21. Средства, влияющие на функциональную активность миометрия: классификация, фармакологическая характеристика групп, применение.

I. Средства, влияющие преимущественно на сократительную активность мио­метрия

Усиливающие сократительную активность

1. Гормоны и препараты задней доли гипофиза Окситоцин Питуитрин

2. Препараты простагландинов Динопрост (простагландин F_2a) Динопростон (простагландин Е₂) Ослабляющие сократительную активность (токолитические средства)

3. Вещества, стимулирующие преимущественно @₂ -адренорецепторы Фенотерол Сальбутамол

4. Средства для наркоза Натрия оксибутират

5. Разные средства Магния сульфат

II. Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия

1) Препараты растительного происхождения (алкалоиды и препараты спорыньи) Эргометрина малеат Экстракт спорыньи густой Эрготамина гидротартрат Эрготал

2) Синтетические средства Котарнина хлорид

III. Средства, понижающие тонус шейки матки Атропина сульфат Динопрост Динопростон

Препарат гормон задней доли гипофиза окситоцин, синтетич. пр-т. Вызывает усиление сократительной акт-ти миометрия. Эффект окситоцина возрастает с уве­личением срока беременности, достигает максимума во время родов и сохраня­ется на высоком уровне еще несколько дней. Под влиянием окситоцина амплитуда и частота сокращений миометрия увеличиваются. Одновременно возрастает то­нус миометрия, особенно при назначении окситоцина в больших дозах.

Окситоцин способствует также секреции молока (повышается высвобождение лактогенного гормона передней доли гипофиза) и его выделению (за счет воз­буждения миоэпителиальных элементов молочной железы). Назначают для стимуляции родов, используют при кровотечениях и атонии матки в послеродовом периоде. Вводят в/в капельно в р-ре глюкозы. Дозиру­ют в ЕД.

Имеется синтетический аналог окситоцина с дезаминированным цистеином, получивший название дезаминоокситоцин (демокситоцин, сандопарт). Он обладает большей активностью, чем окситоцин. Таблетки его применяют транс­буккально или под язык. Он хорошо всасывается со слизистой оболочки полости рта. Его используют для ускорения инволюции матки и для стимуляции лактации.Окситоцин содержится также в питуитрине. Последний является водным экстрактом задней доли гипофиза убойного скота. Помимо окситонина, питуит­рин содержит вазопрессин (антидиуретический гормон). Вследствие наличия вазопрессина он повышает артериальное давление. Вместе с тем имеется препарат задней доли гипофиза гифотоцин (питуитрин М), в котором в основном содер­жится окситоцин. Дозируют оба препарата в единицах действия (ЕД). В акушер-ско-гинекологической практике их используют по тем же показаниям, что и ок­ситоцин. Вводят подкожно и внутримышечно.

Большое внимание привлекают простагландины. Относятся к про­изводным полиненасыщенных жирных кислот, содержащих в молекуле циклопентановую структуру. В организме простагландины синтезируются из арахидоновой кислоты. В настоящее время известно большое число

простагландинов. Многие оказывают выраженное стимулирующее действие на миометрий матки во все сроки беременности, а некоторые простагландины - и в отношении небеременной матки.

В качестве препаратов для искусственных абортов' и родоускорения исполь­зуют препараты простагландинов F_2n и Е₂. Динопрост (простагландин F_2u, энзапрост F) обладает выраженным стиму­лирующим влиянием на миометрий. Он вызывает ритмические сокращения и по­вышение тонуса беременной и небеременной матки наряду с расширением шей­ки матки. Однако спектр действия динопроста не ограничивается миометрием. Динопрост отчетливо повышает тонус бронхиальных мышц. Последний эффект особенно выражен у больных бронхиальной астмой. Этот препарат увеличивает сердечный выброс, учашает ритм сердца. В дозах, применяемых в акушерско-ги-некологической практике, динопрост на системное артериальное давление прак­тически не влияет, а в больших дозах несколько повышает его. Он суживает ле­гочные сосуды, повышает моторику желудочно-кишечного тракта. Под влиянием динопроста увеличивается проницаемость сосудов. Для действия этого вещества типична дегенерация желтого тела (лютеолиз).

