LOR_Otvety_k_ekzamenu
.pdfвирусный характер – обширные очаги кровоизлияний и слущивание эпителия (даже до костной основы). При хроническом синуите – пролиферативный характер за счет разрастания соединительной ткани в СО, инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами. Также при хроническом процессе цилиндрический мерцательный эпителий утрачивает реснички, затем отмечается метаплазия в многослойный плоский эпителий, это влечет за собой застой слизи.
При внедрении вируса в клетку он размножается и мерцательный эпителий парализуется – одномоментный выход слизи. Клетка лопается и разбрасывает дочерние вирусы – геометрическая прогрессия размножения. Сопутствующая флора в таких условиях растет очень быстро и слизь за счет их деятельности превращается в гной. Этому способствует расширение сосудов подслизистого слоя, пропотевание форменных элементов крови.
Если процесс происходит в замкнутой полости, то естественное отверстие закрывается (отек), получается термостат. Сосуды всасывают остатки кислорода, давление снижается, отверстие закрывается еще больше и это ведет к тому, что из сосудов увеличивается пропотевание плазмы, потом уже содержимое становится гнойным. Нужно делать прокол и отмывать все.
Классификация Преображенского:
-гнойный,
-полипозный,
-пристеночный,
-гиперпластический,
-катаральный,
-серозный,
-холестеатомный,
-атрофический,
-смешанный,
-вазомоторный
Клиника: общие и локальные симптомы.
Жалобы: головная боль (лобно-височная область, пазуха+височная область, корень носа+боли в глазных яблоках, у детей устают глаза). При острых процессах – гиперемия конъюнктивы. Если хронический характер – изменения со стороны глаза (неврит зрительного нерва) при этмоидите. При сфеноидите – более выраженная симптоматика со стороны глаз, головная боль локализуется в шее и затылке. Также – заложенность полости носа с больной стороны, выделения из носа, при хроническом воспалении – полипоз.
Местные симптомы – локальная болезненность при пальпации стенок пазух. При риноскопии – гнойная дорожка в области естественного отверстия. При гайморите – припухлость щеки. При фронтите – отечность верхнего века, гиперемия конъюнктивы. Поколачивание передней стенки лобной пазухи – сравнивают болевые ощущения с больной и здоровой стороны.
Нужно проводить риноскопию и рентгенографию. Два вида укладок: носолобная и носоподбородочная (рот открыт). Также можно сделать боковую рентгенографию.
Диафаноскопия – просвечивание пазух. Широко используется кварцевый и другие виды световодов. Нет лучевой нагрузки в отличие от рентгена.
Компьютерная томография: помогает визуализировать изменения костных стенок, наличие дополнительных теней, объемов в просвете пазухи (остеома).
Ядерно-магнитный резонанс: в отличие от КТ – хорошо визуализируются мягкие ткани и СО. Пункция пазух: Гайморова пазуха: после местной анестезии и анемизации.
Лобная пазуха – можно использовать иглу для костномозговой пункции, или для переливания крови. Пунктируют передненижнюю стенку пазухи в области медиального угла глаза.
Пазухи решетчатой кости – местная анестезия основания переднего конца средней носовой раковины, вводят иглу, проходят через все решетки, ощущается похрустывание.
Клиновидная пазуха – вставляют носовое зеркало в полость носа. После местной анестезии и анемизации – отодвигают среднюю носовую раковину латерально (редрессация), чем достигается расширение носового хода, под контролем зрения или наощупь – иглу ведут в направлении по линии, соединяющей передненижнюю носовую ость и середину нижнего края средней носовой раковины. Угол к горизонтали = 45. Линия Цукеркандля.
Лечение: консервативное, противовоспалительное, дегидратирующее, десенсибилизируюшее, физиолечение.
При хроническом течении – консервативное, пункции. Если через 3-4 процедуры нет динамики, то планируется оперативное лечение.
