LOR_Otvety_k_ekzamenu

ют, необходима биопсия.

Лечение состоит в исключении вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление, слизистой оболочки носовой перегородки; применяют смягчающие, дезинфицирующие и витаминизированные Возникает в результате травматических повреждений носа и представляет собой кровоизлияние под слизистую оболочку. После присоединения вторичной инфекции образуется абсцесс.

Симптомы и течение. Затруднение носового дыхания с одной или с двух сторон, переходящее в полную непроходимость носового хода. Повышение температуры, головная боль - говорят о формировании абсцесса. При осмотре, даже при поднятии лишь кончика носа, определяется болезненность и видны выступающие в носовые отверстия мешковидные яркокрасные выпячивания.

Распознование:. Характерные клинические данные, травма в анамнезе, при сомнении прибегают к диагностическому проколу шприцем.

Лечение:. Вскрытие и промывание полости абсцесса с последующей тампонадой носа. Антибиотики, физиотерапия. Прогноз при своевременном вскрытии гематомы - благоприятный. В противном случае не исключены осложнения - гнойное расплавлеиие хряща носовой перегородки с возможной деформацией наружного носа (западение спинки носа).

4. Туберкулез гортани, клиника, диагностика, связь с туберкулезным поражением других органов.

Туберкулез гортани. Всегда вторичный. Зарадение происходит с мокторотой, лимфогенным, гематогенным путем. Вследствие постояног окашля, скопления большого количества мокроты в слизистой образуются микротравмы покровного эпителия. Мокрота содержащая микобактерии, соприкасается с таким участками поврежденной слизистой, это способствует развитию продуктивного, специфического овсплание. Образуется инфильтрат, бугорок, который затем подвергается творожистому изъязвлению. Клинически проявляется хрипотой, болью при глотании, затруднением при глотании. Боль при глотании возникает при поражении свободной части надгортанника и задней стенки гортани – между черпаловидными хрящами или на их задней поверхности. Иногда боль настолько исльна, что больные отказываются от приема пищи и воды. Заьруднение возникает, когда процесс локализуется в подскладочном пространстве. Из других симптомов могут отмечаться ощущение сухости в грле, парестезии, увеличение лимфатических узлов, потеря массы тела, субфебрилитет в течение длительного времени.

Диагноз основывается на данных анамнеза, общих легочных симптомах, бактериологическом исследовании, биопсии.

Лечение специфическое (фтивазид, ПАСК, диспансерное наблюдение).

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 15.

1. Методы исследования слуха.

I группаисследование слуха с помощью живой речи. Этот метод весьма ценен, поскольку позволяет определить остроту слуха и разборчивость речи. Данные качества интересуют пациента прежде всего. В не меньшей мере они интересуют и исследователя, поскольку имеют социальную значимость, определяют профессиональную пригодность пациента, возможности его контакта с окружающими, служат показателем эффективности применяемых методов лечения и критерием при подборе слуховых аппаратов, являются главным признаком для суждения о степени поражения слуха при трудовой, военной и судебной экспертизах.

Слух исследуют шепотной и разговорной речью. При этом используют набор двузначных чисел и слов из таблицы В. И. Воячека с преобладанием в нем басовых или дискантовых фонем. Исследование слуха речью является самым простым методом, не требующим йрйторов или оборудования, но дающим определенную информацию для суждения об уровне поражения слухового анализатора. Так, если шепотная речь воспринимается очень плохо^ (у ушной раковины), а разговорная достаточно хорошо-с расстояния 4-5 см, то есть основания предполагать поражение звуковоспринимающего аппарата; если простые звуки-числа и односложные слова - пациент различает хорошо, а фразы с того же расстояния не разбирает, то это может свидетельствовать о патологическом процессе в области слуховых центров.

II г р у п п а - исследование слуха с помощью камертонов (камертональная аудиометрия). Этот простой инструментальный метод известен более 100 лет. Существуют различные наборы камертоновмалые, состоящие из 3 камертонов (128, 1024, 2048 Гц), и большие-из 5,7 и даже 9 камертонов (16, 32, 64, 128, 356, 512, 1024, 2048, 4096 Гц). Для обозначения камертонов используют буквы латинского алфавита. Камертональная аудиометрия позволяет судить о характере нарушения слуховой функции, т. е. о том, звукопроводящий или звуковоспринимающий аппарат поражен у данного пациента. Камертонами исследуют эрздушную и костную проводимости, проводят опыты Вебера, Ринне, Швабаха, Федеричи, Желле и на основании их делаю предварительное заключение о характере тугоухости - басовая она или дискантовая. III труппа - исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры (электроаудиометрия). Различают то-

41

нальную аудиометрию (пороговую и надпороговую), речевую аудиометрию, определение слуховой чувствительности к ультразвукам, к высоким тонам слышимого диапазона частот (выше 8 кГц), выявление нижней границы воспринимаемых звуковых частот.Все эти методы относятся к субъективной аудйометрии, т. е. складывающиеся представления о слухрвой функции зависят не только от ее истинного состояния и используемой для исследования аппаратуры, но и от способности обследуемого понимать, реагировать и отвечать на подаваемые сигналы. В дополнение к субъективной аудйометрии существует объективная аудиометрия. В этом случае ответы не зависят от желания или воли обследуемого. Это очень важно при исследовании слуха у маленьких детей, в военно-медицинской и судебно-медицинской экспертизе. Объективную аудиометрию, которая позволяет точ-установить факт наличия или отсутствия слуха, а также уточнить характер его нарушения, мы рассмотрим немного позже.