Более выраженное и продолжительное действие на миометрий оказывает метиллинопрост (15-метил-простагланлин F_2a). Динопростон (простагландин Е₂, энзапрост Е) также вызывает выраженное повышение ритмических сокращений миометрия беременной матки и нараста­ние ее тонуса. Расслабляет шейку матки. Снижает артериальное давление (общее периферическое сопротивление падает). Вызывает компенсаторную тахикардию. Расширяет (в отличие от динопроста) легочные сосуды и бронхи. Увеличивает проницаемость капилляров. Простагландины, усиливающие адренергические влияния, суживают сосуды, ослабляющие — расширяют их. В первом случае наблюдается накопление цАМФ, во втором — уменьшение его содержания. Моторику кишечника динопростон увеличивает (за счет стимуляции продольных мышц), секрецию желез желудка подавляет. Оказывает лютеолитическое действие. Динопрост и динопростон применяют для проведения медицинских абортов (внутривенно, внутримышечно, интравагинально, интрацервикально, экстра- и интраамниально) и иногда с целью ускорения родов (вводят внутривенно, внутрь). Побочные эффекты: тошнота, диарея, головная боль, преходящее повышение температуры; при внутривенном введении возможны флебиты. При интравагинальном и интрацервикальном введении простагланди­нов побочные эффекты выражены в меньшей степени.

К средствам, ослабляющим сократительную активность миометрия (так называемые токолитические средства¹), относятся препараты, стимулирую­щие В₂-адренорецепторы матки, — фенотерол (партусистен), сальбутамол. Назначают для задержки преждевременно наступающих родов. Эффективность их достаточно высока. Однако они не обладают избирательностью действия в отношении миометрия. Одновременно с расслаблением мускулатуры матки наблюдаются побочные эффекты, связанные с возбуждением В-АР разной локализации, и некоторая стимуляция В-АР.

Фенотерол при энтеральном введении действует быстрее, но кратковремен-нее, чем сальбутамол. Снижение содержания фенотерола в плазме проис­ходит примерно через 7 ч. Основное его количество выделяется почками (в виде конъюгатов с сульфатами), около 15% — пищеварительным трактом. Оба препарата вызывают некоторую тахикардию как у матери, так и у плода, а также гипергликемию у плода. Для ослабления чрезмерно сильных родовых схваток иногда применяют от­дельные средства для наркоза, например натрия оксибутират. Сократительная активность миометрия ослабляется также при парентераль­ном введении магния сульфата. Он нарушает проникновение в клетки миометрия ионов кальция, которые необ­ходимы для его сокращений. Считают, что магния сульфат оказывает и прямое угнетающее влияние на миометрий.

Для предупреждения преждевременных родов и сохранения беременности не­редко назначают гестагены (оксипрогестерона капронат), подавляющие возбу­димость миометрия.

Проходят клинические исследования ингибиторы биосинтеза простагландинов (индометацин), рекомендованные для подавления сократительной активности миометрия.

Средства, повышающие преимущественно тонус миометрия, исполь­зуют главным образом для остановки маточных кровотечений. Принцип их действия заключается в стойком повышении тонуса миометрия и вследствие этого механи­ческом сжатии мелких сосудов. С этой целью широко применяют алкалоиды споры­ньи, ее галеновы и новогаленовы препараты и некоторые синтетические средства. Спорынья содержит алкалоиды, являющиеся производными лизергиновой кислоты. Выделяют 3 группы алкалоидов. 1. Группа эрготамина Эрготамин Эргозин Эрготаминин Эргозинин 2. Группа эрготоксина² Эргокристин Эргокорнин Эргокриптин Эргокристинин Эргокорнинин Эргокриптинин

Особенно выражено тонизирующее влияние на мышцу матки у эргометрина, а также у эрготамина. После введения препаратов этих алкалоидов наступает дли­тельное тоническое сокращение миометрия. Эргометрин выгодно отличается от других алкалоидов эффективностью при приеме внутрь и отсутствием α-адреноблокируюшей акт-ти.

При длительном применении вызывают спазм сосудов и повреждение эндотелия. Спазм сосудов связан с наличием а-адреномиметических свойств и, возможно, с прямым миотропным действием этих алкалоидов. Алкалоиды спорыньи оказывают определенное влияние и на ЦНС. Это про­является успокаивающим эффектом, угнетением сосудодвигательного центра, подавлением сосудосуживающих рефлексов, стимуляцией центров блуждающих нервов и пусковой зоны рвотного центра. Препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи — эр­гометрина малеат, метилэргометрин, эрготамина гидротартрат, гале­новы и новогаленовы препараты спорыньи, например экстракт спорыньи густой, смесь алкалоидов — эрготал, применяют для устранения маточных кро­вотечений. Кроме того, их назначают для ускорения обратного развития (инво­люции) матки в послеродовом периоде. Эрготамин эффективен при мигрени (уменьшает пульсовые колебания мозговых сосудов).

Побочные эффекты: тош­ноту, рвоту, диарею, головную боль.

3. Группа эргометрина Эргометрин' Эргометринин² Алкалоиды первых двух групп нерастворимы в воде, последней — растворимы. Алкалоиды спорыньи повышают тонус миометрия, а также гладких мышц внут­ренних органов и сосудов. Кроме того, у алкалоидов группы эрго-тамина и эрготоксина имеются сс-адреноблокирующие свойства.

21. Средства, влияющие на аппетит и моторику желудка: классификация, механизмы действия, примеры препаратов, применение. Рвотные и противорвотные средства: классификация, показания к применению. Выбор противорвотных препаратов при рвоте различного генеза.

Аппетит регулируется сложной нейрогуморальной системой. Она включает как центральные, так и периферические механизмы. Вкусовые, обонятельные, зри­тельные ощущения, сигналы из пищеварительного тракта, обмен веществ в пе­риферических тканях, гормональные влияния — все это может быть условно от­несено к периферическим механизмам. В ЦНС аппетит контролируется «центром голода» (латеральные ядра гипоталамуса) и «центром насыщения» (вентромеди-альные ядра гипоталамуса). В значительной степени аппетит зависит от функци­онального состояния лимбической системы и коры головного мозга (особенно лобных долей). Что касается медиаторных механизмов, то основное значение в регуляции аппетита имеют норадренергическая, дофаминергическая и серотони-нергическая системы и соответствующие рецепторы (Р,- и Р-адренорецепто­ры, а-адренорецепторы, дофаминовые Dj-рецепторы, серотониновые 5-НТ_1В- и 5-НТ_2С-рецепторы). В организме обнаружены вещества, участвующие в контроле аппетита и энергетического баланса. Часть из них повышает аппетит (орексиген-ное действие). К ним относятся нейропептид Y, орексины А и В, грелин¹, гормон, стимулирующий высвобождение гормона роста, ГАМК и другие. Вместе с тем, выделены эндогенные соединения, подавляющие аппетит (анорексигенное дей­ствие). Они представлены лептином², а-меланоцистимулирующим гормоном, гормонами, стимулирующими высвобождение тиреотропного и кортикотропно-го гормонов, нейротензином, серотонином, глюкагоноподобными пептидами, хо-лецистокинином и прочими.

При пониженном аппетите назначают средства, стимулирующие аппетит. С этой целью могут быть использованы горечи, например настойка полыни, получаемая из полыни горькой (Artemisia absinthium). Настойка полыни содержит гликозид абсинтин, а также эфирное масло, состоящее из терпенов и изомера кам­форы абсентола. Механизм их действия заключается в том, что они возбуждают рецепторы слизистой оболочки полости рта и рефлекторно повышают возбуди­мость центра голода. При последующем приеме пищи усиливается первая (слож-норефлекторная) фаза секреции желудка.

Стимулирующим влиянием на аппетит обладают также некоторые психотроп­ные средства (аминазин, амитриптилин, лития карбонат), нейротропные гипо­тензивные средства (клофелин), анаболические стероиды.

Имеются также специальные средства, снижающие аппетит (анорексиген-ные¹ средства). Они находят применение при лечении алиментарного² ожире­ния, которое отягощает течение многих заболеваний, приводит к нарушению об­мена веществ, расстройствам со стороны сердечно-сосудистой системы.

Наиболее целесообразный путь лечения ожирения заключается в ограничении количества и калорийности принимаемой пиши. Однако в данном случае лими­тирующим моментом является тягостное ощущение голода. Чтобы его устранить, иногда и применяют средства, подавляющие аппетит (см. главу 23).