Хирургическое лечение. Наружный доступ, операция Калвела-Люка: после местной анестезии разрезают от 2 до 6 зуба по переходной складки, обнажают стенки гайморовой пазухи в области fossa canina, сбивается кортикальный слой, проходят в пазуху. Все лишнее удаляется, потом накладывают соустье с по-
11
лостью носа, с нижним носовым ходом. Эндоназальный метод – делают дефект в нижнем носовом ходу. Лобная пазуха – наружный доступ: разрез по брови с переходом на корень носа, открывают пазуху, все
лишнее удаляют и делают соустье с носом. Эндоназальный метод – сложный.
Решетчатая кость: разрез ткани в области медиального угла орбиты и отслаивают ткани, обнажают медиальную стенку орбиты, вскрывают пазуху. Энжоназальный метод более сложный, но также используется, и на лобной пазухе.
Клиновидная пазуха – под контролем зрения, вводят инструменты и вскрывают, опасность повреждения глаза.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 4.
1.Значение анализаторов, расположенных в ЛОР - органах. Социальная значимость оториноларингологии.
2.Возрастные особенности анатомии уха, их значение в развитии заболеваний уха и отогенных осложнений.
3.Частота, этиология, патогенез отогенных внутричерепных осложнений и сепсиса, этапы распространения инфекции.
Крыша барабанной полости – тонкая, там могут быть дигисценции. Формы осложнений: отогенный
менингит, менингоэнцефалит, отогенные абсцессы головного мозга и сепсис.
Отогенный менингит: клиника разлитого гнойного менингита. Особенность – этиология и патогенез. Менингит на 1 месте среди осложнений. На 2 – абсцессы головного мозга и мозжечка, на 3 – синустромбоз, на 4 – сепсис.
Этиология: различная бактериальная флора. Основное значение имеет снижение реактивности организма. Пути проникновения инфекции: контактный (разрушается костная стенка пирамиды), по сосудам (венозным, лимфатическим), через верхнюю стенку барабанной полости, лабиринтный (воспаление идет из лабиринта в череп), гематогенный (редкий путь), лимфогенный, через дигисценции (врожденные щели в височной кости).
Механизм возникновения осложнений: этапы:
1.образование экстра(эпи)дурального абсцесса, если рядом с синусом - перисинуозного,
2.субдуральный абсцесс,
3.в субарахноидальном пространстве – гнойный менингит,
4.заключительный этап – гнойное расплавление вещества мозга.
Отогенный гнойный разлитой менингит: воспаление мягкой и паутинной оболочек. Гиперемия, отечность, инфильтрация сосудов, гнойный экссудат. Клиника: интенсивная головная боль (повышение внутричерепного давления, растяжение твердой мозговой оболочки, раздражение тройничного нерва), вынужденное положение (поза легавой собаки), неукротимая рвота (раздражение ядер блуждающего нерва), температура до 39-40 градусов, свечи на температурной кривой, увеличение пульса. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского. Нет очаговых симптомов. При осмотре: изменения глазного дна, может быть поражение отводящего нерва.
В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз (25), повышение СОЭ. В спинномозговой жидкости: повышение давление при люмбальной пункции, цитоз (200-300), повышение белка.
Дифференциальный диагноз:
1.может быть туберкулезный менингит (чаще серозное воспаление, в анализе ликвора преобладают лимфоциты, при отстаивании – фибриновая пленка),
2.эпидемический менингит (чаще гнойное воспаление, бурное начало, есть менингококки),
3.вирусный менингит (цитоз 200-300, глюкоза в норме, есть симптомы вирусного заболевания, герпетическая инфекция),
4.серозный менингит.
Отогенные абсцессы головного мозга и мозжечка: контактный путь, чаще из-за лабиринтита. Стадии:
1.начальная - 2 недели: головная боль, вялость, повышение температуры, тошнота, рвота,
2.латентная - от 2 до 6 недель, симптоматика падает,
3.явная - 2 недели, 4 группы симптомов:
-воспаления – нет аппетита, обложен язык, истощение, неприятный запах, изменения в общем анализе крови,
-общемозговые – повышение внутричерепного давления, головная боль, брадикардия, изменения глазного дна – застой, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига,
-симптомы нарушения деятельности проводниковых систем подкорковых ядер – гемипараличи, гемипарезы на противоположной стороне тела,
12
-очаговые симптомы – левая височная доля (изменения речи, амнестическая и сенсорная афазия),
правая височная доля (скудная симптоматика у правшей, больной падает влево, головокружение). При абсцессе мозжечка – атаксия, расстройство координации (пальценосовая и пяточно-коленная про-
бы). Характерно: адиадохокинез. Нистагм – крупноразмашистый.
