LOR_Otvety_k_ekzamenu

зух подвержена большим индивидуальным колебаниям. Иногда лобные пазухи могут совсем отсутствовать. Развитая лобная пазуха расположена в нижней части чешуи лобной кости и продолжается в ее горизонтальную пластинку.

Различают переднюю (или лобную) стенку, заднюю (или мозговую), нижнюю (или орбитально-носовую) и внутреннюю (или межпазушную перегородку). Передняя стенка лобной пазухи наиболее толстая, особенно

вобласти надбровных дуг. Она ограничена снизу краем орбиты, верхняя граница ее непостоянна. Нижняя стенка, или дно пазухи, делится на носовую и орбитальную части. Задняя стенка (мозговая) - очень тонкая, компактная, не содержащая губчатого вещества пластинка. Она является местом наиболее частого перехода воспалительного процесса из лобной пазухи в полость черепа. Внутренняя стенка (межпазушная перегородка)

может быть очень тонкой и иметь дегисценции, но описаны случаи, когда межпазушная перегородка достигает значительной толщины.|Лобная пазуха сообщается с полостью носа лобно-носовым каналом ,j представляющим собой извил"йстуюуз-кую щель длиной 12^Тб~мм и шириной от 1 до 8 мм. Заканчивается канал в переднем отделе полулунной щели среднего носового хода.

Верхнечелюстная пазуха, sinus maxillaris, располагается в теле верхней челюсти и является самой большой воздухоносной полостью черепа. Форму верхнечелюстной пазухи обычно сравнивают с трехгранной либо с четырехгранной пирамидой. Средний объем пазухи колеблется от 15 до 40 см3. Полное отсутствие пазухи чрезвычайно редкое явление. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи частично является нижней стенкой глазницы. Это самая тонкая из стенок пазухи. Передняя стенка верхнечелюстной пазухи простирается от нижнеорбитального края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальная стенка пазухи (носовая) является одновременно наружной стенкой полости носа. В передней части ее проходит носослезный канал. Кзади от выступа носослезного канала в самом высоком месте пазухи расположено устье верхнечелюстной пазухи, ostium maxillare. Величина отверстия колеблется от 2 до 9 мм в длину и от 2 до 6 мм в ширину. При наличии добавочного отверстия, последнее расположено кзади и к низу от основного. Задняя стенка верхнечелюстной пазухи соответствует верхнечелюстному бугру и своей задней поверхностью обращена в крылонебную ямку. Нижняя стенка, или дно верхнечелюстной пазухи, подвержена значительным вариациям. Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к полости носа. До 14 лет уровень дна пазухи совпадает с уровнем полости носа только в 15% случаев, а в 85% дно пазухи расположено выше дна полости носа. У взрослых, напротив, только в 26% дно пазухи расположено выше дна полости носа, на одном уровне с ней - в 27% и ниже - в 47% (Танфильев Д.Е., 1964).

Решетчатый лабиринт, labyrinthus ethmoidalis, в отличие от других околоносовых пазух представляет собой сложно устроенную многокамерную полость, полностью соответствующую размерам самой решетчатой кости, os ethmoidale. Последняя расположена в сагиттальном направлении между лобной и клиновидной пазухами и состоит из решетчатых ячеек и раковин. В решетчатой кости различают среднюю, вертикально расположенную перпендикулярную пластинку, и две боковые части, в которых и заключены клетки решетчатого лабиринта, соединенные вверху решетчатой, или ситовидной, пластинкой. Близко от решетчатых пазух проходит зрительный нерв.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidal, как и лобная, представляет собой парную полость, образованную в результате резорбции ткани в теле клиновидной кости. Величина пазухи вариабельна. У некоторых лиц она бывает в виде небольшой полости или даже отсутствует, у других же занимает все тело клиновидной кости. Дно пазухи образует свод носоглотки. Передняя стенка наиболее тонкая, имеет отверстие, ostium sphenoidale, которое соединяет пазуху с верхним носовым ходом. В боковой стенке проходит canalis caroticus, и здесь же пазуха граничит с кавернозным синусом, рядом с которым проходят III, IV и Умеренные нервы. Верхняя стенка пазухи варьирует по толщине от папиросной бумаги до 7 -15 мм. Она обращена

вполость черепа и имеет связь с тремя черепными ямками. Верхняя стенка представляет собой клиновидную площадку, planum sphenoidale, ограниченную решетчатой пластинкой спереди и клиновидным выступом сзади. Клиновидная площадка иногда бывает приподнята вследствие расширения (пневмосинус) клиновидной пазухи.