Что касается таких аудиометрических методов, как тональная пороговая, речевая аудиометрия, определение слуховой чувствительности в расширенном диапазоне частот и к ультразвукам, то они дают возможность установить не только харак тер поражения слуховой функции, но и его локализацию: рецептор в улитке, ствол нерва, ядра, подкорковые и корковые центры.

Аудиометрия осуществляется с помощью специальных электронных приборов, воспроизводящих колебания определенной частоты и интенсивности, и преобразующих устройств - телефонов, воздушного и костного.

Результаты исследования слуха при тональной пороговой аудйометрии записывают на специальных бланках - аудиограммах. На них имеется нулевой уровень - порог слуховой чувствительности в норме, на оси абсцисс обозначены частоты, на которых исследуют слух-от 125 Гц до 8 кГц, а на оси ординат - понижение слуха в дБ. У большинства аудиометров максимальная интенсивность звукового сигнала при воздушном проведении составляет 100-110 дБ, при костном - 60-70 дБ над нулевым уровнем. Наиболее распространены следующие тесты надпороговой аудиометрии: определение дифференциального порога восприятия силы звука, времени прямой и обратной слуховой адаптации, слухового дискомфорта и индекса чувствительности к коротким нарастаниям звука. Уточнению характера и локализации поражения слухового анализатора в определенной степени помогает аудиометрическое исследование шума в ушах (если он есть у больного). На аудиограмме можно видеть графическую регистрацию субъективного шума в ушах, исследованного методом перекрытия. При этом устанавливают интенсивность шума в дБ и его спектр, т. е. частотную характеристику. Обычно при поражении звукопроводящего аппарата шум низкочастотный, а при поражении звуковоспринимающего - высокочастотный. На нашей кафедре много лет подробно изучают патологические слуховые ощущения, т. е. шум в ушах, при различной патологии, но главным образом при негнойных заболеваниях уха. Результаты исследований помогают проводить дифференциальный диагноз, уточнять показания к операции и выбирать сторону операции, например при отосклерозе, мучительный шум в ушах при котором нередко больше всего беспокоит больных. Электроакустическое изучение шума в ушах служит контролем за эффективностью лечения - хирургического и консервативного, включающего различные виды рефлексотерапии. Результаты наблюдений по изучению шума в ушах у значительного числа пациентов (более 4000) позволили нам обобщить этот материал и представить его в виде монографии.

Для речевой аудиометрии используют магнитофон, к которому приспособлено дополнительное устройство, позволяющее менять в известных пределах интенсивность воспроизводимой речи. При этом пользуются стандартной речью одного лица, которым начитаны группы слов по 10 -3-10 *6 раз в каждой, с одинаковой громкостью. В одной группе преобладают слова с фонемами средних и высоких частот, в другой - низких. Как правило, при речевой аудиометрии определяют порог 50% разборчивости и уровень 100% разборчивости речи. Поскольку при этом измеряют процент разборчивости речи при различных уровнях ее интенсивности, речевая аудиометрия тоже относится к надпороговым пробам. При проведении речевой аудиометрии также составляют аудиограмму. У людей с нарушением слуха, обусловленным поражением звукопроводящего аппарата, кривая нарастания разборчивости речи повторяет по форме кривую у нормально слышащих, но отстоит от нее вправо, т. е. в сторону больших интенсив-ностей. При поражении звуковоспринимающего аппарата кривая разборчивости речи расположена не параллельно нормальной кривой - она резко отклоняется вправо, нередкб^ не достигает уровня 100%. При возрастании интенсивности подаваемой речи разборчивость может даже уменьшиться. Исследование слуховой чувствительности к ультразвукам широко применяют в последние 15-20 лет. Это очень информативный метод, позволяющий определять характер и уровень поражения слухового анализатора (по величинам порогов при костном проведении судят о восприятии ультразвуков частотой до 200 кГц и феномене их латеризации). Существует и объективная аудиометрия. Речь идет прежде всего о регистрации слуховых корковых и стволовых вызванных потенциалов. Дело в том, что звуковые сигналы влияют на спонтанную электрическую активность мозга, т. е. на активность, существующую независимо от внешних раздражителей и отражающуюся на электроэнцефалограмме определенными кривыми. Эти кривые характеризуются амплитудой и периодичностью. Параметры электроэнцефалограммы меняются при действии звуков. Однако попытки использовать изменения

42

самих параметров электроэнцефалограммы для установления состояния слуха не увенчались успехом и не нашли применения в аудиологической практике, хотя и имеют большое значение для физиологических исследований. Современная электрофизиологическая оценка слуха в клинической аудиологии основана на регистрации потенциалов в отдельных участках мозга (кора, ствол мозга) в ответ на действие звукового сигнала. Поэтому такие потенциалы получили название слуховых вызванных потенциалов. Обычно слуховые вызванные потенциалы отводятся с области верхушечной точки темени - vertex. Для воспроизведения вызванных потенциалов используют звуковые сигналы малой длительности-щелчки, не имеющие тональной окрашенности, и более длительные звуковые импульсы, содержащие тоны различной частоты. Для того чтобы оценивать результаты исследования с помощью компьютера, необходимо прежде всего усреднить вызванные потенциалы, поэтому такое исследование получило название компьютерной аудиометрии. Метод компьютерной Аудиометрии сложен - ограниченность задач, для решения которых он предназначен, делает целесообразным организацию подобных исследований в специальных центрах или институтах. Однако развитие этого метода должно привести к разработке физиологически обоснованного и надежного метода объективной оценки слуха.

