LOR_Otvety_k_ekzamenu

вается более медленно. Характерным для сифилитических поражений В. у. считается более резко выраженное укорочение костного звукопроведения по сравнению с воздушным. Поражение вестибулярной функции при сифилисе наблюдается реже. Лечение при сифилитических поражениях В. у. специфическое. В отношении расстройств функций В. у. оно тем эффективнее, чем раньше начато.

Невриномы преддверно-улиткового нерва и кисты в области мостомозжечкового угла головного мозга часто сопровождаются патологическими симптомами со стороны В. у., как слуховыми, так и вестибулярными, в связи со сдавлением проходящего здесь нерва. Постепенно появляется шум в ушах, снижается слух, возникают вестибулярные расстройства вплоть до полного выпадения функций на пораженной стороне в сочетании с другой очаговой симптоматикой. Лечение направлено на основное заболевание.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32.

1. Гипертрофия небных и глоточной миндалин - симптоматика и лечение. Острый аденоидит у детей грудного и раннего возраста.

Гиперплазия глоточных миндалин (заболевание детского возраста).

Кольцо Пирогова (лимфоидно-глоточное кольцо) в него входят 2 небные, глоточная, трубные, язычная миндалины. Кольцо выполняет следующие функции: иммунокомпетентная ткань, клонирование лимфоцитов (вырабатывает специфические антитела), неспецифические защитные функции антибактериальная и противовирусная активность.

Аденоиды. Может быть физиологической и патологической. Физиологическая – у ребенка в возрасте от 3 до 7-9 лет. Патологическая – если есть нарушение дыхания (частые ОРЗ, общая аллергическая настроенность, наследственная предрасположенность).

Патогенез: увеличение лимфоидной вегетации в куполе носоглотки за носовой полостью приводит к ухудшению носового дыхания (в куполе носоглотки позади полости носа находятся аденоиды. Перекрывают хоаны, что приводит к нарушению носового дыхания – это центральное звено). Нарушение носового дыхания приводит к нарушению вентиляции среднего уха. Это может происходить при: узком куполе носоглотки (несоответствие объема носоглотки и объема миндалин); патология самой глоточной миндалины (разрастание, хроническое воспаление, рубцы, частые острые воспалительные заболевания); запыленность, неблагоприятный климат, аллергическая предрасположенность, склонность к гиперплазии, наследственная предрасположенность, у курящих родителей – дети с аденоидами – все это предрасполагающие причины.

«Аденоидное лицо»: постоянно открытый рот; сглаженные носогубные складки; массивная нижняя челюсть, одутловатость лица. Может страдать психомоторное развитие. Тенденция к хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей. Энурез может быть связан с аденоидными вегетациями Клиника: три степени увеличения глоточных миндалин; осложненные и неосложненные аденоидные вегетации.

Ранние симптомы:

1.Периодическое затруднение носового дыхания (на фоне полного благополучия). Чаще всего во сне – ребенок спит с открытым ртом, может появиться храп. В норме у детей храпа не должно быть. Может затруднение носового дыхания, если ребенок чем-то сильно увлечен – появляется сопение (например смотрит телевизор, читает, рисует и др.).

2.Склонность к затяжным ринитам (более 10 дней), «носовое сопение».

3.Гипертрофия небной миндалины

4.«закрытая гнусавость» (изменение тембра голоса)

Диагностика аденоидов: осмотр носоглотки (задняя риноскопия); рентгенографи носоглотки в боковой проекции.

Лечение: I-II стадии без осложененийконсервативновыжидательная тактика: инстиляции, промывание носоглотки, закапывание в нос, дыхательная гимнастика (ЛФК, массаж и др), общеукрепляющая (закаливание, здоровый образ жизни); II-III стадии с осложнениями (хронические синуиты, хронические отиты)- лечение оперативное – аденоидэктомия.

Аденоидит – воспаление глоточных миндалин. На фоне ее гиперплазии чаще всего в детском возрас-

те.

Клиника: общая симптоматика как при типичной ангине. Местная: выраженная заложенность носа при отсутствии выделений из носа. Экссудат стекает по задней стенке глотки. Появляется кашель, регионарный лимфаденит – увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов, болезненность при глотании, заложенность ушей.

Диагностика: передняя риноскопия: застойные явления в полости носа (отек, гиперемия) при отсутствии гнойного экссудата. Задняя риноскопия: отечная гиперемированная глоточная миндалина, покрытая вязкой слизью.

Лечение: общее (как при поражении небных миндалин) и местно (промывание носоглотки, ингаляции

81

через нос противовоспалительных, противоотечных препаратов).