При люмбальной пункции – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Спинномозговая жидкость выделяется струей. Цитоз 100-200 в 1 мкл.
Диагностика – неврологическое обследование, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография.
Отогенный сепсис: чаще в результате воспаления сигмовидного синуса. Тромбофлебит переходит на стенку (контактный путь). Может быть и без тромбоза синуса.
Клиника: 2 формы отогенного сепсиса:
1.ранний (связанный с септической реакцией в первые дни),
2.поздний (при хроническом или остром отите – тромбофлебит сигмовидного синуса).
Симптомы: общие и очаговые. Общие симптомы: гектическая температура (до 41), сильные ознобы и лизис, тахикардия, бледность кожи, землистый цвет, может быть желтушность (гемолиз эритроцитов). В общем анализе крови: лейкоциты до 18, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
Очаговые симптомы: симптом Гризенгера – отечность и болезненность тканей по заднему краю сосцевидного отростка при пальпации. Если повреждена внутренняя яремная вена – симптом Уайтинга: болезненность по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы.
Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа:
1.закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики,
2.открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле,
3.удаление абсцесса с капсулой.
Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей.
Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз.
4.Современные методы профилактики и лечения болезни движения.
Кнастоящему времени насчитывается значительное число препаратов, испытанных в качестве ле-
чебных и профилактических средств при различных видах укачивания: холинолитики, адреномиметики, антигистаминные препараты, антагонисты кальция, вещества, угнетающие ЦНС, транквилизаторы, комбинированные препараты и т.п.
Среди препаратов против БД, представленных на отечественном фармакологическом рынке, следует отметить: скополамин, скополамин + гиосциамин (аэрон), меклозин (бонин), циннаризин + пирацетам (фезам), вертигохеель, гистаминергический препарат бетагистин (бетасерк) и антигистаминный препарат — дименгидринат, известный под названием драмина.
Кчислу перспективных препаратов против БД следует отнести гистаминергический препарат бетагистин (бетасерк), широко используемый для лечения вестибулярных расстройств различного генеза. Известно, что гистаминергическая система активно участвует в контроле нейровегетативных симптомов при БД, особенно при сенсорном конфликте между зрительной и вестибулярной информацией, в регуляции и адаптации вестибулярной функции и вестибулярной компенсации (Lacojr, 1998 г.), в профилактических целях препарат бетасерк рекомендуется принимать взрослым по 1 таблетке (8 мг) 2-3 раза в сутки во время поездки, при появлении первых симптомов БД дозу можно увеличить до 2 таблеток (16 мг) — 2-3 раза в день.
Наиболее известным препаратом, применяемым для профилактики и лечения БД, является драмина.
Кдостоинствам последнего относится то, что он является одним из наиболее испытанных средств против БД, а также возможность его применения не только у взрослых, но и у детей от 1 года.
Препарат драмина в первую очередь применяют как профилактическое и противорвотное средство при всех видах БД. Препарат рекомендовано принимать за 30 минут до путешествия (до еды), взрослым по 1-2 таблетке 2-3 раза в сутки. Детям в возрасте от 1 года до 6 лет по 1/4— 1/2 таблетки 2-3 раза в день; от 7 до 12 лет по 1/2 -1 таблетке 2-3 раза в сутки.
Следует, однако, помнить, что почти все препараты, используемые в качестве средства профилактики
икупирования БД, имеют свои показания и противопоказания. Поэтому, прежде чем взять с собой тот или иной препарат в путешествие, необходимо внимательно ознакомиться с соответствующей инструкцией по его применению.
Важно также отметить, что некоторые заболевания сердечно-сосудистой и ЦНС (гипотония, гастрит, язвенная болезнь желудка, мигрень, латентно текущая форма болезни Меньера и др.) могут клинически проявляться в виде симптоматической чувствительности к БД. Поэтому этим лицам (особенно если укачивание в транспорте у них появилось впервые) целесообразно до путешествия обратиться к врачу и пройти
13
специальное отоневрологическое (вестибулометрическое) обследование, при котором будет установлена причина этих расстройств и своевременно проведено эффективное лечение.
