LOR_Otvety_k_ekzamenu

разом преддверие носа, носовая перегородка и кожа крыльев носа. Инфильтрат представляется в виде скопления узелков серовато-желтого или красного цвета, придающего поверхности инфильтрата зернистый вид. Изъязвления этого инфильтрата приводят к разрушению крыльев носа и носовой перегородки с последующим рубцеванием и обезображиванием лица.

Диагноз туберкулеза слизистой носа можно уточнить еще и микроскопическим исследованием пробного кусочка.

Лечение больных туберкулезом носа и волчанкой может быть хирургическим и консервативным. К хирургическим вмешательствам следует отнести кровавое удаление ограниченных очагов поражения (туберкулем), иссечение части носовой перегородки и электрокоагуляцию при диффузных процессах. К консервативным приемам относится прижигание пораженных участков 30-80% раствором молочной кислоты, применение 10-20% мази из пирогалловой кислоты с последующим приемом внутрь йодистого калия (2-3 г в сутки в течение 4-8 недель). Наиболее эффективным считаются рентген и радиотерапия.

В клинической картине волчанки различаются следующие формы.

1.Lupus vulgaris planus — бугорки представлены в виде плоских, слегка возвышающихся над уровнем кожи образований (рис. 54).

2.Lupus vulgaris exfoliativus — на бугорках наблюдается обильное листовидное шелушение, оставляющее после себя нежные, едва заметно выраженные рубцовые атрофии.

3.Lupus tuberosus — бугорковые элементы, имея в основном все присущие им черты, достигают размеров горошины и значительно выступают над поверхностью кожи.

4.Lupus tumidus — мощные, образовавшиеся от слияния бугорковых элементов мягкие диффузные инфильтраты (рис. 55), которые, просуществовав определенный срок, могут изъязвляться, превращаясь в ту форму волчанки, которая носит название lupus exulcerans. Возникающие язвы обычно поверхностны, края их изъедены, течение торпидное, наклонность к заживлению слабая. Если в туберкулезном очаге преобладают застойные явления и картина поражения напоминает ознобление, такая форма волчанки носит название волчанки-ознобыш — lupus pernio. При этой форме чаще поражаются ушные раковины, нос, реже кисти рук. Отдельные бугорковые элементы не обнаруживаются, но выступают явления разлитого диффузного инфильтрата синюшно-багрового цвета.

Поверхность очагов поражения может быть покрыта бородавчатыми разрастаниями — lupus verrucosus или сосочковидными — lupus papillaris. Тяжелые увечащие формы, заканчивающиеся различными тяжелыми деформациями, носят название lupus mutilans.

Касаясь вопроса об излюбленной локализации волчанки, необходимо отметить, что чаще всего волчанкой поражаются лицо и особенно нос. Локализуясь на носу, волчанка часто приводит к значительному разрушению его тканей, нос принимает заостренную, сточенную с боков форму, напоминая клюв птицы.

Волчанкой могут поражаться другие участки кожного покрова.

Следует упомянуть и о милиарной дисееминированяой волчанке кожи (lupus miliaris disseminatus s. follicularis). Первичным элементом является небольшой бугорок с буроватым оттенком с небольшой воспалительной реакцией вокруг. Бугорки располагаются изолированно, локализуются на лице, переходя иногда на шею. Подвергаясь обратному развитию, бугорки оставляют после себя рубцы. Эта форма волчанки чаще всего развивается гематогенным путем.

Ранняя инфильтративная форма волчанки, которая начинается со слизистой носа и сопровождается отеком и гиперемией всего носа, вследствие чего создается сходство с рожистым воспалением или фурункулом в носу. Эта форма имеет относительно острое начало и быстро ведет к разрушению.

Наряду с кожей, волчаночным процессом часто поражаются и слизистые оболочки верхних дыхательных путей. При поражении слизистой носа волчанка локализуется преимущественно в преддверии носа, т. е. в участках, ограниченных хрящевой частью перегородки и крыльями носа. В носу изъязвления покрываются корками, которые закрывают носовые ходы и затрудняют дыхание носом. При проверке зондом иногда уже довольно рано можно обнаружить прободение перегородки носа в хрящевой ее части. Волчанка слизистой полости рта особенно часто локализуется на деснах, затем на твердом и мягком небе, языке. Различают несколько форм ее: инфильтративную, при которой вследствие резкой гиперемии бугорки слабо выражены; разновидность язвенную и рубцовую с преобладанием бугорков. Язвы имеют рыхлое, как бы изъеденное или неравномерно зернистое, легко кровоточащее дно.

Течение. Волчанка, начинаясь большей частью в детском возрасте, может длиться годами и сопровождается распадом тканей, изъязвлениями с образованием рубцов и деформациями. Стадии улучшения сменяются рецидивами.Характерная особенность в клинической картине волчанки — появление новых бугорковых элементов на образовавшихся рубцах. Новые бугорковые элементы могут возникать и вблизи имеющегося очага поражения или на границе с ним, а также на других участках совершенно отдаленных от основного очага поражения.

Диференциальная диагностика. Из заболеваний, с которыми можно смешать волчанку, прежде всего надо назвать бугорковый сифилис.

