1. Семейные и сексуальные расстройства

Классификация

Если уже сами люди и их расстройства поражают своим многообразием, то количество типов отношений с их возможными расстройствами становится почти необозримым. Рейтер приводит около 30 подходов к классификации отношений и их расстройств.

Существуют расстройства, восходящие к индивидуальным свойствам личности и к выбору невротичного партнера (наличие депрессивных, истерических, садистических черт). Можно также рассмотреть расстройства отношений на предмет их развития во времени: например, в отношениях могут возникнуть проблемы, если отношения перестали развиваться. Проблемы могут возникнуть и в том случае, если один из партнеров значительно прогрессировал в своем индивидуальном развитии, в смысле индивидуации, или если произошло усиление основополагающего невротического конфликта между партнерами, который, присутствуя в структуре обеих личностей, склонен при недостаточной гибкости в процессе взаимного приспособления к эскалации (усиление).

Используя результаты многочисленных лонгитюдных исследований, в которых наблюдалось и оценивалось взаимодействие супружеских пар, Готтман разработал теорию баланса, согласно которой стабильность отношений или их разрыв могут быть предсказаны на основании двух переменных: преобладания позитивных реакций (интерес и внимание к партнеру и т.п.) или преобладания негативных реакций (критика, обесценивание партнера и т.п.), проявляемых партнерами во время разговоров. Таким образом, у каждой пары есть свое специфическое соотношение позитивности и негативности, которое позволяет сделать прогноз. Отношения партнеров имеют самый благоприятный прогноз, если соотношение позитивных и негативных интеракций равно примерно 5:1, в то время как для нестабильных браков оно составляет 1:1. Однако не все негативные реакции равно опасны для супружеских отношений: гнев и ярость не являются предвестниками будущего разрыва, в то время как постоянная критика со стороны одного из супругов, презрительное или защитное поведение обоих супругов и поведение мужа, который «изолирует» себя от семьи, с большой вероятностью указывают на будущий развод.

Другую типологию приводит Фитцпатрик. На основе теории баланса была разработана типология супружеских отношений, подразделяющая супружеские пары на пять групп в зависимости от их поведения во время разговора (как они говорят и как слушают), причем первые три группы расцениваются как стабильные, а две другие – как нестабильные:

1) Импульсивные пары. Для них характерна эмоциональная экспрессивность, причем как негативная, так и позитивная. Споры и оживленные беседы занимают в этих отношениях много места, но всегда сопровождаются юмором, интересом и симпатией.

2) Самоутверждающиеся пары. Они преодолевают свои конфликты в дискуссиях, во время которых они поддерживают друг друга и высказывают взаимное уважение, при этом они стараются совместно выработать решение возникшей проблемы, устраивающее обе стороны. Эмоции проявляются довольно умеренно.

3) Пары, избегающие конфликтов. Они подчеркивают, что их объединяет больше, чем разъединяет, что разногласия не существенны. Темы, могущие привести к конфликту, по возможности игнорируются или обсуждаются весьма кратко, чтобы как можно быстрее вернуться к гармоничному состоянию.

4) Враждебно настроенные пары. Они хотя и активно участвуют в конфликтных ситуациях, но демонстрируют защитное поведение и выступают с позиций обвинения. Типичным для коммуникации таких пар является «чтение мыслей» и приписывание друг другу несуществующих намерений, поступков и т.д., а также обобщающие обвинения.

5) Враждебно отстраненные пары. Они эмоционально нейтрально общаются друг с другом, но могут вступать в краткие, ожесточенные споры из-за тривиальных тем, причем один партнер атакует, а другой защищается и замыкается в себе.

Многие типологии построены на системной основе, другие имеют своим происхождением клинические наблюдения. Однако ни одной из них нельзя отдать предпочтение в плане ее применения в клинической практике. Какими бы они привлекательными не казались, с помощью таких категорий нельзя ответить на вопрос о показаниях к той или иной форме психотерапии.

Психотерапевт должен решить, будет ли терапия больше ориентирована на а) сексуальную сферу; б) вербальную коммуникацию; в) обмен действиями. Должны ли быть рассмотрены г) индивидуальные невротические составляющие, которые дополняют друг друга, или д) отношения с родителями и детьми?

Понятие «сексуальные расстройства» охватывает весьма разные расстройства. Различают функциональные сексуальные расстройства, расстройства половой идентификации и расстройства сексуального предпочтения. Ниже мы остановимся только на функциональных сексуальных расстройствах.

Принятые ранее термины «импотенция» и «фригидность» для обозначения сексуальных расстройств у мужчин и женщин оказались чересчур общими и дискриминирующими. Чтобы дифференцировать расстройства в сексуальной сфере в DSM-1У различают различные фазы сексуального переживания: фаза влечения, фаза возбуждения, фаза оргазма и заключительная фаза.

В фазе влечения могут наблюдаться такие расстройства, как сексуальная аверсия (отвращение) и недостаток или отсутствие желания. В МКБ-10 дополнительно выделяется повышенное половое влечение.

В фазе возбуждения у мужчины и женщины в равной мере может возникнуть ослабление или отсутствие возбуждения, которое проявляется в недостаточном притоке крови к пенису у мужчин и половым губам и влагалищу у женщин. У мужчин может возникнуть расстройство эрекции. А у женщин происходит выделение влагалищной смазки, которая может быть уменьшена.

В третьей фазе расстройства оргазма заключаются в том, что оргазм или вовсе не наступает, или наступает с большим опозданием, и могут возникать как у мужчин, так и у женщин. Использовавшийся раньше термин для обозначения нарушения женского оргазма «аноргазмия» сегодня уже не употребляется. В качестве расстройства мужского оргазма можно назвать преждевременную эякуляцию, которая не позволяет получить удовлетворение от половых сношений обоим партнерам. Как присущие только женщинам реакции описываются два сексуальных болевых расстройства. При вагинизме возникает непроизвольное сокращение мышц влагалища, препятствующее введению полового члена во влагалище. Под диспареунией понимают такие нарушения во время половых сношений, как зуд, боли или жжение.

В заключительной фазе в качестве сексуальных расстройств можно назвать неприятные ощущения после половых сношений (боли, изнеможение, депрессивные или агрессивные настроения).

Сексуальные расстройства являются первичными, если индивид еще никогда не испытывал возбуждение или оргазм; они называются вторичными, если нарушения возникают только в определенных ситуациях и отсутствуют в другое время. Прежде чем проводить дифференциальную диагностику сексуальных функциональных расстройств, необходимо исключить возможность органического расстройства. Органическими причинами, лежащими в основе сексуального расстройства, являются, например, для женщин неудачная пластика после родов, а для мужчин – сужение крайней плоти. Проблемы в сексуальной сфере часто возникают из-за приема психоактивных веществ (алкоголь, наркотики, антидепрессанты и т.д.).

Диагностика

Существует ряд инструментов для измерения расстройств отношений, их качественных и количественных характеристик. Наиболее широко используемыми являются методы наблюдения за взаимодействием, наиболее простыми – опросники, основанные на собственной оценке. Например, «Шкала супружеских соответствий», «Опросник коммуникации и партнерских отношений», «Шкалу супружеской удовлетворенности», метод систематических наблюдений за поведением.

Для выявления сексуальных расстройств используются в основном два опросника: «Рекомендации к прояснению анамнеза сексуальных расстройств» и «Тюбингенские шкалы терапии сексуальных расстройств».