Воспаление язычной миндалины.

Может развиться при микротравмах.

Клиника: общая симптоматика. Местно: боль при глотании, при высовывании языка, болезненная фарингоскопия, регионарный лимфоаденит.

Диагностика: При осмотре ротоглотки: воспалительные изменения боковых стенок глотки и небных дужек. Диагноз должен быть подтвержден бактериологическим методом (исключить дифтерию).

Лечение: как при ангине.

2. Методы лечения острого и хронического ларингита - консервативное, интубация, трахеостомия.

. Методы лечения острого и хронического ларингита – консервативное, интубация, трахеостомия.

Острый ларингит: амбулаторное. Иногда – освобождают от работы (учителя, преподаватели). Физиотерапия: щелочно-масляные ингаляции, с фурацилином, электрофорез хлорида кальция с димедролом, с калием йодидом, фонофорез используют реже. Инстилляции (вливания в гортань) смеси: масло (облепиховое, шиповника), раствор антибиотика (стрептомицин), адреналин, гидрокортизон. Если нет улучшения – назначают антибиотики, в начале – биопарокс (местно), затем системные препараты – рулид. Для уменьшения кашля – средства, подавляющие кашлевой рефлекс, разжижающие мокроту. Сроки лечения – 5-10 дней.

Гортанная ангина: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя, мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит.

Флегмонозный ларингит: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию.

Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия.

Острый ларинготрахеит: - лечение острого ларинготрахеита в стадии компенсации и неполной компенсации,

интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом со стенозом гортани в стадии перехода от неполной компенсации к декомпенсации – лечение ингаляциями под тентом,

интенсивная терапия больного острым ларинготрахеитом и стенозом гортани в стадии декомпенсации

– продленная интубация трахеи и трахеостомия, реабилитация детей после продленной интубации и трахеостомии.

Используют противовирусные препараты – интерферон, противовирусный гамма-глобулин, при 2 форме – антибиотики с профилактической целью, 3 форма – антибиотики обязательно.

Неполная компенсация – в\в 20% глюкозу 20 мл, хлорид кальция из расчета 1 мл на 1 год жизни. Аскорбиновая кислота 5% - 1 мл на 1 год жизни.

Эуфиллин 2,4% - 0,2 мл на кг массы тела. Преднизолон 2-3 мг на кг массы тела. Антигистаминные препараты.

Отвлекающие процедуры – горячие ножные ванны, горчичники, ингаляции. Неполная компенсация – под тент, кислород, лекарственные препараты.

Восстановление кислотно-щелочного равновесия, борьба с отеком тканей и сосудистыми расстройствами.

Выделяют 2 этапа интенсивной терапии больных с острым ларинготрахеитом при декомпенсированной форме стеноза: 1 – продленная интубация, 2 – трахеостомия.

Хронический ларингит –: здоровый образ жизни, снижение голосовой нагрузки, лечение сопутствующей патологии. Физиотерапия: ингаляции щелочно-масляными, масляными растворами). Инстилляции с разными лекарствами. Можно использовать ферменты, чтоб лучше отходили корки. При атрофическом варианте – масляные ингаляции. Диспансеризация.

Интубация и трахеостомия – интубация используется широко. Под контролем реаниматолога. Используют термопластические трубки. При неэффективности – трахеостомия. Операция ургентного характе-

82

ра. Показания - непроходимость дыхательных путей, аспирация, острая дыхательная недостаточность, особенно при переломе позвонков в шейном отделе, когда нарушается иннервация мышц.

Трахеостомия бывает верхней, средней и нижней. Чаще используется верхняя; средняя – реже, так как связана с перевязкой и рассечение перешейка щитовидной железы (массивное кровотечение). Можно рассечь между 2 и 3 кольцами трахеи поперек или продольно.

3. Вопросы классификации злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

Классификация:

1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего).

2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани.

3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы.

4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака.

Гортань, средний отдел:

Т1 – одна или обе связки, подвижные, Т2 – прорастание в верхний или нижний отделы, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани,

N1 – регионарные лимфатические узлы с той же стороны, меньше или равны 3 см, N2 – с двух сторон или с противоположной стороны меньше или равны 6 см,

N3 – узлы больше 6 см.

Гортань, верхний и нижний отделы:

Т1 – опухоль ограничена одним отделом, связки подвижны, Т2 – рост в средний отдел, связки подвижны, Т3 – с фиксацией голосовых связок, Т4 – рост за пределы гортани,

N1, N2, N3 – аналогично.

4. Ларингомикоз.