Одним из методов объективной оценки слуха является импедансная тимпано- и рефлексометрия. В основе метода лежит регистрация акустического импеданса, или сопротивления, которое встречает звуковая волна на пути распространения по акустической системе наружного, среднего и внутреннего уха. Преимущественное значение импедансометрия имеет для оценки состояния структур среднего уха. Оценка производится по анализу тимпанограммы, на которой графически представлена динамика акустического импеданса в процессе искусственно создаваемого перепада давления воздуха в наружном слуховом проходе в пределах ±200 мм вод. ст.

IV группа-исследование слуха с помощью безусловных и условных рефлексов на звук.

Из безусловных рефлексов прежде всего нужно назвать два - ауропальпебральный и ауропупиллярный, соответственно мигательная и зрачковая реакции на звук. Безусловная реакция на звук возникает у ребенка уже с первых часов после рождения. Однако она ориентировочная, а следовательно, неустойчивая, малочувствительная и быстро угасающая. Но решить вопрос в общей форме о наличии или отсутствии слуха у ребенка ауропальпебральный и ауропупиллярный рефлексы помогают. Необходимо только исключить при исследовании элемент тактильного раздражения, т. е. звук производить трещоткой Барани или камертонами, а не хлопком в ладоши.

2.Ядра вестибулярного анализатора и их связи с другими отделами центральной нервной системы.

3.Перегородка носа, ее деформация; показания и виды операций на перегородке носа.

Искривление перегородки носа является одной из наиболее частых риноло-гических патологий. По литературным оно встречается у 95% людей. Причинами такой частой деформации могут быть аномалии (вариации) развития лицевого скелета, рахит, травмы и др. В связи с тем, что перегородка носа состоит из различных хрящевых и костных структур, ограниченных сверху и снизу другими элементами лицевого черепа, идеальное и сочетанное развитие всех этих компонентов встречается исключительно редко, именно несогласованные темпы развития лицевого скелета и определяют одну из главных причин ее деформации.

Вариации искривления перегородки носа весьма различны. Возможны смещения в ту или другую сторону, S-образное искривление, образование гребней и шипов, подвывих переднего отдела четырехугольного хряща. Наиболее часто деформация наблюдается в месте соединения отдельных костей и четырехугольного хряща. Особенно заметные искривления образуются в местах соединения четырехугольного хряща с сошником и перпендикулярной пластинкой решетчатой кости. Необходимо напомнить, что четырехугольный хрящ нередко имеет удлиненный сфеноидальный отросток, направляющийся кзади, в сторону клиновидной кости. Образующиеся деформации могут иметь форму длинных образований в виде гребней, либо коротких в виде шипов. Место соединения сошника с гребешком, образуемым у дна полости носа небными отростками обеих верхних челюстей, также является излюбленной локализацией деформаций. Нельзя не упомянуть и о коварной форме искривления перегородки носа, которую практические ЛОРврачи часто недооценивают. Таковой является искривление четырехугольного хряща в передне-верхнем его отделе, которое не мешает обозрению большей части полости носа и даже задней стенки носоглотки. Однако именно эта вариация искривления перегородки носа может вызвать затруднение дыхания. Последнее связано с тем, что вдыхаемая струя воздуха, имея, как известно, не сагиттальное направление спереди назад, а образуя выпуклую кверху дугу, находит в этом месте препятствие своему движению.

Деформация перегородки носа, вызывая нарушение функции внешнего дыхания, определяет целый ряд физиологических отклонений, которые упоминались при рассмотрении функции носа.

В самой полости носа дефекты дыхания снижают газообмен околоносовых пазух, способствуя развитию

43

синуситов, а затруднение поступления воздуха в обонятельную щель вызывает нарушение обоняния. Давление гребней и шипов на слизистую оболочку носа может привести к развитию вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств (Воячек В.И.,1953; Дайняк Л.Б.,1994).

Клиника и симптомы. Важнейшим симптомом клинически значимого искривления перегородки носа является одноили двустороннее затруднение носового дыхания. Другими симптомами могут быть нарушение обоняния, гнусавость, частые и упорные насморки.

Диагноз. Устанавливается на основании совокупной оценки состояния носового дыхания и результатов риноскопии. Следует добавить, что искривление перегородки носа нередко сочетается с деформацией наружного носа врожденного или приобретенного (обычно травматического) генеза.