К эффективным анорексигенным веществам относится фенамин — соединение из группы фенилалкиламинов с центральным и периферическим симпатомиметическими свойствами. Механизм его действия заключается главным образом в том, что он усилива­ет высвобождение из нервных окончаний норадреналина и дофамина и угнетает их обрат­ный захват (см. главу 11.6). При этом стимулируются центральные адренорецепторы и дофаминовые рецепторы (см. табл. 15.1), что приводит к угнетению центра голода. Кроме того, фенамин оказывает стимулирующее влияние на кору головного мозга и, возможно, вторично затормаживает центр голода. Однако анорексигенное действие — не единствен­ный эффект фенамина. В связи с тем что это вещество относится к активным психостиму­лирующим средствам и обладает выраженным периферическим симпатомиметическим свойством, при его применении возникают беспокойство, бессонница, тахикардия, по­вышение артериального давления. Представляет опасность возможность развития физи­ческой лекарственной зависимости. Поэтому в качестве анорексигенного средства фена­мин не используют.

Был синтезирован ряд аналогов фенамина (производные фенилалкиламина) с более избирательным анорексигенным действием, например фепранон (амфеп-ранон). Фармакологически он сходен с фенамином, но уступает ему по способнос­ти уменьшать аппетит. Механизм анорексигенного эффекта фепранона аналогичен таковому фенамина, однако он в меньшей степени стимулирует ЦНС. Кроме того, у него не столь резко выражены периферические адреномиметические эффекты.

Назначение препарата сочетают с уменьшением приема пищи. Вводят фепра­нон внутрь, обычно за 30—60 мин до еды. Во избежание нарушения сна принима­ют его только в первой половине дня. Лечение необходимо проводить под на­блюдением врача.

При использовании фепранона возможны побочные эффекты со стороны сер­дечно-сосудистой системы (тахикардия, повышение артериального давления,

аритмии) и ЦНС (беспокойство, нарушение сна). Отмечено развитие привыка­ния и физической лекарственной зависимости.

Противопоказан препарат при выраженной артериальной гипертензии, коро­нарной недостаточности, нарушениях мозгового кровообращения, при глауко­ме, тиреотоксикозе, нервных заболеваниях, сопровождающихся повышением воз­будимости ЦНС и судорогами.

Анорексигенным свойством обладают и избирательные ингибиторы обратно­го нейронального захвата серотонина. Однако известные ранее препараты этой группы¹ в связи с побочными эффектами больше не применяются. В качестве примера можно назвать флуоксетин, используемый в основном в качестве ан­тидепрессанта (см. главу 11.2). Однако он обладает и выраженным анорексиген­ным эффектом.

Сибутрамин (меридиа) является анорексигенным средством, ингибирующим обратный нейрональный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Пони­жает концентрацию в сыворотке крови мочевой кислоты, благоприятно влияет на содержание липидов.

Быстро и хорошо (~ 77%) всасывается из пищеварительного тракта. Большая часть препарата метаболизируется при первом прохождении через печень. Обра­зующиеся метаболиты обладают анорексигенной активностью. Сибутрамин и ме­таболиты в значительной степени связываются с белками плазмы крови; выделя­ются в основном почками.

Из побочных эффектов отмечаются прессорное действие, тахикардия, нару­шение сна, головная боль, стимуляция ЦНС, запор и др.

. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА 15.6.1. РВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота — это сложнорефлекторный акт, в осуществлении которого принимают участие многие группы мышц (желудка, тонкой кишки, диафрагмы, брюшной стенки и др.). Она возникает при активации центра рвоты самыми разнообраз­ными стимулами. Это могут быть вызывающие отвращение зрительные, обоня­тельные или вкусовые ощущения. Раздражение вестибулярного аппарата и инте-рорецепторов различной локализации также может быть причиной рвоты. Кроме того, установлено, что с центром рвоты связана специальная хеморецепторная зона, получившая название пусковой (trigger zone). Расположена она на дне IV желудочка (рис. 15.3). Стимуляция хеморецепторов пусковой зоны приводит к возбуждению центра рвоты. Установлено, что на нейронах указанной зоны нахо­дятся дофаминовые Dj-рецепторы, серотониновые 5-НТ₃-рецепторы, м-холино­рецепторы.