Ларингомикоз. Является разновидностью хр.ларингита. мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Возбудитель – дрожжевые грибы рода Candida. Изменение длится долго, присоединяется боль в облатси гортани. Может проявляться в 3 основных формах – атрофической, псевдоопухолевой, катарльной. Чаще возникает подозрение на опухоль. Диагносцировать позволяет тщательное микологическое исследование.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33.

1. Доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей - папиллома, гемангиома, фиброма, остеома. Пограничные опухоли - юношеская ангиофиброма основания черепа, тимпано-югулярная параганглиома.

Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим ростом, не деструктирующим ростом, нет метастазов, не рецидивируют и не чувствительны к ионизирующему излучению. Самые частые из них: папилломы, гемангиомы и фибромы.

Папиллома – опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть, в зависимости от количества в строме соединительной ткани, мягкой или твердой. Наиболее часто располагается в гортани. Возникает в любом возрасте, чаще у детей 1,5-5 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. У мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Папиллома гортани у взрослых и детей характеризуется различным течением. У детей папилломы множественные, локализуются на голосовых связках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затруднение дыхания. В первые 5 лет жизни ребенка – папилломы быстро растут. Часто рецидивируют, несмотря на лечение. Однако почти никогда не малигнизируют. К периоду полового созревания самопроизвольно исчезают.

У взрослых папилломы гортани – единичные образования, располагаются на голосовых связках и медленно растут. Примерно в 1\4 наблюдений обнаруживаются твердые папилломы с пролиферативным погружным ростом, что ведет к ее малигнизации, перерождению в плоский рак. Расценивается как облигат-

83

ный предрак. Первый симптом – нарушение голоса. Охриплость – постоянный характер и может перейти в афонию. Наблюдается затрудненное дыхание через гортань, потом развивается стеноз гортани.

Диагноз устанавливается при ларингоскопии, у детей – прямой, у взрослых – не прямой. Выявляются опухоли с неровной мелкозернистой поверхностью на широком основании, бледно-розового или красного цвета. При твердой папилломе – белесоватый цвет. Напоминает по форме цветную капусту, ягоду малины, петушиный гребень. Размеры могут быть от одиночного узелка с маленькую горошину, но могут заполнять почти всю полость гортани.

Лечение: 1) Удаление эндоларингеально при малых папилломах; 2) при больших – наружный доступ к гортани для удаления папилломы (тиреотомия или ларингофиссура). Для предотвращения рецидива смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: 30% спиртовой раствор подофиллина, 0,5% мазь колхамина, 30-50% мазь проспидина (или аэрозоль), сок чистотела. Смазывают через день, на курс лечения – 15-20 процедур. На оставшиеся маленькие папилломы воздействуют жидким азотом, ультразвуком или углекислым лазером.

При часто рецидивирующих папилломах используют общую химиотерапию в виде в\м или в\в введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Сочетают с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина в виде в\в вливаний. Клиническое выздоровление наступает в 60% случаев.

Гемангиома – встречается капиллярная, кавернозная и лимфангиома. Чаще локализуются в носу, глотке, реже в гортани и ухе. Расположена на широком основании, особенно в глотке. В полости носа может находиться на медиальной стенке, при локализации на латеральной стенке имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонны к рецидивированию и первым симптомом заболевания является кровотечение.

Лечение: если гемангиома имеет ограниченное распространение и растет экзофитно, то используют хирургический метод лечения – удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или углекислым лазерным облучением на ее основание.

Если гемангиома распространенная и трудна по анатомической локализации, то проводят склерозирующую терапию 70% этиловым спиртом или 10% раствором гидрохлорида хинина. Вводят в количестве от 0,2 мл до 2,0 мл интрамурально в зависимости от величины опухоли. Курс лечения состоит из 15-30 инъекций.

При больших гемангиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, нужно прибегать к обширным вненосовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий.

Фиброма – встречается в гортани и носоглотке, это небольшие единичные опухоли, размером от просяного зерна до горошины, расположены на свободном краю голосовой складки. Проявляются голосовыми нарушениями, вызывают кашель, затруднение дыхания. Удаляют ее эндоларингеальным доступом гортанными щипцами. Голос восстанавливается.

Фиброма носоглотки – самая частая опухоль этой локализации. Ее также называют ангиофибромой или фибромой основания черепа. Встречается у мальчиков и юношей, расположена в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Опухоль обладает экспансивным ростом, вследствие сдавления вызывает атрофию костных стенок и врастает в полость черепа. Быстро растет и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Это позволяет отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям.

Клинически – нарастает затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа, а со временем – через обе половины. Отмечается заложенность уха, рецидивирующие носовые кровотечения, головная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багровосинюшного цвета на широком основании. При пальпации – плотная и бугристая, нередко сопровождается кровотечением.

