Гемостатики - средства, повышающие свертывание крови

Резорбтивного действия

Препараты витамина К. Витамин К относится к жирорастворимым, поступает в организм с пищей .и частично синтезируется микробами кишечника. Всасывание нарушается при недостаточном поступлении желчи в кишечник (болезни печени и желчевыводящих путей), при угнетении микрофлоры антибактериальными ЛС, при хронических заболеваниях кишечника. Витамин К и его заменитель викасол обеспечивают синтез протромбина и проконвертина в печени. Лечебный эффект возникает через 12–18 ч. Суточная потребность в витамине К — 2 мг. Обмен происходит быстро, поэтому при непоступление его в кровь через несколько дней развивается кровоточивость. Применяют при дефиците витамина К и при передозировке антикоагулянтов непрямого действия. Витамин К и викасол противопоказаны при повышенной свертываемости крови.

Фибриноген — белок плазмы человека, эффективен при пониженном содержании фибриногена в крови (болезни печени, лучевая болезнь, кровопотери и т.п.). Выпускается во флаконах в виде порошка, растворы готовят перед употреблением и вводят в/в капельно.

Местного действия

Тромбин и гемостатическая губка (препараты из крови человека) применяют местно для остановки кровотечений из мелких сосудов. Раствором тромбина пропитывают марлевые салфетки, тампоны и прикладывают к кровоточащей поверхности, а порошок губки наносят тонким слоем.

Кровоостанавливающие фитопрепараты. (лист крапивы, водяной перец, калина, арника, лагохилус опьяняющий и др.) содержат дубильные вещества, витамины К, С, Р и др. Оказывают стабилизирующее действие на сосудистую стенку и повышают прочность капилляров. Применяют в виде настоев, отваров, настоек, экстрактов при хронических кровотечениях (маточных, кишечных и др.). С этой целью используют также адроксон и этамзилат (синтетические средства), оказывающие стабилизирующее действие на капилляры, улучшающие микроциркуляцию и оказывающие гемостатический эффект.

Протамина сульфат — белковый препарат, антагонист гепарина. Назначают для нейтрализации гепарина при передозировке. Вводят 1% раствор в/в. Побочно: снижение АД, брадикардия, аллергия. Противопоказан при гипотонии, тромбоцитопении, недостаточности надпочечников.

Ингибиторы фибринолиза. При активации фибринолиза нити фибрина быстро растворяются и кровь не свертывается. Это связано с накоплением активаторов плазминогена (профибринолизина), которые способствуют его превращению в активный плазмин (фибринолизин). Прямыми активаторами плазминогена являются тканевые протеолитические ферменты (цитокиназы), которые освобождаются лизосомами клеток при их повреждении, а также трипсин. Непрямыми активаторами являются ферменты микробного происхождения (лизокиназы) стрептокиназа и др., которые влияют на проактиватор плазминогена, превращая его в активную форму. Применяют кислоту аминокапроновую, амбеи (препарат парааминометилбензойной кислоты) и контрикал. АКК и амбен имеют структурное сходство с аминокислотой лизином, входящей в состав активатора плазминогена, поэтому вступают с ним в реакцию и нарушают взаимодействие с плазминогеном, препятствуя его превращению в плазмин. Контрикал угнетает непосредственно плазмин и другие протеолитические ферменты (трипсин, калликреин). Ингибиторы фибринолиза проявляют высокую активность лишь при кровотечениях на почве фибринолиза, которые часто носят угрожающий характер и требуют неотложной терапии. АКК и амбен назначают внутрь и в/в. Они малотоксичны и хорошо переносятся.

Антифибринолитические

Фибринолиз и растворение сосудистых тромбов тормозят кислоты — аналоги лизина и антиферментные средства.

КИСЛОТА ε-АМИНОКАПРОНОВАЯ (АМИКАР) — производное лизина. Как известно, активный центр плазмина, взаимодействуя с лизином в молекулах фибрина и фибриногена, катализирует гидролиз этих белков. Кислота аминокапроновая по конкурентному принципу блокирует активный центр плазмина. При ее введении сохраняются фибрин и фибриноген, стабилизируются тромбы.

Аналогичное действие оказывают КИСЛОТЫ n-АМИНОМЕТИЛ-БЕНЗОЙНАЯ (АМБЕН, ПАМБА) и ТРАНЕКСАМОВАЯ (ТРАНСАМЧА, ЭКЗАЦИЛ). Кислота аминометилбензойная в три раза, кислота транексамовая в 10 раз активнее кислоты ε-аминокапроновой как ингибиторы фибринолиза.

При длительном введении кислоты аминокапроновой в больших дозах (больше 24 г/сут. в течение шести дней) могут возникать кровотечения, обусловленные нарушением адгезии и агрегации тромбоцитов.

