4. Анализаторные системы

Общие принципы работы анализаторных систем. Анализатор – это многоклеточный и многоуровневый аппарат, отражающий в виде психических актов ощущения и восприятия физические и химические параметры внешней и внутренней среды организма. Это модально специализированный аппарат получения информации. Первые попытки описать работу коркового представительства различных анализаторных систем относятся к 1905 году и принадлежат австралийскому ученому Кэмпбеллу. Формирование всего анализаторного спектра человека в процессе эволюции являлось результатом совершенствования способности отражать в состоянии своего организма как системы и мозга как управляющего органа этой системы основных, наиболее вероятных качественных и количественных характеристик внешней среды, значимых для поддержания внутреннего динамического равновесия. При этом дифференцировка пространственных и временных свойств окружающих объектов относится к наиболее общим характеристикам, проецируемым на любую модальность раздражителя.

Помимо структурной схожести, все анализаторные системы функционируют на основе общих принципов:

• анализа информации с помощью нейронов-детекторов, специализирующихся на формировании возбуждения, вызываемого вполне определенным физическим или химическим раздражителем;

• параллельной многоканальной переработки информации, которая может осуществляться благодаря, по крайней мере, трем формам повышения надежности восприятия – тиражированию раздражения многочисленными рецепторами одного анализатора; дублированию воспринимаемого объекта парными анализаторами; совместной работе нескольких анализаторных систем;

• последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, от элементарных различительных способностей периферического рецептора до интегративной деятельности всех ассоциативных зон коры головного мозга;

• селекции информации в промежутке от рецептора до проекционного поля с целью предотвращения ее избыточности (приоритет новизны и изменчивости);

• целостной представленности сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что обусловливает интегрированность чувственного отражения человеком объективной действительности.

Итак, работа анализатора от периферического рецептора до проекционного коркового поля построена таким образом, что внутри этого функционального участка благодаря особенностям межнейронного взаимодействия реализовываются принципы суживающейся и (или) расширяющейся воронки. Благодаря первому ограничивается излишек информации, а благодаря второму – повышается надежность обработки разных признаков сигнала. В разных сенсорных системах эти соотношения представлены неодинаково. Принципиальным аспектом работы любого анализатора в норме является возможность восприятия раздражения лишь при одном из двух условий – либо при наличии объективных изменений во внешнем мире, либо при изменении состояния самого рецепторного аппарата. Одновременная стабильность этих двух сред приводит к затуханию ощущения. По-видимому, в этом отражается общая связующая функция двигательного анализатора, координирующего работу всех чувствительных систем в различных поведенческих актах, а также роль активности как обязательной предпосылки любого психического процесса. Индивидуализация роли каждого анализатора носит системный характер, объединенный общим для данного человека способом чувствительности – сензитивностью. Будучи связанной с возникновением и протеканием независимых от модальности раздражителя сенсомоторных реакций, это индивидуальное свойство при попытке его качественного и количественного шкалирования может проецироваться на тип нервной системы человека в целом.

В нейропсихологии в зависимости от уровня поражения анализаторной системы принято различать два типа расстройств. Это относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (света, цвета, громкости, длительности), связанные с поражением периферических, подкорковых уровней анализаторной системы и первичного коркового поля. Второй тип – гностические расстройства, связанные с поражением вторичных полей, обеспечивающих процессы восприятия (формы, символов, пространственных отношений, звуков речи). Расстройство этого уровня получили название агнозий (термин, введенный З.Фрейдом). Агнозия – расстройства узнавания и восприятия при сохранности элементарной чувствительности и сознания.

Зрительный анализатор. Зрительный анализатор состоит из: сетчатки, зрительного нерва, зрительной хиазмы, зрительного канатика, латерального коленчатого тела, подушки таламуса. Типичным для поражения сетчатки является ее односторонность, проявляющаяся в снижении остроты зрения, светоощущения, цветоощущения, в изменении полей зрения или в образовании скотом. Скотома может восприниматься больным как темное пятно или субъективно не ощущаться, выявляясь только при специальных исследованиях. Ее неосознание в норме связано с подвижностью глаз, непроизвольно компенсирующей фактическое отсутствие видения небольшой части зрительного поля. Частичные поражения зрительного нерва приводят к невозможности доставки в кору импульсов от соответствующих участков рецептора. При тотальном разрушении зрительного нерва наступает полная слепота соответствующего глаза – амавроз, а при патологическом процессе, окружающем зрительный нерв, возможно появление эффекта трубчатого зрения. Все волокна от левых половин сетчаток обоих глаз после прохождения через хиазму направляются в левое полушарие мозга, а от правых – в правое. Таким образом, поле зрения каждого глаза разбивается на две половины, одна из которых представлена в противоположном полушарии. Кроме того, хрусталик переворачивает изображение объекта по вертикали и горизонтали. При поражении зрительной хиазмы возникают различные, чаще симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах – гемианопсии, которые могут быть полными или частичными. Поражение зрительных путей приводит к односторонней гемианопсии, противоположной стороне поражения. Оставшаяся часть проводящей системы зрительного анализатора решает две задачи – что собой представляет видимый предмет и где он находится. Этим и объясняется то обстоятельство, что зрительный канатик делится на две неравноценные части волокон. Одна – наибольшая, направляется в латеральное коленчатое тело и далее, через зрительное сияние, в 17-е первичное поле, а вторая – в верхние бугры четверохолмия, в подушку таламуса и в стволовую часть мозга. Последний компонент является одним из источников, поддерживающих общую активность неспецифической системы, бодрствующее состояние человека. При поражении этого отдела заметной патологии со стороны зрения не наблюдается. Если патологический очаг расположен рядом с латеральным коленчатым телом, то возможны эффекты раздражения, похожие на галлюцинации.

Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, а также прилегающих к ним третичных полей. Повреждения вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психологическая патология может быть кратко описана формулой: «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за А.Р.Лурия, обычно выделяют шесть основных форм нарушений.

1. Предметная – преимущественно поражаются затылочные или теменно-затылочные области. В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опознания предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для идентификации пищи должны попробовать ее на вкус. В средних по тяжести случаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изображения, возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные признаки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фрагментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких случаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект (памятник, дерево).

2. Лицевая (прозопагнозия) – поражается правая нижне-затылочная область. Больными не различаются знакомые, женские, мужские и детские лица, не распознаются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо. Для опознания используют вспомогательные приметы – голос, запахи, походка, отдельные черты лица. Лицо с другими предметами не путают.

3. Оптико-пространственная – поражаются верхние теменно-затылочные области. Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90 или 180 градусов. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориентировка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с оптико-пространственной агнозией начинают промахиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная – встречается при поражении границы между затылочной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку воспринимаются как рисунки без понимания их смысла; смешиваются буквы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно написанные буквы пальцем.

5. Цветовая – возникает преимущественно при поражении левой затылочной доли и прилегающих к ней областей. Различают собственно цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепоту), что может быть связано и с поражением сетчатки или наружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают отдельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряется способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встречаемые цвета.

6. Симультанная – возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чтения слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуются в рамках синдрома Балинта, который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая три симптома: а) психический паралич взора – больной не может взглянуть в определенном направлении; б) оптическую атаксию – неуправляемость взора; в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультанной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновременно приходящих, но различающихся по пространственным характеристикам изображений от двух глаз.

Слуховой анализатор. Слуховой анализатор имеет многоуровневое строение и большое число звеньев: кортиев орган улитки, слуховой нерв, кохлеарные ядра, трапецевидное тело варолиева моста, ядра верхней оливы, мозжечок, латеральную петлю к нижним буграм четверохолмия и медиальному коленчатому телу, слуховое сияние, первичное 41-е поле коры височных долей. Благодаря качественной специфике, внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы – речевой и неречевой слух, имеющие общие подкорковые механизмы, но разнесенные по различным областям коры левого и правого полушария. Речевой слух в свою очередь не является однородным и включает в себя фонематический слух, обеспечивающий способность различать смыслообразующие звуки данного языка и интонационный, специфичный для каждого национального языка. Поражения кортиева органа (воспаление, травма) нарушают нормальное восприятие громкости звуков вплоть до ощущения боли, либо приводят к потере слуха в конкретном звуковысотном диапазоне. Иногда звуки вообще не воспринимаются. При заболевании слухового нерва появляются ощущения шороха, писка, скрежета и других непредметных звуков (слуховые обманы), к которым у больного есть соответствующая критика. Одновременно они могут сопровождаться головокружениями. Перерезка слухового нерва приводит к глухоте, а частичное повреждение – к потере соответствующим ухом слуха в определенном звуковысотном диапазоне. На уровне продолговатого мозга (кохлеарных ядер) происходит первый неполный перекрест путей слуховой системы, осуществляющийся на участке между кохлеарными ядрами и верхними оливами. Чтобы обеспечить точную локализацию звука в пространстве, слуховая система должна быть способна различать разницу в приходе акустических раздражителей порядка 10-20 мкс. Нервные сигналы, покинув внутреннее ухо, проходят очень короткое расстояние до верхних олив, где сравнивается информация, поступающая от обоих кортиевых органов. Предположительно именно верхние оливы приспособлены для выполнения функции бинауральной локализации. Эта область отвечает за безусловные рефлексы, в которых принимают участие звуковые ощущения – рефлекторные движения глаз в ответ на звук и старт-рефлексы на опасный звук. Слух как таковой при патологии данной области не нарушается.