51

В основу диференциальной диагностики берут следующие симптомы:

Лечение. Наилучший терапевтический эффект дают массивные дозы витамина D2. Оптимальная суточная доза для взрослых 100 000 единиц, для детей до 15 лет — 25 000—50 000—75 000 единиц, для лиц старше 50 лет — 75 000 единиц. Рекомендуется начинать лечение с 25 000 единиц и затем постепенно в течение недели доводить суточную дозу до 100 000 единиц. Лечение витамином D2 в лучшем случае длится 4—5 месяцев или более. В течение дальнейших 2—3 лет ежегодно проводить дополнительный профилактический курс лечения длительностью 2—3 месяца. Витамин D2 применяется в виде концентрированного раствора в масле или в спирту. Лечение витамином D2 противопоказано при острых и хронических болезнях почек, печени, при болезнях сердца в стадии декомпенсации, при артериосклерозе, туберкулезе легких

вфазе инфильтрации или распада, при выраженной гипертонии. Перед лечением следует провести клиническое и лабораторное обследование больного, в частности, состояния легких (клиническое и рентгенологическое).

В последнее время для лечения применяется фтивазид — изоникоти-новая кислота. Назначается в течение первых шести дней по 0,5 два раза в сутки, следующие шесть дней — по 0,5 три раза в сутки. В дальнейшем дается по 0,5 четыре раза в сутки. Всего на курс больной получает 120,0—200,0 фтивазида. Побочные явления: головная боль, тошнота, боли в сердце.

Имеется ряд сообщений об эффективном применении стрептомицина в виде инъекций, а также парааминосалициловой кислоты (ПАСК) внутрь.

Местное лечение имеет своей целью разрушить люпозную ткань и дать стойкий рубец. Прежде всего остановимся на хирургическом методе, заключающемся в оперативном удалении всего очага поражения с прилежащей к нему сантиметра на два здоровой кожей. Конечно, удалить можно небольшие по величине очаги, расположенные на подходящих для операции местах. Метод выскабливания применяется широко и с особенным успехом при язвенных и бородавчатых формах волчанки. Операция производится под анестезией в пределах здоровой ткани; послеоперационное поле прижигают палочкой ляписа, а те участки, относительно которых нечего опасаться, что образовавшийся на них рубец даст нежелательные косметические нарушения или вызовет спайку с подлежащими сухожилиями, или разрушит мимические мышцы лица, прижигают едким кали или едким натром in substantia. Дальнейшее заживление происходит под стерильной повязкой с борным вазелином.

Для разрушения единичных люпом их подвергают диатермокоагу-ляции или, всверливая в них заостренный карандаш ляписа, выжигают пораженную ткань.

Суспехом применяют также лечение специально сконструированным Финзеном (Finsen) аппаратом,

вкотором мощная дуговая лампа с простыми угольными электродами посылает огромное количество лучистой энергии в приборы — концентраторы. Лечение длительное, облучение даже небольшого участка требует многих месяцев.

В качестве подсобного метода для непосредственного воздействия на очаги волчанки пользуются ртутнокварцевыми лампами. Наибольшее распространение получили лампы Баха и Кромайера.

При язвенных формах волчанки успешно применяется рентгенотерапия. Дают два сеанса с промежутком в 7 дней; кожно-фокусное расстояние 30 см, 120 kV, 3 mA, фильтр 3 мм А1; на сеанс 200—250 г.

При локализации процесса на слизистой оболочке рта требуется дополнительная обработка пораженных участков после их предварительного высушивания пиоцидом (СЭФ — смесь серной кислоты с эфиром

водинаковых весовых частях). Смоченный пиоцидом тампончик прикладывают на 1—2 минуты на волчаночный очаг.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 19.

1. Характеристика вестибулярного нистагма.

Спонтанный вестибулярный нистагм обладает рядом характерных признаков. Он состоит из двух фаз - быстрой и медленной и является горизонтальноро-таторным. Его направление оценивают по быстрому компоненту, заставляя фиксировать взгляд больного на указательном пальце врача, отведенном на 30° в сторону на расстоянии 50 см от головы пациента.

При наблюдении за нистагмом целесообразно использовать очки большого увеличения +20 диоптрий для устранения влияния на нистагм фиксации взора. Отоларингологи для этой цели применяют специальные очки Френцеля или Бартельса.

По амплитуде различают мелкоразмашистый, среднеразмашистый и крупноразмашистый нистагм, по частоте - живой и вялый. Кроме того, по силе реакции выделяют три степени нистагма. Нистагм I степени наблюдается при отведении взгляда только в сторону быстрого компонента. Нистагм II степени отмечается v при взгляде прямо. Нистагм III степени проявляется при взгляде в сторону быстрого компонента, прямо и в сторону медленного компонента. При этом вестибулярный нистагм не меняет своего направления, то есть в любом положении глаз егс быстрый компонент направлен в одну и ту же сторону.Зная по результатам эндоскопической картины локализацию патологического процесса в ухе:, по направлению нистагма можно

52

судить о функции пораженногс лабиринта. Причзабиринтите выделяют три фазы функционального состояния ла биринта. Вначале отмечается раздражение лабиринта, что проявляется нистаг мом в сторону больного уха. По мере прогрессирования патологического процессе раздражение лабиринта сменяется его угнетением. Нистагм в этом случае буде" направление здоровую сторону. Через некоторое время наступает центральная компенсация функции пораженного лабиринта и спонтанный нистагм исчезает.

2. Показания к слуховосстанавливающей операции - тимпанопластике, ее варианты.

Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при хроническом гнойном среднем отите, имеет функциональную направленность; основная задача их, как уже указывалось, заключается в улучшений слуховой функции. Эта группа операций объединяется под названием «тимпанопластика» и подразумевает пластическое восстановление (полное или частичное) в той или иной степени поврежденного или утраченного звукопроводящего аппарата. Очевидно, что термин «слуховосстанав-ливающая» операция не только наиболее правильно отражает сущность вопроса, но и грамматически верно обозначает его по сравнению с применяемым иногда в клинической практике термином «слухоулучшающая» операция.

Следует помнить, что тимпанопластика не заменяет радикальную операцию уха, а дополняет ее. Микрохирургические вмешательства в барабанной полости по реконструкции звукопроводящего аппарата проводятся после элиминации патологических очагов в среднем ухе, когда послеоперационная полость находится в хорошем состоянии.

Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего - ее вентиляционной и дренажной функций. Прогноз определяют также особенности нарушения слуха: по мере вовлечения в процесс зву-ковоспринимающего аппарата количество положительных результатов соответственно уменьшается. Поэтому при выраженном нарушении звуковосприятия, как и при невосстановленной функции слуховой трубы, тимпанопластика не показана. Противопоказаниями к тимпанопластике являются отогенные внутричерепные осложнения, дуффузные лабиринтиты, хронические аллергические средние отиты, а также обострения воспалительного процесса в среднем ухе.

Основные задачи тимпанопластики:

барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы.

В качестве трансплантата применяют кожу (в виде свободно-1 го лоскута, выкроенного из заушной области, или на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. В нашей клинике используют, кроме того, роговицу, склеру, а также нативные и консервированные ткани, в частности аллобрефоматериал. Первый вариант - создание большой тимпанальной полости - производят при сохранности слуховых косточек и незначительных разрушениях в барабанной полости. После ревизии барабанной полости рукоятку молоточка резецируют и трансплантат укладывают на наковальне-молоточковый сустав.

Второй вариант - создание малой тимпанальной полости -производится при кариозных изменениях молоточка и наковальни. Измененные косточки удаляют и лоскут укладывают на головку стремени, которое не изменено и подвижно. Получается звукопроводящая система, аналогичная той, которая существует у птиц (они имеют лишь одну слуховую косточку -колюмеллу). Такой вид тимпанопластики с созданием «колю- мелла-эффекта» является распространенным в клинической практике.

Третий вариант - создание редуцированной барабанной полости - производят при кариозных изменениях и в дуге стремени при сохранности и хорошей подвижности его основания. Трансплантатом в таких наблюдениях прикрывают барабанное отверстие слуховой трубы и окно улитки, оставляя открытым окно преддверия для создания разницы давления на окна.

3. Осложнения ангин: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит и сепсис.

1. Местные гнойно-воспалительные процессы Паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. Парафаренгит, парафарингиальный абсцесс Ретрофарингиальный абсцесс Лимфаденит.

Флегмоны поднижнечелюстной области и шеи.

53

2.Общие осложнения: тонзиллогенный сепсис, коллагенозы, гломерулонефрит, гнойно-воспалительные процессы в отдаленных тканях и органах.

3.Формирование хронического тонзиллита.

Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс.

Инфильтрация паратонзиллярной клетчатки, затем ее некроз. Предрасполагает хронический тонзиллит.

I стадия – воспаления

Клиника: развивается на фоне ангины на 3-5 сутки. Односторонняя боль в горле, боль самостоятельная, усиливается при глотании, может иррадиировать в ухо, боковую поверхность шеи, воспалительный тризм, изменяется тембр голоса, односторонний регионарный лимфаденит, ухудшается общее состояние. Диагностика: признаки ангины, но на стороне поражения отек, гиперемия в области передней небной душки  асимметрия глотки, за счет смещения небной миндалины.

II стадия – формирование абсцесса.

На 6-8 сутки Клиника: боль становится нестерпимой, при глотании боль резко усиливается. Выражен воспалительный

тризм, резкая болезненность при разговоре. Может быть гнилостный запах изо рта. Страдает общее состояние. Выраженный лимфаденит, отек поднижнечелюстной области.

Диагностика: фарингоскопия (затруднена) – асимметрия глотки. Смещение зависит от локализации абсцесса: чаще верхне-передний – миндалина смещена к средней линии и книзу; задняя локализация – небная миндалина к средней линии и из-за нее видна гиперемированная увеличенная небная душка.

Лечение: госпитализация, но если общая реакция не очень выражена то возможно лечение амбулаторно. Госпитализация в ЛР отделение, если в ЦРБ, то – врач общего профиля.

Если паратонзиллит – консервативная терапия: антибиотикотерапия широкого спектра действия, противовоспалительная и противоотечные средства, анальгетики, жаропонижающие. Местно: орошение растворами антисептиков. При паратонзиллярном абсцессе: вскрытие его хирургическим путем, на фоне интенсивной консервативной терапии. После консервативной терапии в течение 6-8 дней и нормализации состояния проводят тонзилэктомию. Или эту операцию проводят через 2-3 месяца. Возможно проведение абсцесс-тонзилэктомии, но широкого применения не получила.

Ретрофарингиальный абсцесс. Может быть осложнением острого ринита, фарингита, ангин. Встречается в детском возрасте, преимущественно до 3-х лет, т.к. у взрослых ретрофарингиальные лимфатические узлы подвергаются инволюции.