Кислота аминокапроновая ингибирует систему комплемента, протеолитические ферменты крови, продукцию кининов, стимулирует антитоксическую функцию печени, повышает АД у больных артериальной гипертензией.

Кислоты аминокапроновая, аминометилбензойная и транексамовая хорошо (60 %) всасываются из кишечника и создают максимальную концентрацию в крови через 2 — 3 ч. 10 — 15 % их дозы подвергается биотрансформации в печени, остальное количество выводится в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации — 2 ч. Препараты кумулируют при почечной недостаточности. Их действие сохраняется на протяжении 1 — 3 дней после отмены.

Антиферментные средства получают из поджелудочной железы (ПАНТРИПИН, ГОРДОКС), околоушной железы (КОНТРИКАЛ) и легких (ИНГИТРИЛ) крупного рогатого скота. В их состав входит полипептид основного характера — апронитин, образующий неактивные комплексы с трипсином, плазмином (в том числе ассоциированным со стрептокиназой), калликреином и гепарином.

21. Средства, влияющие на кроветворение: классификация. Стимуляторы и ингибиторы эритропоэза и лейкопоэза: классификация, применение. Правила назначения железосодержащих препаратов.

    Средства, влияющие на кроветворение

Делятся на 2 группы: 1) ЛС, регулирующие эритропоэз {стимуляторы и ингибиторы) и 2) ЛС, регулирующие лейкопоэз (стимуляторы и ингибиторы). Первые применяют при нарушениях эритропоэза, вторые — лейкопоэза.

Стимуляторы эритропоэза усиливают синтез гемоглобина и продукцию эритроцитов, повышая их содержание в крови. Их используют для лечения анемий. Анемии можно разделить на 4 группы: 1) нормобластическая железодефицитная (гипохромная); 2) мегалобластическая гиперхромная; 3) гипопластическая; 4) гемолитическая. В зависимости от вида анемий используют различные ЛС.

Средства для лечения железодефицитных анемий. Эти анемии характеризуются продукцией нормальных эритроцитов, в уменьшенном количестве и с малым содержанием гемоглобина (гипохромные). Основной причиной является дефицит железа при недостаточном поступлении с пищей, нарушенном всасывании (низкая кислотность желудочного сока, воспалительные процессы а кишечнике), при повышенной потребности (беременность), усиленном выведении из организма (кровопотеря). Эти анемии встречаются наиболее часто. Для лечения используют препараты железа.

В кишечнике всасывается только двухвалентное (закисное) железо. Если в желудок поступает трехвалентное (окисное) железо, оно в условиях кислой среды превращается в двухвалентное. Поэтому при пониженной кислотности желудочного сока всасывание железа нарушается. В связи с этим лучше использовать препараты двухвалетного железа, назначая их с хлористоводородной и аскорбиновой кислотами для лучшего усвоения. Всасывание железа происходит преимущественно в 12-перстной кишке. В клетках эпителия кишечника железо связывается с белком апоферритином, образуя комплекс — ферритии, который в плазме крови отщепляет железо и оно присоединяется к в-глобулину (трансферрину). В виде этого комплекса железо транспортируется в костный мозг и другие ткани, где отщепляется и идет на построение гемоглобина, миоглобина, дыхательных ферментов или депонируется в составе комплекса с апоферритином. Из организма железо выводится с калом, мочой, потом, десквамированным эпителием кишечника. У женщин железо теряется также во время менструаций.

Препараты железа (железа закисного сульфат, железа лактат и др.) назначают внутрь в капсулах или драже со специальным покрытием, чтобы избежать образования сульфида железа, который окрашивает зубы в черный цвет. Для лучшего усвоения их принимают до еды, сочетая с аскорбиновой и хлористоводородной (соляной) кислотами. Всасыванию железа также способствуют фруктоза и янтарная кислота, которые содержатся во фруктах. Указанные препараты всасываются лучше других (до 15%). При приеме внутрь могут возникать раздражение слизистых, запор, так как железо связывает сероводород, который является естественным стимулятором перистальтики кишечника.

Лечение считается эффективным, если суточный прирост гемоглобина составляет 1% от исходного. Поэтому с учетом всасывания начальная доза железа сульфата составляет 0,8–1 г. Если при приеме внутрь препараты железа малоэффективны, назначают препараты для парэнтерального введения (ферковен, фербитол, феррум-лек и др.). Ферковен вводят в/в. При плохой переносимости ферковена вводят в/м фербитол.

Стимулируют эритропоэз и способствуют усвоению железа препараты кобальта (коамид). Коамид назначают п/к.

Средства для лечения мегалобластической анемии. Она характеризуется нарушением эритропоэза, при котором наряду с уменьшением количества эритроцитов появляются их незрелые формы (мегалобласты, мегалоциты, эритробласты) с повышенным содержанием гемоглобина (гиперхромная анемия), характерные для эмбрионального типа кроветворения. Эта анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) была неизлечимой (злокачественной, пернициознрй), пока не установили ее причину — дефицит витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты.

Для всасывания цианокобаламина (внешнего фактора Касла) необходим гликопротеин, вырабатываемый слизистой пилорического отдела желудка (внутренний фактор Касла), с которым цианокобаламин образует комплекс и в таком виде всасывается в тонком кишечнике. При недостатке или утрате гликопротеина (резекция желудка, атрофия слизистой, заражение лентецом широким) всасывание цианокобаламина нарушаетсяи возникает пернициозная анемия.

Витамин В12 поступает в организм с мясной и молочной пищей, с яйцами. В организме он входит в состав ферментов всех клеток, но больше всего депонируется в печени. Его запасов хватает на 2–3 года, поэтому алиментарный авитаминоз — крайне редкое явление. Цианокобаламин участвует во многих биохимических процессах. Его можно рассматривать как стимулятор регенеративных процессов вообще, в том числе и кроветворения. МД связан с участием цианобаламина в синтезе нуклеиновых кислот и белка, в активации биологически активных веществ и окислительно-восстановительных процессов. Применяют при мегалобластической, железодефицитной и гипопластической анемиях разной этиологии, при лучевой болезни, заболеваниях печени, ЦНС, периферических нервов, после тяжелых операций, инфекций, при дистрофии у детей. Вводят парэнтерально по 50–100 мкг, при тяжелой анемии — 200–500 мкг. Можно комбинировать с фолиевой кислотой, препарами железа. Побочно: возбуждение, тахикардия, боли в сердце, аллергия.

Фолиевая кислота (витамин Вс) участвует во многих процессах (синтез метионина, серина, бетаина, аминокислот, пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот). Применяют при макроцитарной анемии, болезни спру, послеоперационной, лекарственной анемии, анемии беременных, новорожденных, при лучевой болезни. При мегалобластической анемии она эффективна только в сочетании с цианокобаламином.

Ингибиторы эритропоэза. Применяют при полицитемии, которая характеризуется повышенным содержанием эритроцитов, в результате чего происходит сгущение крови, возрастает опасность тромбообразования и затрудняется кпровоо6ращение. Для угнетения эритропоэза используют раствор натрия фосфата, меченный фосфором-32 (радиактивный натрия фосфат). Его вводят внутрь или в/в и дозируют в милликюри (мКи).

Стимуляторы лейколоэза. Значительное снижение числа лейкоцитов (лейкопения) возникает при токсическом воздействии на костный мозг ядовитых и лекарственных веществ (бензол, мышьяк, противопухолевые средства, бутадион, левомицетин и др.), ионизирующей радиации, микробных токсинов и т.п., а также при усиленном разрушении лейкоцитоа антилейкоцитными антителами (аллергический аграиулоцитоз). Лейкопения снижает устойчивость организма к инфекциям, поэтому первыми проявлениями ее нередко бывают язвенно-некротические поражения полости рта и миндалин инфекционной природы. Снижение числа лейкоцитов ниже 2000 а 1 мм представляет опасность для жизни.

Развитие агранулоцитоза связано с угнетением синтеза нуклеиновых кислот и белков, необходимых для построения клеточных структур. Поэтому в качестве стимуляторов лейкопоэза используют производные нуклеиновых кислот: натрия нуклеинат (натриевая соль дрожжевой нуклеиновой кислоты), пентоксил (производное пиримидина), метилурацил (производное урацила), лейкоген и др. Они стимулируют синтез нуклеиновых кислот и белка, усиливая лейкопоэз, процессы регенерации (заживление ран, язв, ожогов, повреждений слизистых оболочек, печени и др.), а также повышают синтез антител и активность макрофагов. Их назначают внутрь, парэнтерально и в мазях (метилурацил). Противопоказаны при лимфогранулематозе и злокачественных новообразованиях костного мозга.

Ингибиторы лейкопоээа применяют при лейкозах и лимфогранулематозе. Сюда относят все препараты, которые снижают синтез ДНК и РНК. (меркаптопурин, метотрексат) Показания:

Острый лимфолейкоз, трофобластическая болезнь, рак кожи, рак шейки матки и вульвы, рак пищевода, плоскоклеточный рак головы и шеи, рак почечной лоханки и мочеточников, остеогенная и мягкоклеточная саркома, саркома Юинга, рак легкого, рак молочной железы, герминогенные опухоли яичка и яичников, рак печени, рак почки, ретинобластома, медуллобластома, рак полового члена, лимфогранулематоз. Псориаз, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона),ревматоидный артрит, ряд других аутоиммунных заболеваний в адекватных дозах.,) Принимают внутрь, вводят в/в, в/м, интралюмбально. Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний и стадии заболевания, состояния системы кроветворения, схемы противоопухолевой терапии.