Лечение: хирургическое. Операция сложная, возможно профузное кровотечение, опасное для жизни, поэтому перед удалением делают перевязку наружных сонных артерий. Удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда внутриротовым подходом.

Тимпаноюгулярная параганглиома – (хемотектома, яремная гломусная опухоль) характеризуется медленным, но деструктивным ростом, разрушая кость, врастает в барабанную полость и полость черепа. Склонна к рецидивированию. В начальной стадии проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка. Часто выявляется симптом Брауна – при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле, начинает пульсировать барабанная перепонка. По мере увеличения опухоли и разрушения кости отмечается прогрессивное снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, парез лицевого нерва, головокружение и симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

84

Лечение: в основном хирургическое. При небольших размерах ее можно удалить при эндоауральной тимпанотомии. Большая опухоль удаляется путем хирургического вмешательства по типу радикальной операции уха. При распространенной опухоли – после операции выполняют дистанционную гамматерапию. Излечивается 71-91% при небольших опухолях.

2.Лечение острого и хронического синуита - консервативное, хирургическое.

Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.

Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.

Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.

Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.

Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.

При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.

Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с полостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу.

Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.

Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.

Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.

3.Проявление первичного, вторичного и третичного сифилиса в полости

носа, глотке и гортани.

Первичный: возникновение шанкра, который сопровождается шейным лимфаденитом. При локализации на небной миндалине может протекать в виде эрозивной, язвенной и ангиобподобной форм. Поражение обычно односторонне. На поверхности миндалины – эрозия красного цвета или язва, плотная при ощупывании. Наблюдается одностороннее увеличение лимф.узлов. в гортани редко.

Вторичный: возникает одновременно в проявлениями на коже и других слизистых в виде розеол, папул. Сифилитическая эритема (через 6-10нед п/заражения) в виде розоватых пятен локализуется на небных миндалинах, небе, задней стенке глотки, может быть на слизистой губ, щек, языка. Чаще встречаются папулы, представляющие собой участки гиперемии с разрыхленными краями. Пятна сливаются, поверхность тановится неровной, окраска беловато-серая. В гортани протекает в виде эритемы, папулы или сплошной инфильтрации.может распространятся на всю гортань. Слизистая при этом рыхлая и медно-красного цвета. Папулы встречаются редко и располагаются на черпалонадгортанных складках, надгортаннике, голосовых связках. При их слущивании приобретают срый цвет. На коже носа и слизистой появляютя различныек высыпанися в виде розеол, папул, пустул.

Третичный: характеризуется распадом тканей и возникновением больших девфектов в том числе и в костях твердого и мягкого неба, задней стенки глотки и ее свода. В гортани инфильтраты и гуммы локализуются преимущественно на подвижных частях гортани:надгортаннике, складках, задней стенке глотки. Гуммы склонны к изъязвлению, могут распросраняться на хрящ и перихондрий. На носу гумма чаще в перегородке, сопровождается деструкцие и вызывает деформацию носа в виде западения костной части с образованием седловидного или лотрнетообразного носа.

4. Острый ринит и особенности его течения у детей раннего возраста, лечение, профилактика.

Острый ринит у детей Ринит – воспаление слизистой оболочки полости носа – одно из самых частых заболеваний дыхательных

путей, может быть как самостоятельным заболеванием, так и одним из симптомов острых инфекционных заболеваний (грипп, аденовирусная инфекция, корь, дифтерия, скарлатина).

85

Классификация ринитов Необходимо отметить, что до настоящего времени не существует общепризнанной классификации рини-

тов. На конференции Российского общества ринологов в Уфе (1997 г.), основываясь на анализе этиологических факторов, клинических проявлений, риноскопических и морфологических данных, предложена следующая классификация (С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов):

I. Острый ринит

1.Инфекционный: а) специфический б) неспецифический

2.Аллергический (сезонный)

3.Травматический

II. Хронический ринит

1.Инфекционный

2.Катаральный

3.Аллергический (круглогодичный)

4.Вазомоторный

5.Гипертрофический

6.Атрофический

7.Озена

Предрасполагающие факторы развития ЛОР-заболеваний у детей Анализ литературы и клинический опыт дают основание полагать, что воспалительные заболевания у де-

тей в оториноларингологии в первую очередь связаны с проблемами адаптивной перестройки детского организма. Организм ребенка находится в состоянии морфофункционального развития, что вместе с факторами окружающей среды повышает требования к организму, особенно к его регулирующим механизмам. Охлаждение – один из предрасполагающих факторов для активации условно-патогенной микрофлоры в полости носа, носоглотке и полости рта, восприимчивость к которой зависит от закаленности организма к воздействию низких и контрастных температур. При общем или местном охлаждении нарушаются защитные механизмы организма ребенка. Другим фактором является снижение резистентности организма вслед-

ствие перенесенных острых или наличии хронических заболеваний. Роль носового дыхания

Нос является начальным отделом верхних дыхательных путей и выполняет дыхательную, защитную, резонаторную и обонятельную функции. Через область носа происходит информация центров о контакте с различными агентами внешней среды.