Клиника: выраженный воспалительный синдром, вынужденное положение головы (запрокинута кзади), болезненное глотание. Симптомы зависят от локализации: затруднение носового дыхания (на уровне носоглотки); затруднение носового и ротового дыхания (на уровне ротоглотки); воспалительный стеноз гортани (на уровне гортаноглотки).

Диагностика: фарингоскопии – выбухание на задней стенке глотки, смещение в одну сторону, слизистая гиперемирована, отечна.

Леченая тактика: госпитализация и вскрытие гнойника на фоне консервативной терапии. Парафарингит – воспаление окологлоточного пространства.

Клиника: сильная боль в горле, невозможность глотания. Вынужденное положение головы. Отек, инфильтрация, болезненная пальпация в области угла нижней челюсти.

Лечение: госпитализация. Оперативное вскрытие наружным доступом парафарингиального пространства, интенсивная консервативная терапия.

Поднижнечелюстные и шейные лимфадениты.

Всего у человека около 800 лимфатических узлов и 300 из них находятся в этой области.

1.Подподбородочные лимфатические узлы – регионарные для передних нижнечелюстных зубов, тела нижней челюсти, нижней губы, кончика языка.

2.Поднижнечелюстные – большинство зубов нижней челюсти от клыка до 3 моляра; для альвеолярного отростка, тела нижней челюсти, верхней губы, предверия носа, мягких тканей ротоглотки, передних отделов языка.

3.Верхние яремные – небные миндалины, околоушная железа, наружный слуховой проход, передняя и боковые поверхности шеи, мягкие ткани в области затылка.

4.Среднеяремные – для мягких тканей глотки

5.Надключичные – мягкие ткани шеи

6.Задние шейные – мягкие ткани в области затылка и лимфатическая ткань глотки.

7.Заушные – слизистая среднего ухо, задняя поверхность ушных раковин, боковые поверхности головы.

8.Впередиушные – среднее ухо, передние поверхности ушных раковин, височно-нижнечелюстной сустав. Этиология: тонзилогенные (ангины, хронический тонзилит), одонтогенные (периодонтит, нагноение прикорневых кист), стоматогенные (мягкие ткани полости рта), отогенные (наружное и среднее ухо), заболева-

54

ния глотки, гортани и верхнего отдела пищевода, лица, головы, шеи, группа общих инфекционных и неинфекционных заболевания.

Формы:

1. Острые Острый серозный лимфаденит

Острый гнойный (обсцидирующий) лимфаденит Острая флегмона.

2. Хронические Неспецифические – причина все выше перечисленные локализации (для которых является коллек-

тором)

Специфические – при общих инфекционных заболеваниях (мононуклеоз, туберкулез, туляремия) Системные: лейкозы, лимфогранулематоз, саркоидоз Метастатические – метастазы.

Клиника: Серозный – на первый план признаки основного заболевания, обнаруживаются увеличенные неспаянные лимфатические узлы. Лечение основного заболевания. Гнойный – сильная боль в области пораженных лимфатических узлов, отек, инфильтрация, лимфатические узлы плотные, болезненные, могут быть спаянные. Возможен симптом флюктуации. Лечение – оперативное на фоне интенсивной консервативной терапии..

Флегмоны (обычно вторичные).

Классификация:

1.Контактные – переход с соседних областей

2.Травматические – при открытых и тупых травмах

3.Аденофлегмоны.

Клиника: ухудшение общего состояния. Боли в области шеи, вынужденное положение, изменение конфигурации шеи, отек, инфильтрация.

Лечение: оперативное – вскрытие+ интенсивная консервативная терапия.

4. СПИД - дифференциальная диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний, опухолей и грибковых поражений верхних дыхательных путей с полностью клинически развившимся СПИДом.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 20.

1.Особенности течения острого отита у детей и лиц пожилого и старческого возраста.

Особенности у детей Вторичное заболевание, связанное с респираторной вирусной инфекцией. Часто ведущим звеном яв-

ляется срыгивание (в грудном возрасте). Слуховая труба прямая, короткая. Желудочное содержимое забрасывается в трубу и возникает отит.

Причины: анатомические особенности, незаконченное формирование структур уха, слизистая оболочка рыхлая, студенистая, много кровеносных сосудов (миксоидная ткань), щели в черепе, не сформировавшаяся иммунная система, гипертрофированная лимфоидная ткань.

Заболевание начинается остро. Ребенок просыпается от боли, температура поднимается до 40 градусов. При наличии щелей в черепе – контакт слизистой оболочки с мозговыми оболочками – менингизм. Может быть рано рвота, повышение внутричерепного давления, может быть понос, отсутствие аппетита, ребенок не берет грудь. Диагностика сложная: барабанная перепонка лежит под большим углом, явных признаков воспаления нет, она тусклая и толще, чем обычно.

Особенности у пожилых Течение заболевания стертое. Связано с тем, что слизистая оболочка функционально скомпрометиро-

вана возрастными изменениями: снижено количество ресничного эпителия, замещение фиброзной тканью, дренажная функция ослаблена. Экология ослабляет защитные механизмы. Симптомы: легкая головная боль и выбухание барабанной перепонки. Лечение более затянуто.

2.Показания к радикальной операции уха, ее этапы.

Этапы радикальной операции включают:

1)трепанацию сосцевидного отростка - антротомию (техника ее выполнения рассматривалась на предыдущей лекции);

2)удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки ат-

тика;

3) удаление патологического содержимого (гноя грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха.

4)пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной по-

55

лости с наружным ухом и улучшение эпидермизации ее стенок.

Таким образом, сущность радикальной операции уха заключается в том, что барабанную полость (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход соединяют в общую полость. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер. Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции является:

1)кариес костных структур среднего уха;

2)холестеатома;

3)хронический мастоидит;

4)парез лицевого нерва;

5)лабиринтит;

6)отогенные внутричерепные осложнения.

3.Хронический неспецифический тонзиллит - статистические сведения, патогенез, достоверные местные признаки. Компенсированная и декомпенсированная формы, примеры формулировки диагноза. Заболевания, связанные с тонзиллитом.

Хронический тонзиллит – инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде

стойкой воспалительной реакции небных миндалин – альтерация, экссудация, пролиферация. Формирование хронического тонзиллита происходит в результате длительного взаимодействия бактери-

ального агента и макроорганизма. Длительный контакт флоры и снижение иммунной реактивности ведут к образованию комплекса антиген-антитело. Он обладает высокой активностью и вызывает образование аутоантител, которые фиксируются на клетках и повреждают их. Могут быть пороки сердца, эндокардиты, нефриты. Небные миндалины постоянно сенсибилизируют организм. Токсическое действие микроорганизмов ведет к угнетению активности окислительно-восстановительных процессов в миндалинах. Это вызывает гипоксию и морфологические изменения в них: десквамация или ороговение эпителия лакун (хронический лакунарный или лакунарно-паренхиматозный тонзиллит), образование воспалительных инфильтратов в паренхиме, усиление роста соединительной ткани. Важное значение имеет деформация и облитерация лимфатических сосудов – миндалины окончательно теряют свою функцию. Вовлекается и нервный аппарат миндалин (тонзилло-кардиальный рефлекс). Могут быть невриномы окончаний. Изменение рецепторов ведет к извращению нервной реакции, патологическая импульсация действует на другие органы.

Клиника:

1.гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек,

2.рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками,

3.разрыхленные или рубцово-уплотненные миндалины,

4.казеозно-гнойные пробки или жидкий гной вокруг миндалин,

5.регионарный лимфаденит (околочелюстные и зачелюстные лимфатические узлы). Для диагноза достаточно 2 и больше признака.

Две клинические формы (по Солдатову): компенсированная и декомпенсированная. При первой – только местные признаки. При второй – местные признаки + заболевания органов и систем, или частые рецидивы ангин, паратонзиллярные абсцессы, вегето-дистония, эндокардиты, нефриты, поражение суставов.

Диагностика: фарингоскопия, посев содержимого лакун, мазки-отпечатки лакун. Будет много патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, появление дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение их числа. В анализе крови: дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение Т- и В- лимфоцитов, субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов.

Дифференциальный диагноз: проводят ЭКГ, ФоноКГ, исследование крови, систем гомеостаза, факторов неспецифической реактивности.

Заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом, называются мегатонзиллярными: системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермит, псориаз, экзема, заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз). Могут быть тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит. Связь с другими ЛОР-органами: вазомоторные риниты, шум в ушах.

Лечение: начинают с санации полости рта и устранения других очагов инфекции (кариес).

Консервативная терапия:

1.повышение естественной резистентности: режим дня, рациональное питание, витамины,

2.гипосенсибилизирующая терапия: антигистаминные, глюкокортикоиды, вакцины, малые дозы аллергенов,

3.средства иммунной коррекции: Т-активин, тималин,

4.местное воздействие: промывание лакун миндалин антисептиками, паратонзиллярные инъекции. Полухирургическое лечение: гальванокаустика миндалин, диатермокоагуляция – лакуны соединяют между

56

собой (сейчас не используется). Криовоздействие на миндалины – возникает ярко выраженный рубцовый стеноз лакун, устья рубцуются. УЗ-рассечение лакун – могут быть осложнения в виде перфорации сонной артерии.

Хирургическое лечение: тонзиллотомия и тонзиллэктомия. Показаниями являются: частые рецидивы ангин, интоксикация, паратонзяллярный абсцесс (абсолютное показание). Методика: местная анестезия в 3 точки (верхний, средний и нижний полюса ангин, проецирующиеся на дужки). Миндалину берут на зажим, выводят из ниши и распатором вылущивают ее из ниши. После отсепаровки верхнего полюса и тела – остается нижний полюс, там сосуды входят в миндалину. Нужно хорошо отсепаровать, затем миндалина отсекается петлей.

Осложнения – кровотечение из ниши миндалин, сосудов нижнего полюса. Может закончиться летально. Нужно подготовить больного к операции – все анализы на гемостаз. Анестезию сначала делать на одной стороне, потом на другой, не вместе, иначе может остановиться сердце. У детей иногда делают под общим наркозом. Осложнения могут быть воспалительного характера (флегмона шеи).

После операции – в постель в полусидячем положении. Если возникло кровотечение, то кладут марлевый тампон в нишу миндалин и сшивают края дужек примерно на 1 сутки. Иногда на сосуды накладывают зажим.

4. Стадии гранулематоза Вегенера, клинические проявления поражения

верхних дыхательных путей и уха.

Клиническое течение гранулематоза Вегенера условно можно разделить на четыре стадии: 1) риногенную, характеризующуюся грапулематозно-некротическими воспалениями верхних дыхательных путей; 2) легочную — хронический гранулематозно-язвенный трахеобронхит и пульмонит; 3) генерализован- ную—с вовлечением в процесс почек и 4) терминальную — с развитием почечной или легочно-сердечной недостаточности.

Выделяют два варианта болезни. Более чем у 50% больных заболевание начинается с воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух; реже поражаются слизистые оболочки полости рта, глотки

игортани, иногда процесс распространяется на уши. Прогрессирование болезни приводит к деструктивным изменениям костной и хрящевой ткани и распространению процесса на нижележащие отделы дыхательных путей, иногда на пищевод и кожу лица. Во втором варианте, который наблюдался реже, болезнь начинается с поражения трахеобронхиального дерева и легких, проявляясь трахеитом, бронхитом, бронхопневмонией

иплевритом.

При рентгенологическом исследовании определяются различной величины участки инфильтрации легочной ткани без четких контуров, локализующиеся обычно в средненижних отделах и в прикорневых зонах. Перечисленными изменениями заболевание напоминает бронхопневмонию или инфильтративный туберкулез. Появление участков просветления трактуется как абсцедирующая пневмония, а последующее развитие соединительной ткани по ходу сосудов и бронхов служит основанием для постановки диагноза пневмосклероза с бронхоэктазами. Закрытие бронха гнойно-некротическими массами приводит к обтурационному ателектазу, в связи с чем ошибочно диагностируется опухоль легких.

Почти у всех больных обычно через 4—б мес после начала заболевания поражаются почки. Реже изменения носят очаговый характер, чаще отмечается диффузное поражение клубочков с утолщением капиллярных мембран (капилляры в виде «проволочной» петли). В части случаев наблюдаются деструктивнопродуктивные васкулиты и тромбоваскулиты с образованием ишемических инфарктов и последующей их организацией, что приводит к почечной недостаточности.

Клинически поражение почек вначале проявляется про-теинурией (от 0,33 до 4 г/л), гематурией, лейкоцитурией и цилиндрурией, затем нарушается концентрационная функция. В отличие от узелкового периартериита при гранулематозе Вегенера гипертензия отсутствует.

Указанные изменения развиваются на фоне выраженного нарушения общего состояния, проявляющегося высокой лихорадкой, исхуданием, общей астенизацией, увеличением СОЭ, анемией, лейкоцитозом.

При прогрессировании заболевания появляются признаки диффузных изменений в мышце сердца, выявляются признаки очаговой ишемии миокарда. Постепенно развивается картина легочного сердца.

Абдоминальный синдром (боль в животе, тошнота, рвота), характерный для узелкового периартериита, при синдроме Вегенера наблюдается редко.

Из других поражений следует указать на изменения кожи в виде пурпуры, подкожных узелков, геморрагической сыпи (петехии, линейные кровоизлияния в местах трения, экхимозы); язвеннонекротические изменения бывают редко.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 21.

1.Отоантрит, показания к антропункции и антродренажу.

Мастоидит является самым частым осложнением острого гнойного среднего отита. Он возникает при переходе воспаления со слизистой оболочки клеток (ячеек) сосцевидного отростка на костную

57

ткань с возникновением остеомиелита. Следовательно, такой мастоидит является вторичным заболеванием, хотя крайне редко встречается и первичный мастоидит (травматический, при сепсисе, сифилисе, туберкулезе, актиномикозе). При первичном мастоидите патологический процесс возникает сразу в сосцевидном отростке, не затрагивая барабанной полости. Вторичный же мастоидит развивается на фоне или после острого гнойного среднего отита.В диагностических и лечебных целях применяется антропункция - прокол пещеры сосцевидного отростка со стороны его площадки, которая раньше проводилась только у детей. С помощью этой операции иногда удается ликвидировать блок входа в пещеру. При промывании жидкость через aditus ad antrum поступает в барабанную полость и оттуда вытекает через перфорацию барабанной перепонки в слуховой проход. Промывают антрум растворами антибиотиков, антисептиков и ферментов. Отоларинголог в госпитале должен производить мастоидальную операцию, так как антропункция сопряжена с возможными техническими ошибками и внутричерепными осложнениями.

2 Отосклероз - геоморфологические изменения в височной кости, клинические симптомы, данные акуметрии и вестибулометрии.

Отосклероз: здоровая кость в области лабиринтной стенки замещается губчатой порозной костью. Чаще очаг локализуется в области окна преддверия, стремя движется хуже, а затем останавливается. Причина неизвестна. Подозревают нарушение водно-электролитного баланса, наследственный характер заболевания, у женщин часто провоцируется родами, беременностью. Страдает 1% всего населения Земного шара. Поражается звукопроводящий аппарат (кондуктивная тугоухость) – анкилоз стремени. Позже вовлекается и внутреннее ухо, появляются симптомы поражения рецепторного аппарата улитки. При тональной аудиометрии – ухудшение высоких частот.

Лечение: наиболее эффективно – хирургическое лечение: восстанавливают рычажные системы. Сверлят отверстие в пластине стремени и вставляют тефлоновый штифт – колебания передаются на жидкость внутреннего уха.

Относится к обменным заболеваниям. Этиология неизвестна (может быть аутоиммунные процессы и патология гормонального обмена, чаще болеют женщины, после родов). Патогенез: в костной стенке лабиринта происходит остеомаляция приводит к остеосклерозу. Чаще островковый характер процесса. Если вне крупного и овального окна, то клиники нет (гистологическая форма отосклерозааутопсия). Если в области подножной пластинки стремечка, то оно замуровывается в овальном окне и не двигается, что приводит к клинической форме отосклероза. Чаще процесс двухсторонний и наблюдается разновременное созревание патологического процесса. Клиника: прогрессирование снижения слуха. Микросимптомы: гипосекреция серы, более широкие слуховые проходы за счет истончения и атрофии эпидермиса наружного слухового прохода, истончение барабанной перепонки, субъективное улучшение слуха в шумной обстановке, ухудшение слуха при жевании, голубоватая окраска склеры глаз. Можно достоверно диагностировать отосклероз с помощью аудиометрического исследования (пробы камертонами) – снижение слуха по типу звукопроведения. Лечение: консервативно лечить бесполезно. Лечение сопутсвующей и сопряженной патологии (чаще неврастения). Далее оперативное лечение – стапедопластика (мобилизация области овального окна и восстановление проведения звука на внутреннее ухо).

3. Классификация хронических тонзиллитов.

Классификация: (Солдатов) острый и хронический тонзиллиты. Острые ангины:

1)первичные – воспалительные заболевания, клиника характеризуется ведущим поражением миндалин. Бывает катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая;

2)вторичная – другая патология является первичной, а миндалины вовлекаются вторично. Две груп-

пы: при инфекционных заболеваниях (дивтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) и при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз).

Хронические ангины:

1)неспецифические: 2 фазы – компенсация и декомпенсация,

2)специфические, связанные с туберкулезом, склеромой, сифилисом.

4.Сифилис глотки, дифференциальная диагностика с первичным острым тонзиллитом.

Первичный: возникновение шанкра, который сопровождается шейным лимфаденитом. При локализации на небной миндалине может протекать в виде эрозивной, язвенной и ангиобподобной форм. Поражение обычно односторонне. На поверхности миндалины – эрозия красного цвета или язва, плотная при ощупывании. Наблюдается одностороннее увеличение лимф.узлов.

Вторичный: возникает одновременно в проявлениями на коже и других слизистых в виде розеол, папул. Сифилитическая эритема (через 6-10нед п/заражения) в виде розоватых пятен локализуется на небных миндалинах, небе, задней стенке глотки, может быть на слизистой губ, щек, языка. Чаще встречаются па-

58

пулы, представляющие собой участки гиперемии с разрыхленными краями. Пятна сливаются, поверхность тановится неровной, окраска беловато-серая.

Третичный: характеризуется распадом тканей и возникновением больших девфектов в том числе и в костях твердого и мягкого неба, задней стенки глотки и ее свода.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 22.

1. Клинические формы острого мастоидита, симптомы, отоскопическая картина.

Мастоидит.

Это воспаление тканей сосцевидного отростка с разрушением его костной структуры. Сосцевидный отросток - система воздухоносных ячеек, самоочищение полостей. Чаще является осложнением острого среднего отита, но может быть и осложнением хронического среднего отита и очень редко как самостоятельное заболевание (казуистика).

Развитию заболевания способствуют следующие факторы:

—Нерациональное лечение острого среднего отита

—Высокая вирулентность микроорганизмов

—Нерациональное лечение хронического среднего отита

—Снижение иммунитета

Клиника:

1)Ухудшение общего состояния (повышение тепературы, интоксикация) на фоне острого среднего отита или обострения хронического отита. Изменяется локализация боли (до этого болело ухо, а потом в области сосцевидного отростка). Болезненность при пальпации. Изменения заушной области – отек, ги-

перемия кожи и оттопыривается ухо это уже будет не мастоидит, а субпериостальный абсцесс. При мастоидите – пастозность и сглаженность заушной складки.

2)Обильное гноетечение (объем барабанной полости 1 см3) после туалета гной появляется быстро - обильно, если не мастоидит, то гной появляется через некоторое время.

3)Отоскопия – сужение костной части наружного слухового прохода за счет нависания задневерхней стенки.

Диагностика:

1)Клиника (жалобы, анамнез)

2)Лучевая диагностика (рентгенография, КТ или МРТ) Лечение:

1)При диагнозе мастоидит лечение оперативное – антромастоидотомия (при осложнении острого отита) и радикальная санирующая операция (если это осложнение хронического отита)

2)Интенсивная консервативная терапия

3)Послеоперационная рана ведется открытым способом с ежедневными перевязками, промыванием. Возможно наложение вторичных заушных швов.

Осложнения мастоидита:

1)Субпериостальный абсцесс заушной области (антромастоидотомия)

2)Разрушение верхушки сосцевидного отростка

3)Натек на шею (на мышцы)

4)Переход на каменистую часть височной кости

5)Зигомастицизм (воспаление скулового отростка височной кости)

2.Диспансеризация больных хроническим гнойным воспалением среднего уха.

Большую роль в снижении заболеваемости хроническим гнойным средним отитом призвана сыграть диспансеризация, сущность которой заключается в выявлении факторов риска и предупреждении перехода острого гнойного среднего отита в хронический, раннем выявлении и лечении последнего, а также профилактике связанных с ним осложнений. Диспансерному наблюдению подлежат все больные хроническим воспалением среднего уха. Они должны осматриваться оториноларингологом 1 раз в 3 мес. Если заболевание протекает благоприятно, обострений процесса не наблюдается, гноетечение из уха прекращается, то количество осмотров можно сократить до 2 раз в год (желательно до и после купального сезона).

Как уже отмечалось в первой лекции, значительно снизилась заболеваемость хроническим гнойным средним отитом в яслях, детских садах и школах г. Куйбышева. Добиться этого удалось путем рационализации диспансерной работы, которая проводится у нас оториноларингологами совместно с педиатрами при активном участии среднего медицинского персонала. Всем детям, состоящим на диспансерном учете по поводу хронического гнойного среднего отита и нуждающимся в консервативном лечении, оно осуществляется непосредственно в дошкольных учреждениях и школах. Регулярное лечение в организованных коллективах экономит время детей, их родителей, дает возможность достигнуть хороших результатов. Лишь часть де-

59

тей, у которых заболевание требует ежедневного врачебного контроля или в силу каких-либо обстоятельств лечение их в коллективе невыполнимо, направляют для проведения консервативного лечения в ЛОРкабинет поликлиники.

3. Лечебные мероприятия при острых тонзиллитах и их осложнениях.

Лечение

Впервые дни заболевания до нормализации температуры назначают постельный режим. Пища должна быть богатой витаминами, неострой, негорячей и нехолодной. Полезно обильное питье: свежеприготовленные фруктовые соки, чай с лимоном, молоко, щелочная минеральная вода. Необходимо следить за функцией кишечника. Медикаментозные средства следует применять строго индивидуально в зависимости от характера ангины, состояния других органов и систем. При легком течении ангины без выраженной интоксикации назначают по показаниям сульфаниламидные препараты внутрь, взрослым по 1 г 4 раза вдень. В тяжелых случаях, при значительной интоксикации, назначают антибиотики. Чаще применяют пенициллин в/м по 200 000 ЕД 4-6 раз в сутки. Если больной не переносит пенициллин, назначают эритромицин по 200 000 ЕД внутрь во время еды 4 раза в день в течение 10 дней, или олететрин по 250 000 ЕД внутрь 4 раза в день в течение 10 дней, или тетрациклин внутрь по 250 000 ЕД 4 раза в день в течение 10 дней. Больным ревматизмом и лицам с патологическими изменениями в почках для предупреждения обострения заболевания назначают антибиотики независимо от формы ангины. Внутрь назначают также ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3-4 раза в день, аскорбиновую кислоту по 0,1 г 4 раза в день.

Для полоскания используют теплые растворы перманганата калия, борной кислоты, грамицидина , фурацилина, гидрокарбоната и хлорида натрия, антибиотиков, а также отвары шалфея, ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Детям, не умеющим полоскать горло, часто дают (через каждые 0,5- 1 ч) пить негорячий чай с лимоном или фруктовые соки. Смазывание глотки противопоказано, так как может возникнуть обострение ангины. При регионарном лимфадените назначают согревающие компрессы на ночь (лучше спиртовые: 1/3 спирта и 2/3 воды) и теплую повязку на шею днем, паровые ингаляции. При затянувшихся лимфаденитах показано местное применение соллюкса, токов УВЧ. В процессе лечения необходимо наблюдать за состоянием сердечно-сосудистой системы, повторять анализы мочи и крови, что позволит своевременно начать лечение осложнений. При флегмонозной ангине, если процесс прогрессирует и образовался перитонзиллярный абсцесс, показано его вскрытие. Иногда вместо вскрытия абсцесса производят операцию - абсцесстонзиллэктомию (удаление миндалин, во время которого опорожняется гнойник).

Профилактика Больного следует поместить в отдельную комнату, часто проветривать ее и производить влажную уборку.

Выделяют специальную посуду, которую после каждого употребления кипятят или ошпаривают кипятком. Около постели больного для сплевывания слюны ставят сосуд с дезинфицирующим раствором. Ограничивают контакт больного с окружающими людьми, особенно с детьми, которые наиболее восприимчивы кангине. Для предупреждения ангины важна своевременная санация местных очагов инфекции (кариозные зубы, хронически воспаленные небные миндалины, гнойные поражения придаточных пазух носа и т. д.), устранение причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (у детей это чаще всего аденоиды). Большое значение имеют закаливание организма, правильный режим труда и отдыха, устранение различных вредностей - пыль, дым (в том числе и табачный), чрезмерно сухой воздух, алкоголь и др.

Впрофилакториях применяют массовое облучение рабочих ультрафиолетовыми лучами. Лиц, часто болеющих ангиной (как взрослых, так и детей), следует взять под диспансерное наблюдение.

4. Значение профилактических осмотров и диспансеризация в раннем выявлении злокачественных новообразований верхних дыхательных путей и уха.

Позволяет выявлять наличие опухоли на более раннем эжтапе ее развития, что предотвращает, распрстранение метастаз, а также позволяет лечить опухоль более щадящим способом.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ Ms 23.

1. Отогенный лептоменингит, симптомы, дифференциальная диагностика

Отогенный гнойный разлитой менингит: воспаление мягкой и паутинной оболочек. Гиперемия, отечность, инфильтрация сосудов, гнойный экссудат. Клиника: интенсивная головная боль (повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки, раздражение тройничного нерва), вынужденное положение (поза легавой собаки), неукротимая рвота (раздражение ядер блуждающего нерва), температура до 39-40 градусов, свечи на температурной кривой, увеличение пульса. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Нет очаговых симптомов. При осмотре: изменения глазного дна, может быть поражение отводящего нерва.

В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (25), повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости:

60