В верхнебоковом отделе стенки находятся корни малых крыльев клиновидной пазухи с отверстием зрительных нервов. Здесь же проходит tractus nervi olfactoris, а сзади находится турецкое оедло с гипофизом, которое располагается между двумя стволами внутренней сонной артерий>образующими здесь свой изгиб. К верхней стенке прилежит часть лобной доли мозга с обонятельной извилиной.

Врожденная атрезия хоан возникает в связи с тем, что в эмбриональном периоде мезенхимальная ткань, закрывающая в виде мембраны просвет хоан, полностью или частично не рассасывается. В дальнейшем эта мембрана чаще всего окостеневает (образуется костная атрезия хоан) или превращается в соединительную ткань. Двусторонняя атрезия хоан может явиться причиной асфиксии и смерти новорожденного, поскольку у него нет рефлекса открывать рот для дыхания, если отсутствует дыхание через нос. При частичной атрезии хоан также возникают патологические явления в виде неправильного развития лицевого скелета, в частности передние верхние зубы растут неправильно, формируется высокое небо, а если атрезия односто-

102

ронняя, то образуется высокое небо только с одной стороны, носовая перегородка отклоняется в сторону атрезии.

Диагностика: с помощью зондирования, вливания в нос через катетер воды (при полной атрезии она выливается обратно). С помощью стекловолокнистой оптики можно обнаружить как полное, так и частичное заращение хоан.

Лечение. Необходимо раннее оперативное вмешательство на первом году жизни. В случаях, когда заращение хоан угрожает жизни, необходимо оперировать новорожденного. При операции убирают костные пластинки, закрывающие просвет хоан, раневую поверхность и оголенную кость закрывают лоскутами слизистой оболочки на ножке для предупреждения рецидива атрезии. Соединительно-тканную мембрану иссекают, через нос в хоану вводят трубку из мягкой пластмассы для формирования просвета хоаны. У новорожденных при полной атрезии хоан и угрозе асфиксии троакаром делают прокол заращения и через нос вводят для дыхания катетер.

4. Методы лечения острого и хронического ларингита - консервативное, интубация, трахеостомия.

. Методы лечения острого и хронического ларингита – консервативное, интубация, трахеостомия.

Острый ларингит: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5-10 дней.

Гортанная ангина: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит.

Флегмонозный ларингит: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию.

Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия.

Острый ларинготрахеит: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации,

интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом,

интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации

– продленная интубация трахеи и трахеостомия, реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии.

Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно.

Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни. Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни.

Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела. Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела. Антигистаминные препараты.

Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции. Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты.

Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами.

Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия.

Хронический ларингит –: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутст-

103

вующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация.

Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характера. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц.

Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 38.

1. Клиническая анатомия среднего уха.

Среднее ухо, auris media, включает барабанную полость с ее содержимым, воздухоносные ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Барабанная полость отделена от наружного слухового прохода барабанной перепонкой. В ней находятся слуховые косточки, передающие звуковые колебания в ушной лабиринт, и мышцы, регулирующие их положение. Кзади барабанная полость открывается в антрум - постоянную большую клетку сосцевидного отростка, связанную с многочисленными его мелкими ячейками. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется при периодическом открытии слуховой трубы, соединяющей барабанную полость с носоглоткой.Барабанная перепонка, membrana tympani,отделяет наружное ухо от среднего. Это довольно прочная фиброзная полупрозрачная пластинка округлой формы диаметром 9-11 мм и толщиной 0,1 мм. На 3/4 своей окружности перепонка фиксирована волокнисто-

