LOR_Otvety_k_ekzamenu

Проведение звуков в ухе является механическим процессом.Звуковая волна, улавливаемая ушной раковиной, попадает в наружный слуховой проход, вызывает вибрацию барабанной перепонки и слуховых косточек. Колебание стремени в овальном окне возбуждает жидкости ушного лабиринта. Звуковая волна распространяется по лестнице преддверия улитки к геликотреме и через нее в барабанную лестницу - к мембране круглого окна. Колебания перилимфы передаются на эндолимфу и перепончатый лабиринт.

Распространение звуковой волны в перилимфе возможно благодаря наличию вторичной мембраны круглого окна, а в эндолимфе - вследствие эластичного эн-долимфатического мешка, сообщающегося с эндолимфатическим пространством лабиринта через эндолимфатический проток. Движение жидкостей лабиринта вызывает колебания базилярной мембраны перепончатого лабиринта, на которой находится кортиев орган с чувствительными волосковыми клетками.Ушная раковина имеет значение в ототопике, концентрации звуковой энергии и согласовании импедансов (сопротивлений) свободного акустического поля и наружного слухового прохода. Ушная раковина и наружный слуховой проход имеют собственную резонансную частоту (3 и 5 кГц). В частности, усиление слуховым проходом звуков 3 кГц на 10-12 дБ происходит за счет соответствия длины слухового прохода 1 /4 длины волны этой резонансной частоты, что улучшает восприятие речи.Таким образом, наружное ухо играет роль в усилении высокочастотных звуков и локализации источника звука в пространстве.Энергия звуковой волны уменьшается при переходе из воздушной среды в жидкую (ушную лимфу) вследствие более высокого ее импеданса на 30 дБ. Однако потери звуковой энергии компенсируются другими механизмами.Площадь барабанной перепонки человека составляет около 85 мм2, из которых лишь 55 мм2 вибрируют под влиянием звуковой волны. Площадь же подножной пластинки стремени около 3,2 мм2. Разница этих площадей обеспечивает усиление давления на подножную пластинку стремени в 17 раз, что составляет 24,ь дь, то есть импедансная потеря звуковой энергии компенсируется почти полностьюКроме этого, слуховые косточки действуют по закону рычажной системы, что создаѐт положительный эффект усиления с коэффициентом 1,3. Дополнительное увеличение энергии на подножную пластинку стремени обусловливается конической формой барабанной перепонки, при вибрации которой возрастает давление на молоточек в два раза. лияний, а перепад давления в 0,3 атмосферы угрожает разрывом еѐ. Баротравма уха также является причиной кондуктивной тугоухости.

Дренажная функция слуховой трубы заключается в оттоке секрета из барабанной полости в носоглотку. Защитную функцию слуховой трубы выполняет мерцательный эпителий, движения ресничек которого направлены в сторону носоглотки.

Звуковосприятие начинается с рецепторных клеток кортиева органа, которые, являясь вторичночувствующими волосковыми механорецепторными клетками, преобразуют механические звуковые колебания в электрические нервные импульсы. Звуковосприятию соответствуют понятия слухового анализатора (по Павлову И.П.) и слуховой сенсорной системы, объединяющие слуховые рецепторы, проводящие пути и слуховые центры различных уровней ЦНС, включая кору височной доли головного мозга.

2. Консервативное и хирургическое лечение отоантрита. Показания к операции и техника антротомии. Профилактические мероприятия.

Рассмотрим лечение мастоидита. Различают консервативное и хирургическое лечение. Консервативное лечение при мастоидите осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите во 2-й стадии, т. е. производят тщательную очистку уха от содержимого, закапывание дезинфицирующих средств в ухо, активную антибактериальную и противовоспалительную терапию, включающую физиотерапевтические процедуры, сульфаниламиды, антибиотики, жаропонижающие, гипо-сенсибилизирующие средства.

Если проводимое по всем правилам лечение в течение 2-3 нед не приводит к излечению, показано хирургическое вмешательство - трепанация сосцевидного отростка.Операция называется антротомией. Иногда ее называют антромастоидотомией, мастоидэктомией. Правильнее говорить «антротошя», так как цель операции - вскрыть антрум. Иногда нельзя выжидать с хирургическим лечением до 2-3 нед.

