- •Часть I 10
- •Глава 1. 10
- •Глава 2. 36
- •Глава 3. 47
- •Глава 4. 160
- •Глава 5. 189
- •Глава 6. 215
- •Часть II 313
- •Глава 7. 313
- •Глава 8. 324
- •Глава 9. 359
- •Глава 10. 386
- •Часть III 538
- •Глава 48. 747
- •Глава 49 763
- •Часть IV 778
- •Глава 50. 778
- •Часть V 805
- •I. Общие принципы 816
- •1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии
- •Глава 2. Этические, юридические и деонтологические аспекты анестезиологии и реаниматологии
- •2.1. Морально-этические нормы и правовое регулирование деятельности медицинских работников
- •2.2. Юридическая ответственность медицинского персонала при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи
- •2.3. Права и обязанности анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезиста (палатной медицинской сестры)
- •Глава 3. Оценка функционального состояния больных и пути коррекции опасных нарушений гомеостаза
- •3.1. Нервная и эндокринная системы
- •3.2. Дыхание
- •3.2.1. Внешнее дыхание
- •3.2.2. Транспорт газов кровью
- •3.2.3. Регуляция дыхания
- •3.2.4. Дыхательная недостаточность
- •3.3. Кровообращение
- •3.4. Водно-электролитный обмен
- •3.5. Кислотно-основное состояние
- •3.6. Энергетический обмен при постагрессивных состояниях организма
- •3.7. Система гемостаза
- •3.8. Эндотоксемия и эндотоксикоз
- •3.8.1. Эндогенная интоксикация и острый эндотоксикоз
- •3.8.2. Защитная функциональная система детоксикации организма
- •3.8.3. Эндотоксикоз как реализация вредоносного действия эндогенной интоксикации
- •3.9. Система осморегуляции
- •3.10. Интегральная оценка функционального состояния
- •3.11. Обеспечение безопасности больного (мониторинг) во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •Глава 4. Механизмы формирования боли и пути преодоления ее неблагоприятного влияния на организм
- •4.1. Общее понятие о гомеостазе
- •4.2. Стресс-реакция организма на повреждение
- •4.3. Анатомо-физиологические основы учения о боли
- •4.3.1. Нейрофизиологические механизмы боли
- •4.3.2. Эндогенные болеутоляющие системы мозга
- •4.4. Теории и механизмы действия общих анестетиков
- •4.5. Стадии наркоза
- •4.6. Концепция анестезиологического обеспечения операций
- •4.7. Основные принципы интенсивной терапии
- •Глава 5. Основные фармакологические средства, применяемые во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии
- •5.1. Холинолитики
- •5.2. Мышечные релаксанты
- •5.3. Препараты, используемые для поддержания кровообращения
- •5.4. Вазодилятаторы
- •5.5. Антиаритмические средства
- •5.6. Анальгетики и местные анестетики
- •5.7. Снотворные средства
- •5.8. Нейролептики и транквилизаторы
- •5.9. Блокаторы гистаминовых рецепторов
- •6.1.2. Режимы вентиляции
- •6.1.3. Респираторная поддержка при паренхиматозном повреждении легких
- •6.1.4. Респираторная поддержка при обструктивной патологии легких
- •6.1.5. Методы перевода на самостоятельное дыхание
- •6.1.6. Осложнения искусственной вентиляции легких
- •6.2. Искусственное кровообращение
- •6.3. Искусственная гипотония
- •6.4. Инфузионно-трансфузионная терапия
- •6.5. Эпидуральная блокада
- •6.6. Электроимпульсная терапия
- •6.7. Активная детоксикация
- •6.7.1. Принципы и методы купирования эндогенной интоксикации
- •6.7.2. Организационные принципы проведения экстракорпоральной детоксикации
- •6.8. Антибактериальная терапия
- •6.9. Иммуноориентированная терапия
- •6.10. Искусственное лечебное питание
- •6.11. Гипербарическая оксигенация
- •6.12. Иглорефлексотерапия
- •6.13. Принципы ухода за больными
- •7.1. Оценка исходного состояния больного
- •7.2. Определение степени риска операции и анестезии
- •7.3. Терминология и классификация методов анестезии
- •7.4. Выбор метода анестезии
- •7.5. Предварительная и непосредственная подготовка больного к анестезии
- •Глава 8. Общая анестезия
- •8.1. Неингаляционная общая анестезия
- •8.2. Ингаляционная общая анестезия
- •8.3. Комбинированная общая анестезия
- •Глава 9. Местная анестезия
- •9.1. Терминальная анестезия