хрящевым кольцом, annulus fibrocartilagineus или annulus tympanicus, в барабанной борозде, sulcus tympanicus, барабанной части височной кости. В верхнем отделе барабанная перепонка лишена фиброзного кольца и крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке, incisura tympanica (Rivini). Большая часть барабанной перепонки, имеющая anulus tympanicus, - натянутая, pars tensa, а верхняя часть, соответствующая барабанной вырезке, без anulus tympanicus - расслабленная, pars flaccida, или шрапнеллева мембрана, membrana shrapnelli.Барабанная перепонка у взрослого человека по отношению к оси слухового прохода стоит косо. Она образует с горизонтальной плоскостью угол в 45°, открытый в латеральную сторону, и со срединной плоскостью - угол такой же величины, открытый кзади. В связи с таким положением перепонка представляет собой продолжение верхней стенки наружного слухового прохода. Приблизительно в центре она втянута внутрь барабанной полости до 2 мм. В этом месте образуется углубление, так называемый пупок - umbo membranae tympani. При отоскопии в виде конуса, исходящего от пупка барабанной перепонки кпереди и книзу, заметно отражение светового луча, падающего перпендикулярно на барабанную перепонку. Такой световой блик получил название светового конуса или светового рефлекса. Укорочение, перемещение или исчезновение его свидетельствуют о втяжении, выпячивании, Рубцовых изменениях или воспалении барабанной перепонки.Барабанная перепонка состоит из трех слоев. Фиброзная основа ее представлена двумя слоями волокон: наружным - с радиальной ориентацией пучков, и внутренним - с циркулярным их расположением. Циркулярные волокна на периферии переходят в волокнистохрящевое кольцо, annulus tympanicus. Радиальными соединительнотканными волокнами к перепонке прикреплена рукоятка молоточка. Ненатянутая часть барабанной перепонки фиброзного слоя не имеет. Наружный слой барабанной перепонки является продолжением эпидермиса слухового прохода. Изнутри перепонка выстлана слизистой оболочкой с плоским эпителием.Для удобства описания локализации патологических изменеий барабанной перепонки ее условно делят на четыре квадранта двумя взаимно перпендикулярными линиями, проходящими через пупок. Одна из линий расположена по ходу рукоятки молоточка. Названия эти квадранты получили по их локализации: передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний, задне-нижний.Барабанная полость, cavum tympani, представляет собой пространство, расположенное между барабанной перепонкой, наружным слуховым проходом и лабиринтом. В ней помещается подвижная цепь миниатюрных слуховых косточек, включающая молоточек, наковальню, стремя и их связочный аппарат. Кроме того, в барабанной полости находятся внутриушные мышцы, сосуды и нервы. Стенки барабанной полости и содержащиеся в ней связки, мышцы покрыты слизистой оболочкой с плоским эпителием. Объем барабанной полости составляет 1-2 см3. Размеры ее варьируют. Расстояние между медиальной и латеральной стенками барабанной полости в передненижнем отделе равно примерно 3 мм. В заднем отделе оно колеблется в пределах 5,5-6,5 мм. Это имеет практическое значение: парацентез рекомендуется производить в задненижнем квадранте барабанной перепонки, где меньше риска для повреждения стенки лабиринта.В барабанной полости различают шесть стенок.Латеральная стенка барабанной полости - перепончатая, paries membranaceus, состоит из барабанной перепонки и обрамляющей ее кости наружного слухового прохода.На внутренней поверхности барабанной перепонки имеются складки и карманы.Между ненатянутой частью барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман, recessus membranae

104

tympani superior, или пространство Пруссака. Книзу и кнаружи от пространства Пруссака расположены передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча). Передний карман, recessus membranae tympani anterior, - пространство между барабанной перепонкой и передней молоточковой складкой. Задний карман, recessus membranae tympani posterior - пространство между барабанной перепонкой и задней молоточковой складкой. Эти узкие пространства во время оперативных вмешательств при хроническом эпитимпаните требуют обязательной ревизии во избежание рецидивов.Передняя стенка барабанной полости - сонная, paries caroticus,имеется только в нижней половине барабанной полости. Над ней находится барабанное устье слуховой трубы. В этой области бывают дигесценции, наличие которых может привести к ранению сонной артерии при неправильно выполненном парацентезе.Нижняя стенка барабанной полости - яремная, paries jugularis,является дном барабанной полости. Дно полости среднего уха расположено'на 2,5-3 мм ниже соответствующего нижнего края барабанной перепонки. При воспалительных заболеваниях экссудат может скапливаться в углублении полости среднего уха, recessus hypotympanicus, не попадая в поле зрения врача. Под костным дном этого углубления находится луковица внутренней яремной вены, bulbus venae jugularis intemae. Иногда луковица находится непосредственно под слизистой оболочкой барабанной полости и может выступать в полость среднего уха. Часто обнаруживаются дигесценции нижней стенки, в связи с этим описаны случаи ранения луковицы внутренней яремной вены при парацентезе. Задняя стенка бэрабанной полости - сосцевидная, paries mastoideus, содержит костное пирамидальное возвышение, eminentia pyramidalis, внутри которого помещается стременная мышца, m.stapedius. К низу и кнаружи от пирамидального возвышения имеется отверстие, через которое в барабанную полость выходит барабанная струна, chorda tympani. В глубине задней стенки барабанной полости позади пирамидального возвышения лежит нисходящая часть лицевого нерва, n.facialis. Вверху в задней стенке открывается вход в пещеру, aditus ad antrum. Медиальная стенка барабанной полости -лабиринтная, paries labyrinticus,отделяет среднее ухо от внутреннего. Мыс образован латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности мыса имеются бороздки, которые в ряде мест, углубляясь, создают костные каналы. В них проходят нервы барабанного сплетения, plexus tympanicus. В частности, сверху вниз тянется тонкая бороздка, в которой располагается барабанный нерв, n.tympanicus (Jacobsoni), отходящий отязыкоглоточного нерва (IX пара). В области задненижнего края мыса имеется отверстие, ведущее к круглому окну улитки, fenestra cochleae. Ниша круглого окна открывается в сторону задней стенки барабанной полости. Задневерхний отдел мыса принимает участие в формировании овального окна преддверия, fenestra vestibuli. Длина овального окна равняется 3 мм, ширина достигает 1,5 мм. В овальном окне с помощью кольцевидной связки фиксировано основание стремени. Непосредственно над овальным окном в KOCTHOIV фаллопиевом канале проходит лицевой нерв, а выше и кзади находится выступ ла терального полукружного канала. Кпереди от овального окна расположено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку, m.tensor tympani. Верхняя стенка - крыша барабанной полости, paries tegmentalis, (рис. 1.3-1.5) отграничивает полость от дна средней черепной ямки. Это тонкая костная пластинка, которая может иметь дигесценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости, что способствует развитию внутричерепных осложнений при отитах.

Барабанную полость принято делить на три отдела.

tympanicus, лежит ниже уровня барабанной перепонки.

В аттике на связках укреплены головка молоточка и тело наковальни. Спереди под крышей аттика через каменисто-барабанную щель, fissura petrotympanica, проходит барабанная струна, chorda tympani. На медиальной стенке аттика находятся возвышение канала лицевого нерва и выступ, образованный латеральным полукружным каналом. Слизистая оболочка, покрывая косточки и связки, образует много сообщающихся карманов. Воспаление в этой области вызывает выраженные морфологические изменения, приводящие к кариесу кости. Очень часто вместе с аттиком в патологический процесс вовлекается антрум, сообщающийся с ним через aditus ad antrum.В среднем и нижнем отделах барабанной полости различают два синуса - барабанный и лицевой. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы внутренней яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен с медиальной стороны каналом лицевого нерва, сзади пирамидальным возвышением и спереди мысом.Содержимым барабанной полости являются слуховые косточки, ossicula auditus, и внутриушные мышцы.Молоточек, malleus, состоит из рукоятки, прикрепленной к барабанной перепонке, шейки, отделенной от перепонки воздухоносным пространством Пруссака, и головки, находящейся в аттике, где она соединяется с телом наковальни. Передний отросток, processus anterior, представляет собой тонкий острый выступ от шейки молоточка. За этот отросток молоточек передней молоточковой связкой прикрепляется к краям каменисто-барабанной щели. Пе-

105

редней и задней связками молоточек как бы расчален в барабанной вырезке. Эти связки являются осью его вращения. От крыши барабанной полости к головке молоточка идет верхняя связка молоточка. Боковая связка молоточка натянута между incissura tympanica и шейкой молоточка. Сочленение между наковальней и молоточком носит название на-ковально-молоточкового сустава, который имеет тонкую капсулу.Наковальня, incus. Тело наковальни находится в надбарабанном пространстве. Короткий отросток наковальни, crus breve, помещается в костном углублении, fossa incudis, расположенном ниже выступа латерального полукружного канала и направлен в aditus ad antrum. Длинный отросток наковальни, crus longum, тянется параллельно рукоятке молоточка. Нижний его конец делает поворот кнутри, образуя со членение со стременем. Наковальнестременное сочленение отличается большим объемом движений. Наковальня имеет две связки - заднюю, прикрепляющую короткий отросток к стенке входа в пещеру, и верхнюю, которая спускается от крыцл/ барабанной полости к телу наковальни.Стремя, stapes, имеет головку, caput stapedis, ножки, crura stapedis, и основание, basis stapedis. Последнее покрыто хрящом, который посредством кольцевидной связки соединяется с хрящевым краем овального окна. Кольцевидная связка выполняет двойную функцию: она закрывает щель между основанием стремени \л краем окна и в то же время обеспечивает подвижность стремени.Мышца, напрягающая барабанную перепонку, m.tensor tympani, начинается в хрящевом отделе слуховой трубы. Полуканал этой мышцы проходит непосредственно над костным отделом слуховой трубы, параллельно последнему Оба канала разделяются очень тонкой перегородкой. По выходу из полуканалг сухожилие m.tensoris tympani делает поворот вокруг маленького крючкообразного выступа на мысе - улиткового отростка, processus cochleariformis. Затем сухожилие пересекает барабанную полость в латеральном направлении и прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки.Стременная мышца, m.stapedius,лежит в полости костного пирамидального возвышения - eminentia pyramidalis, в задней стенке барабанной полости. Сухожилие ее выходит через отверстие в верхушке этого выступа и прикрепляется к шейке стремени.Морфологические элементы стенок барабанной полости и ее содержимого проецируются на разные квадранты барабанной перепонки, что следует учитывать при отоскопии и манипуля- циях.Передне-верхнему квадранту соответствуют: верхний отрезок отверстия слуховой трубы, ближайшая к нему часть лабиринтной стенки барабанной полости, улит ковый отросток и расположенная позади него часть лицевого нерва.Передне-нижнему квадранту соответствуют: нижний отрезок барабанного отверстия слуховой трубы, прилежащая часть передне-нижней стенки барабанной полости и передняя часть мы- са.Задне-верхнему квадранту соответствуют: рукоятка молоточка, длинный отрос ток наковальни, стремя с овальным окном, кзади от него пирамидальное возвышение и сухожилие стременной мышцы. Выше сочленения между наковальней и стре менем находится барабанная струна.

Задне-нижнему квадранту соответствует ниша круглого окна и прилежащая часп нижней стенки барабанной полости. Это самое безопасное место для парацентез и пункции барабанной перепонки, так как ниша круглого окна прикрыта плотно! костью мыса.Воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, cellulae mastoideae,формируются по мере его роста. У новорожденного сосцевидного отростка не! а имеется лишь сосцевидная часть барабанного кольца, в которой находится пеще pa, antrum, сообщающаяся с барабанной полостью через вход в пещеру, aditus antrum, в верхней части ее задней стенки. Объем его до 1 см3. У новорожденной антрум расположен выше височной линии, linea temporalis, на глубине 2-4 мм по^ кортикальным слоем. Сосцевидный отросток начинает развиваться к концу первой года жизни, после того как укрепляется кивательная мышца и ребенок начинает дер жать голову. Антрум опускается ниже височной линии, располагаясь под площадкой отростка planum mastoideum, на глубине 1,5-2 см, и из него формируются мелкие воздухоносные ячейки (клетки) отростка. Пневматизация в основном завершается к 5-7 годам. Различают пневматический, диплоэтический, смешанный (нормальные) и склеротический (патологический) типы строения сосцевидного отростка. При выраженной пневматизации различают периантральные, верхушечные, перисинуозные, перилабиринтные, перифациальные, угловые, скуловые и др. группы клеток. Топографию и развитие ячеистой структуры сосцевидного отростка необходимо учитывать в диагностике гнойных заболеваний уха и выборе хирургического доступа к антруму. На внутренней поверхности сосцевидного отростка, обращенной в заднюю черепную ямку, помещается сигмовидный синус, sinus sigmoideus. Он является продолжением поперечного синуса, sinus transversus. Выйдя из сосцевидной части, сигмовидный синус под дном барабанной полости образует расширение-луковицу яремной вены. Предлежание синуса (близкое расположение к слуховому проходу) или латеропозиция (поверхностное расположение) представляют опасность его ранения при операциях на ухе.

Слуховая труба, tuba auditiva, (Евстахиева труба) соединяет барабанную полость с носоглоткой. Барабанное отверстие, ostium tympanicum tubae auditivae, диаметром 4-5 мм, занимает верхнюю половину передней стенки барабанной полости. Глоточное отверстие слуховой трубы, ostium pharyngeum tubae auditivae, овальной формы, диаметром 9 мм, расположено на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины и имеет возвышенный задневерхний край - torus tubarius. В области глоточного отверстия слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани, которое носит название трубная миндалина, tonsilla tubaria.У взрослого человека барабанное отверстие находится приблизительно на 2 см выше

106

глоточного, вследствие чего слуховая труба направлена книзу, кнутри и кпереди в сторону глотки. Длина трубы 3,5 см. У детей она шире, прямее, короче, чем у взрослых, и расположена более горизонтально.Тимпанальная часть слуховой трубы, составляющая ее 1/3, - костная, а глоточная - перепончатохрящевая. Хрящ имеет вид желоба, к которому изнутри плотно прилегает подвижная соединительнотканная мембрана. Стенки трубы в перепончато-хрящевой части находятся в спавшемся состоянии. В месте перехода костной части в перепончато-хрящевую имеется перешеек диаметром 2-3 мм.Во время глотательных движений, жевания и зевания слуховая труба открывается, благодаря сокращению мышц, напрягающих нѐбную занавеску, m.tensor veli palatini, и поднимающих мягкое небо, m.levator veli palatini. Мышцы прикрепляются к соединительно-тканной мембране, составляющей латеральную стенку перепончатохрящевой части трубы. В раскрытии просвета трубы также принимает участие трубно-глоточная мышца, m.salpingopharyngeus, прикрепляющаяся в области глоточного отверстия трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы, ее зияние, развитие клапанного механизма и др. приводят к стойким функциональным расстройствам.Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и имеет большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону носоглотки, что обеспечивает защитную функцию. При угнетении функции мерца тельного эпителия слуховая труба является одним из путей инфицирования уха.Кровоснабжение среднего уха осуществляется из системы наружной и отчас ти внутренней сонной артерий.К бассейну наружной сонной артерии относятся: a.stylomastoidea, a.tympanic; anterior из a.maxillaris, a.tympanica inferior a.pharingea ascendens, ramus petrosus i a.tympanica superior - ветви a.meningeae mediae от a.maxillaris. От внутренней сон ной артерии ответвляются a.a.caroticotympanicae.Венозный отток осуществляется в plexus pterigoideus, sinus petrosus superioi v.meningea media, bulbus v.jugularis и plexus caroticus.Лимфа дренируется в nodi lymphatici retropharyngeales, nodi lymphatici parotidei i nodi lymphatici cervicales profundi.Иннервация среднего уха. В слизистой оболоч-

ке барабанной полости имеете барабанное сплетение, plexus tympanicus, распространяющееся в слизистую обе лочку слуховой трубы и сосцевидной пещеры. Это сплетение образовано чувстви тельными волокнами барабанного нерва, n.tympanicus, ветвями языкоглоточноп нерва, n.glossopharingeus (IX пара), содержащего также вегетативные (секретор ные) волокна. Последние выходят из барабанной полости под названием малой каменистого нерва, п.petrosus minor, через одноименную расщелину. Они преры ваются в ушном узле, ganglion oticum, и иннервируют околоушную слюнную железу В образовании барабанного сплетения также участвуют соннобарабанные нервь n.n.caroticotympanici, отходящие от симпатического сплетения внутренней COHHOI артерии. М. tensor tympani иннервируется одноименным нервом от третьей ветвь тройничного нерва (V пара). Стременная мышца получает иннервацию от лицевс го нерва (VII пара).

2. Причины, патогенез, клинические симптомы, стадии течения острого отита, патоморфологические изменения, отоскопические проявления в зависимости от стадии процесса, исходы и осложнения.

Острый гнойный средний отит - заболевание организма, при котором воспалительным инфекционным процессом поражаются воздухоносные полости среднего уха.

В отличие от катаральных форм, острый гнойный средний отит характеризуется:

Этиология.Острый воспалительный процесс в среднем ухе вызывают различные патогенные микроорганизмы, но чаще кокки. Это стрептококки (гемолитический, зеленящий, слизистый), все виды стафилококка и пневмококки. Острый отит может быть вызван также кишечной, дифтерийной палочками, микобактериями туберкулеза, фузоспирохетозным симбиозом веретенообразной палочки (bac. fusiformis) и спирохеты полости рта (spirochaeta buccalis), фильтрующимися вирусами.

Вид возбудителя определяет в значительной мере характер патологоанатомических изменений в среднем ухе при развитии воспалительного процесса. Однако не всегда попадание возбудителя вызывает развитие острого гнойного среднего отита. При благоприятном сочетании всех других условий, несмотря на проникновение микроорганизмов в среднее ухо, отит может не развиваться или протекать в легкой форме.

Патогенез. Наиболее существенным фактором в патогенезе острого гнойного среднего отита являются особенности реактивности организма.

Если человек в целом здоров и обладает нормергическим типом реакции на патологическое воздействие, то его организм хорошо справляется с инфекцией, проникшей в среднее ухо; течение острого воспаления среднего уха будет непродолжительным, а его исхол - благоприятным. При измененной реактивности способность организма отвечать на воздействие болезнетворных раздражителей, приспосабливаться к внешней среде йарушается, сопротивляемость организма понижается. Все это может предопределить затяжное и неблагоприятное течецие заболевания, распространение процесса за пределы среднего уха. Очень важным

107

звеном в патогенезе острого отита являются пути проникновения инфекции в среднее ухо.

Наиболее часто микроорганизмы проникают в среднее ухо через слуховую трубу^ т. е. ринотубарным путем. Этому могут способствовать воспалительные процессы в носу, околоносовых пазухах, носоглотке, ротоглотке, хирургические вмешательства на этих органах, передняя и особенно задняя тампонада носа. Более редкий путь проникновения инфекции в среднее ухо-че рез наружный слуховой проход при травме (бытовой и боевой) барабанной перепонки. Может иметь место и гематогенный путь проникновения инфекции, что чаще наблюдается при инфекционных заболеваниях - гриппе, скарлатине, тифах. И, наконец, реже всего возбудители проникают из черепа по преддверно-улитковому и лицевому нервам, из ячеек сосцевидного отростка при первичных мастоидитах - ретроградный путь.

