4. Эмоциональные расстройства

Термин «эмоция» происходит от латинского слова волновать. Эмоции – одна из важнейших сторон психических процессов, характеризующая переживание человеком действительности, отношение его к окружающему и к самому себе. Они имеют большое значение в регулировании психических и соматических процессов.

Наши эмоции и чувства являются тонким индикатором, мотиватором поведения, указывающим степень полезности раздражителя для жизнедеятельности (эмоции) или для взаимоотношения личности и общества (чувства). Различные формы отношения человека к воспринимаемому располагаются между полюсами приятного и неприятного.

Основные эмоции

Положительные:

Удовольствие восхищение блаженство

Радость любовь (половая) злорадство

Ликование любовь (привязанность) спокойная совесть

Восторг уважение чувство облегчения

Уверенность умиление чувство безопасности

Гордость благодарность предвкушение

Доверие нежность самодовольство

Симпатия чувство удовлетворенности собой

чувство удовлетворенной мести

Нейтральные:

Любопытство удивление

Изумление безразличие

Спокойно-созерцательное настроение

Отрицательные:

Неудовольствие горе (скорбь) тоска

Печаль (грусть) отчаяние огорчение

Тревога обида боязнь

Испуг страх жалость

Сочувствие сожаление досада

Гнев ненависть возмущение

Неприязнь зависть злоба

Уныние скука ревность

Ужас неуверенность недоверие

Стыд растерянность ярость

Презрение отвращение разочарование

Омерзение раскаяние нетерпение

Горечь неудовлетворенность собой злость

Чувство оскорбления угрызения совести

Перре и Бауманн различают а) эмоциональные расстройства как таковые (например, избыток депрессивных эмоций); б) эмоциональные расстройства как компоненты сложных клинических синдромов (например, глубокая печаль как компонент депрессии); в) расстройства, зависимые от эмоционального состояния, в других психических сферах (например, падение работоспособности или сообразительности как следствие хронического страха перед экзаменом). Эмоциональные расстройства характеризуются тем, что содержание, частота возникновения, интенсивность или продолжительность определенных эмоций с общественной, клинической или субъективной точек зрения являются неадекватными.

Параметры эмоциональных расстройств. Эмоциональные расстройства классифицируются, кроме прочего, по следующим параметрам, описывающим эмоции.

А. Содержание. С этой точки зрения среди содержаний переживания можно выделить отдельные эмоции. Кроме того, среди многообразия эмоций – особенно первичных - можно провести различия между когнитивно специфичными, не связанными с определенными обстоятельствами эмоциями, с одной стороны, и когнитивно специфичными, направленными на определенные обстоятельства эмоциями, с другой стороны.

Б. Частота возникновения, интенсивность, устойчивость. Эмоции могут возникать с различной частотностью, интенсивностью и продолжительностью. Наряду с интенсивностью и устойчивостью большую роль играют также другие характеристики протекания расстройства. Расстройства обычно характеризуются чрезмерной частотой возникновения, значительной интенсивностью и/или продолжительностью негативных эмоций и недостаточностью частоты возникновения или продолжительности положительных эмоций. Наряду с этим расстройства характеризуются еще и производными параметрами более высокого порядка. К ним, прежде всего, относится частота смены эмоциональных состояний.

В. Осознанность и реалистичность. Эмоциональное состояние может зависеть от когнитивных процессов, которые могут быть в большей или меньшей степени дифференцированными и осознанными. Так, тревога может возникнуть вследствие длительного предэкзаменационного ожидания, в то время как в другом случае она наступает спонтанно. Наряду с этим эмоции – особенно их когнитивные компоненты – могут различаться по степени адекватности реальности. Как неадекватная реальности может быть рассмотрена, например, депрессивная печаль, сопровождающаяся негативной самооценкой, если эта самооценка выглядит с точки зрения общества как неоправданная. Высокая степень осознания при низкой реалистичности может обеспечить достаточно хорошие шансы для когнитивно ориентированных форм терапии эмоций.