При поражения нижних бугров четверохолмия происходят нарушения бинаурального слуха. Нарушения работы слухового анализатора при поражении медиального коленчатого тела недостаточно хорошо изучены. Возникшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения. При поражении слухового сияния отмечается ослабление способности воспринимать акустические раздражители противоположным ухом. Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, однако поражения этого уровня связаны с невозможностью восприятия коротких звуков, что характерно для патологии, как левого, так и правого полушария.

При обширном поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной не способен определять значение различных, в грубых случаях – самых простых бытовых предметных звуков и шумов (скрипа дверей, шелеста бумаги, льющейся воды). Подобные звуки перестают быть носителями определенного смысла, притом, что слух остается сохранным и возможно различение звуков по высоте, продолжительности и интенсивности. Это явление носит название слуховой агнозии. Обычно встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти – неспособность запомнить несколько акустических комплексов, в том числе ритмических структур. Параллельно страдает и слуховое внимание. При двухсторонних поражениях извилин Гешля (корковой проекции слуховых путей), что бывает относительно редко, возникает расстройство, описываемое как «чистая речеслуховая агнозия». Такие больные похожи на глухих или слабослышащих, часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь, но элементарный слух у них остается сохранным. Здесь также ослабляется слуховое внимание до полного отсутствия реакции на речь, однако все, что больные способны разобрать, поддается воспроизведению – услышанное слово понимается и может быть написано. Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый. Возникшая в детстве речеслуховая агнозия обычно приводит к частичному распаду речи. Специально выделяют такое нарушение неречевого слуха, как амузия – нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или отличать одну мелодию от другой, а также писать и понимать ноты. Иногда больные амузией начинают оценивать мелодию как болезненное и неприятное переживание, как раздражитель, который вызывает головную боль. Симптоматика амузии проявляется в основном при поражении передне-средних отделов правой височной области или задних отделов второй лобной извилины.

Кожно-кинестетический анализатор. Кожно-кинестетическая чувствительность объединяет несколько частных самостоятельных видов, отличающихся качественными особенностями переживания тех или иных раздражителей. Обычно рассматриваются две группы:

• кожные виды чувствительности, включающие 4 вида рецепции – температурную, тактильную, болевую и вибрационную;

• проприоцептивная чувствительность, включающая 3 вида рецепции, передающих сигналы из мышц, суставов и сухожилий.

Среди кожных видов чувствительности в качестве ценного клинического фактора особо выделяют боль, которую принято подразделять на два вида. Острая (первичная) или эпикритическая боль имеет физиологическое значение и направлена на восстановление нарушенного гомеостаза. Это боль короткая, подвергается адаптации через 1-2 с, сопровождается сокращением мышц (вздрагиванием, отдергиванием конечности от источника боли) и активирует воспалительные процессы. Считают, что этот вид боли преимущественно выполняет адаптивную функцию. Быстрая, точно локализованная, качественно определенная боль передается в соматосенсорную зону коры, где подвергается относительно быстрому торможению. Поэтому на корковом уровне болевая чувствительность почти не представлена – раздражение коры практически не вызывает периферической боли. Однако эмоциональный компонент боли как переживания может оказаться зависимым от сохранности или функциональной полноценности коры лобных долей. Второй вид – медленная, стойкая, диффузная, тоническая боль появляется не сразу после раздражения и приводит к иным эффектам – тоническому сокращению мышц, ограничению движений, торможению компенсаторных процессов, ухудшению трофики тканей и др. Это хроническая (вторичная) боль, вызванная раздражением глубоких структур, передается в лимбическую систему, принимающую участие в формировании общего эмоционального фона. Считается, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60% нейронов четко реагируют на болевые раздражения. В кору головного мозга, в соматосенсорную зону (в заднюю центральную извилину, преимущественно справа) попадает лишь та часть болевых импульсов, которая подлежит целенаправленной переработке. В результате проводимого там анализа создается сознательная оценка качества, места, величины и иных характеристик боли.