Лечение. Возможно только хирургическое. Показанием к операции является затрудненное носовое дыхание через одну или обе половины носа. Операции на перегородке носа производятся и как предварительный этап, предшествующий другим оперативным вмешательствам или консервативным методам лечения (например, для устранения гребня или шипа, мешающего катетеризации слуховой трубы).

Операции на перегородке носа производятся под местной или общей анестезией. Они являются технически сложными манипуляциями. Повреждение слизистой оболочки на смежных участках перегородки приводит к образованию стойких, практически не устраняемых перфораций. По краям последних насыхают кровянистые корочки. Большие перфорации способствуют развитию атрофических процессов, малые вызывают "посвистывание" при дыхании.

В.И. Воячек предложил обобщающее название всем операциям на перегородке носа "септум-операция". В последние годы популярность приобретает термин "септопластика".

Среди различных модификаций септум-операций следует выделить два принципиально отличающихся друг от друга метода. Первый - радикальная подсли-зистая резекция перегородки носа по Киллиану, второй - консервативная септум-операция по Воячеку. При первом методе подслизисто (одновременно поднадхрящнично и поднадкостнично) удаляется большая часть хрящевого и костного остова перегородки. Достоинство этой операции - ее сравнительная простота и быстрота исполнения. Недостаток - наблюдаемая во время дыхания флотация перегородки носа, лишенной большей части костно-хряще-вого остова, а также склонность к развитию атрофических процессов. При втором методе удаляются только те участки хрящевого и костного остова, которые нельзя редрессировать и поставить в правильное срединное положение. При искривлении четырехугольного хряща выкраивается диск путем циркулярной резекции. В результате диск, сохраняющий связь со слизистой оболочкой одной из сторон и приобретший мобильность, устанавливается в срединное положение При очень выраженных искривлениях четырехугольного хряща он может быть рассечен на большее коли-

чество фрагментов, также сохраняющих связь со слизистой оболочкой одной из сторон.

Консервативные методы операции на перегородке носа - более сложные в хирургическом отношении вмешательства. Однако большая их продолжительность и возможные умеренные реактивные явления в полости носа в первые недели после операции в дальнейшем окупаются сохранением практически полноценной перегородки носа.

4. Профессиональный отбор по слуховой и вестибулярной функции, его значение для различных видов авиации, в том числе космической и морского флота.

Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 16.

1. Анатомия преддверия и полукружных каналов.

Периферический отдел вестибулярного анализатора, так же как и слухового, помещается в пирамиде височной кости, в том отделе ее, который за свою причудливую форму получил название лабиринт. В костном лабиринте, как известно, различают передний отдел, или улитку, центральный - преддверие и задний - полукружные каналы. Полукружных каналов три: передний (canalis semicircularis anterior), задний (canalis semi-circularis posterior), латеральный (canalis semicircularis lateralis). Длина полукружных каналов соответ-

ственно^ 18, 15, 12 мм. Дугообразно изогнутые каналы лежат в трех взаимно перпендикулярных щюскостях пространства, приближаясь один к фронтальной, другой-к сагиттальной, третий-к горизонтальной. Перепончатые полукружные каналы называются протоками -ductus semicircularis anterior, ductus semicircu-

44

laris posterior, ductus semicircularis lateralis, они повторяют форму костных. В преддверии костного лабиринта на его медиальной стенке имеются две ямки: передняя, сферичекая - recessus sphericus и задняя, эллиптическая - recessus ellipiicus, в которых соответственно располагаются два перепончатых мешочка: сферический - sacculus и эллиптический - utriculus. Между костным и перепбнчатым лабиринтом находится жидкость - перилимфа, внутри перепончатого - эндолимфа.

Вестибулярный отдел лабиринта, к которому относятся три полукружных протока и два перепончатых мешочка, сообщаются со слуховым отделом посредствам соединяющего протока-ductus reuniens, который соединяет сферический мекочек с улитковым протоком. Эллиптический мешочек сообщается с тремя перепончатыми полукружными протоками пятью отверстиями. Между собой мешочки соединяются через ductus utriculosaccula-ris, продолжающийся дальше в ductus endolymphaticus и заканчивающийся слепым меш- ком-saccus endolymphaticus на задней поверхности пирамиды височной кости в дупликатуре твердой мозговой оболочки.

Каждый полукружный проток на одном из его концов образует расширение - ампулу, имеющую небольшой выступ, называемый гребешком (crista ampullaris). В гребешке расположен рецеп-торный орган иреддверного корешка VIII черепного нерва. Он состоит из чувствительных нейроэпителиальных клеток бокаловидной формы, на поверхности которых имеются длинные волос ки, и поддерживающих их опорных клеток. Волоски чувства-! тельных клеток окутаны полупрозрачным студенистым веществом! и образуют нечто вроде кисточки, расположенной в просвете! ампулы перепончатого протока, которая может смещаться при.] движении эндолимфы. По современным представлениям, волоски! нейроэпителия не свободны в просвете ампулы, а прикрепляются! к противоположной стенке ампулы, образуя собой как бы за-1 слонку, которая прогибается то в одну, то в другую стррону, при движении эндолимфы в полукружных протоках. Рецепторный« аппарат в ампулах полукружных протоков называют ампулярным, или купулярным, аппаратом. Вестибулярный анализатор – высокочувствительный, имеет обширные анатомо-физиологические связи (проявление – нистагм). Всем анализаторам свойственно чувство адаптации, кроме вестибулярного, он находится в состоянии постоянного раздражения (земное притяжение). Полукружные каналы отвечают за координацию, а преддверие – за чувство статики.

Выделяют периферический отдел, проводниковую часть и корковое представительство. Периферический отдел находится в пирамиде височной кости, в костном лабиринте: передний отдел (улитка), центральный отдел (преддверие) и задний отдел (полукружные каналы) – их три: передний, задний, латеральный, длиной 12-18 мм, в перпендикулярных плоскостях. Имеют костные вместилища – внутри находятся перепончатые каналы.В преддверии находится 2 ямки: передняя (сферическая) и задняя (эллиптическая). Между костью и перепонками – перилимфа. Внутри перепончатых каналов – эндолимфа. Сферический мешочек соединен с улитковым протоком. 5 отверстий – с каналами. Выходит на задней поверхности височной кости – эндолимфатический мешок.Каждый полукружный проток образует ампулу – там есть выступ (гребешок), где находится рецепторный орган преддверного корешка восьмой пары черепно-мозговых нервов.В гребешке – клетки с длинными волосками, поддерживающиеся опорными клетками. Опутаны студневидной субстанцией, напоминает кисточку, которая колеблется в зависимости от движений эндолимфы. Рецепторный аппарат называется ампулярным. В мешочках есть макулы – тоже скопление нейроэпителиальных клеток, чувствительных и опорных. Также отходят волоски, переплетаются и образуют петли, окутанные желеобразным веществом, которое содержит кристаллы Са – статоконии (отолитовая мембрана). В эллиптическом мешочке клетки лежат на дне, а в сферическом – на медиальной стенке и отчасти передней. Ампулярный аппарат и отолитовый аппарат образуют вестибулярный аппарат.К чувствительным клеткам этого аппарата подходят волокна нервного узла, локализованного в глубине внутреннего слухового прохода.

2.Показания к парацентезу.

3.Носовое кровотечение и методы его остановки.

Сосудистая сеть – двойное кровоснабжение: система наружной сонной артерии (НСА) и задние отделы кровоснабжаются из системы внутренней сонной артерии (ВСА). От НСА отделяется a. maxillaris и a. sphenopalatinum. ВСА дает a. ethmoidalis ant. et post., которые проходят через полость орбиты, входят в полость носа в зоне решетчатой кости.

Чаще носовые кровотечения – из передненижнего отдела перегородки, там на поверхности сосуды – зона Киссельбаха. Кровотечение из a. sphenopalatinum – очень тяжело остановить, так как сосуд не видно. Нужно различать носовое кровотечение и кровотечение из легких, пищевода. При нарушенной анатомии полости носа часто не видно источник кровотечения.

Лечение кровотечений: консервативная терапия (гемостатическая). Местно: каустика сосудов (диатермокоагуляция), можно сделать криодеструкцию (жидкий азот). Если не видно источник – делают переднюю тампонаду смоченным в синтомициновой эмульсии тампоном, или в вазелине. Если несколько дней

45

держать – то добавляют антибиотик на тампон. При неэффективности – делают заднюю тампонаду. Сама по себе она не эффективна, нужно ее дополнять передней. Если не помогает – делают перевязку НСА. Может быть без эффекта, при кровотечении из системы ВСА. Тогда делают перевязку или клипирование передней или задней этмоидальной артерии: в области угла глаза делают разрез, идут вдоль медиальной стенки глазницы, находят сосуды и перевязывают или клипируют, потом пережигают сосуд. Если не помогает - делают эмболизацию a. sphenopalatinum под контролем лучевых методов.

Это излитие крови из поврежденной слизистой оболочки полости носа. Причины:

I)Обычно симптом другого патологического состояния

II)Местные:

Травма различной степени Все процессы, которые дают полнокровие слизистой оболочки носа:

a.Острый и хронический ринит

b.Острые и хронические заболевания околоносовых пазух

c.Аденоидные вегетации

Опухоли полости носа

III)Общие: Гипертоническая болезнь

Коагулопатии различного генеза

Гипертермия (при инфекционных заболеваниях, тепловом, солнечном ударе или просто перегревании).

Резкое изменение барометрического давления (летчики, альпинисты, водолазы). Клиника:

1.Прямые симптомы – вытекание крови или при фарингоскопии – затекающая из носоглотки кровь

2.Непрямые – признаки травмы, гипертоническая болезнь и др.

3.Признаки острой кровопотери – зависит от объема потерянной крови, от интенсивности кровопотери,

возраста, пола, состояния человека и др. Классификация кровотечений:

1.Из передних отделов носовой перегородки (зона Киссельбаха – кровоточивая зона носа) – 90-95%, неинтенсивное, капиллярное, не обращаются за медицинской помощью.

2.Из задних отделов перегородки, боковых стенок носа, где крупные сосуды. Кровотечение сосудистое,

интенсивное, выраженная кровопотеря, самостоятельно обычно не останавливается и требует специальных методов остановки.

По объему кровотечения подразделяют:

1.Незначительные – от нескольких миллилитров до нескольких десятков миллилитров.

2.Умеренные – для взрослого человека – 300-500 мл – физиологические сдвиги - тахикардия, изменение АД, шум в ушах, бледность, жажда. Лечение – достаточно остановить.

3.Массивное – гемморагический шок различной степени тяжести.

Принципы помощи при носовых кровотечениях.

1.Остановка носового кровотечения

2.Этиотропная терапия (гипертоническая болезнь, коагулопатии)

3.Профилактика или борьба с геморрагическим шоком

4.Лечение постгеморрагической анемии.

Рецидивирующие носовые кровотечения:

Часто повторяющиеся. Обычно незначительные по объему, чаще из зоны Киссельбаха. Лечение: остановка кровотечения и профилактика. Причины: все причины носового кровотечения (см.выше) и хронический субатрофический ринит, когда нет полнокровия, слизистая истончена, легко ранима. Способствует искривление носовой перегородки, анатомические особенности кровеносных сосудов. Профилактика: методы, направленные на запустевание сосудов и образование рубцовой ткани в зоне Киссельбаха:

1.Электрокоагуляция

2.Крио-воздействие

3.Химические прижигания

4.Хирургическая отслойка слизистой оболочки

5.Гемостатические пленки (БАВ)

4.Значение профессиональных консультаций.

Сучетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида тру-

довой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация. Это обеспечивает

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17.

1. Строение рецепторного отдела анализатора - мешочков преддверия,

46

ампул полукружных протоков.

В мешочках преддверия также заложены свои рецепторные образования в ввде macula utriculi и macula sacculi, пред^ ставляющие скопления нейроэпителиальных кдеток. Здесь так же, как и в области crista ampullaris, имеются чувствительные и опорные клетки. Чувствительные волосковые клетки помещаются между опорными и своими основаниями связаны с нейро-фибриллами преддверно-ули^кового нерва. От верхней части, клеток отходят длинные волоски, которые, переплетаясь между собой, образуют петли; в последних помещаются микроскопические кристаллические образования из солей кальция - статоко-нии. Все это спаяно желеподобной массой и образует отолито-вую мембрану (membrana statoconiorum). Membrana stato- conio-nim j. эллиптическом мешочке лежит на дне его и находится приблизительно в горизонтальной плоскости. В сферическом мет точке эта мембрана расположена на его медиальной и отчасти передней стенке, делая изгиб. Таким образом, мембрана стато-коний расположена, так же как и йолукружные протокиг в трех взаимно перпендикулярных плоскостях пространства: горизонтальной, сагиттальной и фронтальной. Рецепторный аппарат в мешочках преддверия носит название отолитовый аппарат. Широко распространен термин «вестибулярный аппарат», под которым подразумевают рецепторк и полукружных протоков, и преддверия.

К чувствительным клеткам crista ampullaris и maculi sacculi et utriculi подходят нервные волокна от биполярных нервных клеток преддверного узла - gangl. vestibulare, расположенного в глубине внутреннего слухового прохода. Следует отметить, что в рецепторах преддверия и полукружных протоков нервные окончания снабжают не одну, а несколько чувствительных клеток, В то jpce время к каждой чувствительной клетке/ подходит не одно, а несколько нервных окончаний. Поэтому ^ гибель любого из них не влечет за собой смерть клетки, так как ойа иннервируется еще и другими волокнами. Эти нейро-гастологические данные объясняют высокую выносливость вестибулярного рецептора к патогенным воздействиям.

Аксоны биполярных клеток вестибулярного узла образуют вестибулярную часть VIII черепного нерва, которая вступает в мозговой ствол в области мостомозжечкового треугольника (trigonum pontocerebellare) и подходит к вестибулярным ядрам. Согласно современным представлениям, имеется четыре вестибулярных ядра в стволе мозга: медиальное (nucleus ves-tibularis medialis) Швальбе, латеральное (nucleus vestibula-ris lateralis) Дейтерса, верхнее (nucleus vestibularis cra-nialis [superior]) Бехтерева, нижнее (nucleus vestibularis caudalis [inferior]) Роллера. Между вестибулярными ядрами противоположных сторон существуют комиссуральные волокна, которые передают импульсы с одной стороны на другую и могут осуществлять реципрокное торможение.

2. Диагностика хронического гнойного среднего отита.

При осмотре барабанной перепонки: перфорации, гной, иногда полип, растущий из перфорации. Можно увидеть холестеатому – напоминает комок ваты, которая долго лежала на барабанной перепонке, но это скопление эпидермальных масс, она давит на ткань, слущивает подлежащий эпителий, и вокруг – ферментативный процесс, разрушающий костную ткань. Течение может осложниться образованием фистул лабиринта (это ведет к головокружению). Может быть образование кариеса канала VII черепно-мозгового нерва (будет прозоплегия). Наиболее неприятен лабиринтит (резкое снижение слуха, глухота). Холестеатому иногда нельзя увидеть, но на рентгене будет деструкция.

3.Внутриглазничные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух - патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения.

Есть !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

4.Два вида медицинских противопоказаний, которые необходимо учитывать при проведении профессионального отбора

Два вида медицинских противопоказаний, которые необходимо учитывать при проведении профессионального отбора

1.противопоказания, обусловаленные требованиями, предъявляемыми профессией к состоянию здоровья.