Химические вещества, вызывающие рвоту, действуют на хеморецепторы пус­ковой зоны или возбуждают рвотный центр рефлекторно. К веществам, которые стимулируют дофаминовые рецепторы данной зоны, относится апоморфина гидрохлорид. Центральное действие апоморфина доказывается тем, что рвота наступает тотчас после его нанесения на пусковую зону в незначительных коли­чествах. Кроме того, в эксперименте показано, что рвотные движения возникают при парентеральном введении апоморфина даже при полном удалении желудоч­но-кишечного тракта.

Активирующее влияние на пусковую зону оказывают также препараты напер­стянки, некоторые противобластомные средства (хлорэтиламины и др.), морфин.

К веществам, возбуждающим рвотный центр рефлекторно, относятся препа­раты термопсиса и ипекакуаны, однако чтобы вызвать рвоту, их не применя­ют (см. главу 13; 13.3). При энтеральном введении они стимулируют рецепторы желудка и в больших дозах рефлекторно вызывают рвоту. Действующие вещества этих препаратов (термопсин, эметин) при всасывании оказывают и непосред­ственное возбуждающее влияние на хеморецепторы пусковой зоны.

Только периферическое действие оказывают меди сульфат и цинка суль­фат, раздражающие слизистую оболочку желудка. Рвота при их энтеральном вве­

дении имеет рефлекторный характер и не устраняется при разрушении пусковой зоны.

Своеобразно действуют алкалоиды вератрума. Они вызывают рвоту вслед­ствие стимулирующего влияния на узловатые ганглии (g. nodosum) афферентных волокон блуждающих нервов.

Рвотные средства имеют очень ограниченное применение. Иногда при острых отравлениях, если промывание желудка по каким-либо причинам трудно осуще­ствить, назначают апоморфин (вводят его под кожу). Кроме того, апоморфин на­ходит применение при лечении алкоголизма для выработки отрицательного ус­ловного рефлекса на этиловый спирт.

Апоморфин противопоказан при ожогах желудка крепкими кислотами и ще­лочами, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболева­ниях легких с возможным легочным кровотечением, тяжелых формах заболева­ния сердца. При отравлении веществами, угнетающими рвотный центр (например, средствами для наркоза), апоморфин неэффективен В зависимости от происхождения рвоты следует назначать те или иные проти­ворвотные средства. Так, при укачивании (морской, воздушной болезни¹) рвота связана с чрезмерным возбуждением вестибулярного аппарата, откуда импульсы при участии мозжечка (в котором обнаружены м-холинорецепторы и гистамино­вые Hj-рецепторы) поступают к центру рвоты (рис. 15.4). Людям с повышенной возбудимостью вестибулярного аппарата рекомендуется профилактический при­ем лекарственных средств, содержащих скополамин. Одним из наиболее распро­страненных средств против укачивания являются таблетки «Аэрон»². Их на­значают за 30—60 мин до начала пути (на самолете, пароходе). Длительность действия около 6 ч.

При укачивании эффективны также блокаторы гистаминовых ^-рецепторов дипразин и димедрол, которые обладают седативным и холиноблокируюшим свойствами. Не исключено, что в механизме противорвотного действия м-холи-ноблокаторов и противогистаминных средств важную роль играет их прямое вли­яние на центр рвоты.

Побочными эффектами этих двух групп веществ являются сонливость, сухость в полости рта, нарушение аккомодации.

.

Активным противорвотным средством, угнетающим пусковую зону, является производное бензамида метоклопрамид (реглан, церукал). Его центральные эф­фекты, включая противорвотный, связаны с тем, что он блокирует дофаминовые 0₂-рецепторы, а в больших дозах — и серотониновые 5-НТ₃-рецепторы. Мето­клопрамид действует избирательно; его противорвотный эффект не сопровожда­ется общей заторможенностью. Метоклопрамид применяют также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при метеоризме, дискинезии пи­щеварительного тракта. В этих случаях имеется в виду способность метоклопра-мида усиливать моторику желудка и тонкой кишки и ускорять опорожнение же­лудка. Тонус нижнего сфинктера пищевода препарат повышает. На толстую кишку не влияет. Кроме того, метоклопрамид повышает давление в желчном пузыре и желчных протоках, снижает тонус сфинктера Одди.

По спектру противорвотного действия метоклопрамид аналогичен антипси­хотическим средствам. Применяют его в основном при рвоте и тошноте, связан­ной с раздражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, при яз­венной болезни, гастрите, колите, раке желудочно-кишечного тракта, при лучевой болезни, уремии и др. (табл. 15.6), а также при задержке эвакуации содержимого из желудка и рефлюкс-эзофагите. При укачивании он неэффективен.