Г. Эмоциональные расстройства как компоненты синдромов. В обычной клинической классификации эмоциональные расстройства появляются как в качестве самостоятельной категории, так и в качестве компонентов сложных синдромов. Расстройства, которые заключаются в избыточной тревоге (например, панические расстройства и фобии), обычно объединены в одну или несколько самостоятельных категорий. Депрессивные состояния включают: а) выраженные депрессивные эмоции (включая соответствующие когнитивные компоненты); б) мотивационные расстройства (безучастность, заторможенность); в) соматические симптомы (бессонница, потеря аппетита и веса).

В исследованиях современных ученых обнаружено, что расстройства эмоциональной сферы характерны для больных неврозами. Типичными для современной клиники неврозов являются болезненные эмоционально-аффективные реакции и состояния страха, снижения настроения и др. Также склонны к эмоционально-аффективным реакциям патологического характера лица, страдающие психопатиями, в особенности истерической, эпилептоидной, эксплозивной. Яркие изменения эмоционального состояния происходят при маниакально-депрессивном психозе, при органических заболеваниях головного мозга, эпилепсии.

Диагностика

Под эмоциями понимаются внутренние психические феномены. Вследствие этого непосредственная диагностика эмоциональных расстройств строится на сведениях, которые предоставляют сами клиенты. Предшествующие условия эмоциональных расстройств (жизненные условия, отношение к миру, нейрогормональные нарушения), напротив, могут быть диагностированы и с помощью других методов.

Интервью. Основным источником информации является опрос или активное описание клиентов самих себя в форме клинического интервью. Для структурирования интервью и оценки его результатов были созданы рейтинговые шкалы, заполняемые интервьюером (применяется для диагностики тревоги и депрессивных эмоций).

Опросники. Для регистрации отдельных эмоций и эмоций как составляющих личности существует достаточное число стандартизированных опросников (например, шкала личностной и реактивной тревоги, перечень свойств личности, шкала оценки гнева как свойства и как состояния).

Метод нереактивного тестирования. В отдельных случаях для проведения диагностики эмоций используются проективные и другие нереактивные методы тестирования, правда, их использование в клинической практике отчасти остается под вопросом.

Другие методы. Для диагностики специфические способов экспрессивного поведения разработаны достаточно точные методы, использование которых в клинической практике, правда, тоже сомнительно. То же самое справедливо и для аппаратурной диагностики физиологических изменений.

Этиология

Эмоции рассматриваются как сложные паттерны реакций, причем решающее место занимают различные компоненты субъективного переживания. К таким компонентам относятся аффективные компоненты (эмоциональные компоненты в узком смысле слова); когнитивные компоненты (мысли, представления, фантазии); телесно-перцептивные компоненты (восприятие физиологических изменений и собственного экспрессивного поведения). Расстройства собственно аффективной компоненты характеризуются, прежде всего, тем, что негативные эмоции возникают чрезмерно часто, интенсивно или продолжительно и/или существует значительный недостаток позитивных эмоций. Эмоции могут возникать неадекватно спонтанно и не соответствовать реальности. Дальше будет вкратце описаны типичные картины проявления эмоциональных расстройств.

Тревога. Аффективная компонента тревоги состоит из специфических, неприятных ощущений напряжения и внутреннего беспокойства. Эти ощущения чаще всего являются тесно связанными с ощущением физиологической активизации (ускоренное сердцебиение, учащенное дыхание, повышенное потоотделение и т.п.). Когнитивная компонента тревоги может содержать все виды когниций, направленные на соответствующие объекты, ситуации или события. Типичными являются: мысли о самих угрожающих обстоятельствах; мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемой собственными силами.

В обычных случаях тревога не настолько интенсивна, чтобы перекрыть все другие содержания переживания, и проходит через несколько минут или, по крайней мере, в течение часа. О расстройстве следует говорить в том случае, если тревога возникает интенсивнее и чаще или переживается постоянно. Интенсивная, эпизодически возникающая тревога может быть адекватна реальности. О расстройстве в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда эпизодическая тревога появляется в объективно неопасных ситуациях, т.е. при восприятии реальности неадекватным образом. Это типично, например, для приступов паники. Устойчивая, хроническая, неадекватная реальности тревога является также и основным признаком фобий.

Печаль. Аффективные компоненты печали известны каждому из собственного опыта, хотя не все могут описать их словами. Телесно-перцептивные компоненты часто переживаются менее интенсивно, чем это имеет место при таких активизирующих эмоциях, как страх и ярость. Из типичных примеров можно привести следующие: физическое беспокойство или вялость; чувство, как будто ком застрял в горле; слезы. Когнитивные компоненты могут быть следующими: мысли о прошедших негативных событиях; мысли о текущем негативном положении вещей; мысли о вероятных (с точки зрения самого субъекта) будущих негативных событиях.

В клиническом смысле печаль представляет собой проблему только в том случае, если она является устойчивой и не адекватной реальности. Оценка печали как неадекватной или адекватной реальности часто зависит от культурных традиций. Устойчивая, интенсивная и неадекватная реальности печаль является основным симптомом депрессии.

Гнев и другие негативные эмоции. Тревога, печаль, гнев (ярость) рассматриваются как «три великие» негативные эмоции человека, доминирующие в теневой стороне эмоциональной жизни. Но если тревога и печаль часто встречаются в клинической литературе зачастую такие термины, как «гнев» и «ярость», в клинических учебниках искать бесполезно. Это недостаточное внимание связано с тем, что гнев, в отличие от тревоги и печали, является эмоцией, ориентированной на преодоление, и переживается чаще всего при возникновении препятствия своим действиям, которое, как человек чувствует, ему вполне по плечу. В соответствии с этим гнев и ярость рассматриваются как чувства, которые, несмотря на их негативное содержание, не представляют собой проблему, так как они часто вполне способны воплотиться в целенаправленные действия. Последствия этих эмоций иногда оказываются неблагоприятными для индивида, но все же чаще страдает социальное окружение.

В норме гнев является быстропроходящей эмоцией. Он становится проблемой только тогда, когда возникает часто и достаточно интенсивно (приступы «вспыльчивости»), а также тогда, когда он - чаще всего в ослабленном виде – стабилизируется в течение достаточно продолжительного отрезка времени.

Наконец, клиническую роль играют и другие негативные эмоции. Речь идет о стыде и чувстве вины. Достаточно мучительное и устойчивое и одновременно неадекватное чувство вины возникает в качестве компонента депрессии. Следует обратить внимание на то, что проблема возникает не только при избытке, но и при сильном недостатке негативных эмоций или при последствиях такого недостатка. Это имеет место, например, в том случае, когда у индивида отсутствует чувство страха перед объективно опасными ситуациями (особенно во время маниакального состояния) или когда он не способен переживать чувство стыда или вины, которые в норме выполняют важную функцию контроля над поведением.

Условия возникновения эмоциональных расстройств.

Расстройства эмоциональной сферы могут возникать по многим причинам, которые можно объединить в три группы условий возникновения: ситуационные условия, личностно обусловленные условия и внутренние пусковые процессы.

Ситуационные условия. Человеческие эмоции могут вызываться внешними, ситуативными событиями или событиями внутреннего характера. Соответствующие жизненные ситуации, как правило, определяют большую часть потока сознания индивида, т.е. его внутренние, мысленные события. Поскольку они воспринимаются и интерпретируются, ситуационные факторы при проявлении и поддержании эмоциональных расстройств играют основную роль. Эти явления, прежде всего, анализируются бихевиористскими теориями эмоций и исследованиями стрессов и жизненных событий. Существуют также внешние условия, которые оказывают влияние на внешние жизненные ситуации и тем самым (косвенно) на сферу эмоций. К ним причисляют эпохальные, культурные, общественные, экономические и политические общие условия индивидуальных жизненных ситуаций.

Личностно обусловленные условия. Со стороны самого индивида решающими для возникновения и поддержания эмоциональных расстройств являются индивидуальные структуры. Такие структуры вместе с ситуационными условиями лежат в основе возникновения эмоций. Поэтому они зачастую рассматриваются как диспозиции к эмоциональным процессам. В содержательном аспекте аналогично тому, как и в других областях, речь идет о двух типах индивидуальных структур.

Телесные структуры, являющиеся решающими для эмоциональных расстройств, с одной стороны, заключены в связанных с эмоциями, индивидуальных и других фенотипических анатомических структурах. Кроме того, важна еще и лимбическая система, а также все органы, на которых базируется центральная и периферическая активация и нейрогормональный обмен веществ. С другой стороны, речь идет о релевантных для эмоций составных частях генетического аппарата.

