Прием и регистрация пациентов

Медицинский персонал при поступлении пациента в приемное отделение должен проявить по отношению к нему особую заботу и внимательность. Именно в приемном отделении пациент должен проникнуться доверием к персоналу учреждения, в котором его будут лечить.

Вся медицинская документация оформляется медсестрами приемного отделения после осмотра пациента врачом и решения им вопроса о госпитализации пациента в данное лечебное учреждение. Медицинская сестра на каждого пациента, поступающего в стационар, оформляет документацию.

1. Журнал «Учета приема больных и отказов в госпитализации» (форма № 001/у). В этот журнал медсестра вносит фамилию, имя, отчество пациента, его год рождения, домашний адрес, данные страхового полиса, откуда и кем доставлен пациент, диагноз, поставленный в приемном отделении, а также, куда направлен пациент. Если после осмотра и наблюдения пациента врачом показаний для госпитализации нет, пациента отпускают домой.

2. Журнал «Регистрации амбулаторных больных» (форма № 074/у). В него вносят основные сведения о пациентах, которым в приемном отделении была оказана только амбулаторная помощь.

3. «Алфавитный журнал» (для справочной службы). По окончанию дежурства медсестра заносит сведения обо всех госпитализированных и находящихся в диагностических палатах приемного отделения, указывает Ф.И.О., год рождения, дата поступления, отделение, в которое направлен пациент.

4. «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у), или «История болезни». Ее заводят на каждого пациента, поступающего в стационар. Она является первичным медицинским документом. В приемном отделении прежде всего оформляют титульный лист «Медицинской карты», куда заносят необходимые данные о пациенте: дата и время поступления, отделение, номер палаты, информацию о болезни Боткина, пол, Ф.И.О., возраст, домашний адрес, место работы, профессия и должность, служебный или домашний телефон (телефон родственников), данные страхового медицинского полиса, группу крови, резус-фактор, переносимость лекарственных препаратов, диагноз, поставленный в направившем учреждении, приемном отделении.

5. Оформив титульный лист «Медицинской карты», медсестра приемного отделения заполняет «Статистическую карту выбывшего из стационара» (форма № 066/у).

6. В ЛПУ, внедряющих в практику сестринский процесс, медсестра приемного отделения проводит первичную оценку состояния пациента и заполняет документацию в зависимости от избранной модели. (Например, модель В. Хендерсон).

Если пациент доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии, то вначале ему оказывают необходимую медицинскую помощь и лишь затем регистрируют. Если пациент не в состоянии сообщить все сведения о себе, необходимые для регистрации, их получают от сопровождающих его лиц и медицинского персонала «скорой медицинской помощи». Дополнить или уточнить отдельные сведения о пациенте можно после улучшения состояния его здоровья. Если у пациента имеются документы и ценности, медсестра приемного отделения принимает их на хранение, составляя соответствующую опись в 2 экземплярах. Один остается в «Медицинской карте», другой - у пациента. Если пациент находится в бессознательном состоянии, то медсестра документы и ценности принимает от персонала "скорой медицинской помощи" по описи, сделанной в сопроводительном листе.

Если пациент доставлен в приемное отделение с улицы в бессознательном состоянии и без документов, медсестра приемного отделения обязана дать телефонограмму в отделение милиции по месту происшествия, указав приметы поступившего (пол, приблизительный возраст, рост, телосложение), перечислить, во что одет пострадавший. Во всех документах до выяснения личности пациент числится «неизвестным». В журнале телефонограмм помимо текста, даты и времени ее передачи указывается, кем она принята. Медсестра обязана дать телефонограмму родственникам, сделав соответствующую запись в журнале телефонограмм, если пациент поступил в ЛПУ по поводу внезапного заболевания, возникшего вне дома. Если состояние пациента доставленного в стационар, угрожает жизни, то его сразу госпитализируют в отделение реанимации. В этом случае всю необходимую документацию оформляет постовая медсестра с последующей регистрацией ею пациента в приемном отделении (соответствующие сведения заносят в журнал госпитализации).

После регистрации пациента направляют в смотровой кабинет, где его осматривает врач, и в случае необходимости производят инструментальные и лабораторные исследования. С целью уточнения диагноза врач приемного отделения приглашает для консультации соответствующих специалистов (хирурга, гинеколога, невропатолога и др.).

После окончания осмотра пациента врач заполняет «Медицинскую карту» («Историю болезни»), выставляет диагноз при поступлении, отмечает необходимость санитарной обработки, определяет отделение, куда будет госпитализирован пациент, и способ его транспортировки. Медсестра измеряет температуру тела, выполняет назначения врача.

При поступлении пациента в стационар проводят также антропометрию - совокупность методов и приемов измерения человеческого тела (масса, рост, окружность грудной клетки, живота и таза). Прежде всего, это рост и масса тела, которые имеют большое значение для клинической практики, в частности для диагностики некоторых заболеваний: ожирения, алиментарной дистрофии, нарушений функций гипофиза и др. Данные заносят в «Медицинскую карту». Взвешивают пациента на медицинских весах в приемном отделении, в дальнейшем - один раз в неделю, а при необходимости и чаще. Чтобы можно было следить за динамикой массы тела, следует взвешивать пациента всегда в одних и тех же условиях: утром натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, причем пациент должен быть в одном и том же белье. Тяжелобольных взвешивать можно на табуретке в положении сидя.

Последовательность действий при определении массы тела.

1. Откройте затвор, расположенный под панелью, и отрегулируйте весы винтом, находящимся на правой боковой стенке панели: уровень коромысла весов в «нулевом» положении должен совпадать с контрольной планкой, укрепленной на левой боковой стенке панели весов.

2. Закройте затвор и предложите пациенту осторожно встать в центр площадки (без тапочек) на клеёнку.

3. Откройте затвор и передвигайте гири на коромысле влево до тех пор, пока не уравновесите его.

4. Закройте затвор.

5. Запишите данные измерения в температурный лист.

6. Продезинфицируйте клеенку на площадке весов.

Последовательность действий при измерении роста.

1. Встаньте сбоку от ростомера и поднимите передвигающуюся планку выше предполагаемого роста пациента.

2. Правильно поставьте пациента на площадку: пятки, ягодицы и лопатки должны прикасаться к планке ростомера, а голова должна быть в таком положении, чтобы козелок и наружный угол глазницы находились на одной горизонтальной линии.

3. Опустите планку ростомера на темя пациенту и определите по шкале количество сантиметров от исходного уровня до планки.

Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой. Её прикладывают к грудной клетке, чтобы сзади она находилась под нижними углами лопаток, спереди – на уровне IV ребра (или под сосками у мужчин). Измерения производят при спокойном дыхании пациента и опущенных руках: первое – на высоте максимального вдоха, второе – на высоте выдоха, третье – в состоянии спокойного дыхания.

Окружность живота измеряют мягкой сантиметровой лентой на уровне пупка спереди и гребней подвздошных костей сзади. У пациента с асцитом измерения производят ежедневно утром натощак. Увеличение размера окружности живота может указать на нарастание скопления жидкости в брюшной полости.