2.Противопоказания, обусловденные имеющимися нарушениями в состоянии здоровья, которые могут значительно усугубиться под влиянием условий производственного труда.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 18.

1. Спонтанный нистагм.

Спонтанный нистагм может вызываться:

1. раздражениями и воспалениями лабиринта, односторонним выпадением лабиринта;

47

2.заболеваниями ЦНС, особенно головного мозга и мозжечка (например, рассеянный склероз);

3.глазными заболеваниями, например, амблиопией.

Для выяснения причин необходимо проведение неврологического, офтальмологического и терапевтического обследования. Спонтанный глазной нистагм представляет явление, обычно резко бросающееся в глаза, а потому весьма удобное для наблюдения. Под нистагмом понимают движение глазных яблок, совершающееся в определенной последовательности, симметрично на обоих глазах, обнаруживаемое в том или ином их положении. В очень редких случаях глазной нистагм может представляться диссоциированным, т.е. на обоих глазах может быть направлен в разные стороны. Также редки явления так называемого монокулярного нистагма, когда движения совершаются только одним глазным яблоком, в то время как другое остается в покое. Монокулярный нистагм наблюдается либо при центральных поражениях (поражениях центра координации движений обоих глаз), либо при одностороннем поражении мышц, приводящих в движение глазное яблоко.

2.Ангины при инфекционных заболеваниях (дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и при заболеваниях системы крови (инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

) Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

А. Ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык).существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

•ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой оболочке миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева; сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный; ■ язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой оболочке, быстро

превращающихся в язвы; могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба; боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением;

•гангренозная ангина наблюдается редко; процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий;

Б. Ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также, как и при скарлатине, очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии налеты выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным является строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин, возникают условия для диагностических ошибок, и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия.

В. Ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой оболочке твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия сте-нонова протока. Течение ангины при коревой краснухе сходно с корью, однако энантема в виде розовых пятен.

Г. Ангина при гриппе протекает так же, как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Д. Рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой

48

температуры и сопровождается сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в ярко красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека.

Е. Ангина при туляремии начинается остро с озноба, общей слабости, покраснения лица, увеличения селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии, однако, в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней у зараженного больного. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

Ангина при заболеваниях крови.

A.Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова)

может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом.Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

Б. Агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, оно считается полиэтиологическим С современных позиций заболевание связывают с неумеренным и бесконтрольным применением лекарственных средств (около пятидесяти препаратов), таких, как анальгин, пирамидон, антипирин, фенацитин, сульфаниламиды, антибиотики, левомицетин, энап и Клиническая картина обычно тяжелая и складывается из симптомов острого сепсиса и некротической ангины, поскольку микробы, населяющие глотку, относятся к условно-патогенной флоре и при выключении лейкоцитарной защиты и других неблагоприяттных обстоятельствах приобретают патогенность и проникают в ткани и кровь. Заболевание протекает тяжело с высокой лихорадкой, стоматитом, гингивитом, эзофагитом. Печень увеличена. Диагноз ставится на основании анализа крови: лейкопения резкая, ниже 1000 лейкоцитов в 1мм3 крови, отсутствие гранулоцитов. Прогноз серьезен ввиду развития сепсиса, отека гортани, некроза тканей глотки с сильным кровотечением.

Лечение складывается из борьбы с вторичной инфекцией, назначением антибиотиков, витаминов, уходом за глоткой (полоскания, смазывания, ирригация антисептическими, вяжущими, бальзамическими растворами), внутривенным переливанием лейкоцитарной массы. Прогноз при этом заболевании достаточно серьезен.

B. Алиментарно-токсическая алейкия характерна тем, что в отличие от агранулоцитоза, когда из периферической крови счезают только гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы), исчезновение касается всех форм лейкоцитов. Связывают заболевание с попаданием в пищу особого грибка, размножающегося в перезимовавших злаках, оставшихся неубранными на полях (Fusdrium poel), и содержащего

очень токсичное вещество - поин, даже очень малое количество которого приводит к контактным поражениям в виде некроза тканей, геморрагических язв, поражающих весь желудочно-кишечный тракт, и даже попадание при этом кала на ягодицы вызывает их изъявление. Яд термостабилен, поэтому термическая обработка муки (изготовление выпеченых изделий, хлеба) не уменьшает его токсичности. Со стороны глотки резко выражена некротическая ангина, когда миндалины выглядят как серые грязные тряпки, а изо рта выделяется резкий тошнотворный запах.

Количество лейкоцитов в перифирической крови до 10ОО и менее, при этом зернистые лейкоциты полностью отсутствуют. Характерна высокая лихорадка, появление геморрагической сыпи. Лечение в ранней стадии состоит в промывании желудка, клизмах, назначении слабительного, щадящей диете, внутривенных вливаниях физраствора с витаминами, гормонами, глюкозой, в переливании крови, лейкоцитарной массы. В стадии ангины и некрозов назначают антибиотики. При резких клинических проявлениях заболевания прогноз неблагоприятный.