- •9.2. Инфильтрационная анестезия и новокаиновые блокады
- •9.3. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
- •9.4. Эпидуральная и спинальная анестезия
- •9.5. Каудальная анестезия
- •9.6. Регионарная аналгезия морфиномиметиками
- •Глава 10. Сочетанная анестезия
- •Глава 11. Анестезия в нейрохирургии
- •11.1. Особенности анестезии при плановых вмешательствах
- •11.2. Особенности анестезии при неотложных вмешательствах
- •Глава 12. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии
- •12.1. Анестезия в челюстно-лицевой хирургии
- •12.2. Анестезия при оториноларингологических операциях
- •12.3. Анестезия в офтальмологии
- •Глава 13. Анестезия при операциях на органах груди
- •Глава 14. Анестезия при операциях на органах брюшной полости
- •14.1. Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости
- •14.2. Анестезия при плановых операциях
- •14.3. Анестезия при экстренных операциях
- •Глава 15. Анестезия при операциях на конечностях
- •15.1. Анестезия в травматологии
- •15.2. Анестезия при ортопедических операциях
- •Глава 16. Анестезия при урологических операциях
- •Глава 17. Анестезия в акушерстве и гинекологии
- •17.1. Особенности физиологии организма женщины во время беременности и связанные с этим особенности обезболивания родов и анестезии
- •17.2. Влияние препаратов для анестезии на роженицу, плод и новорожденного
- •17.3. Обезболивание родов
- •17.4. Особенности анестезии при осложненных родах
- •17.5. Анестезиологическое обеспечение кесарева сечения
- •17.6. Реанимация новорожденных
- •17.7. Анестезия при малых акушерских операциях
- •17.8. Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций
- •Глава 18. Анестезия при операциях на крупных сосудах
- •Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
- •19.1. Особенности анестезии у детей
- •19.2. Особенности анестезии в пожилом и старческом возрасте
- •Глава 20. Особенности анестезии при эндокринных заболеваниях
- •20.1. Анестезия при струмэктомии
- •20.2. Анестезия при миастении
- •20.3. Анестезия у больных с сахарным диабетом
- •20.4. Анестезия при операциях на надпочечниках
- •20.5. Анестезия при аденоме гипофиза
- •Глава 21. Особенности проведения анестезии у больных с сопутствующими заболеваниями
- •21.1. Анестезия у больных, ранее оперированных на сердце
- •21.2. Анестезия у больных с ишемической болезнью сердца
- •21.3. Анестезия у больных с гипертонической болезнью
- •21.4. Анестезия при сопутствующих заболеваниях органов дыхания
- •21.5. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью
- •21.6. Анестезия у алкоголиков и наркоманов
- •Глава 22. Анестезия в амбулаторной практике
- •Глава 23. Анестезия при некоторых сложных методах исследования
- •Глава 24. Особенности анестезии при эндовидеохирургических операциях
- •Глава 25. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере
- •Глава 26. Анестезия при операциях у обожженных
- •27.2. Стандарт сердечно - легочной и мозговой реанимации
- •Глава 28. Постреанимационная болезнь
- •Глава 29. Травматическая болезнь
- •29.1. Патофизиологическая сущность травматической болезни, ее периоды
- •29.2. Травматический шок (этиология, патогенез)
- •29.3. Диагностика травматического шока и других проявлений острого периода травматической болезни
- •29.4. Основные направления интенсивной терапии в остром периоде травматической болезни
- •29.5. Основные направления интенсивной терапии в другие периоды травматической болезни
- •Глава 30. Ожоговая болезнь
- •30.1. Общие сведения
- •30.2. Ожоговый шок
- •30.3. Особенности интенсивной терапии при термохимическом поражении дыхательных путей
- •30.4. Особенности интенсивной терапии в другие периоды ожоговой болезни
- •Глава 31. Полиорганная недостаточность и несостоятельность
- •Глава 32. Анафилактический шок и анафилактоидные реакции
- •Глава 33. Синдром жировой эмболии
- •Глава 34. Синдром длительного сдавления
- •Глава 35. Синдром острого повреждения легких
- •Глава 36. Инфекционные осложнения заболеваний, ранений и травм