Из побочных эффектов возможны сонливость, шум в ушах, сухость во рту. В больших дозах он вызывает явления паркинсонизма. Препарат вводят внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Из производных фенотиазина используют высокоактивный противорвотный препарат тиэтилперазин (торекан). Имеются данные о том, что, помимо блока дофаминовых рецепторов хеморецепторной зоны, тиэтилперазин оказывает уг­нетающее действие непосредственно на рвотный центр. Поэтому он является более универсальным противорвотным средством. Переносится хорошо. Иногда возникают сухость во рту, сонливость, тахикардия, гипотония, при длительном применении — паркинсонизм.

Выраженной противорвотной активностью обладают производные фенотиази­на (этаперазин, трифтазин и др.) и бутирофенона (галоперидол), блокиру­ющие дофаминовые рецепторы пусковой зоны рвотного центра. Они эффективны при рвоте, вызванной веществами, действие которых направлено на пусковую зону (гликозиды наперстянки, апоморфин и др.). Эти препараты устраняют также рвоту,

возникающую в послеоперационном периоде, при лучевой болезни, токсикозе беременных (см. табл. 15.6). При укачивании они неэффективны.

Антагонистом дофаминовых 0₂-рецепторов является также домперидон (мо-тилиум). Он используется как противорвотное и прокинетическое средство. Плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Может вызывать гиперпролак-тинемию.

К активным противорвотным средствам относится ряд препаратов, блокиру­ющих серотониновые 5-НТ₃-рецепторы (в ЦНС и на периферии)¹. Одним из них является ондансетрон (эметрон). Он применяется в основном для предупреж­дения или устранения рвоты, связанной с химиотерапией опухолей или с луче-

вой болезнью. Вводят его внутрь и внутривенно. Переносится хорошо. Иногда вызывает головную боль, головокружение, запор. Отличается от метоклопрамида тем, что не блокирует дофаминовые рецепторы и поэтому не вызывает наруше­ний со стороны экстрапирамидной системы.

К этой же группе препаратов относится гранисетрон (китрил).

Противорвотная активность отмечена также у глюкокортикоидов (дексамета-зона и др.)

21. Средства, применяемые при нарушении функции желез желудка: классификация. Средства, применяемые при пониженной функции желез желудка (диагностические средства и препараты заместительной терапии). Средства, применяемые при увеличении активности кислотно-пептического фактора (язвенной болезни). Принципы терапии, классификация препаратов и их механизм действия.

Средства, используемые при нарушении функции желез желудка :

1. При сниженной функции желез (средства заместительной терапии): сок желудочный натуральный; пепсин; ацидинпепсин; аболин, соляная кислота разведенная.

2. При повышенной функции желез желудка:

А. Средства, снижающие секрецию: 1. М-холиноблокаторы (атропин, метацин, гастроцепин).

2. Ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пирилен). 3. Транквилизаторы (диазепам).

4. Н2-гистаминоблокаторы (циметидин, ранитидин, фамотидин). 5. Блокаторы протоновой помпы (омепразол).

Б. Антацидные ср-ва (магния окись, алюминия гидроокись, маалокс, альмагель, трисиликат магния и др. )

В. Ср-ва, предохраняющие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от кислотно-пептического воздействия и улучшающие репаративные процессы (сукралфат, де-нол, солкосерил, мизопростол и др.).

Компоненты желудочного сока: соляная кислота (продуцируется обкладочными клетками), пепсиногены (продуцируемые главными клетками) и муцин (продуцируемый добавочными клетками). При гастритах может снижаться или, соответственно, полностью отсутствовать секреция соляной к-ты (ахлоргидрия), а также может происходить снижение секреции соляной к-ты и пепсина (ахилия). При недост-ти секреции желудочного сока для улучшения переваривания пищи назначают в качестве заместительной терапии натуральный желудочный сок, пепсин, к-ту хлористоводородную разведенную.