Транировки вестибулярного аппарата: активная (физические упражнения), пассивная (на качелях или кресле), смешанная ( занятия на обоих снарядах).
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 5. 1.Клиническая анатомия наружного уха.
Слуховой анализатор делится на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел.
Периферический отдел – делится на звукопроводящий (наружное и среднее ухо, периэндолимфатические пространства внутреннего уха, базиллярная пластинка и преддверная мембрана улитки) и звуковоспринимающий (рецепторные клетки в спиральном органе) отделы.
Наружное ухо – ушная раковина (воронка, рупор, собирает волны и направляет дальше, это важно для ототопики) и слуховой проход (подводит звуковые волны к барабанной перепонке, несколько усиливает волну).
2.Физиология вестибулярного анализатора. Адекватные раздражители ампулярного аппарата полукружных протоков и отолитового аппарата мешочков преддверия.
Вестибулярный анализатор формирует стереогнозис – чувство сенсорное, осмысленное, формирующееся из трех компонентов:
1.лабиринтные сигналы дают чувство гравитации и чувство углового ускорения,
2.мышечно-суставное чувство,
3.зрительный и слуховой анализатор.
Вестибулярный анализатор – высокочувствительный, имеет обширные анатомо-физиологические связи (проявление – нистагм). Всем анализаторам свойственно чувство адаптации, кроме вестибулярного, он находится в состоянии постоянного раздражения (земное притяжение). Полукружные каналы отвечают за координацию, а преддверие – за чувство статики.
Выделяют периферический отдел, проводниковую часть и корковое представительство. Периферический отдел находится в пирамиде височной кости, в костном лабиринте: передний отдел (улитка), центральный отдел (преддверие) и задний отдел (полукружные каналы) – их три: передний, задний, латеральный, длиной 12-18 мм, в перпендикулярных плоскостях. Имеют костные вместилища – внутри находятся перепончатые каналы.
Впреддверии находится 2 ямки: передняя (сферическая) и задняя (эллиптическая). Между костью и перепонками – перилимфа. Внутри перепончатых каналов – эндолимфа. Сферический мешочек соединен с улитковым протоком. 5 отверстий – с каналами. Выходит на задней поверхности височной кости – эндолимфатический мешок.
Каждый полукружный проток образует ампулу – там есть выступ (гребешок), где находится рецепторный орган преддверного корешка восьмой пары черепно-мозговых нервов.
Вгребешке – клетки с длинными волосками, поддерживающиеся опорными клетками. Опутаны студневидной субстанцией, напоминает кисточку, которая колеблется в зависимости от движений эндолимфы. Рецепторный аппарат называется ампулярным. В мешочках есть макулы – тоже скопление нейроэпителиальных клеток, чувствительных и опорных. Также отходят волоски, переплетаются и образуют петли, окутанные желеобразным веществом, которое содержит кристаллы Са – статоконии (отолитовая мембрана).
Вэллиптическом мешочке клетки лежат на дне, а в сферическом – на медиальной стенке и отчасти передней. Ампулярный аппарат и отолитовый аппарат образуют вестибулярный аппарат.
К чувствительным клеткам этого аппарата подходят волокна нервного узла, локализованного в глубине внутреннего слухового прохода. Аксоны образуют вестибулярную часть VIII пары ЧМН, идут в мостомозжечковый угол и к вестибулярным ядрам. Четыре ядра: медиальное (Швальбе), латеральное (Дейтерса), верхнее (Бехтерева) и нижнее (Роллера). Между ними существуют комиссуральные волокна.
Если у больного в коме есть ротаторный нистагм, то это плохой прогноз, так как ущемлено нижнее ядро Роллера, часто умирают.
Корковое представительство: не определено. Возможность образования условного рефлекса на вращение доказывает, что есть в коре ядро. Может быть в переднем отделе височной доли головного мозга. Многофокальная локализация. Центр стереогнозиса – теменно-височная область (поля 39-40).