Абсолютным показанием к операции служат наличие субпе-риостального абсцесса, таких форм мастоидита, как верхушеч-но-шейный мастоидит, петрозит, зигоматицит, сквамит, а также развитие внутричерепных осложнений. В последнем случае операция должна быть произведена срочно, в ближайшие 2-6 ч с момента госпитализации больного.В чем заключается операция антротомии?В заушной области производят дугообразный разрез параллельно линии прикрепления ушной раковины, отступя от нее на 0,5 см. После остановки кровотечения распатором отделяют мягкие ткани от кости настолько, чтобы обнажились опознавательные пункты треугольника Шипо: височная линия, надпроход-ная ость, верхушка сосцевидного отростка.Трепанацию кости производят с помощью долот и деревянного молотка. Есть и более щадящий, безмолотковый способ трепанации-при помощи стамесок Воячека или боров и фрез. Кость снимают до тех пор, пока не будет обнаружен антрум. Он обычно располагается на глубине 1,5-2 см от поверхности. Антрум следует расширить так, чтобы стал хорошо обозрим выступ латерального полукружного канала. После удаления патологически измененной кости и грануляций заушная рана тампонируется и чаще ведется открыто. По мере ее гранулирования накладываются поздние отсроченные швы.Излечением считается полное за-

31

крытие послеоперационной полости, прекращение гнойных выделений из уха, восстановление слуха. Профилактика этих заболеваний у грудных детей начинается с соблюдения будущей матерью гигиенических норм, рационального питания, предупреждения инфекционных заболеваний у нее. Очень важно для ребенка нормальное грудное вскармливание, закаливание, способствующее формированию адекватных рефлекторных механизмов и приспособлению ребенка к условиям окружающей среды.

Существенная роль в профилактике воспалительных заболеваний среднего уха принадлежит своевременной санации верхних дыхательных путей, особенно носа, носо- и ротоглотки. Правильное и рациональное лечение острого гнойного воспаления среднего уха предупреждает развитие мастоидита и, конечно, стойких нарушений слуха.

3. Острый ринит и особенности его течения у детей раннего возраста, лечение, профилактика.

Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – одно из самых частых заболеваний дыхательных путей, может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина).

Классификация ринитов Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепризнанной классификации рини-

тов. На конференции Российского общества ринологов в Уфе (1997 г.), основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, предложена следующая классификация (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов):

I. Острый ринит

1.Инфекционный: а) специфический б) неспецифический

2.Аллергический (сезонный)

3.Травматический

II. Хронический ринит

1.Инфекционный

2.Катаральный

3.Аллергический (круглогодичный)

4.Вазомоторный

5.Гипертрофический

6.Атрофический

7.Озена

Предрасполагающие факторы развития ЛОР-заболеваний у детей Анализ литературы и клинический опыт дают основание полагать, что воспалительные заболевания у де-

тей в оториноларингологии в первую очередь связаны с проблемами адаптивной перестройки детского организма. Организм ребенка находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с факторами окружающей среды повышает требования к организму, особенно к его регулирующим механизмам. Охлаждение – один из предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур. При общем или местном охлаждении нарушаются защитные механизмы организма ребенка. Другим фактором является снижение резистентности организма вслед-

ствие перенесенных острых или наличии хронических заболеваний. Роль носового дыхания

Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Через область носа происходит информация центров о контакте с различными агентами внешней среды.

Важность дыхания через нос заключается в развитии положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях. При дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и как следствие нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови). При остром рините сопротивление потоку воздуха в полости носа повышается (происходит застой крови в пещеристых венозных сплетениях), что ведет к сужению просвета носового клапана. Морфологические изменения при остром рините проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. Самые характерные проявления острого ринита – заложенность

32

и зуд в носу, чиханье, ринорея. В основе развития острого воспаления слизистой оболочки носа лежит нервно-рефлекторный механизм.

К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза).