Натуральный желудочный сок (Succus gastricus naturalis) содержит все выделяемые железами желудка ферменты, его рН варьирует от 0, 8 до 1, 2. Пр-т получают от здоровых собак (при мнимом кормлении) или лошадей. Прим-ют при недост-ти ф-ии желез желудка, ахилии, диспепсиях, гипо- и анацидных гастритах. Назн-ют пр-ат по 1 ст. л. во время или сразу после еды. ПЕПСИН (Pepsinum) - протеолитический фермент, получаемый из слизистой оболочки желудка свиней и телят. Пепсин расщепляет белки на пептиды. Он активен только при рН =1, 5-4, 0; поэтому применение его при хронических гипоацидных гастритах, осущ-ют вместе с соляной к-той. Пепсин в виде порошка назн-ют перед едой 3-4 раза в день по 0, 3-0, 5 на прием; во время еды в порошке или в 1-3% растворе соляной к-ты.

 М-холиноблокаторы пр-ты неизбир-ого действия : АТРОПИН и атропиноподобные пр-ты (ПЛАТИФИЛЛИН, МЕТАЦИН). Снижают базальную и ночную секрецию желудочного сока и соляной к-ты, в большей степени уменьшают сокращения желудка, его тонус, чем влияют на секрецию желез. Побочные эффекты (тахикардия, сухость слизистых, нарушение зрения). Блокирующие преимущественно М-1-холинорецепторы желудка, в частности ПИРЕНЗЕПИН. Это трициклическое соединение, являющееся производным бензодиазепина. Переферического действия, гематоэнцефалический барьер для него непроницаем. Пр-ат назн-ют по 100-150 мг 2 раза в день. Фармакодинамика: блокирование М1-ХР парасимпатических ганглиев желудка. Кроме того пирензепин избирательно блокирует М1-ХР париетальных клеток (G-клеток), продуцирующих гастрин (самый сильный возбудитель секреции соляной кислоты). В отличие от атропина пирензепин (гастроцепин) не оказывает атропиноподобного действия на сердце, гладкую мускулатуру желудка, ЖКТ, желчного пузыря, сосудов; тормозит базальную и стимулированную пентагастрином и инсулином желудочную секрецию; оказывает цитопротекторное действие на слизистую желудка.

Ганглиоблокаторы (БЕНЗОГЕКСОНИЙ, ПИРИЛЕН, ПЕНТАМИН) понижают и общий объем желудочной секреции, и содержание соляной к-ты в желудочном соке, но не избирательность их действия на вегетативные ганглии создает массу побочных эффектов. Поэтому ганглиоблокаторы используют лишь в исключительно тяжелых случаях ЯБ.

Транквилизаторы (диазепам) также могут снижать ночную секрецию желез желудка, однако, данную подгруппу с этой целью используют редко.

Н2-гистаминоблокаторы - средства, блокирующие гистаминовые Н2 рецепторы.

Гистамин участвует в выработке соляной кислоты, под его действием резко повышается секреция соляной к-ты. Блокаторы Н2-гистаминовых рец-ров яв-ся одними из наиболее сильных из известных ЛС, тормозящих секреторную ф-цию желудка. - Н1-гистаминорецепторы, к-ые локализованы в мелких артериальных сосудах, бронхах, гладких мышцах кишечника, сердца. Ср-ва, блокирующие данные рецепторы (димедрол, тавегил и др.), устраняют эффекты гистамина на соответствующие органы. - Н2-гистаминорецепторы расположены в париетальных клетках слизистой желудка, в миометрии, а также в некоторых сосудах.

Ср-ва, блокирующие этот тип рецепторов, снижают секрецию желудочного сока. Наиболее отчетливо Н2-гистаминоблокаторы подавляют базальную и ночную секрецию. Выделяют три поколения Н2-гистаминоблокаторов: I-го поколения ЦИМЕТИДИН (гистодил, в таб. по 0, 2 и в амп. по 2 мл 10% раствора). Снижает моторную ф-ию желудка, уменьшает секрецию пепсина, объем желудочного сока и содержание в нем соляной к-ты. Продолж-ность антисекреторного д-я 6-8 часов. Эффективен при ЯБ ДПК, чем желудка. Назначают 3 раза в день после еды и 1 раз на ночь. Побочные эффекты: головная боль, головокружение, слабость, тошнота, понос, запоры, редко - потеря сознания. Обладает отриц-ыми хроно-, инотропными эффектами и положительным дромотропным; угнетает активность микросомальных ферментов печени, а потому удлиняет действие снотворных, транквилизаторов, анаприлина; способствует компенсаторному освобождению гистамина, что может ухудшить состояние больных бронхиальной астмой. Недостатком яв-ся его сп-ть блок-ать андрогенные рец-ры, что ведет к олигоспермии, у мальчиков - к задержке полового развития, у взрослых - к импотенции, гинекомастии. Кроме того, данный пр-ат сп-н вызывать нейтропению, тромбоцитопению, анемию. При внезапной отмене пр-та возможен рецидив заболевания. Пр-т показан при пептических язвах желудка, кишечника, рефлюкс-эзофагите.

