а также после любых манипуляций по обслуживанию дренажной системы. Для защиты кожи рук следует использовать одноразовые (нестерильные) или адекватно продезинфицированные многоразовые перчатки.

Лучше использовать закрытые стерильные дренажные системы, имеющие специальные выходы для отбора проб мочи. Промывания (ирригации) мочевого пузыря должны проводиться по конкретным клиническим показаниям. Эффективность их для профилактики инфекции не доказана. Замена катетера производится по клиническим показаниям с учетом рекомендаций фирмы-изготовителя.

При выборе катетера учитывают материал, из которого он изготовлен (токсичность по отношению к тканям мочевого пузыря, возможность отложения неорганических солей на поверхности катетера, вероятность роста микроорганизмов и образования биопленки на поверхности), форму, конструкцию. Желательно использовать катетеры минимальных калибров с хорошим дренажом и с минимальным размером баллона, который заполняется стерильной водой. При необходимости многократных орошений мочевого пузыря лучше использовать трехпросветный катетер.

Перед установкой катетера гениталии должны быть тщательно вымыты водой с мылом. При необходимости можно использовать водные растворы антисептиков. Для обмывания кончика уретры используют стерильную воду или физиологический раствор. Уретру смачивают стерильным гелем с добавлением анестетика. Катетеризацию проводят в асептических условиях с использованием стерильных катетеров и инструментов.

Для ограничения перемещений катетера в уретре его следует без натяжения прикреплять к бедру пациента. Дренажные системы должны быть надежно герметизированы, удобно размещены для больного и обслуживающего персонала. Для обеспечения беспрепятственного оттока мочи, снижения риска контаминации мочеприемник должен находиться ниже уровня мочевого пузыря без контакта с полом и мебелью. Опорожнение мочеприемника производится через 8 ч или после заполнения на три четверти объема. При опорожнении следует избегать контаминации коллектора. После опорожнения горловина мешка дезинфицируется и высушивается. При повреждении или смене катетера мочеприемники заменяются вместе с системой.

Промывание катетера для удаления сгустков крови производится с соблюдением асептики, использованием стерильной воды и инструментов. Промывание дренажей может приводить к инфицированию мочевых путей и бактериемии за счет вымывания адгезированных колоний микроорганизмов. Добавление в промывной раствор антисептиков не предотвращает развитие инфекции.

Инфекции, связанные с внутрисосудистыми устройствами. Частота катетер‑ассоциированных инфекций колеблется от 4 до 18%. Основными путями проникновения микроорганизмов в сосудистое русло являются: место прокола кожи в месте введения катетера и прикрепления к его наружной поверхности; канюля или порты для введения лекарственных препаратов при нарушении асептики в процессе эксплуатации и ухода за катетером; использование контаминированных инфузионных растворов; гематогенный путь колонизации катетеров (наиболее редкий). Чаще всего катетеры колонизируются микроорганизмами, находящимися на коже пациента.

Катетеризация бедренных вен сопровождается бóльшим риском осложнений, чем катетеризация подключичной и яремной вен. Замена катетеров по проводнику увеличивает вероятность инфицирования и поэтому должна применяться в крайнем случае.

Постановка внутрисосудистых катетеров должна производиться в стерильных условиях в асептических или чистых помещениях. Использование периферических катетеров предпочтительнее центральных. Целесообразно использовать полиуретановые или тефлоновые катетеры.

Загрязненная кожа должна быть вымыта с мылом и водой, затем обработана любым разрешенным к применению антисептиком по указанному режиму (антисептики с остаточным действием: спиртовый раствор хлоргексидина, повидон-иодин и др.). Применять спиртовые растворы иода запрещается. Лучше использовать марлевый, а не ватный тампон. Перед началом процедуры кожа должна быть сухой (таким образом обеспечивается экспозиция для действия антисептика).

При необходимости волосы удаляются с помощью депиляториев или машинки. Бритье волос наименее предпочтительно из-за увеличения микробной колонизации.

Техника пункции и катетеризации должна быть минимально травматичной для тканей. Чтобы предотвратить занос микроорганизмов в рану при перемещении катетеров в тканях, их следует прочно фиксировать к коже лигатурой или стерильным пластырем. Место введения должно быть прикрыто стерильной салфеткой, позволяющей осматривать катетер. Может использоваться марля, фиксируемая лейкопластырем, или прозрачная пленка. В последнем случае достигается лучшая защита от экзогенного загрязнения, намокания и облегчается контроль места введения.

Следует ежедневно осматривать или пальпировать место постановки катетера для определения признаков воспаления. Прозрачные повязки можно заменять 1 раз в 3-7 дней в зависимости от типа и специализации пленки, стерильные марлевые салфетки ‑ через 2-3 дня. При промокании, загрязнении или повреждении повязку заменяют немедленно.

При замене повязки руки должны быть обязательно вымыты. В качестве альтернативы можно использовать гигиеническую антисептику рук.

Для смены повязки должна использоваться укладка со стерильными материалами.

После удаления старого лейкопластыря и марлевой салфетки тщательно осматривается место введения катетера. При наличии гиперемии, подтекания крови или болевых ощущений больной должен быть осмотрен врачом для решения вопроса о дальнейшем использовании катетера.

Кожа очищается с помощью антисептика (спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-иодином или 70% спиртом) от места введения катетера кнаружи. После этого на сухую кожу накладывается новая повязка и закрепляется пластырем в виде «штанишек».

Катетер с соблюдением асептики плотно притирается к трубке системы для инфузий, в некоторых случаях посредством стерильного переходника. Место соединения фиксируется пластырем.

Системы для введения лекарств должны заменяться не реже, чем через 72 ч. Ежедневно заменяются системы для парентерального питания, после гемотрансфузии и инфузии плазмы и белковых препаратов, а также при использовании их для введения несовместимых лекарственных средств. Запрещается использовать системы, через которые проводилось переливание крови, её продуктов или жировых эмульсий для введения других парентеральных растворов.

Длительность инфузии липидосодержащих растворов для парентерального питания не должна превышать 24 ч. Длительность введения жировой эмульсии не должна превышать 12 ч.

Все парентеральные растворы готовятся в аптеке в шкафу с ламинарным потоком воздуха с использованием асептической технологии. При необходимости приготовления растворов в отделении, это делает специально обученная медицинская сестра в специально отведенном помещении. Перед приготовлением парентеральных растворов медицинская сестра обрабатывает руки антисептиком, надевает маску, стерильный халат и перчатки. Дверь в помещение закрывается. Запрещается готовить парентеральные растворы у постели больного.

Перед использованием флаконы с парентеральными растворами визуально проверяют на мутность, протечки, трещины, наличие частиц. Обязательно обращают внимание на срок годности.

Для разведения растворов «ех tempore» используют растворы в малой расфасовке в индивидуальных для каждого больного флаконах.

После окончания инфузии катетер закрывают стерильной заглушкой. Если пробка резиновая, гепариновый замок (5мл изотонического раствора + 2500 ед. гепарина) образуется прокалыванием пробки тонкой иглой со шприцем, после предварительной обработки её спиртом. При использовании пластмассовых непрокалываемых пробок гепариновый раствор вводится в катетер до постановки заглушки. Заглушку фиксируют пластырем. Правильность постановки гепаринового замка проверяется отсутствием крови в катетере. Если кровь в катетере присутствует, производится повторная постановка гепаринового замка.

Любые манипуляции с катетером или системой для введения лекарств должны проводиться в асептических условиях.

Перед удалением катетера необходимо очистить кожу спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-иодина. Перед удалением катетера кожа должна быть сухой. При наличии клинических показаний для микробиологических исследований необходимо с соблюдением асептики с помощью стерильных ножниц отрезать дистальную часть (около 5 см) катетера и поместить ее в стерильный контейнер. Наложить стерильную салфетку на рану. Отметить в истории болезни (или другой медицинской документации) время удаления катетера.

ЧАСТЬ IV

ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Глава 50.

СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ

50.1. Концепция обеспечения анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах

Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказанию помощи тяжело раненым и больным при повседневной практике, в чрезвычайных ситуациях мирного времени, в локальных войнах и вооруженных конфликтах, а также при ведении крупномасштабной войны. При таком многообразии направлений важно, чтобы основные принципы, определяющие организацию, содержание, материально-техническое обеспечение, подготовку и расстановку кадров, обеспечивали бы преемственность и взаимосвязь функционирования всех звеньев при переходе от повседневной деятельности к работе в экстремальных ситуациях.

Опыт анестезиологической и реаниматологической помощи в Великой Отечественной войне, в локальных войнах и конфликтах последних двух десятилетий, а также сопоставление его с работой в обычных, мирных условиях свидетельствует о том, что система оказания помощи тяжело больным и раненым в своих основных элементах может быть универсальной для различных условий. Однако при этом она должна предусматривать возможность изменения объема и содержания оказываемой помощи в зависимости от стоящих перед медицинской службой задач (рис. 50.1).

В основе концепции организации анестезиологической и реаниматологической помощи в ВС РФ лежат четыре главных положения: во-первых, разделение анестезиологической и реаниматологической помощи (как вида помощи) на квалифицированную и специализированную;

во-вторых, дифференциация объема оказываемой помощи как в мирное, так и в военное время на 4 уровня;

в третьих, невозможность перехода на более высокий уровень работы без соответствующих изменений организационно-штатной структуры, содержания, материально-технического обеспечения и подготовленности кадров,

в четвертых, централизация и преемственность действий на всех этапах лечения и эвакуации.

Невозможность оказания полноценной помощи является основанием к переводу раненых и больных в более крупное лечебное учреждение (с продолжением поддерживающей терапии в процессе транспортировки). Неукомплектованность отделений высококвалифицированным персоналом, выход из строя ключевой аппаратуры и отсутствие лекарственных средств, определяющих специфику оказываемой анестезиолого-реаниматологической помощи, могут послужить основанием для изменения ее содержания и объема. Чем больше несоответствие между потребностью в рассматриваемом виде помощи и возможностями по ее реализации, тем стандартизированнее она и проще, и тем менее эффективна.

Дифференциация содержания реаниматологической и анестезиологической помощи применительно к категории учреждения и возможностям отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии не только снимает методологические противоречия при определении подходов к работе анестезиологов-реаниматологов в разных условиях, но и дает основания для пересмотра технической политики в области анестезиологии и реаниматологии, а также конкретизации социального заказа на подготовку кадров для учреждений с различным уровнем работы.

Согласно действующим руководящим документам (Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации. Методические указания. ГВМУ МО РФ. М. - 2002), составляющими реаниматологической помощи являются: неотложная помощь при критическом состоянии (включая реанимацию в виде первичного и расширенного реанимационного комплекса), интенсивная терапия, интенсивное наблюдение.

Неотложная помощь при критическом состоянии или риске его развития оказывается на догоспитальном этапе, в приемном отделении или в отделениях общего профиля с целью уменьшения выраженности факторов, определяющих его развитие (боль, кровотечение, асфиксия и проч.), и поддержания функций дыхания и кровообращения простейшими приемами и методами. На догоспитальном этапе обеспечение ее возлагается на медицинскую службу частей и подразделений.

Интенсивная терапия предполагает профилактику и лечение тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих больному гибелью, с использованием методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем.

Интенсивное наблюдение представляет собой комплекс мер, применяемых в процессе интенсивной терапии и направленных на раннюю диагностику изменений гомеостаза, происходящих в организме. Оно может выступать и в качестве самостоятельного компонента реаниматологической помощи и осуществляться в тех отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических и др.), где имеются больные с угрозой развития критического состояния. Им проводят традиционное для данной патологии лечение с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспечения.

Главная цель квалифицированной реаниматологической и анестезиологической помощи заключается в выведении раненого (больного) из критического состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромальной стандартизированной терапии, защите пациента от хирургической агрессии стандартизированными методами анестезии.

Специализированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь базируется на современных технологиях и высокой квалификации анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала и осуществляется на основе принципов комплексности, упреждающей и индивидуальной направленности лечения. Специализированная реаниматологическая помощь возможна лишь при соблюдении определенных условий, она всегда проводится до полной стабилизации состояния пациента и с этих позиций является исчерпывающей, независимо от уровня (II, III, IV) ее оказания.

Наличие полноценной экспресс-лаборатории, позволяющей наряду с различными мониторными комплексами осуществлять своевременный экспресс-контроль за состоянием функциональных систем, оснащение современной аппаратурой с многообразными режимами искусственной и вспомогательной вентиляции легких, обеспечение возможности в любое время применить экстракорпоральную детоксикацию, гемокоррекцию, гипербарическую оксигенацию, полное парентеральное питание, различные варианты электроимпульсной терапии и другие наиболее распространенные современные методы лечения, комплектация отделений высококвалифицированными кадрами позволяют оказывать специализированную помощь в полном объеме (IV уровень). Если в отделении нет возможности использовать все наиболее широко применяемые современные методы лечения, но обеспечивается интенсивное наблюдение с помощью лабораторного и аппаратного экспресс-контроля, объем специализированной помощи - сокращенный (III уровень). Проведение интенсивной терапии в минимальном объеме (II уровень) предусматривает применение стандартизированной базисной программы лечения, основанной на синдромальном подходе. Обеспечение его даже в экстремальной ситуации требует соблюдения следующих условий: организации круглосуточного поста специально подготовленного врачебного и сестринского персонала, особого размещения отделения интенсивной терапии, оснащения его специальной аппаратурой и специфическими медикаментозными и инфузионными средствами. Если первые два условия выполнить невозможно, но анестезиолог-реаниматолог способен применить некоторые стандартизированные методы анестезии и интенсивной терапии, такую помощь можно считать только квалифицированной.

Неотложная помощь при критическом состоянии предусматривает: а) восстановление проходимости дыхательных путей путем введения воздуховода, отсасывания патологического содержимого изо рта и глотки, интубации трахеи, крикотиреотомии, трахеотомии; б) стабилизацию функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией открытого пневмоторакса; в) искусственную вентиляцию легких с помощью ручного и простейшего автоматического аппарата ИВЛ или по способу «рот ко рту» или «рот к носу»; г) поддержание кровообращения с помощью инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения вазопрессоров, наружного массажа сердца; д) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем введения анальгетиков, седативных препаратов, блокады нервных путей местными анестетиками и использования ингаляционных общих анестетиков.

Квалифицированная реаниматологическая помощь (I уровень) включает в себя: а) клиническую оценку степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения; б) коррекцию острой кровопотери посредством инфузионно-трансфузионной терапии; в) терапию острой недостаточности кровообращения простейшими мерами; г) комплексную терапию острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, искусственную вентиляцию легких; д) уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальгетическими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков; е) терапию интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза; ж) профилактику и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами; з) восстановление водно-электролитного баланса и «слепую» коррекцию кислотно-основного состояния; и) энергетическое обеспечение частичным парентеральным питанием и энтеральным введением питательных смесей.

Минимальный объем специализированной реаниматологической помощи (II уровень) предусматривает все элементы квалифицированной помощи, а также: коррекцию расстройств дыхания применением простейших режимов вспомогательной вентиляции легких; дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств при нарушениях кровообращения; применение внутриартериального пути введения растворов и лекарственных средств; полноценное искусственное лечебное питание; интенсивный уход, направленный на профилактику легочных осложнений.

В сокращенный объем специализированной реаниматологической помощи (III уровень) входят все элементы минимального объема специализированной помощи, интенсивное наблюдение (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения), полноценная и целенаправленная коррекция метаболических расстройств.

Полный объем специализированной реаниматологической помощи (IY уровень) предусматривает реализацию всех элементов сокращенного объема специализированной помощи, а также использование современных методов интенсивной терапии (ГБО, экстракорпоральной детоксикации, электрокардиостимуляции и др.).

Квалифицированная анестезиологическая помощь (I уровень) предполагает проведение неингаляционной анестезии при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), стандартизированной многокомпонентной (нейролептанестезия и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ) анестезии, ингаляционной (табельными аппаратами) анестезии, регионарной стволовой и плексусной анестезии.

Специализированная анестезиологическая помощь (II уровень) наряду с элементами квалифицированной помощи предусматривает использование эпидуральной и спинальной анестезии, а также других современных методов анестезии. Более высокий уровень анестезиологической помощи обеспечивается прежде всего за счет индивидуализации проведения анестезии на основе углубленного функционального и лабораторного обследования пациента, использования современного мониторинга систем жизнеобеспечения во время анестезии.

Обеспечение наркозно-дыхательной и контрольно-диагностической аппаратурой, лекарственными и другими средствами отделений, решающих различные задачи, осуществляется с учетом дифференциации реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. Применительно к квалифицированной анестезиологической, I и II уровням реаниматологической помощи следует применять принцип унифицированности, предполагающий использование одной и той же номенклатуры медикаментов и технических устройств как в мирное, так и в военное время. Центры (отделения) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в учреждениях, оказывающих специализированную помощь III и IV уровня, должны быть оснащены современной, высокоинформативной аппаратурой, требующей специального инженерного и метрологического контроля, а также всеми современными медикаментозными средствами.

Подготовка анестезиологов-реаниматологов для медицинских частей и учреждений осуществляется с учетом дифференциации реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. Первичная специализация по анестезиологии и реаниматологии (до года) дает право на работу в учреждениях, оказывающих квалифицированную помощь. К обеспечению специализированной помощи допускаются врачи, прошедшие обучение в клинической ординатуре (на факультете руководящего медицинского состава) и периодически повышающие свой уровень подготовки на тематических циклах усовершенствования.