Исключительную роль в патогенезе острого гнойного среднего отита играет состояние носа и носоглотки. Как уже говорилось, наиболее частый путь проникновения инфекции в среднее ухо - ринотубарный. При наличии патологических процессов в носу и носоглотке возможность инфицирования среднего уха увеличивается. Кроме того, при этом нарушается вентиляционная и дренажная функции слуховой трубы, а вслед за нимии защитная.

Для возникновения острого гнойного среднего отита существенное значение имеют изменения в ухе вследствие перенесенных ранее заболеваний, снижающие эффективность местных иммунобиологических защитных реакций.

Структура сосцевидного отростка (пневматический, диплоэтический, склеротический типы) влияет на течение острого воспаления среднего уха, определяет возможность развития мастоидита, субпериостального абсцесса, распространения инфекции в полость черепа.

Каким образом возраст отражается на течении острого отита? Острый отит встречается в любом возрасте-у новорожденных и у лиц очень пожилых, стариков. Особенно часто острым отитом болеют дети. Протекает он по-разному, в зависимости от возраста.

Острый отит у новорожденных и детей первых лет жизни имеет так много особенностей, что мы рассмотрим его отдельно, но несколько позже. Что касается острого отита у пожилых людей и стариков, то обычно он протекает вяло в виде латентных и стертых форм и нередко ведет к развитию такого осложнения, как мастоидит.

Патологоанатомические изменения.

При попадании возбудителя на слизистую оболочку среднего уха развиваются явления мукоидного набухания, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, накапливается экссудат. Он может быть серозным или геморрагическим, но скоро переходит в гнойный. Количество экссудата увеличивается, давление в барабанной полости повышается. Эпителий местами отторгается. В более поздних стадиях гиперемия и местные кровоизлияния становятся более выраженными. Появляются резкое утолщение слизистой оболочки (она увеличивается в 20-30 раз), ее изъязвление, иноща разрастание грануляционной ткани. местному расстройству кровообращения, трофическим и деструктивным изменениям в ней. В связи с этим часто происходит прободение барабанной перепонки, вслед за которым появляется гноетечение - оторея.

При участии местных и общих иммунных реакций организма воспалительные явления понемногу стихают, инфильтрат рассасывается, гноетечение уменьшается, эпителиальный покров восстанавливается - наступают репаративные процессы. Благодаря гранулированию краев прободное отверстие может закрыться с регенерацией всех трех слоев барабанной перепонки, т. е. ее перфорация зарубцовывается без заметных следов. Если репаративные процессы недостаточно выражены, то все слои барабанной перепонки не восстанавливаются, а срастаются слизистый и эпидермальный слои по краям прободного отверстия и остается парфорация с уплотненными краями. Вследствие того, что инфильтрат и экссудат не рассасываются, могут образовываться спайки между слизистой оболочкой барабанной полости, барабанной перепонкой, слуховыми косточками. Эти патологоанатомические изменения и определяют значительные нарушения слуховой функции после острого гнойного среднего отита. Особо отличаются патологоанатомические изменения в среднем ухе при гриппозном отите. Они характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха. При относительно умеренной инфильтрации слизистой оболочки и отсутствии в большинстве случаев гноя наблюдаются резкое расширение кровеносных сосудов и образование экстравазатов вследствие разрыва сосудистых стенок. Кровоизлияния локализуются в слизистой оболочке, в связках и мышцах среднего уха, под эпидермисом барабанной перепонки и в коже костного отдела наружного слухового прохода. Эти кровоизлияния часто бывают видны при отоскопии.

Острое гнойное воспаление среднего уха при типичном течении проходит 3 стадии.

1.Неперфоративная - возникновение и развитие воспалительного процесса в среднем ухе и нарастание клинических симптомов в связи со скоплением экссудата в полостях среднего уха и всасыванием токсикоинфекции в общий ток кровеносных и лимфатических сосудов.

2.Перфоративная - прободение барабанной перепонки и гноетечение, постепенное уменьшение выраженности общих симптомов.

- 3. Репаративная - происходит разрешение воспалительного процесса.

