3. Расстройства приема пищи

«Справочник по диагностике и статистике психических расстройств Американской психиатрической ассоциации предусматривает три понятия для обозначения расстройств приема пищи у взрослых, связанных с психическими отклонениями: нервная анорексия, нервная булимия и расстройства приема пищи неуточненные. Избыточный вес согласно DSM-1У не является психической болезнью. Наряду с потерей аппетита у взрослых DSM-1У предусматривает три понятия для обозначения проблем с приемом пищи в детском и подростковом возрасте.

Классификация

Нервная анорексия. Страдающие этим расстройством стремятся к тому, чтобы стать как можно более худыми; они одержимы страхом растолстеть, несмотря на то, что весят меньше нормы. Это расстройство чаще всего встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но иногда может наблюдаться и у юношей и мужчин.

Расстройство вызвано патологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится доминирующей идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Имеются значительные нарушения в представлении о своем теле, его массе, пропорциях и формах: больные анорексией считают себя толстыми, даже будучи истощенными, или полагают, что какая-то часть тела слишком полная и из-за этого уродливая, хотя на самом деле это не так. Это расстройство встречается примерно у одной девушки из 100 в возрасте от 12 до 18 лет.

Нервная анорексия выражается в упорном стремлении похудеть с помощью самоограничения в еде. Девушки, выбрав в качестве идеала какую-нибудь знаменитую модель или актрису со стройной фигурой, постоянно соблюдают строжайшую диету. Они стараются принимать только низкокалорийную пищу, тщательно изучают калорийность всех продуктов, считают каждую калорию, не едят гарниров, мучных и кондитерских изделий, сладостей, т.к. считают, что от этого они растолстеют, и регулярно взвешиваются.

Многие психиатры отмечают, что термин «анорексия» для определения этого расстройства неверен, т.к. анорексия – это отсутствие аппетита, а при нервной анорексии изначально нет нарушений аппетита, наоборот, больные говорят о хорошем аппетите и чувстве голода.

Есть множество фактов, свидетельствующих о том, что пища является страстью таких больных. Некоторые из них терпят днем, а ночью не выдерживают и поедают большое количество пищи. Потом их мучают угрызения совести, самообвинение и опасения, что они поправятся, и они принимают большие количества слабительных или вызывают у себя рвоту. Аппетит у больных анорексией снижается только на тяжелых стадиях.

Особое отношение к пище проявляется и в том, что некоторые больные прячут пищу по всему дому, постоянно носят в кармане печенье, сладости или другую еду.

За столом некоторые из них ведут себя странно: например, режут мясо на мелкие кусочки и располагают их особым образом на тарелке, проводят за этим занятием много времени, вместо того чтобы есть. Многие из них постоянно думают о еде. Их особое отношение к пище проявляется и в том, что они интересуются рецептами приготовления блюд, любят готовить изысканные блюда, собирают книги по кулинарии. При этом они стремятся перекармливать младших детей в семье.

Больные анорексией быстро теряют вес из-за катастрофического отказа от пищи, причем возникает диспропорция, так как, прежде всего из пищевого рациона исключаются углеводы и жиры. Потеря массы тела при нервной анорексии составляет не менее 15% от нормальной массы тела, которую должен иметь человек в этом возрасте. Больные отказываются поддерживать массу тела даже на уровне минимальной нормы для своего роста и возраста.

Наиболее характерным проявлением нервной анорексии является то, что больные некритичны к своему заболеванию. Даже будучи истощенными и имея вес тела намного ниже возрастных норм, такие подростки продолжают ограничивать себя в еде, и их никому не удается убедить, что они уже настолько худы, а многие даже истощены, что о красивой фигуре не может быть и речи.

Нервная анорексия – это одна из немногих психических болезней, которая может привести к смерти, и в этом состоит ее главная опасность. Но даже в тех случаях, когда болезнь не заканчивается столь трагически, девочки могут причинить непоправимый ущерб своему здоровью. Ограничение необходимых для нормального роста и развития организма белков, жиров и других компонентов пищи приводит ко многим нарушениям в его деятельности, и эти нарушения могут стать необратимыми. Злоупотребление слабительными и мочегонными средствами нарушает нормальный баланс солей и жидкости в организме и отрицательно влияет на обмен веществ. Из-за постоянного использования клизм и слабительных нарушается работа кишечника. Регулярная искусственно вызываемая рвота ведет к нарушению выделения желудочного сока и как следствие – гастрит. Происходит отрицательное влияние такого голодания на эндокринную систему; снижается уровень половых гормонов; возникают сексуальные затруднения и снижение интереса к сексу; нарушается менструальный цикл.

Больные слабы, не в состоянии учиться или заниматься какой-либо продуктивной деятельностью. У них портится внешность: кожа становится синюшной, шелушащейся, выпадают волосы и зубы, могут быть язвы и пролежни.

Поскольку большинство скрывают свое голодание, то родители теряются в догадках, почему ребенок так катастрофически худеет. Они обращаются ко многим врачам, которые их безуспешно лечат. Поэтому родителям необходимо знать об этом нарушении и, в случае если наблюдается значительная потеря веса тела, проконсультироваться у психиатра.