Когнитивные структуры состоят из содержаний памяти индивида. Они лежат в основе интерпретации ситуационных событий и текущего потока сознания. Эмоциональные расстройства зачастую теснее связаны с основными личностными условиями, чем с внешними ситуациями: ситуаций можно избежать или изменить их; тело и содержание памяти индивида остаются неизменными. Поскольку все начинается не с объективно негативных ситуационных условий, то терапевтические мероприятия должны быть направлены в первую очередь на изменение ответственных за соответствующие расстройства личностных структур.

Внутренние пусковые процессы и поведение. Ситуационные события могут действовать на эмоции, только будучи воспринятыми, и содержание памяти или другие структуры личности тогда имеют влияние, когда они активированы.

Соматические процессы. Эмоции тесно связаны с нейрогормональным состоянием. Правда, до сих пор не ясно, рассматривать ли, и если да, то при каких условиях, процессы обмена веществ в головном мозге как пусковые факторы, условия, модулирующие факторы или как последствия эмоций. Напротив, относительно периферических физиологических процессов и двигательных процессов выражения эмоций с помощью мимики и движений тела можно предположить, что они скорее являются следствием, а не пусковым фактором.

Восприятие и когниции. Когнитивные процессы в настоящее время рассматриваются как основные при возникновении эмоций и их расстройств.

Другие эмоции. Предшествующее настроение выполняет модулирующую функцию при возникновении актуальных эмоций. Так, обращает на себя внимание тот факт, что позитивные эмоции, с одной стороны, и негативные эмоции, с другой, в норме не способны «уживаться» друг с другом. Из этого следует, что если человек находится в позитивном настроении и расслаблен, то это препятствует возникновению тревоги и гнева.

Мотивация и поведение. Мотивация может сопровождаться надеждой достичь некоторой цели и опасением не добиться желаемого. Поэтому конфликт между различными мотивационными тенденциями зачастую связан с эмоциональными конфликтами. Поведение может напрямую вызывать эмоции, которые связаны с соответствующей деятельностью. Более того, поведение и его последствия могут повлечь за собой эмоции, если они оцениваются субъективно. Роль поведения и его последствий при возникновении эмоциональных расстройств подчеркивается в теории депрессии Левинсона, основанной на отсутствии подкрепления.

Эмоциональные расстройства и клинические синдромы

Эмоциональные расстройства находятся в центре многих психопатологических синдромов, т.е. представляют собой основные компоненты сложных расстройств. При этом в норме они не изолированы от других компонентов, а пребывают с ними во взаимообусловленном отношении: они оказывают влияние на другие симптомы и сами испытывают влияние с их стороны.

Фобические расстройства предполагают наличие устойчивого страха перед определенными объектами и соответствующее избегающее поведение. При этом необходимо признать, что страх является причиной избегающего поведения; страх по отношению к какому-либо объекту (змеям) или каким-либо ситуациям (экзаменам) ведет к мотивации избегать этих объектов или возникающих ситуаций. Но избегающее поведение, со своей стороны, оказывает обратное подкрепляющее воздействие на соответствующее чувство страха; т.к. конфронтация с опасной ситуацией избегается, то, вряд ли есть шанс устранить продуцирующие страх ожидания и значимость. Этот порочный круг можно разорвать с помощью терапии, направленной на приобретение реалистичного опыта взаимоотношений с объектом, вызывающим страх, и на устранение негативных ожиданий и значимости.

Навязчивые расстройства не обязательно, но могут сопровождаться чрезмерной тревогой и печалью. При этом роль тревоги и печали, по-видимому, состоит, прежде всего, в следующем.

А) Навязчивое поведение (мытье рук по сто раз в день) может субъективно являться способом избежать события, перед которым испытывается страх. К тому же такое поведение служит как цели избегания соответствующих событий, так и редукции переживаемого страха. Основой таких случаев могут служить неадекватные реальности ожидания события, значимость события и убеждение в эффективности избегающего поведения.

Б) При чрезмерной печали, напротив, предполагается, что она является, прежде всего, следствием навязчивых мыслей и действий: если такие мысли и действия так сильно захватывают человека, что нарушают всю его повседневную жизнь, то в качестве вторичного эффекта они способны привести к потере позитивных жизненных событий, которая приводит человека в состояние печали.