Важность дыхания через нос заключается в развитии положительного и отрицательного давления в грудной и брюшной полостях. При дыхании через рот вдох становится менее глубоким, это ведет к уменьшению отрицательного давления в грудной клетке и как следствие нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови). При остром рините сопротивление потоку воздуха в полости носа повышается (происходит застой крови в пещеристых венозных сплетениях), что ведет к сужению просвета носового клапана. Морфологические изменения при остром рините проявляются десквамацией эпителиальных клеток, ультраструктурными изменениями поверхности реснитчатых клеток и самих ресничек, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной транспортной системы.

Острым неспецифическим ринитом обычно начинаются острые респираторные заболевания, при которых местные проявления болезни имеют более распространенный характер, охватывая слизистую оболочку носоглотки, глотки, трахеи, бронхов и легких. Самые характерные проявления острого ринита – заложенность и зуд в носу, чиханье, ринорея. В основе развития острого воспаления слизистой оболочки носа лежит нервно-рефлекторный механизм.

К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний (дифтерии, кори, скарлатины, туберкулеза).

Острый травматический ринит обусловлен травмой слизистой оболочки полости носа (инородные тела, прижигания, хирургические вмешательства), а также условия окружающей среды (пыль, дым, вдыхание химических веществ).

Для острого ринита характерно внезапное начало и двустороннее проявление клинических симптомов. Ринит, вызванный травмой слизистой оболочки носа или после хирургического вмешательства, может быть односторонним. В клиническом течении острого ринита выделяют три стадии: сухую стадию раздражения, стадию серозных выделений и стадию слизисто-гнойных выделений.

Первая стадия – сухая стадия раздражения слизистой оболочки, продолжается несколько часов. Заболевание начинается остро с общего ухудшения состояния больного: повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляется головная боль, изменяется тембр голоса (закрытая гнусавость), понижается обоняние, что обусловлено распространением воспалительного процесса на обонятельную область. В этой ста-

86

дии больной отмечает ощущение жжения, щекотания и царапания в носовой полости. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выделений нет, носовые ходы сужены, дыхание через нос затруднено.

Вторая стадия – стадия серозных выделений. В этот период появляется обильное количество серознослизистого секрета за счет жидкости, пропотевающей из сосудов, и усиления функции бокаловидных клеток и слизистых желез. Это отделяемое содержит поваренную соль, аммиак, биологически активные вещества и оказывает раздражающее действие, особенно у детей, на кожу преддверия носа и верхней губы, проявляющееся в виде красноты и болезненных трещин. Риноскопически определяется гиперемия слизистой оболочки, выражен отек носовых раковин (за счет вазодилатации, отека стромы, переполнения венозной кровью пещеристых сплетений), который суживает просвет общего носового хода, а иногда полностью его обтурирует, что ведет к нарушению носового дыхания. Характерно слезотечение за счет раздражения чувствительных рефлексогенных зон слизистой оболочки полости носа, чиханье. Отек слизистой оболочки полости носа приводит к нарушению дренажа придаточных пазух носа и среднего уха, что создает благоприятные условия для активизации условно-патогенной флоры и способствует развитию бактериальных осложнений.

При отсутствии носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов на внутренние органы и системы. Это проявляется нарушением памяти, шумом в ушах, вялостью, адинамичностью.

Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений. В этот период изменяется характер отделяемого из полости носа, а именно: отделяемое становится мутным, затем желтоватым и зеленоватым. Это обусловлено наличием в нем лейкоцитов, эпителиальных клеток и муцина. Состояние больного улучшается: уменьшается головная боль, количество секрета, исчезают неприятные ощущения в носу (чиханье, слезотечение), улучшается носовое дыхание. Риноскопически определяются уменьшение гиперемии слизистой оболочки полости носа, отека носовых раковин (особенно нижних); слизисто-гнойные выделения с каждым днем уменьшаются и исчезают полностью.

Общая продолжительность острого ринита составляет 8–14 дней, она может варьировать в ту или другую сторону по разным причинам.