К симптомам раздражения периферической части кожно-кинестетического анализатора, в том числе и задних рогов спинного мозга, относятся парестезии – неприятные ощущения, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздражений. Первичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестетического анализатора является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих сегментах тела – анестезия или гипестезия, обычно в руке, как части тела, имеющей наибольшую проекцию в задней центральной извилине. При больших участках поражения мозга может наблюдаться явление потери чувствительности на всей половине тела, при поражениях меньшего размера – лишь в ограниченных участках на противоположной поражению стороне. При поражениях вторичных и третичных полей на первый план выступают нарушения комплексных форм чувствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощущений в целостные структуры. Это явление носит название тактильных агнозий – нарушений узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности. Верхнетеменной синдром в основном выражается в соматоагнозиях. Аутотопагнозии – расстройства узнавания частей тела и их расположения по отношению друг к другу. Может возникать ощущение увеличения или уменьшения части тела, удвоения конечности, отделение ее от тела.

Тема: НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОПСИХОЛОГИИ (2 часа)

Патопсихология – ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развивающихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии – Б.В.Зейгарник, ученица К.Левина. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны расстройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практическая деятельность продолжена учениками и последователями: Б.С.Братусь, В.В.Николаевой, С.Я.Рубинштейн и др. Патопсихология вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам.

Поскольку профессиональное общение психолога с людьми не исключает встречи с психически больным человеком, знания по патопсихологии являются важными для психологов любой специальности. В связи с этим, на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики проблема, как вопрос о нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения ВОЗ, т.е. под нормой понимается не только отсутствие болезней, но состояние физического, психического и социального благополучия.

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях.

К.К.Корсакова определяет «клинико-психологический синдром» как закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов – патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения мышления, восприятия, памяти и др.

Из ряда психопатологических (клинических) синдромов наибольшее значение в клинике имеют следующие:

• шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс – складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых расстройств (уплощение и диссоциация эмоций и др.); изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

• психопатический, или личностно-аномальный симптомокомплекс – складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки, нарушений мышления кататимного (кататония – нервно-психическое расстройство, характеризующееся мышечными спазмами, нарушением произвольных движений, либо возбуждением, характеризующимся различными неожиданными поступками) типа, нарушений прогнозирования и опоры на прошлый опыт;

• органический симптомокомплекс – складывается из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей;

• олигофренический симптомокомплекс – складывается из неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, дефицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопсихологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых действий.

Б.В.Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко используемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций. Таким образом, психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой переменной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при котором экспериментатор воздействует на независимую переменную, и эксперимент, при котором изменения происходят вне связи с деятельностью экспериментатора. Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серьезные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев – это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элементов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С.Я.Рубинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психическое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих присущие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый – варьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психических процессов у больного введением определенных фармакологических препаратов. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации исследования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

• решении задач дифференциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в период ремиссии. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении от неврозов, психопатии и органических заболеваний головного мозга;

• оценке структуры и степени нервно-психических расстройств. Оценка играет самостоятельную роль в квалификации состояния больного, при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения;

• диагностике психического развития и выборе путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростковых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий – степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития. При этом надо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении, так и с другими причинами: педагогической запущенностью, последствиями длительной астенизации и других. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической деятельности, сделать у вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка;

• исследовании личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза. Функциональный диагноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств. Функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка психопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеристика личности пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения), социальный (отражение реальной жизненной ситуации и характер включенности в нее больного);

• оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии. Применение психологических методов для оценки динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев, при необходимости более глубокого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза;

• в экспертной работе. Психологическое обследование является важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам;

• психокоррекционной работе. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других специалистов. При этом врач отражает клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психолог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к больным и к отношениям в терапевтическом коллективе.