Острый травматический ринит обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства), а также условия окружающей среды (пыль, дым, вдыхание химических веществ).

Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.

Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки, продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой стадии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.

Вторая стадия – стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серознослизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.

Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяются уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.

Общая продолжительность острого ринита составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.

Острый ринит может носить абортивный характер, т.е. прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит имеет затяжной характер – до 3–4 нед.

Выделяют острый ринит у детей старшего возраста и острый ринит у детей грудного возраста. С особым вниманием нужно относится к острому риниту у новорожденных и грудных детей. В первые месяцы жизни ребенка вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых.

У новорожденных понижена способность к дыханию через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к непроходимости носа, затрудненному носовому дыханию. При отсутствии носового дыхания ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание за счет кислородной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, температура нередко повышается, развивается аэрофагия. С заложенным носом ребенку

33

дышать ртом легче с откинутой назад головой, в связи с этим появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаше, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.

Диагностика Острый ринит диагностируется на основании жалоб больного ребенка (у маленьких детей со слов роди-

телей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса гриппа.

Лечение Если температура тела у ребенка нормальная, постельный режим не обязателен, назначают тепло к ногам

(горячие ножные ванны), обильное теплое питье. При повышенной температуре ребенку назначают постельный режим, тепловые процедуры только после нормализации температуры.

Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых – освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.

Для предотвращения осложнений необходимо устранение отека слизистой оболочки носа, с этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм их действия заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, как следствие уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижается уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки способствует не только предупреждению осложнений – отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.

Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после применения сосудосуживающих короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин, что позволяет снизить кратность назначения (табл. 1).

Следует отметить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах.

Высокая терапевтическая эффективность називина (оксиметазолина) достигается при низких концентрациях действующего вещества, что дало возможность создать лекарственные формы с минимальной концентрацией – 0,01 %, предназначенные для новорожденных и детей грудного возраста. Називин для младенцев 0,01% снабжен градуированной пипеткой, что позволяет точно дозировать препарат.

Вообще к лечению острого ринита у грудных детей надо относиться очень серьезно, так как воспалительный процесс может распространиться на глотку, гортань, трахею и легкие, а также на слуховые трубы и среднее ухо. Кроме того, острый ринит у детей раннего возраста приводит к нарушению сна, снижению аппетита, вплоть до отказа от груди. Поэтому у таких детей перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (називин 0,01% для младенцев).

4. Врачебно-трудовая экспертиза.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

Имеет целью определить степень и характер утраты трудоспособности, установить связь болезни или травмы с условиями работы на данном производстве. Также устанавливают, носит ли эта утрата временный

34

ил постоянный характер, касается ли она общей или специальной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности или ограниченная ее потеря, допускающая то или другое трудопроизводство.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 12.

1.Особенности костно-тканевого проведения звуков. Механизм трансформации звуковой энергии в нервный процесс.

Звуковые волны, поступающие из среднего уха во внутреннее, вызывают сложные перемещения перепончатых образований и жидкостей улитки, что приводит в деятельное состояние спиральный орган. В его чувствительных клетках происходит трансформация механической энерги в поцесс нервного возбуждения. Возникающие при этом импульсы напрвляются по безмякотным волокнам в спиральный узел улитки, далее по улитковому корешку преддверно-улиткового нерва в мостомозжечковый треугольник и продолговатый мозг, где первый нейрон заканчивается в вентральном и дорсальном улитковых ядрах. Далее волокна частью перекрещиваются в мосту, частью же идут по своей стороне мозгового ствола и в составе латеральной петли доходят до оливы – здесь заканчивается второй нейрон. Волокна 3го нейрона напрвляются к нижним холмикам крыши среднего мозга и медиальным коленчатым телам. волокна 4го нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и заканчиваются в слуховой области коры в поперечным височных извилинах. Т.о. каждая улитка имеет двухстороннюю связь с корой и при одностороннем поражении височной доли слух может сохраниться на оба уха. Допечатать стр. 28 – лекции!

2.Роль заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки в генезе

хронического гнойного среднего отита, значение общего состояния организма и аллергического фактора.