Острый ринит может носить абортивный характер, т.е. прекратиться через 2–3 дня, если у ребенка общий и местный иммунитет не нарушен. У ослабленных детей (часто болеющих ОРВИ) при наличии хронических очагов инфекции острый ринит имеет затяжной характер – до 3–4 нед.

Выделяют острый ринит у детей старшего возраста и острый ринит у детей грудного возраста. С особым вниманием нужно относится к острому риниту у новорожденных и грудных детей. В первые месяцы жизни ребенка вследствие функциональных и морфологических особенностей центральной нервной системы приспособляемость к изменениям внешней среды менее совершенна, чем у взрослых.

У новорожденных понижена способность к дыханию через рот. Носовые ходы у детей в первые годы жизни узкие и даже небольшой отек слизистой оболочки ведет к непроходимости носа, затрудненному носовому дыханию. При отсутствии носового дыхания ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание за счет кислородной недостаточности. Ребенок становится беспокойным, теряет сон, массу тела, температура нередко повышается, развивается аэрофагия. С заложенным носом ребенку дышать ртом легче с откинутой назад головой, в связи с этим появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте воспалительный процесс в слизистой оболочке полости носа чаше, чем у взрослых, распространяется на носоглотку (аденоидит), слуховую трубу (у детей она короткая и широкая), гортань, трахею, бронхи, легкие.

Диагностика Острый ринит диагностируется на основании жалоб больного ребенка (у маленьких детей со слов роди-

телей), тщательно собранного эпидемиологического анамнеза заболевания, субъективных и объективных симптомов, передней риноскопии. Иногда клинических наблюдений недостаточно для дифференциальной диагностики. В этих случаях прибегают к лабораторным методам исследования: общий анализ крови, изучение цитологической картины по отпечаткам со слизистой оболочки носовых раковин, идентификации вируса гриппа.

Лечение Если температура тела у ребенка нормальная, постельный режим не обязателен, назначают тепло к ногам

(горячие ножные ванны), обильное теплое питье. При повышенной температуре ребенку назначают постельный режим, тепловые процедуры только после нормализации температуры.

87

Важно научить ребенка правильно сморкаться, чтобы отделяемое из полости носа не попадало в придаточные пазухи носа и полость среднего уха. Во-первых, сморкаться надо без усилий, во-вторых – освобождать каждую половину носа, поочередно прижимая крыло носа к перегородке.

Для предотвращения осложнений необходимо устранение отека слизистой оболочки носа, с этой целью в педиатрической практике используют преимущественно местные антиконгестанты (сосудосуживающие препараты). Механизм их действия заключается в активации a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, как следствие уменьшается выраженность гиперемии и отека слизистой оболочки, снижается уровень начальной секреции, улучшается дренаж параназальных синусов, давление в них нормализуется, улучшаются носовое дыхание, аэрация среднего уха, уменьшается проявление заложенности носа. Использование назальных антиконгестантов за счет уменьшения секреции и отека слизистой оболочки носоглотки способствует не только предупреждению осложнений – отитов, евстахиита, синуситов, но и, что также немаловажно, улучшению самочувствия ребенка, нормализации сна и аппетита.

Следует отметить, что в последние годы при остром рините у детей не рекомендуется применять сосудосуживаюшие препараты короткого действия: эфедрин, нафазолин и тетризолин. Это связано с тем, что после применения сосудосуживающих короткого действия наблюдается так называемый возвратный отек слизистой оболочки носа. Предпочтение отдается сосудосуживающим препаратам более длительного действия: оксиметазолин, ксилометазолин, что позволяет снизить кратность назначения (табл. 1).

Следует отметить, что относительная площадь слизистой оболочки носа у детей значительно больше, чем у взрослых. При попадании на слизистую оболочку носа грудного ребенка взрослой дозы сосудосуживающего препарата на 1 кг массы тела он получит дозу в 30 раз выше, чем взрослый. Вследствие передозировки могут наблюдаться такие побочные явления, как повышение артериального давления, тремор, судороги. Поэтому сосудосуживающие препараты у детей, особенно младшего возраста, должны применяться с осторожностью, в минимальных дозах.

Высокая терапевтическая эффективность називина (оксиметазолина) достигается при низких концентрациях действующего вещества, что дало возможность создать лекарственные формы с минимальной концентрацией – 0,01 %, предназначенные для новорожденных и детей грудного возраста. Називин для младенцев 0,01% снабжен градуированной пипеткой, что позволяет точно дозировать препарат.

