LOR_Otvety_k_ekzamenu

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 1.

1.Определение оториноларингологии как специальной клинической дисциплины хирургического профиля с профилактической направленностью.

Оториноларингология – дисциплина, узучающая заболевания уха, глотки, гортани и носа? Изучающая морфо-физиологические особенности и патологию уха, ВДП, смежных с ними областей. Рассматривает почти все анализаторы (обонятельный, вкусовой, подробно слуховой, вестибулярный). В ЛОР широко используются эндоскопия. Выпускаются специализированные микроскопы для ЛОР-врачей. С помощью эндоскопических ЛОР-инструментов производят операции не только на ЛОР-о-х, но и на основании черепа. Если в начале ЛОР б.в основном терапевтической специальность ю, теперь в ней применяют ся различные оперативные вмешательства от ювелирных операций на ухе по

поводу тугоухости, вестибулярной дисфункции и шума в ушах, производимых с помощью операционного микроскопа, до расширенных операций на шее при з/к н/о-х. в большой степени ЛОР – профилактичекая наука, например, выполнение общеполостной радикальной операции на стерднем ухе при нагноительном процессе в нем, особенно если он принимает затяжное течение (возможны застой гноя, затем кариес кости переход процесса на среднюю и задние черепные ямки с их содержимым и следовательно – абсцесса ГМ, менингита, тромбоза сигмовилного синуса, отогенного сепсиса)как способа профилактики возникновения опасных для жизни отогенных внутричерепных осложнений. Или например, когда при хроническом воспалении миндалин последние становятся очагом инфекции и депо аллергизации, для этого проводят рациональное лечение хр.тонзиллита. к методам профилактики также проводят диспансерихацию (детей, больных хр.тонзиллитом и хр.гнойным отитом). Также ЛОР имеет социальную значимость, т.к. поетря слуха, речи, равновесия, шум в ушах, отражаются на турдоспособности человека и моральном состоянии. Также важное место занимает проблема проф.патологии (воздействие на ЛОР-органы шума, вибрации, ультразвука, ионизирующих излучений, химических соединений в условиях промышленных и с/х производств. Также осуществляется проф.отбор на определенные специальности (авиация, мор.флот).

2.Трансформационная, защитная и адаптационная роль среднего уха в

механизме звукопроведения.

Трансформаторная функция осуществляется барабанной перепонкой и цепью слуховых косточек и заключается в преобразовании звуковых волн из воздушной среды наружнего уха и среднего уха в жидкую среду внутреннего уха. Слуховые косточки соединены между собой по типу рычага, длинным плечом которого служит вплетенная в барабанную перепонку рукоятка молоточка, а котортким – длинная ножка наковлаьни. Механизм рычажного аппарата направлен на уменьшение размахов колебаний и на усиление соответствующих толчков на окно преддверия, в ктором с помощью кольыевой связки тсремени укреплено основание этой слуховой косточки. Усиление колебаний также воздушных волн обеспечивается также концентрированием звука со значительной площади барабанной перепонки на малую площадь основания стремени. В усилении звукового давления в направлении внутреннего уха активно учавствеут и чечевицеобразная косточка (коэф-т преобразования 1,2).

Аккомодационную и защитную функцию выполняют мышцы, находящиеся в барабанной полости, это также имеет значение в механизме звукопроведения. При сокращении мышцы, расслабляющей перепонку, последняя втягивается внутрьи через цепь слуховых косточек вдавливает стремя в окно преддверия, что повышает вн/лабиринтное давление и препятствует проникновению во внутреннее ухо низких и слабых звуков. При сокращении стременной мышцы стремя высвобождается из окна преддверия, что понижает вн/лабиринтное давление и препчтствует передаче слишком высоких звуков, но облегчает восприятие низких и слабых звуков. Если в ухо поступают лишь слабые звуки, воприятию благоприятствует расслабление мышцы, напрягающей барабанную перепонку, при одновременном сокращении стременной мышцы. При воздействии на ухо слишком сильных звуков происходит тетаническое сокращение обеих мышц. Это предохраняет лабиринт от слишком резких толчков.

Определенную роль в звукопроведении играет слуховая труба. При понижении или повышении давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости меняется натяжение барабанной перепонки, повышается акустическое сопротивление и падает слух. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы, т.к. при глотании и зевании канал слуховой трубы открывается и воздух через него проникает в барабанную полость. При нарушении проходимости слуховой трубы воздух, имеющийся в барабанной полости, всасывается, а новый не поступает, что ведет к понижению слуха.

От окна преддверия колебательные движения передаются жидкостям лабиринта и его перепончатым образованиям. При этом всякому прогибу стремени в онке преддверия соответствует выгиб вторичной барабанной перепонки в окне улитки. Нормлаьное функционирование лабиринтных окон имеет большео значение в пердаче звуковых колебаний. Барабанная перепонка в отношении улитки имеет роль защитного экрана, т.е. омлабляет звуковое давление на него. При дефекте барабанной перепонки звуковая волна почти с одинаковой силой доходит до обоих окон, передвижение перилимфы становится минимальным и слух снижается.

3. Основные принципы консервативного и хирургического лечения мезо- и эпитимпанита.

1

При благоприятном течении процесса в барабанной полости (мезотимпанит), отсутвствии часты обострений и костной деструкции целесообразно консервативное лечение. При тимпаните с кариесом, холестеатомой – показание к санирующей операции. Лечению должно предшествовать тщательное обследование. Каждый больной консультируется у невропатолога и окулиста, т.к. есть высокий риск развития внутричерепных осложнений (особенно эпитимпанит) и терапевтом для выявления сопутствующих заболеваний. Специальное обследование складывается из из данных экзо- и эндоскопии ЛОР-о-в, в том числе микроотоскопии, зондирования и промывания барабанной полости, рентгенографии височных костей, исследования отделяемого на микрофлору и ее сувствительность к а/б, микологического исследования.

Основной принцип лечения – его копмлексность и должно сочетать в себе местные санационные мероприятия с общими средствами воздействия на организм. При проведении местной терапии, направленной на элиминацию гнойного очага в среднем ухе, необходимо соблюдать определенную этапность. 3 основных этапа:

1. Высушивание барабанной полости, удаление гноя и другого патологического содержимого (грануляция, полипов, холестеатомных масс), уменьшение отечности слизистой среднего уха, т.е. создание наиболее благоприятных условий для приникновения в барабанную полость лекарственного вещества. Тщательный туалет барабанной полости сам по себе обладает терапевтическим эффектом, т.к. лишает микрофлору питательной среды. Один из самых распространенных методов удаления гноя из наружного слухового прохода и частично из барабанной полости является очистка с помощью ваты, навернутой на ушной зонд. Это должно производится с соблюдением правил асептики для исключения дополнительного инфицирования среднего уха. Также можно удалять электроаспирацией канюлей и отсосом. Кроме механического способа проводят медикаментозное очищение барабанной полости 3%р-ром перекиси водорода. Выделяющиеся при осприкосновении с гноем пузырьки свободного кислорода механически удаляют гнойный экссудат. При густых вязких изменениях также используют фермнетные препараты. Для прижигания грануляций чаще применяют раствор 10-20% нитрата серебра.

2. Заключается в непосредственном воздействии на слизистую среднего уха различными ЛВ, которые должны не оказывать раздражающего действия и легко растворяются. Применяют антисептики и антимикробные средства, направленные на подавление жизнедеятельности микрофлоры среднего уха. Это 3%р-р спиртовой борной кислоты, 1-5% спиртовые растворы салициловой кислоты и сульфацил-натрия (альбуцид) 1-3% спиртовой раствор резорцина, 1% раствор формалина и нитрата серебра. Также прменяют препараты с противовоспалительным действием (димескид (3050%), обладающий сопособностью приникать через биологические мембраны; мефенамина натриевая соль (0,1-0,2% водный или 1%паста), оказывает противовоспалительное, анестезирующее действие и стимулирующая эпителизацию поврежденной слизистой; диоксидин (1% водный) влияет на гр/отр бк). Применяют а/б местно в виде растворов, вводимых в барабанную полость путем закапывания, э/ф или на турундах. При обострении вводят паренрерально а/б и меатотимпанально. а\б назначают с учетом чувствительности к ним микрофлоры. При аллергическом компоненте – гкс (гидрокортизон, преднизолон, флуцинар, фторокорт) в жидком виде или мази. Для улучшения всесывания ЛП применяют фермнтный препараты, которые способствуют разжижению густого гнойного экссудата, препятствуют образованию рубцовых сращений в барабанной полости и усиливают местный фагоцитоз. Биогенные препараты: солкосерил – мазь или желе, прополис – 10-30%спиртовой или 33% мазь. Антимикробные препараты растительного происхождения: новоиманин, хлорофиллипт, сангвиритрин, эктерицид, лизоцим. При выборе способа введения и формы ЛС следует ориентироваться на данные отоскопического исследования, чтобы определить возможность попадания ЛС в барабанную полость. При небольших перфорациях барабанной перепонки растворы закапывают и э/ф, промываний и осторожного нагнетания в нее. Нагнетание –наиболее эффективно, т.к. способствует проникновению ЛС во все отделы среднего уха. Также эффективно промывание при помозщи спец. Канюли Гартмана, котроая позволяет воздействовать на слизистую верхнего этажа барабанной полости – аттика. При значительных дефектах барабанной полости используют порошки (инсуффляцию), суспензии, желе, мази, аэрозоли. Препараты меняют каждые 10-14 дней для избежания возникновения устоячивости к ним микрофлоры.

3. Напрвлен на закрытие перфорации перепонки. Рубцеванию способствует туширование краев дефекта хромовой или трихлоруксусной кислотой, 10-25% р-ром нитрата серебра, 10% спиртовым р-ром йода. Но добиться закрытия дефекта путем рубцевания достичь удается редко. Чеща закрывают искусственно с помощью билогических и синтетических материалов (различные клеи, куриный амнион, венозный лоскут, фасция, роговица, склера…) – мирингопластика - хирургический метод.

Назначение местных препаратов должно сочетаться с назначением ЛП, повышающих реактивность организма. Обязательно рациональное питание, закаливание, пребывание на свежем воздухе. НЕОБХОДИМО беречь ухо от попадания воды.

Хирургическое лечение при хр.гнойном среднем отите преследует 2 цели. 1. удаление патологических очсагов из височной кости и устранение опасности возникновения внутричерепных осложнений 2. Улучшение слуха путем восстановления функциональных структур звукопроводящего аппарата. 1я цель достигается путем радикальной операцией, которая включает трепанацию сосцевидного отростка - антротомию, удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика, удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных структур) из среднего уха, пластику, направленную на создание широкого сообщения образований п/о полости с наружним ухом и улучшение эпидермизации ее стенок. Суть операции в том, что ба-

2

рабанную полость, сосцевидную пещеру и наружний слуховой проход соединяют в общую полость. Она носит санирующий и профилактический характер. Абсолютные показания к ней: кариес костных структур среднего уха, холестеатома, хр.мастоидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, отогенные внутричерепные осложнения. При появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство проводят в срочном порядке.

2я группа хирургических вмешательств имеет функциональную направленность и проводится с целью улучшения слуховой функции. Это тимпанопластика - подразумевает пластическое восстановление (полное или частичное) поврежденного или утраченного звукопроводящего аппарата. Дополняет первый вид операций. Это вмешательство микрохирургическое и проводится после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда п/о полость находится в хорошем состоянии. эффективность зависит от состояния слуховой трубы ее вентиляционной и дренажной функции, особенностями нарушения слуха и степенью вовлечения в процесс звуковоспринимающегоаппарата. При выраженном нарушении звуковосприятия невосстановленной функции слуховой трубы , тимпанопластика не показана. пртивопоказания – отогенные внутричерепные осложнения, диффузные лабиринтиты, хр.аллергичекие средние отиты, обострения воспалительного процесса в среднем ухе. Основные задачи: образование свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающейбарабанную полость, обеспечнеие передачи звуковых колебаний на стремя, достижение хорошей подвижности лабиринтных окон, создание содержащей воздух полости между созданной или сохранившейся перепонкой и отверстием слуховой трубы. В качестве трансплантанта применяют кожу (лоскут из заушной области или лоскут на ножке и наружного слухового прохода), фасцию, чаще височную) стенку вены и др.биологические ткани, роговицу, склеру, нативные и консервированные препараты. Различают 3 основных варианта новой тимпальной полости в зависимости от локализации и распространенности пат.процесса.

1.Создание большой тимпальной полости производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии полости резецируют рукоятку молоточка и трансплантант укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

2.Создание малой тимпальной плости произволится прик кариозных изменениях молоточка и наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не измеено и подвижно. Получится, что звукопроводящая система будет сотсоять из одной косточки как у птиц (клюмелла – эффект).

3.Создание редуцированной барабанной полости – при кариозных изменениях и в дуге стремени при осхранности хоорршей подвижности его основания. трансплантантом закрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.

4.Определение степени и характера утраты трудоспособности в связи с ЛОР-заболеваниями

Утрата трудоспособности может носить временный, стойкий характер, касаться общей трудоспособности

или специальной профессиональной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности или ограниченная ее потеря, допускающая то и или другое трудоустройство. Степень зависит не только от патоморфологических изменений в органах, но главным образом от функциональных расстройств. Стойкая отрата при заболеваниях лор-органов бывает редко (при з/к опухолях 3-4 степени, тяжелой форме болезни Меньера, выраженных вестибулярных расстройствах, стойком нарушении глотания и дыхания при рубцовых измененийх в глотке и гортани) стойкая утрата предусматривает определения группы инвалидности – 3, 2 и 1 группы(при стойкой полной утрате трудоспособности). Чаще в лор-практике встречается временная утрата трудоспособности, с выдачей листка временной трудоспособности. Временная утрата может быть связана с заболеваниями ВДП и уха или обострением хронических заболеваний.

При хронических заболеваниях уха, носа и горла, особенно при частых обострениях, может иметь место утрата профессиональной тредоспособности.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2.

1.Взаимосвязь заболеваний ЛОР-органов с патологией других органов и систем.

2.Физиология уха. Характеристика адекватного раздражителя слухового анализатора.

Раздражителем для слухового анализатора являются упругие волновые колебания. Скорость звука =

332м/с. Волна представляет собой синусоиду, в ней различают амплитуду, фазу, период. Закономерности:

1.диапазон восприятия от 16 до 20000 Гц в секунду, за границами находятся инфразвук (меньше

16)и ультразвук (больше 20000). При 4-5 колебаниях в секунду человек получает травму,

2.неравномерная чувствительность к звукам разной частоты.

Общение людей находится в диапазоне 1000-3000 Гц. При удалении от этой зоны чувствительность уха падает. Чтобы услышать 200 Гц, нужно силу звука увеличить в 1000 раз.

3. Различение абсолютной высоты звука – абсолютный слух (Моцарт). Человек различает звуки по высоте, громкости и тембру.

- по высоте: определяется частотой, измеряется в Гц,

3

-по громкости: отражает интенсивность (измеряется в беллах), используют децибеллы. Самый сильный звук переносимости – 140 дБ. Речь – в диапазоне 30-40 дБ,

-по тембру: окраска звука, наслоение друг на друга, шумовой фон.

Звук стимулирует отдельные зоны головного мозга (ГМ). Запредельный шум также плох, как и абсолютная тишина, потому что не работают зоны ГМ. При запредельном шуме – шумовая травма, вплоть до гибели. Клетки спирального органа погибают, может быть язва, инфаркт миокарда.

Слуховой анализатор делится на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел.

Периферический отдел – делится на звукопроводящий (наружное и среднее ухо, периэндолимфатические пространства внутреннего уха, базиллярная пластинка и преддверная мембрана улитки) и звуковоспринимающий (рецепторные клетки в спиральном органе) отделы.

Наружное ухо – ушная раковина (воронка, рупор, собирает волны и направляет дальше, это важно для ототопики) и слуховой проход (подводит звуковые волны к барабанной перепонке, несколько усиливает волну).

Среднее ухо – барабанная полость, сосцевидный отросток и слуховая труба. Барабанная полость имеет

6стенок:

1)наружная стенка – барабанная перепонка,

2)медиальная стенка – мыс, или латеральная стенка внутреннего уха. Два образования: овальное окно, закрытое стременем, и круглое окно с фиброзной мембраной,

3)задняя стенка – вход в пещеру сосцевидного отростка, в нижнем отделе – элементы задней стенки слухового прохода, проходит лицевой нерв,

4)передняя стенка – отверстие слуховой трубы, за костной мембраной – внутренняя сонная артерия,

5)нижняя стенка – костная перегородка, за ней – яремная вена,

6)верхняя стенка – костная пластинка, тонкая, разделяет барабанную полость от средней черепной ямки, от височной доли. Могут быть щели (дигисценции), и воспалительный процесс может идти в вещество ГМ, оболочки ГМ.

Содержимое барабанной полости – косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Три косточки соединяются по типу рычага – вплетенная в перепонку рукоятка молоточка, второй конец рычага – стременное сочленение, зафиксированное в овальном окне на медиальной стенке. Уменьшают размах колебаний и усиливают толчки на окно. При этом происходит концентрация звука со значительной поверхности перепонки на малую площадь стремени (1:17). При шумовой травме – разрыв сочленения и глухота.

Звуки низкой частоты нуждаются в трансформации, так как высокие могут сами передаваться по кос-

ти.

Мышцы выполняют аккомодативную и защитную функции. При сокращении мышц барабанная перепонка втягивается и вдавливается окно – увеличивается внутрилабиринтное давление, что препятствует проникновению низких и слабых звуков.

Сокращение стременной мышцы – стремя высвобождается из окна и снижает внутрилабиринтное давление, что препятствует передаче высоких звуков и способствует передаче низких и слабых звуков.

Слуховая труба: при действии атмосферного давления на барабанную перепонку, она вдавливается, если давление снижается, то выпячивается. Для выравнивания давления нужна Евстахиева труба (слуховая).

От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки. Лабиринт заполнен жидкостью, как и ликвор, но другой состав – эндолимфа (в перепончатом канале) и перилимфа (в пространстве между перепончатым каналом и лабиринтом).

Три отдела внутреннего уха:

1.улитка (передний отдел),

2.преддверие (средний),

3.полукружные каналы (задний).

Длина канала улитки 30 мм, диаметр полукружных каналов – 1,5 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия, полукружных каналов. Улитковый проток представляет собой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между ними – лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой. Лестница преддверия соединяется

сперилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница – с субарахноидальным пространством за счет эндолимфатического протока.

Наружная стенка улиткового протока – сосудистая полоска, вырабатывает эндолимфу. В улитковом протоке на базиллярной пластинке расположены рецепторы слухового анализатора – спиральный орган. Он состоит из опорных клеток и чувствительных (внутренних и наружных). Волосковые клетки контактируют

снервными волокнами, которые являются периферическим отростком спирального узла улитки. Импульс идет по нервам безмякотных волокон в улитку, затем по улитковому корешку, объединяясь с преддверным

4

нервом, идет в мостомозжечковый угол (треугольник) и в продолговатый мозг – здесь оканчивается 1 нейрон, в вентральных и дорсальных ядрах. Потом волокна слухового анализатора частично перекрещиваются в мосту. Часть идет по своей стороне ствола. В составе латеральной петли импульс идет до оливы – здесь оканчивается 2 нейрон. Волокна 3 нейрона идут к нижним холмикам крыши среднего мозга (первичный слуховой анализатор) и к медиальным коленчатым телам. Волокна последнего 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и оканчиваются в слуховой области коры – поперечные височные извилины. Нервные волокна, передающие высокие звуки, оканчиваются в задних отделах, низкие звуки – в передних отделах верхней височной извилины (извилины Гешля).

Костная проводимость – имеет место восприятия звуков, когда источник (камертон) соприкасается с плотными структурами тела головы. Инерционный и компрессионный типы передачи. Инерционный – при действии низких звуков череп колеблется как единое тело – возникает перемещение стремени. Компрессионный – высокие звуки передаются, отдельные сегменты черепа колеблются, возникает периодическое сдавление капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна. При первом типе – функционируют оба окна. При втором – должно быть отличие в подвижности барабанной перепонки и основания стремени. При действии звуков на кость – часто сочетаются эти два типа, так как звуки редко бывают чистыми. Преобладание одного из них определяется высотой и силой звука. Хорошая костная проводимость указывает на сохранность улитки. Плохая – не всегда свидетельствует о поражении улитки.

Для заболеваний звукопроводящего аппарата характерно лучшее восприятие звука при проведении их через кость, чем через воздух. Уровень костной проводимости – показатель степени сохранности рычажной системы среднего уха.

Теории слуха: Бекеш (Венгрия), Флетчер, Уивер, Гельмгольц.

3. Принципы лечения отогенных внутричерепных осложнений: экстренное хирургическое вмешательство и интенсивная медикаментозная терапия; профилактика отогенных внутричерепных осложнений.

Отогенный разлитой гнойный менингит , отогенные абсцессы мозга и мозжечка, отогенный сепсис. Хиругическое вмешательство. Для елиминации очага в среднем ухе при его остром гнойном воспале-

нии – антротомия, при хроническомрадичкальная операция. При отогенном менингите вскрывают заднюю и среднюю черепные ямки. При абсцессах мозжечка и мозга антротомию или радикальную операцию уха дополняют вскрытием задней или средней черепноя ямки, обнажением твердой мозговой оболочки и пункцией вещества мозга. Иглу вводят в различных напрявлениях на глубину не более 4 см, чтобы избежать попадания ее в желудочки. При абсцессах три способа хирургического лечения.1.закрытыйпункция с отсасыванием гноя и промыванием полости абсцесса р-рами антисептиков. 2. Открытый – вскрытие абсцесса по игле и введние в плость дренажа. 3. Удаление абсцесса вместе с капсулой. Обчно применяют второй способ. +нейрохируги если у больного отогенные множественные или контрлатеральные абсцессы и абсцессы значительно отдаленные от первичного очага в ухе. При отгенном сепсисе операцию дополняют обнажением стенки сигмовидного синуса и его пункцией. При обнаружении тромба стенку синуса разрезают и тромб удаляют. Если тромб заполняет и луковицу внутренней яремной вены, стенку луковицы также обнажают, иссекат, удаляют тромб.

2.Большие дозы а/б и сульфаниламидов. Одновременно с операцией начинают а/б (этиотропную) терапию – большие дозы пенициллина (12млн – 30млн ЕД) в сут. Пенициллин в/м к.4 ч, иногда в/в/интракаротидно. Большие дозы пенициллина не рекомендуют сочетать с др.а/б. после курса пенициллина еще 2-3 курса другими а/б (левомицетин). Для снижения грибкового заражения организма и дисбактериоза – нистатин или леворин 2 млн-3 млн ЕД/сут. Сульфаниламиды внутрь и в/в

3.патогенетическая терапия отогенных внутричерепных осложнений - проведение гидратации и дезинтоксикации. в/в маннитол 30-60г в 300мл изотонического р-рахлорида натрия 1р/д; лазикс 2-4 мл/сут; 25%сульфат магния – 10мл; 20-40% р-р глюкозы 20мл и 10% р-р хлорида натрия 15-30 мл; 40% р-р уротропина (гексаметилентетрамил); гемодез – 250-400 мл; 5%р-р аскорбиновой к-ты 5-10 мл. + п/к и в/м антигистаминные и витамины В. При отогенном сеспсисе переливание крови по 250 мл ч/з день или реже.

4.симптоматическая терапия: СГ.аналептики, анальгетики. При тромбозе сигмовидного синуса антикоагулянты – гепарин, дикумарин, пелентан под контролем ПТИ. При метастатических абсцессах в результате синус тромбоза – по общехирургическим правилам.

Действенной профилактикой отогенных внутричерепных осложнений является 100%охват «Д» наблюдением больных с хр.гнойным средним отитом, широкая хирургическая санация уха при хр.гнойном эпитимпаните.

4.Дополнительные методы исследования околоносовых пазух:

диафаноскопия, обзорная и контрастная рентгенография, томография, в том числе КТ и МРТ, синусоскопия, зондирование, пункция.

Лучевые методы исследования. Осмотр полости носа дает известное представление и о состоянии околоносовых пазух. Однако более конкретные сведения о них могут быть получены при использовании лучевых

5

методов диагностики.

Внастоящее время наиболее распространенным лучевым методом является рентгенография. Вместе с тем анатомотопографические особенности расположения различных околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют применения различных укладок (проекций). В клинической практике наиболее часто используются 1) носолобная, 2) носоподбородочная и 3) боковая проекции. При носолобной проекции голова больного укладывается таким образом, чтобы лоб и кончик носа лежали на кассете. Рентгеновский луч направляется с затылка, несколько ниже protuberantia occipitalis externa. На полученном снимке видны лобные, решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Костные массивы черепа, такие, как пирамиды височных костей и нижняя челюсть, проектируются вне пазух - пирамиды оказываются лежащими на глазницах, а нижняя челюсть располагается ниже верхнечелюстных пазух.

При носоподбородочной проекции больной лежит на кассете, прикасаясь к ней губами. Рентгеновский луч направляется с затылка несколько выше protuberantia occipitalis externa. На таком снимке хорошо выражены лобные пазухи, несколько увеличенные в своих размерах, а также верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт.

Боковая (битемпоральная)проекция позволяет судить о состоянии клиновидной, лобной пазух и решетчатого лабиринта. Для получения такого профильного снимка голова больного укладывается на кассете таким образом, чтобы ее сагиттальная плоскость располагалась строго параллельно кассете. Рентгеновский луч направляется перпендикулярно плоскости кассеты, несколько смещаясь кпереди (на ширину пальца) от козелка ушной раковины. Однако на профильном снимке пазухи той и другой сторон накладываются друг на друга, и поэтому по такой рентгенограмме можно судить только о глубине пазух, а не о локализации процесса. Поэтому для оценки состояния правой и левой клиновидных пазух применяется аксиальная, или подбородочно-вертикальная, проекция. Для получения таких рентгенограмм рентгеновский луч направляется вертикально на клиновидную пазуху.

При описанных рентгенологических проекциях, с направлением луча в переднезаднем направлении, на решетчатый лабиринт могут накладываться отдельные кости лицевого скелета (носовые косточки, лобные отростки верхней челюсти), особенно при их асимметрии. Поэтому для более детального исследования решетчатого лабиринта целесообразно использовать проекцию по Rese, применяемую в офтальмологической практике для оценк состояния канала зрительного нерва, а также специальную проекцию для прицельно рентгенографии клеток решетчатого лабиринта, предложенную ЯАФастовским. Бс лее информативным рентгенологическим исследованием является линейная тс мография. Еще большей информативностью обладают компьютерная томогрефия (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография.

Рентгеновские и КТ методы исследования производят известную лучевую на фузку. Поэтому в тех случаях, когда она не желательна (например, лицам, полу чившим лучевое поражение) целесообразно применение методов, не основанны на ионизирующем излучении. Таким наиболее известным и простым методов является диафаноскопия. Диафаноскоп представляет собой малогабаритный при бор, позволяющий локально освещать околоносовые пазухи. В темной комнат» осветитель диафаноскопа вводят в рот больного. В норме хорошо освещаются воз духосодержащие верхнечелюстные пазухи, которые представляются в виде розо вых полей под глазницами. При наличии гноя или опухоли в этих пазухах они hi просвечиваются. Диафаноскопия лобных пазух производится установкой освети теля прибора у медиального угла глаза отдельно правой и левой сторон. Результаты исследования при диафаноскопии носят ориентировочный характер.

Впоследние годы в амбулаторную практику внедряются методы ультразвуковой биолокации, термографии и тепловидения. Эти методы отличаются безопасностью и быстротой получения результатов. Однако их информативность уступав рентгенологическим, КТ и МРТ исследования

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 3.

1.История развития оториноларингологии, ее этапы, школы отечественных оториноларингологов, их успехи и достижения, видные ученые.

Сведения о строении, функциях и заболеваниях уха и верхних дыхательных путей имеются в трудах Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), Цельса (Iвек н. э.), Галена (I—IIвека н. э.). Хотя в то время еще не было цельного представления о строении всего организма и отдельных органов человеческого тела, в том числе

иЛОР-органов.

Втрудах XVIвека А. Везалий (1514—1564) дал описание отделов уха, Евстахий (1540—1574) впервые описал строение слуховой трубы, Фалопий (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость.

Профессор анатомии из Болоньи А. Вальсальва (1666—1723) в своем «Трактате об ухе человека» (1704) уточнил многие особенности строения уха. Он ввел в практику свой метод самопродувания среднего уха, который широко применяется и в наше время.

ВРоссии оториноларингологическая терминология впервые собрана и опубликована М. Амбодиком в словарях по хирургии, анатомии и физиологии (1780—1783).

6

ВМоскве, Петербурге, Харькове, Казани и некоторых других городах в конце XIXи начале XXстолетия операции на ЛОР-органах производились общими хирургами.

Впервой половине XIXвека многими хирургами уже выполнялась трепанация сосцевидного отростка по поводу различных заболеваний уха, горлосечение (трахеостомия) при стенозах гортани, пластические операции. Русским врачом Ф. Шуллером в 1826 г. была описана операция на лобных пазухах носа. Чешский ученый Пуркинье в 1820 г. доказал связь нистагма и головокружения. Эвальд в эксперименте изучил закономерности функции полукружных каналов внутреннего уха (законы Эвальда).

Вмедицинской науке выделение оториноларингологии (сокращенно ЛОР), или болезней уха (otos), носа (rhinos), глотки и гортани — горла (laryngos) в самостоятельную специальность произошло во второй половине XIXвека. Начало формирования дисциплины связано с изобретением эндоскопических методов исследования, которые дали врачу возможность изучать внутреннюю картину указанных органов как в норме, так и при различных заболеваниях, производить диагностические и лечебные манипуляции, а также хирургические вмешательства. Основой объединения болезней уха, носа и горла в одну дисциплину явилось анатомо-топографическое единство этих органов, их тесная физиологическая и функциональная взаимосвязь.

В1841 г. немецкий врач Гофман стал осматривать полости ЛОР-органов с помощью зеркала. Вскоре вогнутое зеркало с отверстием посередине стало крепиться на голове и получило название лобного рефлектора.

В1854 г. учитель пения Мануэль Гарсиа изобрел метод непрямой ларингоскопии. Он вводил себе в глотку маленькое зеркальце на длинной ручке и осматривал отражение в нем через другое большое зеркало. Так он увидел картину внутренней поверхности гортани. Метод был оценен некоторыми видными клиницистами Европы и введен в клиническую практику. Позже были разработаны методики задней, а затем передней и средней риноскопии, пункции верхнечелюстных пазух.

В1851 г. Корти (1822—1876) впервые описал микроскопическое строение спирального органа (кортиев орган), Рейснер изучил мембрану, отделяющую улитковый ход от лестницы преддверия (эта рейснерова мембрана). Гельмгольц в 1859 г. создал теорию слуха.

Одним из основоположников оториноларингологии в Западной Европе является венский ученый Политцер (1835—1920). Он изучил клинику заболеваний среднего уха, в том числе и негнойных — адгезивного отита, отосклероза, ввел эндоауральную микрохирургию.

Предложенный Политцером метод продувания ушей в настоящее время применяется во всем мире. Венский хирург Бильрот в 1875 г. произвел полную экстирпацию гортани.

Германский отолог Г. Шварце (1837—1910) со своими учениками разработал технику простой трепанации сосцевидного отростка. Кюстер в 1889 г. предложил после простой трепанации снимать заднюю костную стенку слухового прохода, а Цауфаль — и наружную стенку аттика. Так была создана техника радикальной или общеполостной операции уха.

Крупными учеными-оториноларингологами во второй половине XIXвека были Бецольд (в Мюнхене), его ученик Денкер , отолог Шварце (в Галле), Штакке (в Эрфурте), Киллиан (во Фрейбурге), Цауфаль (в Праге) и др.

Н. И. Пирогов описал ряд особенностей анатомии и топографии ЛОР-органов. Независимо от Вальдеера он изучил лимфаденоидное глоточное кольцо, которое в литературе называется кольцом ВальдеераПирогова.

ВПетербурге крупнейшие терапевты страны С. П. Боткин (1832—1889) и Г. А. Захарьин (1829—1897) способствовали развитию новых направлений медицины — отиатрии, ларингологии и ринологии. Они в то время еще существовали отдельно.

Ученик С. П. Боткина Н. П.Симановский (1854—1922) впервые в России организовал в 1892 г. объединенную клинику болезней уха, носа и горла, а в 1893 г. добился включения оториноларингологии в обязательный курс преподавания студентам в Петербургской военно-медицинской академии, в то время как на Западе эта дисциплина студентам не преподавалась. Н. П. Симановский организовал строительство специальной клиники для оториноларингологических больных, которая стала функционировать в 1902 г. Эта клиника стала крупнейшим для того времени лечебным, научным и педагогическим центром по болезням уха, носа и горла.

В1922 г. декретом Совнаркома, подписанным В. И. Лениным, отоларингология была введена в программу преподавания медицинских институтов в качестве обязательного предмета. Это явилось основой для организации по всей стране оториноларингологических кафедр и при них крупных клиник. До революции 1917 года на всю Россию было только 5 ЛОР-клиник. Учебные базы при институтах стали крупными лечебными и научными центрами по болезням уха, носа и горла, а оториноларингология — полноправной лечебно-профилактической, научной и учебной дисциплиной.

Крупным ученым и педагогом в области советской оториноларингологии является В. И. Воячек (1876— 1972), ученик и преемник Н. П. Симановского по ЛОР-кафедре Ленинградской военно-медицинской акаде-

7

мии. Научная деятельность В. И. Воячека была разносторонней, однако наиболее фундаментальные его исследования посвящены внутреннему уху и военной оториноларингологии.

До российской революции 1917 года оториноларингология в Беларуси находилась в зачаточном состоянии. Только в крупных городах (Минск, Витебск, Могилев, Гомель, Гродно, Брест) работали один-два специалиста, принимавших больных в своих домашних кабинетах. Стационарная помощь была скромной, оказывалась в особо срочных случаях и то лишь на койке, отведенной в хирургическом отделении. В большинстве же случаев больные для оперативного лечения отправлялись в Москву, Петербург, Киев, Баку, Варшаву и даже Кенигсберг и Берлин.

Новый период в развитии оториноларингологии в Беларуси начался с создания клиники болезней уха, горла и носа Белорусского медицинского института (1926). Первым директором ее и заведующим ЛОРкафедрой (1926—1938) стал проф. С. М. Бурак . Основным направлением в работе клиники были вопросы по ликвидации краевой патологии — склеромы дыхательных путей. Следует отметить большие заслуги С. М. Бурака в развитии оториноларингологии. С. М. Бурак создал свою школу оториноларингологов. Из работников клиники четверо получили степень доктора медицинских наук (Г. X. Карпилов, И. А. Лопотко, Е. И. Ярославский, С. М. Алукер), один — степень кандидата (Н. Т. Евстафьев), четверо — звание профессора (Г. X. Карпилов, Е. И. Ярославский, И. А. Лопотко, Н. А. Паутов), двое — доцента (С. М. Алукер, Н. Т. Евстафьев).

К 1941 г. в Минске, помимо ЛОР-клиники, функционировало еще 4 стационара (с общим количеством коек около 60). Число ЛОР-специалистов в Минске к этому времени достигло 30. ЛОР-стационары и кабинеты были развернуты во всех областных городах и некоторых районных центрах (Орша, Слуцк, Борисов, Рогачев).

В1938 г. была открыта ЛОР-клиника при Витебском медицинском институте (заведующий кафедрой — проф. Г. X. Карпилов).

Война и фашистская оккупация причинили ЛОР-службе сильный урон. Богатое медицинское оснащение было расхищено и уничтожено, из 30 ЛОР-специалистов в Минске остались только двое.

В1944—1945 гг. научно-исследовательская работа ограничивалась осмыслением опыта ЛОР-службы в Великой Отечественной войне. С 1946 г. в клинике возобновилась научная разработка вопросов по склероме дыхательных путей. После смерти Г. X. Карпилова (1949) клинику возглавил проф. С. М. Алукер , а с 1952 г. - проф. Н. К- Книга . С декабря 1972 г. ЛОР-кафедрой руководил проф. В. Я. Гапанович, а в настоящее время - профессор П.А. Тимошенко.

Имеется ЛОР-кафедра в составе Белорусской медицинской академии последипломного образования, где врачи приобретают специализацию и повышают свою квалификацию.

Кафедру возглавлял профессор В. А. Быстренин , в настоящее время - доцент Л.Г. Петрова. Основными направлениями научно-исследовательской работы является вопросы лечения хронических средних отитов, стенозов гортани.

На кафедре кафедра Витебского медуниверситета основные научные проблемы — ЛОРонкозаболевания, слухоулучшающая хирургия и др. Заведовали кафедрой проф. Г. М. Смердов, В.П. Ситников, в настоящее время – доцент В.С. Куницкий.

Всентябре 1961 г. была открыта клиника и организована кафедра ЛОР-болезней Гродненского мединститута (заведовали кафедрой проф. С.С. Гробштейн, проф. М. И. Овсянников, профессор В.Д. Меланьин).

Вклинике совершенствуются и разрабатываются операции на ухе с мастоидопластикой, щадящие методы лечения злокачественных новообразований гортани.

Получила динамическое развитие и отоневрологическая служба в республике. На базе НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии существует клиническая отоневрологическая лаборатория, которой долгое время заведовал профессор И. А. Склют. Впервые в Советском Союзе здесь была разработана методика электронистагмографии и электрогустометрии.

2. Виды реакций, возникающих при раздражении вестибулярного аппарата.

Лабиринт оказывает тонизирующее действие на все мышцы. При нарушении – нет равновесия, ритмичные подергивания глазных яблок, головы. Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов.

Адекватный раздражитель – угловое ускорение. Происходит сдвиг эндолимфы, смещаются купола, раздражаются ампулярные клетки.

Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора:

1.движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону,

2.к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы,

3.для вертикальных каналов эти законы обратны.

«Железные» законы Воячека:

8

1.плоскость нистагма – он всегда происходит в плоскости вращения. Чтоб получить нистагм от горизонтального канала, его нужно поместить в плоскость вращения, фронтальный канал – голову вперед наклонить на 90 градусов, сагиттальный – голову наклонить к плечу,

2.направление нистагма определяют по быстрому компоненту. Медленный компонент направлен в сторону движения эндолимфы. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. Адекватное раздражение отолитового аппарата – прямолинейное ускорение: начало и конец прямоли-

нейного движения, ускорение и замедление, центробежная сила, земное притяжение. Раздражение макулы происходит тогда, когда статоконии сдвигаются со своих позиций.

Раздражение отолитовых рецепторов: давление кристаллов Са на чувствительный эпителий. Порог возбудимости измеряется ускорением, умноженным на время действия. Для полукружных каналов = 0,12-2,0 градуса/секунду в квадрате. Для отолитовых = 0,001-0,03 силы притяжения.

Вестибулярный аппарат имеет вторичные рефлекторные связи с другими структурами центральной нервной системы:

1)вестибулярно-спинальный тракт – нисходящий путь от латерального и медиального ядер к клеткам передних рогов спинного мозга. Импульсы для регуляции тонуса мышц, сохранения позы,

2)вестибулярно-церебеллярный тракт – содержит афферентные волокна к мозжечку от клеток верхнего и медиального ядер, и эфферентные волокна от крыши мозжечка к латеральному и нижнему ядрам,

3)вестибулярно-лонгитудинальный тракт – связь с ядрами глазодвигательного нерва. Начинается от трех ядер (кроме латерального), через задний продольный пучок – дуга вестибулярного нистагма, в котором участвует этот тракт,

4)связь вестибулярного аппарата с вегетативной нервной системой – вестибулярно-ретикулярный тракт – начинается в медиальном ядре, оканчивается в блуждающем нерве,

5)вестибулярно-кортикальный тракт – формирует сознательное ощущение, связанное с раздражением анализатора. Формирует рефлексы.

Три группы рефлексов:

1.вестибулярно-соматические – осуществляются благодаря вестибулярно-спинальному тракту, вестибу- лярно-мозжечковому тракту и вестибулярно-лонгитудинальному – рефлексы на мышцы шеи, туловища, конечностей и глаз. В основном тонические рефлексы (поза Ромберга),

2.вестибулярно-вегетативные рефлексы – осуществляются через вестибулярно-ретикулярный тракт, действует на все гладкие мышцы и сосуды головного мозга, сердца, дыхание, ЖКТ. Осуществляется через парасимпатическую нервную систему. Проявляется в падении АД. Симпатическое вестибулярное раздражение выражается незначительно, если в раздражение вовлекается диэнцефалон. Появляется тахикардия, гипергидроз,

3.вестибулярно-сенсорные рефлексы – в виде осознанного ощущения положения тела в пространстве,

головокружение, нарушение пространственного чувства, вращение. Безусловный рефлекс. Посредством вестибулярно-кортикального тракта.

Импульс поддерживает тоническое равновесие в покое. В зависимости от тока эндолимфы, при движении тела – перераспределение тонуса во время движения. Если вращение человека вертикально, то эндолимфа будет перемещаться по инерции, будет гипертонус мышц и человек отклоняется всем телом. Изменяется тонус глазодвигательных мышц – в сторону гипертонуса всех мышц тела. Чередование движений.

Медленный компонент нистагма – деятельность рецепторов и ядер в стволе мозга. Быстрый компонент – деятельность кортикальных и субкортикальных ядер мозга.

Вестибулярно-вегетативные рефлексы разные, вовлекает почти все органы, возникают яркие проявления

– тошнота, рвота, снижение АД, замедление деятельности сердца. В норме – осознание положения тела в пространстве с закрытыми глазами. Патология – головокружение, нарушение пространственного чувства.

3. Основные клинические симптомы хронического гнойного среднего отита.

Хронический отит переходит из острого отита вследствие реактивности организма и недостаточности диагностики и лечения.

Хроническое гнойное воспаление среднего уха – 2 место среди ЛОР-заболеваний, имеет большую социальную значимость, так как у большинства больных снижается слух.

Основные симптомы:

-оторея,

-стойкая перфорация барабанной перепонки (фундаментальный признак),

-снижение слуха,

-иногда – шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия, головная боль (явно выражена в височной области, или тяжесть в половине головы).

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) имеет две основные клинические формы: мезо- и эпитимпанит.

9

Хронический мезотимпанит: более доброкачественная форма ХГСО, медленное, благоприятное течение, преимущественное поражение слизистой оболочки барабанной полости среднего и нижнего этажей. Чаще сочетается с воспалительным процессом в устье Евстахиевой трубы. Нарушение дренажа полости выходит на 2 план. Жалобы: снижение слуха, гноетечение из уха. Перфорация в средней и нижней части барабанной перепонки, она всегда будет иметь промежуточную часть до края перепонка. При эпитимпаните перфорация переходит на стенку.

Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщается и при обострении гиперемирована (переохлаждение, попадание воды, различные вирусные инфекции). Жалобы на боли в ухе, усиление или появление выделений, повышение температуры, общие проявления. Чаще страдает звукопроведение. Если перфорация напротив круглого окна, то большая потеря слуха.

Хронический эпитимпанит: более злокачественное течение, процесс идет в верхнем квадранте барабанной перепонки, захватывает аттик барабанной полости. Характерно поражение стенки слухового прохода. Поражается не только слизистая оболочка, но и косточки, стенки, костное кольцо барабанной перепонки. Отделяемое чаще гнойное, с неприятным запахом, что связано с кариесом костной ткани. Жалобы: гноетечение из уха, снижение слуха, головная боль, головокружение, так как вовлекается лабиринтная стенка барабанной полости. Так как вовлекаются слуховые косточки, то слух понижается в большей степени, чем при мезотимпаните.

Тугоухость имеет смешанный характер, так как не только звукопроведение, но и внутреннее ухо страдают, может развиться вялотекущий серозный лабиринтит.

При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция.

Иногда течение ХГСО осложняется аллергическими реакциями. Если больной не переносит антибиотики, то трудно подобрать лечение. Часто возникают рецидивы, увеличение отореи. Полипы связаны с аллергическим компонентом. В последние годы увеличивается процент ХГСО с грибковой флорой. Всегда нужно делать мазок из уха, на флору и чувствительность к антибиотикам. Но как правило он готов через 5 дней. Осматривая больного с грибковым ХГСО можно увидеть на перепонке наложения грязно-серого, черного цвета, иногда рост мицелия в слуховом проходе.

4.Острый и хронический синуит - патологоанатомические изменения, классификация, общие и местные симптомы.

Синуит – воспаление только слизистой оболочки (СО) придаточных пазух носа. На 2 месте после отита в структуре заболеваний.

Ввоспаление может вовлекаться любая пазуха:

-верхнечелюстная пазуха – гайморит, максиллит,

-пазухи решетчатой кости – этмоидит,

-лобные пазухи – фронтит,

-клиновидная пазуха – сфеноидит.

У ребенка 1 года – несколько клеток пазух решетчатой кости, потом развивается верхнечелюстная пазуха, позже (в 4 года) можно увидеть фронтальную пазуху и клиновидную.

Изолированное поражение пазух практически не встречается. Чаще – сочетанное поражение, например, все пазухи справа (гемисинуит) или полисинуит (все, кроме одной-двух). Если все пазухи поражены – пансинуит. При травматическом поражении может воспаляться только одна пазуха.

Классификация:

По течению: острое и хроническое воспаление. Критерий – время: если в течение 3 месяцев не купируется – то хроническое течение. Если около 3 месяцев, то затянувшийся острый процесс.

При термографии: при остром процесс температура местная повышается, при хроническом – практически нет (на 0,5 гр). Можно использовать дистантную термография (тепловизор).

Этиология: инфекция может проникать из полости носа, из зубной флоры. При посевах – стрептококки, стафиллококки, Грам+\- палочки, вирусы, грибковая флора. Монофлора – при остром процессе, при хроническом – комбинация разных микроорганизмов.

Переходу острой формы в хроническую способствуют: ослабление сопротивляемости организма (разные заболевания, сопутствующая патология, сахарный диабет, заболевания эндокринной системы), патологические процессы в полости носа, плохое пролечивание острого синуита, кариозный зуб, искривление носовой перегородки.

Патологическая анатомия: гипертрофия СО, гнойное воспаление, гиперемия, инфильтрация, отек. Если

10