Г. Ангины при острых лейкозах протекают с различной степенью тяжести в зависимости от стадии лейкоза. Начало заболевания ангины, как правило, катаральной, протекает относительно благоприятно, начинается на фоне видимого благополучия, и только анализ крови позволяет на этой ранней стадии заболевания заподозрить острый лейкоз, что еще раз доказывает обязательное исследование крови при ангинах. Ангины при

49

развившихся лейкозах, когда число лейкоцитов в крови достигают 20 тыс. и более, а количество эритроцитов падает до 1-2 млн, ангина протекает крайне тяжело в виде язвенно-некротической и гангренозной формы, с высокой лихорадкой и тяжелым общим состоянием. Присоединяются носовые кровотечения, кровоизлияния в органы и ткани, увеличение всех лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, больные умирают через 1 -2 года. Лечение ангин симптоматическое, местное, реже назначают антибиотики, витамины

3. Дыхательная, защитная, фонаторная и речевая функции.

Функции гортани: голосообразование, дыхательная, речевая, защитная. При приеме пищи надгортанник закрывает гортань и пищевой комок проскальзывает в пищевод – защитная функция. Дыхательная функция: проведение воздуха по дыхательным путям, регуляция акта дыхания. Гортань является клапаном/вентилем, работа которого регулирует объем воздушной смеси. При спокойном дыхании щель расширяется при вдохе и сужается при выдохе. При глубоком вдохе щель сильно расширена, при задержке воздуха – максимально сжата.

Дыхательный центр находится в продолговатом мозге, связан с ядрами блуждающего нерва, который обеспечивает чувствительную и двигательную иннервацию гортани. Воздух, раздражая рецепторы, вызывает обратную импульсацию, таким образом осуществляется взаимообмен нервных импульсов и взаимовлияние. Человеком осознанно не воспринимается, хотя он может осмысленно задерживать и форсировать дыхание.

Важный защитный механизм – рефлекторный кашель, то есть звучный толчкообразный выдох, который позволяет эвакуировать из гортани разные инородные тела (твердые частицы, газ). Рефлекторная дуга оканчивается в кашлевом центре, который находится рядом с дыхательным центром.

Фонаторная/голосовая функция: связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха при смыкании голосовой щели. Участвую диафрагма, легкие, бронхи, вообще дыхательные пути, в том числе и надставная трубка – нос, околоносовые пазухи, глотка. При выдохе голосовые складки колеблются, меняется их длина и форма. Колебания – в поперечном направлении, в переднезаднем направлении и в вертикальном. Наиболее значимы колебания в поперечном направлении. Звук еще не имеет индивидуальной окраски. Тембр, высота голоса – их привносят резонаторы (воздухоносные полости).

Голосообразование и болезни голоса изучается фонеатрией. Задачи фонеатра – лечение и диспансеризация лиц, у которых голос является рабочим инструментом – певцы, актеры, лекторы, преподаватели, учителя).

4. Туберкулез и волчанка носа. туберкулез и волчанка носа.

Различают две формы туберкулезных гранулем: туберкулез и волчанку. Гистологически и клинически они очень сходны друг с другом и отличаются только тем, что волчанка представляет собой менее активную и более доброкачественную форму, при которой имеет место склонность к рубцеванию. Принято считать, что туберкулез и волчанка являются вторичными явлениями общего туберкулеза с заносом инфекции в полость носа и его наружные покровы гематогенным или лимфогенным путем.

Патоморфологическим субстратом является узелок или туберкул величиной с просяное зерно, бело- вато-серого или желтого цвета. Микроскопически он образуется за счет скопления мелких, круглых, гигантских и эпителиодных клеток среди тонких соединительнотканных волокон. Клеточный состав бугорка в дальнейшем подвергается творожистому перерождению. Скопление таких бугорков может образовать инфильтрат в подслизистой ткани, который в своем развитии приобретает характер продуктивного или экссудативного процесса. Последнюю форму отличает склонность к некрозу и образованию язв.

Туберкулезная язва представляет собой поверхностный дефект слизистой, дно которого покрыто грануляционной тканью; при гипореактивном состоянии организма он может становиться более глубоким, с подрытыми краями. Иногда туберкулезный инфильтрат в его продуктивной форме с конгломератом бугорков по виду напоминает опухоль. Такой инфильтрат называется туберкулемой. Наиболее частым местом развития туберкулеза являются слизистая оболочка передней части носовой перегородки и передний конец нижней раковины, при волчанке же, кроме того, и даже преимущественно, — преддверие носа и кожа ноздрей.

Больной жалуется на обильные выделения из носа, образование корочек у входа в нос и затруднение носового дыхания. При риноскопии обнаруживается скопление корок засохшего экссудата, по удалении которых видна припухшая бледно-красная с просвечивающими бугорками поверхность слизистой оболочки, без резких границ переходящая в окружающую ткань. При наличии изъязвлений последние имеют характерный для туберкулеза вид: фестончатая форма, слегка подрытые края, бледно-красное дно с вялыми грануляцими, по краям видны бугорки. Длительное течение некротического процесса приводит иногда к образованию дефекта, в отличие от сифилиса, только хрящевой части носовой перегородки.

Несколько иной вид имеют инфильтраты и изъязвления при волчанке носа. Поражаются главным об-

50