Изучали: Меньер, Броун-Секар.
Лабиринт оказывает тонизирующее действие на все мышцы. При нарушении – нет равновесия, ритмичные подергивания глазных яблок, головы. Нистагм состоит из быстрого и медленного компонентов.
Адекватный раздражитель – угловое ускорение. Происходит сдвиг эндолимфы, смещаются купола, раздражаются ампулярные клетки.
Законы, характеризующие деятельность ампулярного рецептора:
14
4.движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха; от ампулы к ножке – в противоположную сторону,
5.к ампуле движение эндолимфы является более сильным раздражением, чем от ампулы,
6.для вертикальных каналов эти законы обратны.
«Железные» законы Воячека:
3.плоскость нистагма – он всегда происходит в плоскости вращения. Чтоб получить нистагм от горизонтального канала, его нужно поместить в плоскость вращения, фронтальный канал – голову вперед наклонить на 90 градусов, сагиттальный – голову наклонить к плечу,
4.направление нистагма определяют по быстрому компоненту. Медленный компонент направлен в сторону движения эндолимфы. Нистагм всегда противоположен направлению сдвига эндолимфы. Адекватное раздражение отолитового аппарата – прямолинейное ускорение: начало и конец прямоли-
нейного движения, ускорение и замедление, центробежная сила, земное притяжение. Раздражение макулы происходит тогда, когда статоконии сдвигаются со своих позиций.
Раздражение отолитовых рецепторов: давление кристаллов Са на чувствительный эпителий. Порог возбудимости измеряется ускорением, умноженным на время действия. Для полукружных каналов = 0,12-2,0 градуса/секунду в квадрате. Для отолитовых = 0,001-0,03 силы притяжения.
Вестибулярный аппарат имеет вторичные рефлекторные связи с другими структурами центральной нервной системы:
6)вестибулярно-спинальный тракт – нисходящий путь от латерального и медиального ядер к клеткам передних рогов спинного мозга. Импульсы для регуляции тонуса мышц, сохранения позы,
7)вестибулярно-церебеллярный тракт – содержит афферентные волокна к мозжечку от клеток верхнего и медиального ядер, и эфферентные волокна от крыши мозжечка к латеральному и нижнему ядрам,
8)вестибулярно-лонгитудинальный тракт – связь с ядрами глазодвигательного нерва. Начинается от трех ядер (кроме латерального), через задний продольный пучок – дуга вестибулярного нистагма, в котором участвует этот тракт,
9)связь вестибулярного аппарата с вегетативной нервной системой – вестибулярно-ретикулярный тракт – начинается в медиальном ядре, оканчивается в блуждающем нерве,
10)вестибулярно-кортикальный тракт – формирует сознательное ощущение, связанное с раздражением анализатора. Формирует рефлексы.
Три группы рефлексов:
4.вестибулярно-соматические – осуществляются благодаря вестибулярно-спинальному тракту, вестибу- лярно-мозжечковому тракту и вестибулярно-лонгитудинальному – рефлексы на мышцы шеи, туловища, конечностей и глаз. В основном тонические рефлексы (поза Ромберга),
5.вестибулярно-вегетативные рефлексы – осуществляются через вестибулярно-ретикулярный тракт, действует на все гладкие мышцы и сосуды головного мозга, сердца, дыхание, ЖКТ. Осуществляется через парасимпатическую нервную систему. Проявляется в падении АД. Симпатическое вестибулярное раздражение выражается незначительно, если в раздражение вовлекается диэнцефалон. Появляется тахикардия, гипергидроз,
6.вестибулярно-сенсорные рефлексы – в виде осознанного ощущения положения тела в пространстве,
головокружение, нарушение пространственного чувства, вращение. Безусловный рефлекс. Посредством вестибулярно-кортикального тракта.
Импульс поддерживает тоническое равновесие в покое. В зависимости от тока эндолимфы, при движении тела – перераспределение тонуса во время движения. Если вращение человека вертикально, то эндолимфа будет перемещаться по инерции, будет гипертонус мышц и человек отклоняется всем телом. Изменяется тонус глазодвигательных мышц – в сторону гипертонуса всех мышц тела. