III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эрп

Аналог тиреоидных гормонов Амиодарон. Это производное бензофурана содержит 37 % йода в молекуле⁴, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток, как липофильное вещество изменяет функцию липидного микроокружения ионных каналов. Обладает широким спектром противоаритмической активности при суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях:замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы);удлиняет ЭРП (блокирует калиевые каналы в фазе 2);

нарушает проведение возбуждения в концевых контактах клеток проводящей системы;неконкурентно блокирует β-адренорецепторы;препятствует фибрилляции желудочков.

Амиодарон замедляет проведение возбуждения в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса — Пуркинье и дополнительных путях, не нарушает сократимость миокарда, расширяет коронарные сосуды (неконкурентно блокирует а-адренорецепторы), снижает потребность сердца в кислороде, способствует сохранению его энергетических ресурсов (блокирует β-адренорецепторы), вызывает умеренную артериальную.

Амиодарон назначают при синусовой тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта, желудочковой тахикардии и экстрасистолии, а также при гипертрофической кардиомиопатии, тяжелой сердечной недостаточности и как антиангинальное средство для курсовой терапии стенокардии. К амиодарону более чувствительны предсердия, поэтому при суправентрикулярных аритмиях действие наступает быстрее. Достоинства амиодарона — возможность назначения при аритмии в остром периоде инфаркта миокарда и у больных сердечной недостаточностью, отсутствие аритмогенного влияния и синдрома «отдачи» после прекращения терапии.

При длител.возникают побочные эффекты — брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, тремор, атаксия, гипо- или гиперфункция щитовидной железы, обострение бронхиальной астмы,

Амиодарон противопоказан при брадикардии (менее 60 сокращений в мин), беременности и грудном вскармливании. Его назначают с осторожностью при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме и заболеваниях щитовидной железы.

IV класс - блокаторы кальциевых каналов

Ионы кальция выполняют функцию вторичных мессенджеров, регулируя сопряжение возбуждения и эффекта.Различают рецепторозависимые и потенциалозависимые кальциевые каналы цитоплазматической мембраны. Рецепторозависимые каналы открываются при возбуждении рецепторов, например, а₁-адренорецепторов, Н-холинорецепторов. Потенциалозависимые кальциевые каналы открываются при деполяризации мембраны. Вход в клетки ионов кальция становится пусковым механизмом для освобождения этих ионов из внутриклеточных депо. Потенциалозависимые кальциевые каналы имеют белковую структуру и состоят из а₁-, а₂-, β- и γ-субъединиц. Потенциалочувствительным сенсором служит а₁-субъединица. Данную субъединицу блокируют лекарственные средства.

Локализация и функция потенциалозависимых кальциевых каналов(их 5) и их специфические блокаторы

Тип	Локализация	Функция	Блокаторы каналов
Lm	Кардиомиоциты	Сокращение	Верапамил Дилтиазем
	Гладкие мышцы	Сокращение	Нифедипин1
Ln	Нейроны	Не известна	ω-Крнотоксин2
Тm	Синусный и атриовентрикулярный узлы	Поддержание деполяризации мембраны	Мибефрадил
Tn	Нейроны головного мозга	Не известна	Флюнаризин Циннаризин
N	Нейроны	Выделение медиаторов	Амилорид3
Р	Клетки Пуркинье мозжечка	Не известна	А-аперта2
R	Эндотелий сосудов	Секреция эндотелийзависимого сосудорасширяющего фактора (N0) и эндотелина-1	Исрадипин3

В кардиологии применяют блокаторы кальциевых каналов L-типа (англ. — long-lasting). Блокаторы кальциевых каналов миокарда (верапамил и дилтиазем) являются

противоаритмическими, антиангинальными и антигипертензивными средствами. Блокаторы кальциевых каналов артерий вызывают антиангинальный и гипотензивный эффекты. Амилорид и исрадипин блокируют кальциевые каналы указанных типов неспецифически. Мочегонное средство амилорид блокирует натриевые каналы в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках почек. Исрадипин блокирует кальциевые каналы L- и R-типов.

Противоаритмические средства блокируют открытые кальциевые каналы миокарда (в миокарде высокая частота потенциалов действия и длительное открытое состояние кальциевых каналов). Они обладают следующими механизмами противоаритмического действия:

замедляют спонтанную деполяризацию в синусном узле, предсердиях и атриовентрикулярном узле (фаза 4);замедляют развитие потенциала действия в этих же отделах сердца (фаза 0);

удлиняют ЭРП, нарушая вход ионов кальция в фазе 2 реполяризации;повышают порог поздней следовой деполяризации;препятствуют циркуляции волны возбуждения в атриовентрикулярном узле.

Преимущественное влияние блокаторов кальциевых каналов на синусный узел, предсердия и атриовентрикулярный узел обусловлено особенностями деполяризации в этих отделах сердца. В синусном узле и предсердиях деполяризацию вызывает вход ионов кальция, в атриовентрикулярном узле — вход ионов кальция и натрия, в волокнах Пуркинье возникают «натриевые» потенциалы.Блокаторы кальциевых каналов уменьшают частоту сердечных сокращений, тормозят проведение волны возбуждения, ликвидируют гипоксию миокарда, так как снижают его потребность в кислороде и улучшают коронарный кровоток.

Противоаритмические средства — блокаторы кальциевых каналов сердца представлены двумя группами препаратов:

производные фенилалкиламина — верапамил, галлопамил, тиапамил;

производное бензотиазепина — дилтиазем (оказывает также влияние на инактивированные кальциевые каналы артерий).

Верапамил (смесь d- и l-изомеров) принимают внутрь и вводят в вену. Он хорошо всасывается из кишечника, но подвергается интенсивной пресистемной элиминации (особенно l-изомер), поэтому биодоступность составляет только 10 — 30%. При приеме внутрь пик концентрации в плазме крови обнаруживается через 1 — 3 ч, постоянная концентрация развивается спустя 4 дня. 90% молекул связано с белками плазмы. Метаболиты верапамила не обладают противоаритмическим действием. Около 14% дозы выделяется в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет при однократном приеме 3 — 7 ч, при повторном введении — 4,5 — 12 ч.

Дилтиазем принимают внутрь. Этот препарат подобно верапамилу подвергается пресистемной элиминации и, несмотря на хорошее всасывание (90%), обладает низкой биодоступностью (35%). В печени преобразуется в активный метаболит дезацетилдилтиазем, кумулирующий при длительном применении. Период полуэлиминации — 4,5 ч.Блокаторы кальциевых каналов назначают при суправентрикулярных тахикардии и экстрасистолии, фибрилляции предсердий, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с ортодромным проведением возбуждения по атриовентрикулярному узлу, а также при стенокардии и артериальной гипертензии.

Побочное действие противоаритмических средств группы блокаторов кальциевых каналов незначительно. Иногда они вызывают головокружение, чувство усталости, периферические отеки, аллергические реакции, запор атонического характера. В больших дозах блокаторы кальциевых каналов вызывают брадикардию, существенно нарушают атриовентрикулярную проводимость, снижают АД.Блокаторы кальциевых каналов противопоказаны при брадикардии, синдроме слабости синусного узла, кардиогенном шоке, выраженной артериальной гипотензии, остром инфаркте миокарда с атриовентрикулярной блокадой, синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с антидромной желудочковой тахикардией, в первые три месяца беременности и при кормлении грудным молоком.