Аффективные расстройства. Тоска является ведущим симптомом депрессии, при этом депрессивная тоска зачастую переживается как нечто качественно отличное от обычной тоски. Могут возникнуть и другие негативные эмоции (тревога, гнев, вина), а также недостаток позитивных эмоций. С точки зрения когнитивной психологии эмоций, депрессивные эмоции могут стоять, прежде всего, в следующих функциональных взаимосвязях.

А) Негативные когнитивные оценки прошлых, настоящих и будущих событий приводят в состояние тоски, которая, в свою очередь, благоприятствует негативным когнициям. Т.о. когниции и тоска каузально переплетены друг с другом.

Б) Недостаток позитивных эмоций, которые обычно связаны эмоционально поощряющим образом с определенными действиями и их следствиями, предполагает отсутствие позитивной значимости ситуации и действий. А утрата значимости приводит к редукции мотивации. Дополнительные ограничения действий могут вызвать негативные события и отсутствие позитивных событий, что снова вызывает негативные эмоции и уменьшает позитивные.

Негативные когниции, чрезмерные негативные эмоции, недостаток позитивных эмоций, сниженная мотивация и редуцированные действия при депрессии так переплетены между собой, что они взаимно поддерживают друг друга и обеспечивают устойчивость депрессивного состояния. Разорвать этот порочный круг без терапии можно за счет изменений нейрохимического обмена веществ, влияющего на эмоции; изменений внешней ситуации; мер по преодолению депрессии, предпринимаемых самим индивидом.

Интервенция

Терапевтическое влияние на нарушенные эмоции должно изменять такие свойства, как содержание, частота возникновения, интенсивность и продолжительность определенных эмоций. Однако представляется довольно сложным прямо влиять на эмоции. Если невозможно непосредственно изменить какую-либо функцию, тогда пытаются модифицировать ее предшествующие условия. Таковыми являются диспозиционные свойства организма, с одной стороны, и текущие процессы, вызывающие эмоции, с другой. Вызывающие эмоции процессы могут воздействовать на организм извне или генерироваться самостоятельно (представления и воспоминания о реальных или возможных событиях).

Целью терапевтических мероприятий является принципиальное изменение предрасположенности к определенным реакциям. Воздействие оказывается за счет обусловливания и погашения условных и безусловных рефлексов; стиля восприятия; переработки информации; каузальной атрибуции; Я-концепции; ожиданий событий и значимости; соматических диспозиций.

Тема: ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ (2 часа)

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интенсивных исследований в рамках психосоматической медицины.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальную астму и некоторые другие; и «малые» психосоматические расстройства – невротические нарушения внутренних органов, или т.н. «органные неврозы».

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акцентируя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций.

Появление термина «психосоматический» относится к 1818 (Хайнрот), а термина «соматопсихический» - к 1822 (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического и психического являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является привлечение психологических данных для лучшего понимания физических симптомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лечения психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер психосоматических соотношений с взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т.д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами З.Фрейда. Хотя сам З.Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина». В дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей З.Фрейда в Америке (30-40-е гг.) и европейских исследователей (послевоенные годы) понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько направлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике и подходить к этим проблемам слишком односторонне, т.е. с одних лишь психоаналитических позиций.

Психоаналитическое направление. Разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит коллегам З.Фрейда. Ференци разработал концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации – это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии (превращение) в соответствии с фантастической эротической символикой.

В 1935 г. вышла книга Данбар «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход – стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием – «Психосоматическая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит, люмбаго, мигрень, хорею (нервная болезнь с непроизвольными беспорядочными сокращениями мышц, подергиваниями, которые прекращаются только во сне), колиты, гипертонию, бронхиальную астму, дисменорею (нарушение менструального цикла), экзему, псориаз, нейроциркуляторную астению.

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.

По Александеру, 3 фактора важны в этиологии психосоматических расстройств: унаследованная или рано приобретенная органная и системная недостаточность; психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита; актуальные жизненные ситуации.

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной степени препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами.

Психиатрия консультирования-взаимодействия. В начале 70-х гг. ХХ века научные исследования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, которая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосоматической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели приходит биопсихосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезировавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-взаимодействия (ПКВ).

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развивалась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. ХХ в. и затем успешно развивалось в США. В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделений было названо «Отделение психиатрического взаимодействия». Пациенты таких отделений составляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включался в исследовательские работы. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач:

1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым пациентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно применять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние пациента и помочь ему разобраться в своих проблемах.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной концепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиатрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя широкого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных аспекта: 1) консультирование (оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как лечить пациента, учитывая его психическое состояние и поведение); 2) взаимодействие (оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества).

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-взаимодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Для того чтобы объяснить психосоматическое расстройство специалисты опираются на следующие концепции.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим расстройством. Наибольшее число работ посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар. В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных гипертонической болезнью, грудной жабой, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще. Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. Как утверждают ученые, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении можно говорить об их специфике.

Концепция алекситимии. Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально означает «нет слов для названия чувств». Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие классическими психосоматическими заболеваниями и характеризующиеся «инфантильной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выражении эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в определении и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании психосоматических расстройств Неймиах выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», т.е. состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии. Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психосоматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель «дефицита». В соответствии с этой точкой зрения, имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели «дефицита» акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с неблагоприятными последствиями.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как биологический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых позиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на психику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других влияний на ЦНС) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозологии (раздел, изучающий сущность и характер течения болезни) болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца. (Почечная недостаточность – интоксикация – астения – изменения в структуре познавательных процессов, таких как внимание и память – снижение уровня аналитико-синтетической деятельности мышления – интеллектуальная недостаточность – изменение эмоциональности – депрессия, тревожные и ипохондрические черты).

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, необходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения – все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ограничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

В.В.Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между психическим и соматическим уровнями функционирования человека – механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т.е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т.д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения – пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование «жить вместе с болезнью» легче провозглашать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормальные отношения с окружающими. Это возможно в том случае, если больной: 1) получает и усваивает информацию о болезни, ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у окружающих; 2) приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости; 3) ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и пытается поэтапно их достигать.

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из центральных проблем биологии, медицины и психологии. П.К.Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. В работах отечественных ученых Орбели и Аствацатурова особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом болезненных процессов, начинающихся в различных частях организма.

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, посвящены многочисленные исследования. Они показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения, так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени.

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях, несомненно, зависит от силы и длительности болевого раздражителя. При этом в нервных центрах (в подкорковых образованиях и в коре) возникает состояние, которое И.П.Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигнальных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в переживании боли, следует указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния, особенности личности (стойкость – выносливость, направленность жизненных отношений, отношение к боли и др.).

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней. Боль – цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности. В исследованиях было установлено, что даже при весьма эмоциональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностические компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Зная данный тип боли, напряженно и эмоционально ожидая ее, значительно повышается чувствительность (порог болевой чувствительности понижен), но повышается выносливость к боли. Это происходит благодаря включению в переживание боли волевых механизмов.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изученных разделов учения о боли – проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены психологические трактовки психалгий. Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли как чисто психического феномена, боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям.

1. Боль имеет сигнальное значение. В плане развития боль возникает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм возник, для ощущения боли уже не требуется периферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в жизни индивидуума.

2. Боль – плач – утешение любимым человеком – устранение боли – вся эта цепочка играет важную роль в становлении нежных любовных отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли. Боль позволяет сблизиться с любимым человеком.

3. Боль – наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины. Некоторые дети, как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль посредник для облегчения вины, то в какой-то степени присутствует удовольствие от боли.

4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими агрессивными тенденциями.

5. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, особенно если есть вина в агрессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо.

6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей:

1) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ успокоения;

2) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем свидетельствует большое количество операций, повреждений;

3) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому возникает боль;

4) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой, когда боль – замещение;

5) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с объектом любви.

Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов.

С клинической точки зрения, проблема психалгий включает в себя следующие основные вопросы: имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль; если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают; каковы те психологические механизмы, которые определяют окончательный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит врачу об этом.

По мнению Б.Д.Карвасарского, с позиций клинической психологии правильнее рассматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы. Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые необходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испытывают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психологического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгий является не отсутствие сенсорного компонента, а решающее значение в их переживании психического компонента боли. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

Тема: РАССТРОЙСТВА ОТДЕЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ (2 часа)