Нервная булимия – это расстройство, характеризующееся повторными приступами переедания и выраженным беспокойством по поводу массы тела. Нервная булимия- это быстрое поглощение пищи за короткий промежуток времени, причем сам человек не может контролировать свое поведение, связанное с едой, поэтому такие эпизоды возникают регулярно. Во время приступа булимии больные едят сладкую, высококалорийную пищу, легкоперевариваемую и мягкую. Пища съедается тайно, торопливо и иногда даже не прожевывается. После таких эпизодов утоления волчьего голода у больного нервной булимией может возникнуть чувство физического дискомфорта – тошнота, боли в животе, а также чувство вины, пониженное настроение, депрессия и даже ненависть к самому себе за невоздержанность в еде. Такое эмоциональное состояние носит название «мука после обжорства». Наряду с этим у больного появляется страх, что такой приступ приведет к увеличению массы тела.

Приступы переедания при булимии сопровождаются регулярным вызовом искусственной рвоты, использованием слабительных средств, клизм, мочегонных и других чрезвычайных искусственных мер для скорейшего удаления пищи из желудка и кишечника. Но после такого самоистязания и ослабления чувства переполнения желудка и болей в животе больные снова могут есть и снова испытывают муки после обжорства.

У большинства больных вес тела остается в пределах нормального, но у некоторых может быть слегка повышен или понижен. Такие больные озабочены своей фигурой, переживают, что думают окружающие об их внешности и сексуальной привлекательности. Страдающие булимией сексуально более активны, чем больные анорексией, которые совсем не интересуются сексом.

Булимия обычно встречается в подростковом и раннем юношеском возрасте и чаще у женщин, чем у мужчин.

В зарубежной психиатрии принято разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Отечественные психиатры считают, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом самоограничение в еде продолжается недолго, а затем сменяется периодом обжорства. Или нервная анорексия и нервная булимия сосуществуют – в течение какого-то периода больные голодают, а затем не могут удержаться и поглощают большое количество пищи.

Булимия обычно не приводит к тяжелым нарушениям внутренних органов и нетрудоспособности, за исключением довольно редких тяжелых случаев, когда больные проводят весь день, поглощая пищу, а затем, вызывая у себя рвоту, что приводит к нарушению баланса солей и жидкости в организме и нарушению обмена веществ.

Диагностика

Для психологической диагностики расстройств приема пищи и оценки эффективности их лечения были разработаны различные методы, например, такие, как дневник для записи характера принятия пищи, дневник для записи «приступов обжорства», опросники для распознавания дисфункциональных представлений о фигуре и массе тела, опросники для диагностики психопатологических сопутствующих симптомов расстройств приема пищи и руководства по проведению интервью в целях постановки диагноза.

Этиология

Возможно, что генетическая предрасположенность повышает подверженность нервной анорексии и нервной булимии. Вероятно, генетические факторы не напрямую предрасполагают к определенным расстройствам приема пищи. Но они ответственны за некоторые физические условия, которые при особых социокультурных условиях повышают риск возникновения расстройства приема пищи. Женщины с нарушениями пищевого поведения часто были пухлыми в детстве. Это относится также и к девушкам и женщинам, которые, чтобы не потолстеть, сознательно ограничивают себя в еде.

Многие пациентки сообщают, что расстройство началось после длительного поста или соблюдения диеты. Частота заболеваний расстройствами приема пищи повышена среди тех профессиональных групп и представителей тех видов спорта, для которых масса тела и фигура имеют решающее значение.

Неоднократно отмечалось, что паттерн взаимодействия в семьях, где есть случаи заболевания нервной анорексией, характеризуется ригидностью, низкой способностью к совладанию с конфликтами, чрезмерной заботой и т.п. Брух постулирует, что в семьях, где есть случаи расстройств приема пищи, возникают условия, неблагоприятные для развития автономии и чувства самоценности. И хотя установлено, что пациентки с расстройствами пищевого поведения имеют низкую самооценку, пока не ясно, какое значение здесь имеют внутрисемейные отношения. Возможно, что большое значение имеет пищевое поведение матерей и их представления о фигуре и массе тела. Матери дочерей с расстройствами приема пищи часто сами демонстрируют нарушенной пищевое поведение и выказывают недовольство фигурой и массой тела своих дочерей.

Интервенция

Для психотерапии расстройств приема пищи применяются три особых принципа, которые основываются на характеризующих расстройства особенностях:

* перестройка питания;

* изменение отношений, касающихся нарушений схемы тела и негативных чувств относительно фигуры;

* изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением. В большинстве терапевтических программ используется когнитивная стратегия, направленная на стимулирование анализа пациентками своих представлений и убеждений относительно стиля приема пищи, а при известных обстоятельствах и нового образа мышления и чувств, которые адекватны реальности и незаменимы для хорошего самочувствия.

Наряду с симптоматическими, когнитивно-поведенческими терапевтическими подходами при нервной булимии с успехом применяется также и интерперсональная терапия. Она концентрирует свое внимание на изменении актуальных, интерперсональных проблем и конфликтов и тем самым на улучшении способности поддерживать отношения с окружающими.

Помимо этого, пытаются воздействовать на эти расстройства и фармакологическим путем. При этом используются, прежде всего, антидепрессанты.