Вообще к лечению острого ринита у грудных детей надо относиться очень серьезно, так как воспалительный процесс может распространиться на глотку, гортань, трахею и легкие, а также на слуховые трубы и среднее ухо. Кроме того, острый ринит у детей раннего возраста приводит к нарушению сна, снижению аппетита, вплоть до отказа от груди. Поэтому у таких детей перед кормлением грудью необходимо отсосать слизь из каждой половины носа и за 5 мин до кормления закапать в обе половины носа сосудосуживающие капли (називин 0,01% для младенцев).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34.

1. Катар среднего уха - причины, значение дисфункции слуховой трубы и аллергии в генезе заболевания.

Катар среднего уха: в основе – дисфункция слуховой трубы. Устье ее открывается на боковой стенке носоглотки. При эндоскопии полости носа его всегда можно увидеть. В результате патологического процесса в полости носа возникает воспалительный отек слизистой оболочки слуховой трубы. Нарушается ее проходимость, ухудшается дренирование полости среднего уха, снижается давление в барабанной полости и атмосферное давление вдавливает барабанную перепонку внутрь. Это ведет к увеличению кровенаполнения слизистой оболочки среднего уха и в следствии этого через капилляры пропотевает жидкая часть крови (экссудат по составу почти равен плазме), возникает экссудативный средний отит. Часто этот процесс связан с аллергическими проявлениями.

Клиника:

5.снижение слуха (так как в среднем ухе скапливается жидкость, это приводит к ограничению движений барабанной перепонки, следовательно ухудшается проведение звуков),

6.шум в ухе (так как жидкая часть давит на окна),

7.может быть не много экссудата, а просто сгусток слизи – шум в ухе, чувство тяжести, чувство наполнения в половине головы, головокружение,

8.общее состояние обычно не страдает.

Осмотр: бледная или бледно-розовая барабанная перепонка, она втянута. Рукоятка молоточка укороченная. Латеральный отросток выпячен. Резко видны складки барабанной перепонки. Световой конус утончен и приобретает вид полоски, смещается. Часто видно просвечивающий уровень желтоватой или опалесцирующей жидкости. Иногда – симптом после анемизации адреналином – делают пробу Вальсальвы и видно, как через жидкость проходят пузырьки воздуха.

Исследование слуха: выявляют нарушение по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). Восходящее направление порогов слуха по воздушной проводимости и неизменное –

88

по костной проводимости. По низким частотам – высокий порог. Разница между костной и воздушной проводимостью называется костно-воздушный интервал (характерен для заболеваний среднего уха). Выявляется басовая тугоухость. Также проводят импедансометрию.

При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков.

Лечение: направлено на устранение причин воспаления.

7)Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин).

8)Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха.

9)При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур.

10)Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства.

11)При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней.

12)Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию.

2. Фурункул носа.

Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и клетчатки. Широкое вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей является качественным отличием фурункула от близкого к нему по этиологии и патогенезу остиофолликулита. Способность к неограниченному распространению воспаления, при особенностях венозной системы лица и вероятности быстрого развития тромбоза кавернозного синуса, делают фурункул носа в отличие от других локализаций очень опасным и тревожным заболеванием.

Фурункул носа бывает одним из проявлений общего фурункулеза. Он возникает часто у больных, ослабленных различными заболеваниями, особенно диабетом. Фурункулы, в том числе и носа, наблюдаются нередко у молодых людей, страдающих угреватой сыпью на теле и коже лица и находящихся длительное время в условиях недоедания, авитаминоза и охлаждения. Этиологическим фактором, как правило, является стафилококк.

Клиника и симптомы. Фурункул локализулизуется кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки и в бласти дна носа у нижней губы. Появляется постепенно нарастающее покраснение кожных покровов, болезненная инфильтрация мягких тканей. Границы поражения нечетки. Вокруг первичного очага воспаления образуется некроз мягких тканей. Элементы волосяного фолликула формируют стержень фурункула.

Наблюдаются повышение температуры тела (субфебрильная и выше), головная боль и другие симптомы общей интоксикации. В крови - изменения воспалительного характера. На 3-5-е сутки в центре инфильтрации образуется абсцесс. Созревание фурункула сопровождается сильным напряжением тканей, что вызывает резкую болезненность. После вскрытия фурункула субъективные ощущения слабеют, боль утихает, температура тела нормализуется.

В отдельных случаях возможно развитие карбункула, при котором образуется несколько гнойно-

89

некротических стержней. Заболевание протекает тяжелее, чем при фурункуле, и сопровождается более значительной распространенной инфильтрацией мягких тканей носа и лица, выраженными симптомами общей интоксикации.

При неблагоприятном течении заболевания воспалительный процесс прогрессирует, возможно развитие орбитальных (тромбоз вен глазницы, флегмона глазничной клетчатки, абсцесс глазницы, слепота) и внутричерепных (тромбоз кавернозного синуса) осложнений.

Лечение. Лечение зависит от стадии и тяжести заболевания и является преимущественно консервативным. Следует подчеркнуть необходимость крайне осторожного обращения с воспалительным инфильтратом, расположенным в области так называемого треугольника смерти, образуемого носогубными складками и верхней губой. Неосмотрительное выдавливание «прыщика» в этой области (производимое нередко самими пациентами) может привести к быстрому распространению инфекции по венозному руслу в глазницу и полость черепа, вызывая неотвратимые грозные осложнения. Больным с фурункулом носа назначается интенсивная антибактериальная терапия. Желательно использование антибиотиков широкого спектра действия, преимущественно из "резервной группы", а также последнего поколения. Антибиотикотерапия может быть усилена сульфамидотерапией. Применяются меры по борьбе с общей интоксикацией. В начальной стадии местно используется микроволновая терапия, способствующая отграничению воспалительного процесса и более быстрому отторжению гнойно-некротического стержня фурункула. УВЧ-терапия применяется только после вскрытия фурункула для более быстрого рассасывания воспалительного очага. Эффективна рентгенотерапия ().укажем на 10% синтомициновую эмульсию. После вскрытия фурункула для скорейшей очистки образовавшегося «кратера» от гнойно-некротических масс полезны повязки с 5-10% раствором хлорида натрия (гипертоническим раствором), которые желательно сменять после их подсыхания.

К выполнению оперативных вмешательств при фурункуле (вскрытие и удаление стержня) большинство авторов относится отрицательно . Лишь в случаях абсцедирования в области перегородки носа и верхней губы при фурункуле (но не карбункуле!) возможно его вскрытие .

Орбитальные и внутричерепные осложнения, наряду с усилением антибактериальной терапии и расширением путей введения антибиотиков, требуют назначения антикоагулянтов. К лечению привлекаются нейрохирург, офтальмолог, реаниматологи другие специалисты.

3. Острый ларинготрахеит у детей как синдром респираторной вирусной инфекции.

Острый ларинготрахеит – заболевание характерно для детей и подростков. Причина – ОРВИ. Термины: подскладочный ларингит или ложный круп, острый ларинготрахеит, обтурирующий/стенозирующий ларинготрахеобронхит. Двойная природа – клиника самой вирусной инфекции и осложнения респираторной вирусной инфекции, которая вызывается вторичной бактериальной флорой. Чаще причиной является грипп (60%), парагрипп (20%), аденовирусная инфекция. Большое значение имеет состояние пациента – экссудативно-катаральный диатез, недоношенность, отягощенный акушерский анамнез.

Патогенез: сужение просвета из-за отека и инфильтрации слизистой оболочки, спазм мышц гортани и трахеи. Основной компонент – гиперсекреция желез слизистой оболочки трахеи и бронхов, скопление слизисто-гнойного отделяемого. Прохождение воздуха через суженное пространство вызывает кашель лающего характера. Дисфония, диспноэ – лающий кашель + стенотическое дыхание. Это ургентное заболевание, возникает чаще ночью (царство vagus). Вдох удлинен, пауза между вдохом и выдохом как бы исчезает. Дыхание приобретает пилящий характер – неглубоко вдыхает, нет пауз. При осмотре – слизистая оболочка умеренно гиперемирована, в просвете вязкое слизисто-гнойное отделяемое, могут быть корки. Голосовая щель: в подскладочном отделе набухшие валики ярко-багрового цвета, значительно суживают просвет гортани. Дифференциальный диагноз: дифтерия, инородное тело, стеноз гортани при другой патологии (скарлатина, корь, ветряная оспа), папилломатоз гортани, уремический стеноз, заглоточный абсцесс. При дифтерии – затрагивает дыхание, изменение голоса – афония, кашель, дыхание развивается постепенно, на фоне нарастающего нарушения голоса. Это связано с тем, что стеноз не из-за отека, а из-за фибринозных пленок.

Классификация:

I. вид острой респираторной вирусной инфекции:

1.грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синцитиальная инфекция,

2.ОРВИ, если не четко указана форма инфекции,

II. форма и клинический вариант: первичный, рецидивирующий

1.внезапное начало при отсутствии других симптомов ОРВИ,

2.внезапное начало на фоне ОРВИ,

3.постепенное нарастание симптомов на фоне ОРВИ,

III.течение: непрерывное и волнообразное,

IV. стадии стеноза: компенсация, неполная компенсация, декомпенсация, терминальная.

Пример диагноза: ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, первый вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани в стадии неполной компенсации.

90