К II-му поколению - РАНИТИДИН (ЗАНТАК, РАНИСАН; Ranitidini hydrochloridum; в таб. по 0, 15 и 0, 3). Пр-ат по своим фармакологическим эффектам аналогичен циметидину, но свободен от антиандрогенного д-я, а также более активен (в 5-10 раз) и обладает более высокой блокирующей активностью и избирательностью действия в отношении Н2-гистаминорецепторов, нежели циметидин. Ранитидин также менее токсичен. Сущ-ют пр-ты Н-2-гистаминоблокаторы III-го поколения, в частности, фамотидин. Целесообразным яв-ся сочетание Н2-гистаминоблокаторов с М-холиноблокаторами, в частности с гастроцепином.

Ингибиторы протоновой помпы(ИПП), в частности ОМЕПРАЗОЛ (Omeprasolum; в таб. по 0, 03) – ИПП париетальных клеток, угнетает продукцию HCl в желудке. Подавление секреции HCl происходит за счет избирательного угнетения активности Н, К-аденозинтрифосфатазы протонового насоса париетальных клеток - фермента, контролирующего последний этап высвобождения секретируемой к-ты в желудок. Пр-ат угнетает ночную и стимулированную желудочную секрецию на 90-100%, то есть является одним из наиболее сильных ингибиторов желудочной секреции. Омепразол обладает также пролонгированным действием, более быстрым симптоматическим действием и способствует более скорому заживлению язв двенадцатиперстной кишки, чем ранитидин. Пр-ат показан при язвах, эрозиях ( вследствие приема НПВС, гормонов). Оказывает лечебное действие при язве двенадцатипестной кишки любого размера. Назначают по 20 мг один раз в день утром. В первые две недели приема омепразола у больных улучшается самочувствие, а у боль-ва (77%) исчезают боли. Побочные эффекты : тошнота, диарея, онемение пальцев.

АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА - основания, к-ые всту­пают в хим. р-цию с HCl желудочного сока и нейтрализуют ее. К ним относятся натрия гидрокарбонат, магния окись, магния трисиликат, алюминия гидроокись и кальция карбонат. Пр-ты различаются рядом св-в: скоростью разв-ия д-я, эффек-тью, всасыв-стью из киш-ка и способ-тью оказ-ать резорбтивное д-е, образ-ем в желудке С0₂. К быстродейств. отн-ся натрия гидрокар­бонат (NaHC0₃). Он выз-ет образ-ие в желудке С0₂. Это приводит к растяжению желудка и, кроме того, может быть причиной вто­ричного повышения отделения HCl. Действует пр-ат кратковременно. Хорошо р-рим в воде, легко аб­сорбируется и м.б. причиной системного алкалоза. К пр-ам магния отн-ся магния окись (MgO) и магния трисили­кат. Д-е разв-ся медленнее. Магния окись в 3—4 раза активнее натрия гидрокарбоната. С0₂ при применении препаратов магния не образуется. Соединения магния плохо растворимы. Небольшая их часть вса­сывается из киш-ка. Однако при патологии почек возможна гипермагниемия. При приеме в больших кол-вах соед-я магния выз-ют послаб-ее д-е. Магния трисиликат обладает – адсорбир-ми св-вами. Системного алкалоза не возн-ет. Может вызывать запор. Антацидной акт-тью обладает также кальция карбонат осажденный (СаСО_э, мел осажденный). Взаимод-е его с HCl желудочного сока приводит к образ-ю углек-ты. Из пищ-ого тракта он всас-ся незн-но и поэтому обычно сист-ого д-я не оказ-­ет. В больших дозах может вызывать гиперкальциемию и системный алкалоз. Кальция карбонат, как и препараты алюминия, иногда является причи­ной запора.