108

Симптомы острого гнойного среднего отита. В первой стадии заболевания ведущей жалобой является боль в ухе. Боль ощущается в глубине уха и имеет самые разнообразные оттенки (колющая, сверлящая, пульсирующая, стреляющая); она становится иногда настолько мучительной, что лишает больного покояусиливаясь к ночи, боль расстраивает сон.Боль вызывается давлением утолщенной, инфильтрированной, отечной/близистой оболочки и экссудата на ветви языкоглоточного и тройничного нервов. Местная боль нередко иррадиирует в зубы, висок и всю соответствующую половину головы. Боль усиливается при глотании, чиханье, кашле, так как при этом повышается давление в барабанной полости.Боль утихает после самопроизвольного прорыва гноя через барабанную перепонку или парацентеза.В начальном периоде болевой симптом оказывается ведущим.Перепонка выпячена и имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но перфорация не наступает, то на 4-5-й день заболевания совершенно необходимо дать выход гною при помощи прокола или разреза барабанной перепонки, т. е. произвести парацентез. в1-й стадии острого отита значительно нарушено общее состояние больного. Как правило, наблюдается повышение температуры тела. Температура тела может достигать 38° С, а иногда даже 39° С и выше. Это - в начальном периоде, до появления перфорации. Пульс соответствует температуре. Самочувствие больного чаще всего нарушено, отмечаются слабость, плохой сон и аппетит. Гемограмма изменена: наблюдаются нейт-, рофильный лейкоцитоз [количество лейкоцитов доходит до (12-15) -109/л, а у детей иногда и до 2010/л], сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.При переходе заболевания во 2- ю стадию - перфоративную -возникают прободение барабанной перепонки и гноетечение, сначала обцльное, а затем постепенно уменьшающееся. В этой стадии отмечают стихание боли, улучшение общего состояния, литическое сужение температуры.При перфорации в наружном слуховом проходе можно видеть гной. А вот контуры самой перфорации, как правило, не видны, так как она имеет щелевидную форму и обычно находится в пе-* редненижнем квадранте барабанной перепонки, который наиболее труднодоступен для осмотра. Однако о локализации перфорации можно судить по так называемому пульсирующем рефлексу. При этом гной маленькими каплями выделяется через отверстие синхронно пульсу - «пульсирует».

3-я стадия - репаративная. Происходит разрешение воспалительного процесса, прекращение гноетечения, закрытие перфорации. Стихание воспалительного процесса характеризуется постепенно уменьшающейся гиперемией барабанной перепонки и восстановлением обычного ее цвета.Длительность отдельных стадий, или периодов, острого отита, как и всего заболевания, может быть различной, но в ТИПИЧНЫХ случаях процесс заканчивается в течение 2-4 неЦ\ От такого обычного течения могут быть различные 13«лоненй&. В последнее время все чаще эти отклонения проявляются тем, что заболевание принимает вялый, затяжной характер со слабо выраженными общими симптомами. Острый отит останавливается на первой, неперфоративной, стадии и переходит в латентную фбр-му. Это связывают с нерациональным лечением, недостаточной дозировкой антибиотиков; их подбором без учета чувствительности возбудителя, несвоевременным парацентезом. Отклонение от типичного течения может заключаться и в затягивании второго периода, т. е. перфоративной стадии, когда, несмотря на различные виды терапии гноетечение не прекращается в течение 2-3 и более недель. Могут быть и другие отклонения от типичного течения.

Каковы же исходы острого гнойного воспаления среднего уха? Они следующие.

1.Полное выздоровление с восстановлением нормальной отоскопической картины и слуховой функции. 2.Развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой перфорации, яонй&ение слуха.

3. Переход в хроническую форму - хронический гнойный.

4.Возникновение осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса мозга, тромбоза синусов твѐрдой мозговой оболочки, сепсиса.

3. Показания к операциям на околоносовых пазухах при синуитах и их осложнениях.

Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах.

Основная цель хирургического лечения при хронических синуситах состоит в создании условий для восстановления нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остиомеатального комплекса.

в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпи-мукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздеч-

109

ки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое, а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элип-совидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.' Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным

тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути представляет собой фронтоэтмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскрытие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированного лобно-носового соустья и рецидиву фронтита.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эта операция предпочтительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности с сохранением хорошего косметического эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области благодаря формированию костнонадкостничного «мостика».

Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия). Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и особенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширен.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе. Наружное вскрь тие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производи ся при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подх( вскрывают и клиновидную пазуху.

Эндоназальные операции. Эндона-зальные операции на околоносовых пазухах разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперацион-!' ном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и се-дативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или мет-рагила - препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно использовать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором.

4. Характеристика хронических специфических тонзиллитов при инфекционных гранулемах.

Ангины при инфекционных гранулемах и специфических возбудителях.

А. Туберкулез глотки может протекать в виде двух форм - острой и хронической. При острой форме характерна гиперемия с утолщением слизистой оболочки дужек, мягкого неба, язычка, напоминающая ангину, температура тела может достигать 38°С и выше. Наблюдаются резкие боли при глотании, появление на слизистой оболочки серых бугорков, затем их изъязвление, характерный анамнез, наличие других форм

110