Порядок проведения патопсихологического исследования. Психологическое исследование складывается из нескольких этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом, конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требующих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Психолог, знакомясь с историей заболевания, конкретизирует для себя задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления.

2. Проведение патопсихологического исследования. После того, как психолог убедится, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, психолог может приступать к проведению эксперимента. Инструкция должна быть четкой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведением больного и учитывать его при интерпретации результатов. Поведение может свидетельствовать об адекватности больного, его уровне активности, эмоционально-волевых ресурсах.

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не должна превышать 2 ч., а при повышенной утомляемости больных, при пожилом и старом возрасте – 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3-4 ч., поэтому его приходится проводить в течение 2-4 дней. При трудностях включения больного в исследование и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов.

Исследование должно проводится в специальном выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных, вначале производят количественную обработку данных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей. Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить дополнительные методы.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по определенному плану, позволяющему последовательно изложить результаты исследования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела заполняет врач. В них содержатся краткие данные о больном и клинический диагноз; задача исследования, например, уточнение предполагаемого диагноза шизофрении, психопатии или невроза. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными психологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения больным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, типы профилей, полученные при использовании стандартизированных методов. Описание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной вопрос, поставленный перед психологическим исследованием.

В последнем разделе бланка формируется заключение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать конкретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления. Например, психолог констатирует равномерное снижение внимания и памяти, утомляемость, однако психолог не вправе ставить диагноз, даже если приходит к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы. Постановка диагноза входит в компетенцию лечащего врача.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он предоставляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то личностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клинико-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологическому исследованию.

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются здание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результат их выполнения используются для заключения о тех или иных характеристиках его психической деятельности. Такое исследование способствует обнаружению нарушений и дает представление о ненарушенных сторонах психической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Стандартизированные методы представляют собой группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий, предъявляемые в одинаковой форме каждому испытуемому (интеллектуальные тесты, различные методы исследования личности). Набор таких методов подбирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической задачи. Способ анализа результатов, полученных по каждому отдельному методу, основывается, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных и здоровых испытуемых. Стандартизированные методы должны быть нормализованы, т.е. иметь шкалу оценок, должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности), с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (валидность).

Нестандартизированные методы отличаются направленностью на определенные виды психической патологии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятельности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных особенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагностической задачей. Примерами нестандартизированных методов могут служить: метод «классификации предметов» Гольдштейна, методы «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», наборы пословиц, корректурные пробы Анфимова-Бурдона, черно-красные цифровые таблицы Шульте-Горбова, метод незаконченных предложений, тематический апперцепционный тест (ТАТ) и др. Основным при таком подходе является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий.

При выборе психологических методов необходимо учитывать следующее: 1) если целью исследования является дифференциальная диагностика, определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методов определяется особенностями предполагаемого нарушения; 2) важно принимать во внимание образование больного и его жизненный опыт; 3) следует учитывать особенности контакта с больным (при нарушении деятельности слухового анализатора использовать задания на зрительное восприятие).

В процессе исследования методы обычно применяют по возрастающей сложности. Исключение составляют обследование испытуемых, от которых ожидается проявление псевдодеменции, симуляции.

Б.В.Зейгарник, учитывая всю сложность проведения патопсихологического эксперимента в клинике, отмечала, что этот эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на изучение человека, совершающего реальную деятельность, на качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления. В исследовании важно не только то, какой трудности или какого объема задание выполнил больной, но и то, как он его осмыслил, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Анализ ошибок представляет наиболее показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных. Построение клинико-психологического исследования отличается от обычного психологического эксперимента многообразием, большим количеством применяемых методов. Объясняется это тем, что процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у больного нарушились только процессы анализа и синтеза, у другого больного страдала целенаправленность личности.

Вместе с тем, патопсихологический эксперимент, выявив структуру измененных форм психической деятельности больного, должен также представить данные о ее сохранных сторонах. Это особенно важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций.