Контрольные вопросы по теме занятия

1. Определение последового периода, механизм отделения и изгнания последа.

2. Методы определения кровопотери в родах.

3. Течение в ведение последового периода.

4. Признаки отделения плаценты и способы выделения отделившегося последа.

5. Ранний и поздний послеродовой период: изменения в организме жен­щины.

6. Течение и ведение послеродового периода.

43

Учебный материал

Последовый период — начинается после рождения плода и заканчивает­ся рождением последа. Это самый короткий период родов. Средняя продолжи­тельность III периода у первородящих составляет 20-30 минут, у повторноро­дящих — 10 минут. Максимальная продолжительность данного периода до 1 часа. В последовом периоде у роженицы исчезает тахикардия; артериальное давление, которое повышается во втором периоде родов, снижается и достигает исходного уровня; прекращается ощущение озноба; температура тела, окраска кожных покровов и видимых слизистых нормальные; последовые схватки, как правило, не вызывают неприятных ощущений, они менее интенсивные, уме­ренно болезненные, в среднем послед отделяется через 2-3 схватки.

После рождения ребенка матка сокращается, приобретает округлую фор­му, дно ее располагается на уровне пупка, через несколько минут начинаются последовые схватки, которые способствуют дальнейшему сокращению матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (плацентарной площадки). Сама плацента не обладает способностью сокращаться, поэтому с каждой схваткой происходит ее смещение и постепенная отслойка, происходит разрыв маточно-плацентарных сосудов.

Отделение плаценты от матки происходит двумя способами:

I. Центральное (по Шульцу) — вначале отслаивается центральная часть плаценты, между отделившимися участками плаценты и стенкой матки образу­ется ретротацентарная гематома, способствующая дальнейшей отслойке плаценты; плацента рождается плодовой поверхностью наружу, т.е. оболочки плаценты оказываются вывернутыми наизнанку; ретроплацентарная гематома выделяется вместе с плацентой;

П. Краевое (по Дункан) — отделение плаценты начинается с периферии, плацента рождается материнской поверхностью наружу, т.е. сохраняется рас­положение оболочек плаценты такое, как в полости матки; ретроплацентарная гематома не образуется, поэтому плацента отделяется дольше и кровопотеря в данном случае больше; часть крови выделяется до рождения последа, а часть — вместе с ним. Второй способ встречается реже, чем первый.

Таким образом, отделению плаценты от стенок матки способствуют:

а) схватки;

б) потуги;

в) тяжесть самой плаценты;

г) ретроплацентарная гематома при центральном отделении плаценты.

После отделения последа матка сокращается, что приводит к сдавлению сосудов и остановке кровотечения.

Физиологическая (средняя) кровопотеря — 250 мл. Пограничная кровопотеря — 300-400 мл. Патологическая кровопотеря — >400 мл. Допустимая кровопотеря — 0,5% от массы тела женщины. После рождения последа женщина называется родильницей.

44

Ведение родов в последовом периоде

1. Тактика ведения последового периода выжидательная.

2. Сразу после рождения ребенка необходимо выпустить у женщины мочу катетером и применить маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря, не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает про­цесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, ее самочувстви­ем, пульсом, АД, цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем посто­янно необходимо следить за признаками отделения плаценты, важнейшие из которых следующие:

а) признак Шредера — изменение формы и высоты стояния дна матки — матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

б) признак Альфельда — удлинение наружного отрезка пуповины — за­жим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

в) признак Кюстнера-Чукалова — при надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

г) признак Довженко — при глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

д) признак Клейна — при натуживании роженицы конец пуповины удли­няется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

е) признак Микулича — позыв на потугу — отделившаяся плацента опус­кается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

ж) появление выпячивания над симфизом в результате того, что отде­лившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся по­след выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, то применяют способы выделения отделившегося последа:

а) способ Абуладзе — после опорожнения мочевого пузыря и бережного наружного массажа матки переднюю брюшную стенку собирают двумя руками в продольную складку, затем просят женщину потужиться. Отделившийся по­след рождается легко;

б) способ Гентера — после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в серединное положение; кисти рук, сжатые в кулаки, располагают тыльной поверхностью основных фаланг на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу; роженица при этом не должна ту­житься. В настоящее время этот способ применяют редко;

45

в) способ Митлина — после опорожнения мочевого пузыря, руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стен­ке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и про­сят женщину потужиться;

г) способ Креде-Лазаревича — менее щадящий прием, его применяют; при безуспешности других способов. Проводится следующим образом:

- опорожняют мочевой пузырь;

- дно матки приводят в серединное положение;

- производят бережный наружный массаж матки;

- дно матки охватывают правой рукой таким образом, чтобы большой палец располагался на ее передней поверхности, а остальные четыре — на зад­ней;

- сжимая матку в переднезаднем размере и надавливая на ее дно вниз и кпереди (по проводной оси родового канала), выжимают послед.

6. Задержка отделившегося последа в полости матки, даже после попыт­ки его выделения, может наблюдаться в результате спазма зева шейки матки. В таком случае необходимо с целью устранения спастического сокращения зева ввести раствор сульфата атропина 0,1% 1 мл, галидор 2,5% 2 мл, но-шпу 2% 2, мл внутримышечно или применить наркоз. Послед, как правило, рождается.

Если после рождения плаценты оболочки, соединенные с детским ме­стом, задерживаются в матке, для их выделения применяют следующие способы:

а) родившуюся плаценту берут в ладони и медленно вращают в одном направлении, при этом происходит скручивание оболочек, отслоение их от сте­нок матки и выделение;

б) способ Гентера — после рождения плаценты роженицу просят опе­реться на ступни, поднять таз и сделать несколько движений «вверх-вниз», что способствует выделению оболочек.

7. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

8. После рождения последа наружные половые органы, область промеж­ности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это считается про­филактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

9. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а за­тем переводят в послеродовое отделение.

Послеродовой период (puerperium) — начинается сразу после окончания родов, т.е. с момента изгнания последа, и длится 6-8 недель (42-56 дней). В те­чение этого периода репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосу-

46

листая и другие системы возвращаются к тому состоянию, которое было до бе­ременности, происходит становление функции молочных желез.

Выделяют ранний послеродовой период, который длится 24 часа после родов, и поздний послеродовой период.

Изменения, происходящие в организме женщины после родов

1. Матка. В течение 6-8-недель размеры матки уменьшаются, ее масса снижается с 1000 г, сразу после родов, до 60-70 г, что больше связано со значи­тельным уменьшением мышечных клеток, чем со снижением их общего коли­чества. К концу первой недели послеродового периода матка весит 500-600 г, к 10 дню после родов масса матки составляет 300-400 г, к концу третьей недели масса матки уменьшается до 200 г. Кормление грудью ускоряет инволюцию матки, так как при стимуляции сосков происходит выделение окситоцина из нейрогипофиза, что и вызывает сокращение миометрия. Сокращения матки происходят с убывающей силой в направлении от дна матки к нижнему ее от­делу.

Послеродовые боли возникают в результате сокращения матки, особенно у повторнородящих и кормящих грудью матерей. У первородящих матка, как правило, постоянно находится в тоническом напряжении, в то время как у по­вторнородящих возникают сильные периодические сокращения матки.

О степени сокращения матки можно судить по уровню стояния ее дна — высота стояния дна матки уменьшается на 1-2 см в сутки:

• в 1-й день дно матки находится на уровне пупка, т.е. выше, чем сразу после родов, что связано с повышением тонуса матки;

• на 2-й день — на 12-15 см выше лобкового соединения;

• на 4-й день — на 9-11 см выше лобкового соединения;

• на 6-й день — на 9-10 см выше лобкового соединения;

• на 8-й день — на 7-8 см выше лобкового соединения;

• на 10-й день — на 5-6 см выше или на уровне лобкового соединения;

• к 6-8-й неделе после родов величина матки соответствует норме.

Подвижность матки в первые дни после родов повышена, что обусловле­но растяжением и расслаблением ее связочного и фиксирующего аппарата и мышц тазового дна.

После родов внутренняя поверхность матки представляет собой обшир­ную раневую поверхность. Обратное развитие эндометрия сопровождается ре­генерацией эндометрия. Внеплацентарные участки внутренней поверхности матки эпителизируются к 9-10-му дню после родов. Слизистая оболочка пол­ностью восстанавливается на 6-7-й неделе, а в области плацентарной площадки эпителизация заканчивается на 8-й неделе после родов.

В процессе заживления внутренней поверхности матки появляются по­слеродовые выделения — лохии, которые содержат фрагменты децидуальной ткани, обрывки плодных оболочек, сгустки крови в первые дни после родов, микробную флору, в том числе и патогенные штаммы стрептококков и стафи­лококков. Характер лохий в течение послеродового периода меняется:

47

• красные лохии (lochia rubra) — в первые 2-3 дня, выделения с приме­сью крови;

• серозные лохии (lochia serosa) — с 3-4 дня, они бледнеют, становятся серозно-сукровичными, с преобладанием лейкоцитов;

• белые лохии (lochia alba) — после 10 дня, приобретают белый или желтовато-белый цвет, становятся жидкими.

Количество лохии постепенно уменьшается, с 3-й недели они становятся скудными. Прекращаются выделения из матки на 5-6-й неделе после родов.

Изменения претерпевает и шейка матки:

• сразу после родов шеечный канал пропускает в полость матки кисть руки;

• через 24 часа шеечный канал проходим для двух пальцев, цервикаль-ный канал имеет воронкообразную форму;

• через 3 дня шеечный канал пропускает один палец;

• к 10-му дню цервикальный канал сформирован, но наружный зев про­ходим для кончика пальца;

• на 3-й неделе после родов наружный зев полностью закрывается, шей­ка матки приобретает цилиндрическую форму (вместо конической, которая бы­ла до родов), наружный зев становится щелевидным в поперечном направле­нии.

2. Трубы. По мере инволюции трубы быстро возвращаются в исходное положение, опускаются вместе с маткой в полость малого таза, приобретают горизонтальное положение, исчезает их отечность, гиперемия.

» 3. Связочный аппарат. Тонус связочного аппарата, сниженный в первые дни после родов, постепенно восстанавливается к концу 3-й недели послеродо­вого периода.

4. Яичники. Менструальный цикл. В гипоталамо-гипофизарно-яичнико-вой системе происходят сложные изменения. Прекращается тормозящее влия­ние на гипоталамус и гипофиз хорионического гонадотропина и высоких уров­ней половых стероидов фетоплацентарного происхождения, в результате чего восстанавливается выработка гонадотропинов в передней доле гипофиза, что приводит к возобновлению овогенеза в яичниках.

У некормящих матерей менструальная функция обычно возобновляется в течение первых 6-8 недель после родов, при этом овуляция происходит на 2-4 неделе послеродового периода.

У кормящих матерей овуляция может произойти после 10-й недели по­слеродового периода. В связи с этим кормящие грудью матери должны знать, что обусловленный лактацией период контрацепции продолжается только 8-9 недель, после чего возможно возобновление овуляторного менструального цикла и наступление беременности.

5. Влагалище, тазовое дно. Тонус стенок влагалища восстанавливается, сокращается его объем, исчезают отечность и гиперемия. Мелкие повреждения мягких тканей родовых путей полностью эпителизируются в течение первых 7-9 дней. Тонус мышц тазового дна постепенно восстанавливается, но при на­личии разрывов восстановление замедляется.

48

6. Брюшная стенка. Тонус передней брюшной стенки восстанавливается, преимущественно за счет сокращения мышц и наиболее растянутых тканей во­круг пупка. Между прямыми мышцами живота иногда остается щелевидное пространство, в основном у повторнородящих. Стрии беременных сокращаются и бледнеют.

7. Молочные железы. В послеродовом периоде лактационная функция молочных желез достигает полного расцвета. Послеродовая лактация — это гормонально обусловленный процесс, осуществляемый рефлекторным путем через взаимодействие нейроэндокринных механизмов.

Во время беременности (особенно в конце беременности) и в первые 2-3 дня после родов молочные железы продуцируют молозиво — близкий к молоку экскрет, представляющий собой густую желтоватую жидкость щелочной реак­ции, свертывающуюся при кипячении, содержащую белок, жировые капельки, эпителиальные клетки из железистых пузырьков и молочных протоков, моло-зивные тельца (округлые клетки с жировыми включениями). Молозиво богато белками (2,25%), солями, содержит меньше углеводов, чем молоко, содержит витамины, ферменты, антитела. Молозиво действует как слабительное, помога­ет прохождению мекония у ребенка; иммуноглобулины молозива обеспечивают защиту ребенка от инфекции, молозиво, таким образом, — первая иммунизация ребенка против многих бактерий и вирусов.

С 4-5-го по 15-18-й день после родов молочные железы продуцируют «переходное молоко» и лишь после этого — истинное грудное молоко с отно­сительно стабильным составом. Молоко представляет собой жировую эмуль­сию белого цвета, которая не свертывается при кипячении, имеет щелочную ре­акцию и удельный вес от 2026 до 2036. Состав грудного молока: вода -87-88%; белок (альбумины, глобулины, казеин) — 1,5%; жир — 3,5-4,5%; уг­леводы — 6,5-7%; соли — 0,18-0,2%, витамины, ферменты, антитела. Молоко предохраняет ребенка от вирусов, бактерий, аллергии. Уровень лактации в ос­новном зависит от количества молока в первые 5-7 дней послеродового перио­да. Основные гормоны, ответственные за установление и поддержание лакта­ции, — пролактин и окситоцин.

8. Послеродовая кровопотеря обычно составляет около 0,5% массы тела (допустимая кровопотеря). Кровопотерю, превышающую 1%, считают патоло­гической.

9. Общее состояние родильницы. Сразу после родов родильница чувст­вует усталость и нуждается в покое и сне. При нормальном течении послеродо­вого периода общее состояние родильницы не нарушается. В первые дни после родов могут беспокоить непостоянные слабые боли в области травм мягких ро­довых путей. Могут возникать болезненные схватки, особенно во время корм­ления грудью, что обусловлено рефлекторным выбросом окситоцина гипофи­зом. Температура при нормальном течении послеродового периода не повыша­ется. Возможно лишь однократное повышение температуры тела в связи с пе­ренесенным нервным и физическим напряжением.

Постепенно восстанавливается обычная возбудимость коры головного мозга, подкорковых центров и спинного мозга, функция желез внутренней сек-

49

реции. Основной обмен веществ в первые недели послеродового периода по­вышается, в дальнейшем становится нормальным, достигая обычного уровня к 3-4-й неделе после родов. Органы пищеварения функционируют нормально. У кормящих грудью женщин может наблюдаться повышение аппетита. Вследст­вие атонии кишечника (в результате расслабления мышц брюшной стенки, ог­раничения движений, нерационального питания родильницы) могут возникать; запоры.

В результате пускания диафрагмы сердце принимает обычное положение, увеличивается емкость легких, восстанавливается нормальное дыхание. Проис­ходят существенные сдвиги в гемодинамике, связанные с перераспределением крови в результате ликвидации маточно-плацентарного кровообращения, со­кращения матки и снижения ее кровенаполнения, а также изменения водного обмена. Работа сердца облегчается. Артериальное давление нормализуется. Пульс ритмичный, полный, 70-80 ударов в минуту. У некоторых родильниц может отмечаться склонность к брадикардии.

Во время и после родов возникает лейкоцитоз (до 30x10⁹ /л) с преоблада­нием гранулоцитов. К концу 1 недели послеродового периода объем крови снижается до нормального уровня. Длительность послеродовых изменений факторов свертывания крови, вызванных беременностью, варьирует. Повышен­ный уровень фибриногена в плазме обнаруживают, как правило, в течение пер­вой недели после родов. Постепенное снижение уровня плазменных факторов коагуляции объясняет возникновение флебитов нижних конечностей, чаще раз­вивающихся после родов, чем во время беременности.

В послеродовом периоде увеличивается вместимость мочевого пузыря, и: снижается его чувствительность к внутрипузырному давлению. В результате сдавления мочевого пузыря между головкой плода и стенками таза в процессе родов, может возникнуть отечность и мелкие кровоизлияния в шейке мочевого пузыря, снижение тонуса мускулатуры мочевого пузыря; возможно также сдав-ление нервных элементов, что ведет к нарушению акта мочеиспускания. Играет роль и расслабление мышц брюшной стенки, в результате чего не оказывается сопротивления переполненному мочевому пузырю. Неполное опорожнение и перерастяжение мочевого пузыря могут предрасполагать к послеродовому ин-фицированию мочевыводящих путей. Диурез обычно нормализуется между 2 и 5 днями послеродового периода.

Ведение родов в послеродовом периоде

Тактика ведения послеродового периода направлена на профилактику ос­ложнений. Послеродовые палаты физиологического отделения должны иметь 50-55% расчетного количества коек акушерских отделений родильного дома. Необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики. Недопус­тимо нарушение санитарно-гигиенического режима. В послеродовом отделении обязательно соблюдение принципа цикличности заполнения палат: одну палату разрешается заполнять родильницами не более трех суток. Выписка произво­дится на 4-5 сутки после родов, если мать и ребенок находятся в хорошем со­стоянии. После выписки всех родильниц производится полная уборка палаты,

50

затем в течение 1 суток рекомендуется не заполнять палату. Во время пребыва­ния в палате родильниц влажная уборка производится не реже 2 раз в сутки и многократно проветривается.

В новых родильных домах или при их реконструкции должно быть пре­дусмотрено совместное пребывание родильницы и ее новорожденного, что зна­чительно снижает частоту заболеваний родильниц и новорожденных детей. Матери и новорожденные размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две палаты). Совместное пребывание матери и ребенка может быть осуществлено в обычном, неспециализированном родильном доме, в таких учреждениях около 70% родильниц физиологического отделения в послеродовом периоде могут находиться вместе со своими детьми.

Противопоказания к совместному пребыванию следующие:

Со стороны родильницы:

- поздние гестозы беременных;

- экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации;

- оперативные вмешательства в родах;

- стремительные и затянувшиеся роды;

- длительный, более 18 часов, безводный промежуток в родах;

- наличие повышенной температуры в родах;

- разрывы или разрезы промежности.

Со стороны новорожденного:

- недоношенность;

- незрелость;

- длительно перенесенная внутриутробная гипоксия плода;

- внутриутробная гипотрофия плода Н-Ш степени;

- внутричерепная и другие виды родовой травмы;

- асфиксия при рождении;

- аномалии развития и уродства внутренних органов;

- гемолитическая болезнь.

В раннем послеродовом периоде чаще всего возникают осложнения, свя­занные с патологией сократительной деятельности матки, с аномалиями при­крепления плаценты, остатками долек плаценты в матке, проявляющиеся воз­никновением кровотечения, может развиться послеродовой шок, эклампсия (в связи с чем и выделяют этот период). Непосредственно после родов необходи­мо произвести осмотр шейки матки, мягких тканей родового канала в зеркалах, ушить имеющиеся разрывы, разрезы.

При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии ро­дильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание ребенка к груди в родильном зале, что способствует сокращению матки, оказывает благо­приятное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.

В течение 2 часов после родов родильница находится в родильном отде­лении, где осуществляется контроль за общим состоянием родильницы, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, со-

51

стоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей. Для профилактики кровотечений необходимо своевременное опорожнение мочево­го пузыря; холод на низ живота; бережный наружный рефлекторный массаж матки для удаления накопившихся в ней сгустков крови. Проведение медика­ментозной профилактики гипотонии матки в послеродовом периоде рекомен­дуется женщинам с крупным плодом, многоплодием, многоводней, многоро­жавшим, возрастным первородящим путем введения утеротонических средств (метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюкозы и хлорида кальция.

Перед переводом родильницы в послеродовое отделение врач родильного отделения должен определить ее общее состояние, цвет кожных покровов, час­тоту и характер пульса, измерить артериальное давление на обеих руках, тем­пературу тела, через переднюю брюшную стенку оценить состояние матки (консистенцию, величину, болезненность), количество и характер выделений из половых путей, при отсутствии самопроизвольного мочеиспускания — выпус­тить мочу катетером.

В послеродовом отделении за родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка.

В первые сутки после родов, как правило, артериальное давление падает на 10 мм рт. ст., пульс снижается до 60 ударов в 1 мин, наблюдается атония мо­чевого пузыря.

Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Че­рез 2-4 часа можно есть и пить. Раннее вставание, через 4-5 часов после родов, считается профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тром-боэмболических осложнений. Ушитые разрывы I—II степени — не противопока­зание к раннему вставанию, однако родильницам не рекомендуется садиться.

В позднем послеродовом периоде также необходимо следить за общим со­стоянием и самочувствием (сон, аппетит, настроение) родильницы, соблюдени­ем правил личной гигиены, цветом кожных покровов, характером и частотой пульса, артериальным давлением, состоянием матки, количеством и характером выделений из половых путей, состоянием молочных желез, функцией мочевого пузыря и кишечника.

На 2-е сутки после родов пульс, артериальное давление, температура, диурез и функция кишечника должны нормализоваться.

Пульс должен соответствовать температуре: учащение пульса до 90 уда­ров в минуту при нормальных показателях температуры может самым ранним диагностическим признаком развития тромбоэмболических осложнений в по­слеродовом периоде. Температуру тела измеряют родильнице не менее 2 раз в день. Мочиться родильница должна каждые Ъ часа для улучшения сократи­тельной способности матки. При задержке мочеиспускании иногда достаточно родильницу поднять, реже возникает необходимость катетеризации мочевого пузыря и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерин, ациклидин, питуитрин и др.). Стул должен быть на 2-3-е сутки; при его отсутствии ставят очистительную клизму, при необходимости на 3-4-е су­тки дают солевое слабительное. При разрыве промежности III степени назна-

52

чают обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 суток.

При болезненных послеродовых схватках применяют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками. На 2-е сутки, а затем ежедневно родильница должна принимать душ. Половые органы необходимо обрабатывать 2 раза в день, в первые 3-е суток применяют слаборозовый раствор перманганата калия; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантовой зелени или йода.

Родильнице нужно назначать физические упражнения: в 1-е сутки они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели; со 2-го дня присоединяют движения в суставах (в положении на спине), с 4-го дня — упражнения для тазового дна и с 5-го — для мышц передней брюшной стенки. Продолжительность занятий составляет 15-20 мин. Противопоказания к назна­чению гимнастики: значительная кровопотеря в родах, повышение температу­ры тела, тяжелые гестозы, разрывы промежности III степени, декомпенсиро-ванные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения после­родового периода.

Особое внимание уделяют уходу за молочными железами'.

- грудь мыть только водой;

- не следует мыть грудь непосредственно перед кормлением, так как это приводит к удалению естественного защитного жирового слоя и изменению за­паха, который ребенок может идентифицировать с запахом груди матери;

- если соски раздражены, их надо смазать небольшим количеством грудного молока после кормления и подержать некоторое время грудь на от­крытом воздухе и на солнце, это вылечит раздражение;

- бюстгальтер, который носит женщина, должен быть только из хлопча­тобумажной ткани, специально предназначенный для кормящих матерей, под­ходящий по размеру, чтобы не ограничивать доступ воздуха к соскам и не вы­звать закупорку протоков;

- при возникновении нагрубания молочных желез или воспаления и трещин сосков необходимо проводить своевременное и правильное лечение.

Правильное прикладывание ребенка к груди — профилактика трещин сосков. В первые 1-2 дня необходимо прикладывать ребенка к груди на 3-4-5 мин, постепенно увеличивая время, на 3-4 день длительность кормления со­ставляет в среднем 15-20 мин. Прикладывая ребенка к груди его надо держать вплотную лицом к груди; необходимо, чтобы как можно большая часть ареолы оказывалась во рту ребенка, он должен сдавливать молочные пазухи, давая возможность молоку эффективно выходить. Кормление происходит в цикле со­сание-глотание-дыхание. Новорожденный требует кормления каждые 1-3 часа в первые 2-7 дней, но может и чаще. Необходимо кормить ребенка и ночью для стимуляции цикла образования и выделения молока и поддержания его количе­ства на определенном уровне. С момента установления лактации кормление происходит 8-12 раз в 24 часа. Не рекомендуется устанавливать ограничений или режимов кормлений.

Важно питание родильницы, которое должно быть сбалансировано, так как от него зависит количество и качество грудного молока. Общий пищевой

53

рацион при нормальной лактации увеличивается на 1/3 по сравнению с обыч­ным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Суточная кало­рийность кормящей матери должна составлять 3200 ккап. Суточное количество белка — 120 г, причем 67 г должно быть белков животного происхождения; жиров — 90 г, из них около 30% растительных; углеводов — 310-330 г, при этом надо помнить, что употребление большого количества сахара и сладостей способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости — до 2 л в сутки. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 МЕ), В^ (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 МЕ). Потребность в минеральных веще­ствах: солей кальция — 1 г, фосфора — 1,5 г, магния — 0,45 г, железа — 25 мг. В рационе кормящей матери должны быть такие продукты, как кефир, творог, сливочное масло, яйца, бобовые, гречка, печень, шпинат, овощи, фрукты и яго­ды. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая, алко­гольные напитки. Режим питания — 5-6 раз в день, пищу принимать рекомен­дуется за 20-30 минут до кормления ребенка грудью.

Правильное ведение послеродового периода — профилактика послеродовых заболеваний у женщины и предупреждает осложнения у новорожденных. задания для самостоятельной работы студента

При изучении темы занятия необходимо:

1. Вспомнить строение женских половых органов и изменения, происхо­дящие во время родов.

2. Усвоить из литературы и лекционного материала клиническое течение родов по периодам, признаки начала каждого периода родов.

3. Вспомнить гистологическое строение и функции плаценты.

4. Определить группы лекарственных веществ, влияющих на сократи­тельную активность матки, на лактацию; объяснить их фармакологическое дей­ствие и влияние на новорожденного, находящегося на грудном вскармливании.

5. Обратить внимание на признаки начала последового периода, дли­тельность нормального последового периода, особенности ведения данного пе­риода.

6. Знать признаки отделения плаценты и методы выделения отделивше­гося последа.

7. Знать методы определения объема кровопотери в родах.

8. Ознакомиться по учебному материалу со структурой послеродового отделения.

9. Обратить внимание на разницу понятий «ранний» и «поздний» после­родовой период.

10. Изучить физиологические изменения, происходящие в нервной, эн­докринной, иммунной, сердечно-сосудистой системе и обмен веществ у жен­щины после физиологически протекающих родов.

54