3. Депрессивные расстройства

Классификация

Как в феноменологическом, так и в этиологическом плане сегодня всеми принята и поддерживается многоосевая оценка картин депрессивных расстройств. Это многообразие видов расстройства и потенциальных обусловливающих факторов, естественно, существенно затрудняет определение понятий и классификацию депрессий. Если взять самое общее определение, то под депрессией понимается подавленное настроение, которое иногда может включать в себя тревогу и раздражение; понятие депрессии в смысле клинического синдрома охватывает наряду с этими признаками эмоционального расстройства целый ряд симптомов в когнитивно-мотивационной сфере (негативная самооценка, нарушения концентрации внимания, потеря интереса к жизни и т.п.), в поведенческой сфере (пассивно-заторможенное поведение, сокращение социальных контактов и т.п.) и в соматической сфере (потеря аппетита, бессонница, быстрая утомляемость и т.д.).

Депрессивные расстройства неоднократно пытались классифицировать, причем классификации проводились по различным основаниям – по этиологии, по симптоматике, по течению болезни и другим основаниям. Сегодня популярны классификации МКБ-10 и ДСМ-1У, в которых представлены следующие расстройства.

Депрессивные расстройства (по DSM-1У):

большая депрессия, отдельные эпизоды;

большая депрессия рекуррентная (периодическая);

дистимическое расстройство;

депрессивные расстройства, неуточненные.

Аффективные расстройства, имеющие отношение к депрессивным расстройствам (по МКБ-10):

биполярное аффективное расстройство;

депрессивные эпизоды;

рекуррентное депрессивное расстройство;

устойчивые аффективные расстройства;

циклотимия;

дистимия;

другие аффективные расстройства;

рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство;

аффективные расстройства неуточненные.

Каковы же симптомы депрессии? Человеку, страдающему депрессией, ничего не хочется, он быстро утомляется, ему не хватает энергии. У него низкая самооценка, и он преувеличивает негативные стороны жизни. Он не видит в жизни ничего хорошего; недооценивает собственные достижения. Людям в состоянии депрессии не хватает уверенности в себе, поэтому они склонны к катастрофизации, т.е. к преувеличению возможных неприятностей. Людям, находящимся в состоянии депрессии, не нравится, когда их пытаются развеселить, они начинают избегать развлечений. Они плаксивы, много спят (?), грезят наяву. Одним из опаснейших симптомов депрессии является нежелание или неспособность общаться с окружающими людьми. Иногда при депрессии происходит резкое изменение поведения человека. Человек спокойного нрава становится буйным или дружелюбный человек превращается во враждебного.

Диагностика

Рука об руку с изменениями, произошедшими в последнее время в классификационных системах, идут изменения диагностики. Важную роль, кроме интервью, будут играть психодиагностические методы, основанные на иных методиках и преследующие другие содержательные цели; это относится, в частности к широкому спектру шкал сторонних оценок и опросников, основанных на собственной оценке, целью которых является не отнесение к какой-либо классификационной категории, а (количественное) установление степени тяжести депрессивной симптоматики. К современным диагностическим методам можно отнести шкалу депрессии Гамильтона; шкалу депрессии Монтгомери Асберга; шкалу депрессии Бека; общую шкалу депрессии. Примечательно, что в последнее время быстро распространяются методы, созданные специально для диагностики депрессивных расстройств в детском и подростковом возрасте; аналогичная тенденция наблюдается и по отношению к диагностике депрессий у пожилых людей.

Этиология

Общепризнано, что широкий спектр биологических, средовых и психологических факторов может внести свой вклад в генез депрессивных расстройств. За последние 20 лет появилось много разнообразных концепций, пытающихся выяснить роль таких факторов влияния.

Генетические факторы. То, что в возникновении аффективных расстройств или их определенных форм могут принимать участие генетические факторы, доказывается эмпирическими данными из различных исследований – семейных исследований, исследований близнецов и приемных детей. Степень влияния диспозиционных наследственных факторов, по-видимому, варьируется в зависимости от вида и тяжести исследуемых форм расстройства.

Психосоциальные факторы. Большое значение кризисных жизненных ситуаций – особенно, хотя и не только, стрессовых событий в социальной сфере – признается во всех современных моделях генеза депрессии. То, что количество стрессовых жизненных событий значительно увеличивается непосредственно перед началом депрессивного расстройства, доказывают данные ретроспективных и проспективных исследований.

В последнее время наряду с влиянием острых стрессоров в общую структуру условий возникновения часто попадает и потенциальное влияние хронических психосоциальных стрессоров – повседневных долговременных перегрузок. Особое внимание при этом уделяется семейным и супружеским отношениям лиц, страдающих депрессией; то, что эти отношения часто носят дисфункциональный характер, подтверждается многочисленными эмпирическими данными. Кроме того, многие исследования выявляют у больных депрессией повышенный уровень профессиональных перегрузок.

Психологические факторы. Среди концепций, рассматривающих роль диспозиционных личностно-специфических признаков психологического рода при возникновении депрессии, как наиболее значимые следует указать когнитивные и когнитивно-ориентированные модели; причем особенно большое влияние на развитие исследований оказали концепции Бека и Селигмана. Формулируя в целом, можно сказать, что в этих моделях существенная роль в структуре условий возникновения депрессивных расстройств отведена дисфункциональным мыслям и установкам.

Интервенция

В соответствии с многомерной природой депрессивных расстройств в терапии депрессий учитываются как биологические, так и психологические лечебные воздействия. Существует широкий спектр методов, относящийся к обоим этим направлениям, а также едва ли обозримое число эмпирических исследований.

Хотя проблеме депрессии в психотерапии долгое время уделяли относительно мало внимания по сравнению с другими формами психических расстройств, все же соответствующие указания существуют во всех психотерапевтических направлениях. Психологические способы лечения депрессии, явное повышение интереса к которым отмечается, начиная приблизительно с 1970 года, восходят, прежде всего, к двум направлениям развития: к разработке концепции депрессивных расстройств на базе психологии поведения и на базе когнитивной психологии.

Терапевтический подход	Конкретная терапевтическая цель	Элементы терапии
Поведенческие подходы Подход Левинсона Подход Вольпе	Изменение неадекватных соотношений поведения и подкрепления Изменение негативных эмоциональных паттернов реакции	Супружеская и семейная терапия; тренинг социальных навыков… Ассертивный тренинг…
Когнитивные подходы Подход Бека Подход Селигмана	Изменение негативных когнитивных схем Изменение негативных представлений о контроле и атрибутивных тенденций	Домашние задания; протоколы мыслей и действий… Тренинг реатрибуции…
Подходы самоконтроля и совладания со стрессом Подход Рема Подход Маклина	Изменение неадекватных процессов самоконтроля Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами	Тренинг самонаблюдения, самооценивания и самоподкрепления… Коммуникативный тренинг, тренинг решения проблем…
Интерперсональные подходы Подход Клермана и Вейсман	Изменение неадекватных стратегий совладания с проблемами в социальной сфере	Устранение неадекватных паттернов коммуникации