- •Глава 37. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- •Глава 38. Острая почечная недостаточность
- •Глава 39. Острая печеночная недостаточность
- •Глава 40. Заболевания и повреждения центральной нервной системы
- •40.1. Основные принципы интенсивной терапии
- •40.2. Особенности интенсивной терапии после плановых оперативных вмешательств
- •40.3. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
- •40.4. Интенсивная терапия сочетанной черепно-мозговой травмы
- •40.5. Интенсивная терапия спонтанных субарахноидальных кровоизлияний
- •Глава 41. Заболевания и повреждения органов груди
- •41.1. Травмы и ранения груди
- •41.2. Интенсивная терапия после операций на органах груди
- •Глава 42. Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза
- •42.1. Плановые оперативные вмешательства
- •42.2. Острые хирургические заболевания
- •42.3. Ранения и травмы
- •Глава 43. Заболевания и повреждения конечностей
- •Глава 44. Особенности реаниматологической помощи при минно-взрывной травме
- •Глава 45. Особенности интенсивной терапии при гестозе
- •Глава 46. Острые отравления
- •Глава 47. Особенности интенсивной терапии у больных терапевтического профиля
- •47.1. Кардиогенный шок
- •47.2. Острый отек легких
- •47.3. Гипертонический криз
- •47.4. Острая пневмония
- •47.5. Астматический статус
- •47.6. Тромбоэмболия легочной артерии
- •47.7. Диабетическая и гиперосмолярная комы
- •47.8. Нарушения мозгового кровообращения
- •47.9. Полирадикулоневриты
- •Глава 48. Интенсивная терапия инфекционных больных
- •48.1. Особенности интенсивной терапии при инфекционных заболеваниях
- •48.2. Общие принципы, методы и средства интенсивной терапии
- •48.3. Ботулизм
- •48.4. Вирусные гепатиты
- •48.5. Грипп
- •48.6. Дизентерия
- •48.7. Дифтерия
- •48.8. Менингококковая инфекция
- •Глава 49 эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций
- •49.1. Общие сведения
- •49.2. Особенности эпидемиологии и профилактики наиболее распространенных внутрибольничных инфекций
- •50.2. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное время
- •50.3. Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в крупномасштабной войне
- •50.4. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи в локальных вооруженных конфликтах и войнах
- •50.5. Принципы организации анестезиологической и реаниматологической помощи при катастрофах
- •50.6. Эвакуация тяжелораненых и пострадавших
- •Часть V справочные материалы
- •1. Показатели, отражающие функцию некоторых органов и систем
- •2. Лабораторные показатели крови
- •3. Иммуносерологические показатели
- •4. Показатели церебральной жидкости
- •5. Показатели мочи
- •6. Суточная потребность в веществах (на 1 кг массы тела взрослого)
- •7. Содержание жидких сред в организме
- •8. Отличие транссудата от экссудата
- •9. Величины естественных потерь воды взрослого человека (по ю.Н. Шанину с соавт., 1978)
- •10. Оценка тяжести больного по системе apache-III
- •11. Шкала тяжести синдрома полиорганной недостаточности (по а.П. Зильберу, 1996)
- •12. Перерасчет дозы препарата из мл/кг·ч-1 в мкг/кг·мин-1 (для шприцевого дозатора)
- •13. Мероприятия по профилактике профессиональных заражений персонала гемоконтактными инфекциями1
- •14. Инструкция по оказанию неотложных мер в случае аварии2
- •15. Инструкция по санитарному содержанию и организации дезинфекционных мероприятий в оарит3
- •16. Инструкция по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения4
- •17. Инструкция по дезинфекции и стерилизации диагностических эндоскопов5
- •18. Инструкция по обработке комплектующих деталей и блоков аппаратов искусственной вентиляции легких6
6.3. Искусственная гипотония
Искусственная гипотония - давно и эффективно применяемый метод сбережения крови во время операций. Сочетание фармакологической блокады сосудистого тонуса с положением больного на операционном столе, при котором операционное поле занимает максимально возвышенное положение (постуральная ишемия), дает возможность существенно уменьшить кровопотерю.
Для достижения искусственной гипотонии в течение многих лет с успехом используют ганглиоблокаторы. В последнее время с этой целью применяют нитропрепараты, в частности, нитропруссид натрия и нитроглицерин.
По своим фармакологическим свойствам ганглиоблокаторы относятся к Н - холинолитикам, блокирующим проведение импульсов преимущественно в вегетативных ганглиях, как симпатических, так и парасимпатических. Ганглиоблокаторы оказывают также тормозящее влияние на мозговой слой надпочечников и синокаротидные хеморецепторы, что проявляется в уменьшении секреции катехоламинов и ослаблении рефлекторных прессорных реакций.
Таким образом, механизм депрессорного действия ганглионарной блокады на кровообращение включает два основных компонента: торможение передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра и снижение секреции катехоламинов.
Торможение передачи импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы, уменьшение секреции катехоламинов, а также прямое влияние некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку снижает тонус артерий, артериол и венул. В результате падает общее периферическое сосудистое сопротивление, уменьшается давление в правом желудочке и легочной артерии, возрастает емкость сосудистого русла, что при неизменном объеме циркулирующей крови приводит к артериальной гипотонии. Наступающее вследствие этого уменьшение венозного возврата крови к сердцу сопровождается в той или иной мере снижением минутного объема кровообращения. Уменьшение венозного возврата создает более оптимальные условия для работы сердца, поскольку снижается пред- и постнагрузка.
Наряду с блокадой проведения импульсов через симпатические ганглии, следствием чего является периферическая вазодилатация и снижение артериального давления, уменьшение потока импульсов по парасимпатическим волокнам приводит к расширению зрачков с угасанием их реакции на свет, учащению сердечных сокращений, расширению бронхов, угнетению моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника.
При правильной методике проведения искусственной гипотонии, обеспечивающей поддержание минутного объема кровообращения на должном уровне, доставка кислорода тканям не страдает, несмотря на низкие цифры артериального давления. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что для нормотоников нижней безопасной границей искусственной гипотонии является 65-80 мм рт. ст. Для больных с повышенным артериальным давлением безопасным пределом его снижения следует считать 40-45% от привычного для них уровня.
При многократных введениях ганглиоблокаторов может проявиться феномен тахифилаксии, когда организм перестает реагировать снижением артериального давления на очередное введение препарата.
Ганглиоблокаторы по длительности эффекта при однократном введении подразделяют на препараты короткого действия (15-20 мин), средней продолжительности действия (около 2-х ч) и длительного действия (8-24 ч). В анестезиологической и реаниматологической практике используют препараты короткого действия (арфонад, имехин) и средней продолжительности действия (пентамин, бензогексоний).
Арфонад - характеризуется сильным, быстро наступающим, но кратковременным действием. В отличие от других ганглиоблокаторов гипотензивное действие арфонада обусловлено не только блокадой вегетативных ганглиев и угнетением хромафинной ткани надпочечников, но и прямым миотропным сосудорасширяющим эффектом. Другими отличительными чертами арфонада являются умеренное гистаминогенное действие и почти полное отсутствие тахифилаксии. Препарат применяют в виде непрерывной капельной инфузии 0,1% раствора. Действие наступает через 3-5 мин от начала внутривенного введения и прекращается через 10-25 мин после его завершения.
Имехин отличается от арфонада меньшей токсичностью и более коротким действием. Для достижения гипотонии используют 0,01% раствор. После прекращения введения препарата артериальное давление начинает повышаться через 4-15 мин.
Пентамин используют в дозе 40-60 мг, в случае недостаточного эффекта дозу увеличивают до 180 мг. Начальная доза препарата обычно составляет 50 мг. У большинства больных через 5-15 мин наступает максимальное снижение артериального давления. Длительность действия начальной дозы пентамина примерно одинакова и составляет 40-60 мин. Достигнутый уровень гипотонии может быть продлен с помощью повторных доз. Величину поддерживающей дозы подбирают, исходя из реакции на предыдущую дозу.
Бензогексоний применяют для искусственной гипотонии путем внутривенного введения 25-37 мг. При необходимости введение повторяют в половинной дозе.
Нитропруссид натрия - мощный вазодилятатор ультракороткого действия, оказывающий прямое влияние на гладкие мышцы как артериальных (артериолы и мелкие артерии), так и венозных (венулы, мелкие вены) сосудов и позволяющий искусственно снижать артериальное давление до необходимого уровня. Гипотензивный эффект нитропруссида натрия вызван прямым действием нитрогруппы препарата на сульфгидрильные группы гладкомышечных волокон сосудов, что и обусловливает их релаксацию. Препарат используют в кардиохирургии, для купирования гипертензивных кризов и острой левожелудочковой недостаточности. Управляемая гипотония нитропруссидом натрия нашла применение в сосудистой нейрохирургии во время удаления артериальных и артериовенозных аневризм, а также богато кровоснабжаемых менингиом.
Препарат применяют в виде 0,01% раствора в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия. Готовится раствор непосредственно перед употреблением. Флакон с растворенным нитропруссидом натрия защищают от света, так как препарат быстро разлагается под его воздействием. Нитропруссид натрия вводят внутривенно со скоростью 0,5-1,5 мкг/(кг•мин), контролируя уровень артериального давления. Основным недостатком препарата считается риск отравления цианидами, поскольку двухвалентное железо нитропруссида натрия связывается с сульфгидрильными группами аминокислот и эритроцитов, при этом освобождаются ионы циана. Именно цианидные группы определяют токсичность препарата, которая проявляется угнетением дыхания. Ранним признаком цианидной интоксикации являются изменения на ЭКГ, возникающие раньше, чем цианиды начнут оказывать токсическое влияние на миокард: сильная тахикардия, которая при продолжающейся интоксикации может перейти в брадикардию, снижение или исчезновение зубца Р, уменьшение зубца R, снижение интервала S-T, политопная экстрасистолия. Кроме того, о передозировке нитропруссида натрия предупреждают: метаболический ацидоз, увеличение уровня лактата, гиперкалиемия, гипергликемия, неуправляемая гипотония. Для предупреждения и лечения цианидной интоксикации необходимо использовать тиосульфат натрия, витамин В12, метгемоглобинобразователи.
Нитроглицерин, как и нитропруссид натрия, не относится к ганглиоблокаторам, однако его применяют для достижения искусственной гипотонии, особенно у лиц с признаками ишемии миокарда. По механизму миотропного действия препарат аналогичен нитропруссиду натрия. При использовании нитроглицерина возможно развитие тахифилаксии, которая характеризуется быстрым снижением эффекта при повторном применении. Для обеспечения безопасной управляемой гипотонии следует добиваться ступенчатого снижения артериального давления, начиная инфузию нитроглицерина с внутривенного введения в виде 0,01% 0,5 мкг/(кг•мин), не увеличивая скорость введения препарата в течение 5-7 мин при контроле артериального давления. При необходимости скорость инфузии нитроглицерина может быть увеличена до 200 мкг/мин.
Искусственная гипотония проводится обычно в условиях общей анестезии. После индукции и стабилизации анестезии больному придают такое положение, при котором бы область операционного поля занимала возможно возвышенное положение, то есть добиваются «постуральной ишемии». При использовании ганглиолитиков короткого действия инфузируют раствор препарата, постоянно контролируя уровень артериального давления. По достижении желаемой гипотонии скорость введения препарата уменьшают с таким расчетом, чтобы нужную гипотонию поддерживать в течение необходимого времени. За 15-20 мин до предполагаемого прекращения периода гипотонии инфузию ганглиоблокатора прекращают. Ганглиоблокаторы средней продолжительности действия вводят фракционным методом в соответствующих дозах. Признаками ганглионарной блокады являются расширение зрачков, гиперемия и потепление кожных покровов.
Необходимо убедиться в конце основного этапа операции, когда нормализовано артериальное давление и операционная зона опущена, что не возникло кровотечение из какого-либо нелигированного сосуда.
При выраженной гипотонии следует прекратить введение ганглиоблокатора, увеличить объем и темп инфузии, при необходимости использовать вазопрессоры (эфедрина гидрохлорид, мезатон, норадреналин).
Искусственную гипотонию не следует применять при гиповолемических состояниях, выраженном атеросклерозе, тяжелой анемии, сердечной, печеночной, почечной и кортикоадреналовой недостаточности, а также у беременных, поскольку она может вызвать мекониевую непроходимость у плода.