3. Принципы консервативного и хирургического лечения отосклеротической тугоухости.

Лечение тимпанальной и смешанной форм отосклероза хирургическое. Решающее значение в отношении целесообразности операции имеет состояние костной проводимости ("резерва" улитки), оцениваемое по костно-воздушному интервалу тональной аудиограммы. Хорошими кандидатами для операции являются лица с потерей слуха по костной проводимости до 15 дБ, а по воздушной -до 50 дБ. Противопоказанием к хирургическому лечению является активное недоброка чественное течение остеодистрофического процесса, в том числе "красный ото склероз".

Восстановить проведение звуков к спиральному органу можно несколькими спо собами. Вначале по поводу отосклероза производили радикальную операцию ухе с образованием окна в костной стенке латерального полукружного канала - фене страцию ушного лабиринта по Лемперту (Lempert D., 1938). Окно закрывали не свободным меатотимпанальным лоскутом. В таком случае звуковые волны посту пают в ушную лимфу через трансплантат, новое окно в полукружном канале, мину* неподвижное стремя (Хилов К.Л., 1952).

В1952 году Розен (Rosen S.) предложил операцию - мобилизацию стреме ни (прямую и непрямую), которая давала временное улучшение слуха. Зател/ Фоулер (Fowler E.P., 1956), Портман (Portmann M., 1958), А.И.Коломийченкс (1958), В.Ф.Никитина (1959), Н.А.Преображенский (1961) и др. разработали слу ховос-

станавливающие операции - стапедэктомию, интерпозицию стремень и стапедопластику.

Внастоящее время при отосклерозе применяется эндауральная микрооперация - стапедопластика аутокостью, аутохрящом или синтетическими материала ми. Суть операции состоит в отсепаровке барабанной перепонки с кожным лоскутом слухового прохода, вскрытии барабанной полости, освобождении подножноР пластинки стремени от отосклеротических очагов, удалении ножек и головки стремени. Затем производится фенестрация подножной пластинки стремени. Отверстие диаметром 0,5-0,8 мм закрывается тонким лоскутом из вены или жира, не который устанавливается протез (чаще тефлоновый), фиксированный на длинное отростке наковальни. Звукопроведение осуществляется по цепи слуховых косточе* через протез, трансплантат, закрывающий окно в преддверие лабиринта, на ушнук лимфу и спиральный орган.При соблюдении показаний к операции и техническом совершенстве ее отмечается значительное улучшение слуха после стапедопластики у большинства оперированных больных (до 80%). У многих из них ликвидируется и субъективный шум в ушах. При высокочастотном и смешанном спектре шума в уша> стапедопластику сочетают с резекцией барабанной струны и барабанного сплетения (Солдатов И.Б. и др., 1984).Хирургическое вмешательство осуществляется на хуже слышащем ухе. Операцию на другом ухе проводят не ранее 6 месяцев при хорошем функциональном результате первой операции. Улучшение слуха, в том числе и на неоперированном ухе, К.Л.Хилов (1958) объяснял не только восстановлением звукопроведения, но v растормаживанием слуховой зоны коры головного мозга, длительно не получавшей импульсов с периферии и потому находившейся в состоянии торможения. Больные кохлеарной стадией отосклероза нуждаются в аппаратном слухопротезировании, так как хирургическое лечение мало эффективно.Консервативное лечение отосклероза показано с целью снижения активности отосклеротического процесса и уменьшения шума в ушах. Оно применяется в основном при кохлеарной форме отосклероза или неблагоприятном его течении. Показана молочно-растительная диета с ограничением соли, богатая витаминами Для уплотнения губчатой

35

кости применяют препараты кальция, фосфора и фтора (кальция хлорид, кальция глюконат, кальция глицерофосфат, фитин, фосфен, на трия фторид) в сочетании с длительным приемом витамина D3. При гормональных нарушениях используют паратиреоидин и тестостерон.Больные отосклерозом находятся под динамическим наблюдением врача части и гарнизонного отоларинголога, обследуются и лечатся в госпитале. Оперируются они в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии, некоторых окружных и центральных госпиталях.Оперированные больные освобождаются от занятий физической подготовкой. В течение года после операции рекомендуется избегать тяжелой физической нагрузки и значительных перепадов барометрического давления (полетов на самолете, кессонных работ, ныряния в воду и др.).

4. Современные методы лечения инфекционных гранулем верхних дыхательных путей и уха.

Современные методы лечения инфекционных гранулем ВДП и уха.

Этиотропное - стрептомицин, левомицетин. Антибиотики резерва: тетрациклин, олеандомицин. Патогенетическое - лидаза, гиалуронидаза - назначаются для размягчения рубцов для лучшего проник-

новения антибиотиков в очаг; для устранения корок - масляные капли, щелочные ингаляции; для санации трахеобронхиального дерева назначается бронхоскопия с введением ферментов.

Хирургическое лечение применятся для устранения сужений:

удаление инфильтратов и рубцов; размягчение и раздавливание инфильтратов.

Хороший эффект дают криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное излучение. Также рубцы могут бужироваться каучуковыми, металлическими бужами, рвутся с помощью кольца.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 13.

1. Теории слуха.

Существуют различные теории слуха, объясняющие механизм звуковосприя-тия в спиральном органе - рецепторе слуховой системы.

1. Теории периферического анализа звука.

Теории периферического анализа звука предполагают возможность первичного анализа его свойств в улитке, благодаря ее анатомо-функциональным особенностям. Резонансная теория Гельмгольца заключается в том, что базилярная мембран; представляет собой набор «струн» разной длины и натянутости подобно музыкаль ному инструменту (например, роялю). «Струны» резонируют и реагируют на соответ ствующие им частоты звуковой волны, например, открытый рояль на человечески! голос. Теория Гельмгольца подтверждается морфологическим строением OCHOBHOI мембраны - у основания улитки струны короче (0,16мм), резонируют на высоки* звуки, а у верхушки - они длиннее (0,52 мм) и реагируют на низкочастотные сигналь При подаче сложных звуков одновременно колеблется несколько участков OCHOBHOI мембраны, чем объясняется тембр. От амплитуды колебаний мембраны зависит сил; восприятия звука. Теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свой ства уха - определение высоты, силы и тембра звука, но она не объясняет явление маскировки высоких звуков низкочастотными звуками. Вместе с тем современньи знания не подтверждают возможности колебания отдельных "струн" основной мемб раны, как и наличия их огромного числа на мембране длиной 35 мм, воспринимаю щей частоты в диапазоне 0,2-20 кГц.

По гидродинамической теории Бекеши звуковая волна, проходя в перилимф* обеих лестниц, вызывает колебания основной мембраны в виде бегущей волны. Е зависимости от частоты звука происходит максимальный изгиб мембраны на огра ничейном еѐ участке. Низкие звуки вызывают бегущую волну по всей длине основ ной мембраны, вызывая максимальное смещение еѐ около верхушки улитки. Сред нечастотные тоны максимально смещают середину основной мембраны, а высо кие звуки - в области основного завитка спирального органа, где базилярная мем брана более упругая и эластичная.

Гидродинамическая теория Роафа - Флетчера, построенная на опытах Лутца с U - образными трубками и жидкостью, подтверждает выводы Бекеши о том, чтс звуковые волны с высокой частотой распространяются вблизи основного завитке улитки, а с низкой частотой - до геликотремы.

36

Флок (1977) считает, что в формировании частотной избирательности главнук роль играет базилярная мембрана с наружными волосковыми клетками, а не внут ренними, как думают многие авторы. Эти клетки имеют эфферентные связи. Цилии их расположены в виде жесткой на изгиб W-конструкции, поэтому любые из менения длины клетки под воздействием разницы потенциалов будут приводить \ смещению базилярной мембраны. В структуре наружных волосковых клеток найдены актин и миозин, необходимые компоненты любой сократительной системы Биоэлектрическая активность наружных волосковых клеток в механическом раскачи вании базилярной мембраны подтверждена опытами W.Brownell, G.Bander et al. (1985)

Внастоящее время имеются математические и физические модели гидродинамики улитки, включающие нелинейные и активные механизмы (Шупляков B.C. с соавт. 1987; ZwickerE., 1986).

Теория «физиологического резонанса клеток» Ухтомского заключается в неодинаковой физиологической лабильности волосковых клеток, которые избирательнс реагируют на разные частоты звуковых волн. При большой лабильности волосковых клеток, они реагируют на высокочастотные звуки и наоборот, что напоминав! физиологический резонанс.

Центральные теории Резерфорда и Эвальда в отличие от предыдущих отри цают возможность первичного анализа звука в улитке. По телефонной теории Резерфорда основой передаточного механизма для всех частот является кортиева покрышка наподобие телефонной мембраны с микрофонным эффектом. При давлении на волосковые клетки мембрана передаѐт микрофонные потенциалы в синхронные по частоте сигналы в центры головного мозга, где происходит их анализ. Игнорируется роль механических колебаний основной мембраны.

По теории Эвальда под влиянием звука на основной мембране устанавливаются «стоячие» волны наподобие фигур Хладни (звуковые образы), которые анализируются в мозговых центрах, как соответствующие разнообразные слуховые ощущения.

Дуалистическая теория Ребула состоит в попытке соединить пространственную теорию с телефонной теорией. По его мнению, низкочастотные звуки передаются сразу в высшие слуховые центры, а высокие звуки имеют свою точную локализацию в определѐнном месте основной мембраны. Это противоречит фактам, так как импульсы высших отделов ЦНС не соответствуют частоте и характеру звуковой волны. Например, частота тонов круглого окна улитки составляет 16 000 Гц, слухового нерва - 3500 Гц, продолговатого мозга - 2500 Гц и слуховой коры головного мозга -100 Гц.

Вколебательном процессе и раскачивании основной мембраны, возможно, имеет значение и отоакустическая эмиссия (Kemp D., 1978; Kemp D., Chum R., 1980). Она состоит в генерации акустических сигналов в улитке без звуковой стимуляции или после неѐ, которые регистрируются с помощью миниатюрного и высокочувствительного низкошумящего микрофона в наружном слуховом проходе. Эти сигналы - различные по частоте и форме волн у разных людей. Индивидуальная картина эмиссии может соответствовать индивидуальным отклонениям аудиограммы. При патологии внутреннего уха меняются «пороги» эмиссии. Спонтанной эмиссии, возникающей без акустической стимуляции, приписывают роль в острой частотной настройке улитки и активности слуховых рецепторов. Возможно, осуществляется одновременное влияние бегущей волны и резонанса на основную мембрану за счѐт отоакустической эмиссии.

2. Стадии развития и симптомы отогенных абсцессов мозга и мозжечка.

Отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка: контактный путь, чаще из-за лабиринтита. Стадии:

1.начальная - 2 недели: головная боль, вялость, повышение температуры, тошнота, рвота,

2.латентная - от 2 до 6 недель, симптоматика падает,

3.явная - 2 недели, 4 группы симптомов:

-воспаления – нет аппетита, обложен язык, истощение, неприятный запах, изменения в общем анализе крови,

-общемозговые – повышение внутричерепного давления, головная боль, брадикардия, изменения глазного дна – застой, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,

-симптомы нарушения деятельности проводниковых систем подкорковых ядер – гемипараличи, гемипарезы на противоположной стороне тела,

-очаговые симптомы – левая височная доля (изменения речи, амнестическая и сенсорная афазия),

правая височная доля (скудная симптоматика у правшей, больной падает влево, головокружение). При абсцессе мозжечка – атаксия, расстройство координации (пальценосовая и пяточно-коленная

пробы). Характерно: адиадохокинез. Нистагм – крупноразмашистый.

При люмбальной пункции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Спинномозговая жидкость выделяется струей. Цитоз 100-200 в 1 мкл.

Диагностика – неврологическое обследование, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография.

Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа:

37

4.закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики,

5.открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле,

6.удаление абсцесса с капсулой.

Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей.

Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз.

3.Лечение острого и хронического синуита - консервативное, хирургическое.

Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.

Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.

Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.

Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.

Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.

При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.

Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.

Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.

Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.

Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.

4.Военно-медицинская экспертиза, работа врача в призывной комиссии,

способы выявления агравации, симуляции и диссимуляции расстройства слуха и голосообразования.

Имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военнообязанных в связи с их состоянием здоровья; определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, определить нуждаемость в проведении необходимых обследованиях и лечебно-профилактичеких мероприятий у призывников, военнообязанных, военнослужащих, военных строителей, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, признаваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни.

Негодны к военной службе: 1. Тяжелая форма болезни мЕньера. «. Стоякая полная глухота на оба уха или глухонемота. 3. Волчанка, тиуберкулез, склерома ВДП и уха.

Для проведения экспертизы создаются штатные и нештатные военно-врачебные комиссии и военно-летные комиссии. Специалисты этих комиссий пользуются обычной методикой обследования лор-органов. При освидетельствовании для установления степени годности к военной службе вообще проводится наружный осмотр, эндоскопия, исследование слуха шепотной речью, исследование носового дыхания и обоняния. Особые требования к слуху для специалистов, работающих в средствах связи, кроме исследования шепотной речи, их исследуют с помощью тональной аудиметрии, ототопику, ритмическую, контрастную, дифференциальную чувствительность.

Симуляция – изображение несуществующей болезни. Аггравация – преувеличение имеющегося заболевания. Диссимуляция – попытка скрыть имеющееся заболевание. Виды симуляции слуховой функции: 1. Симуляция снижения слуха, односторонней глухоты, двусторонней глухоты. Для выявления симуляции понижения слуха используют:

- способ Каспера – сначала врач говорит громким голом, а потом постепенно тише и тише. Если боной не

38

переспрашивает – предполагают симуляцию.

-Способ Вернике – завязывают глаза больному и больной не знает, что испытание проводят два врача, которые произносят слова с ращного расстояния. Симулирующий ошибется.

-повторные исследования уха с камертонами и аудиометрами. Будет резкая разница в исследованиях в разные дни.

Для выявления симуляции односторонней глухоты:

-Опыт Швартце – здоровое ухо закрывают пальцем или комочком ваты и проверяют слух с помощью разговорной речи. Симулянт, думая, что при таком закрывании наступает полное его выключение, не будет отвечать на вопросы.

-опыт Маркса – заглушают здоровое ухо трещоткой Барани и спрашивают, слышит ли пациент треск трещотки. Если отвечает, что слышит, значит – симулянт, т.к. вопрос можно услышать только мнимо глухим ухом.

-опыт Люце – в оба уха вставляют разветвленную резиновую трубку, через которую произносятся слова, попеременно зажимаются ветви трубки 0 то идущую в слышащее ухо, то в мнимо глухое. Испытуемый обязательно ошибется.

Для выявления стимуляции двусторонней глухоты:

1.проверка безусловных рефлексов (ауро-пальпебральный – мигание век при действии звука; ауропупиллятный – быстрое сужение или медленное расширение зрачка при действии звука.

2.Методика выработки условных рефлексов по Павлову. Подается звук и одновременно подводится фарадический ток к стопе. После многократных повторений симулянт будет отдергивать ногу после звука.

3.Опыт Говсеева –основан на торможении восприятия тактильных ощущений при раздражении слухового анализатора. врач проводит по спине покрытой полотенцем поочередно рукой и щеткой. Затем врач одновременно рукой проводит по спине а щеткой по своему халату. Симулянт скажет, что по его спине провели щеткой. Опыт Ломбарда основан на том, что человек контролирует интенсивность своей речи слухом. Исследуемому вставляют в уши трещотки Барани или оливы корректофона Деражне и предлагают читать вслух текст. Во время чтения включают звук. Симулянт начнет читать громче.

4.Также глухой неправильно ставит смысловые ударения и его речь неэмоциональна.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 14.

1. Физиологические особенности слухового анализатора: слуховой диапазон человеческого уха, неравномерная чувствительность к звукам различной частоты, адаптация и утомление, маскировка звуков, ототопика, различение консонансов и диссонансов.

Раздражителем для слухового анализатора являются упругие волновые колебания. Скорость звука = 332 м/с. Волна представляет собой синусоиду, в ней различают амплитуду, фазу, период.

Закономерности:

1.диапазон восприятия от 16 до 20000 Гц в секунду, за границами находятся инфразвук (меньше 16) и ультразвук (больше 20000). При 4-5 колебаниях в секунду человек получает травму,

2.неравномерная чувствительность к звукам разной частоты.

3.Общение людей находится в диапазоне 1000-3000 Гц. При удалении от этой зоны чувствительность уха падает. Чтобы услышать 200 Гц, нужно силу звука увеличить в 1000 раз.

4.Различение абсолютной высоты звука – абсолютный слух (Моцарт).

Человек различает звуки по высоте, громкости и тембру.

-по высоте: определяется частотой, измеряется в Гц,

-по громкости: отражает интенсивность (измеряется в беллах), используют децибеллы. Самый сильный звук переносимости – 140 дБ. Речь – в диапазоне 30-40 дБ,

-по тембру: окраска звука, наслоение друг на друга, шумовой фон.

Звук стимулирует отдельные зоны головного мозга (ГМ). Запредельный шум также плох, как и абсолютная тишина, потому что не работают зоны ГМ. При запредельном шуме – шумовая травма, вплоть до гибели. Клетки спирального органа погибают, может быть язва, инфаркт миокарда.

2. Клинические формы хронического гнойного среднего отита заболевания.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) имеет две основные клинические формы: мезо- и эпитимпанит.

Хронический мезотимпанит: более доброкачественная форма ХГСО, медленное, благоприятное тече-

39

ние, преимущественное поражение слизистой оболочки барабанной полости среднего и нижнего этажей. Чаще сочетается с воспалительным процессом в устье Евстахиевой трубы. Нарушение дренажа полости выходит на 2 план. Жалобы: снижение слуха, гноетечение из уха. Перфорация в средней и нижней части барабанной перепонки, она всегда будет иметь промежуточную часть до края перепонка. При эпитимпаните перфорация переходит на стенку.

Отделяемое слизистое, слизисто-гнойное, без запаха. Слизистая оболочка барабанной полости утолщается и при обострении гиперемирована (переохлаждение, попадание воды, различные вирусные инфекции). Жалобы на боли в ухе, усиление или появление выделений, повышение температуры, общие проявления. Чаще страдает звукопроведение. Если перфорация напротив круглого окна, то большая потеря слуха.

Хронический эпитимпанит: более злокачественное течение, процесс идет в верхнем квадранте барабанной перепонки, захватывает аттик барабанной полости. Характерно поражение стенки слухового прохода. Поражается не только слизистая оболочка, но и косточки, стенки, костное кольцо барабанной перепонки. Отделяемое чаще гнойное, с неприятным запахом, что связано с кариесом костной ткани. Жалобы: гноетечение из уха, снижение слуха, головная боль, головокружение, так как вовлекается лабиринтная стенка барабанной полости. Так как вовлекаются слуховые косточки, то слух понижается в большей степени, чем при мезотимпаните.

Тугоухость имеет смешанный характер, так как не только звукопроведение, но и внутреннее ухо страдают, может развиться вялотекущий серозный лабиринтит.

При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция.

3. Гематома и абсцесс перегородки носа.

Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и слизистой оболочкой — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одноили двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс перегородки носа. Болевые ощущения при этом отсутствуют или незначительны, чем часто можно объяснить позднее обращение таких больных к врачу.

При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение первых дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.

основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1— 2 сут) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрывают также с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно на 1—2 ч вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а затем — полоску из перчаточной резины.

Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передней ижн ем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов окружающей среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травмати-зация (в том числе пальцами). Возникающий здесь ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементные, химические, хромовые и др.)- При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, делается сухой, покрывается корочкой; наступают изъязвление и прободение перегородки. В тех случаях, когда края перфорации гранулиру-

40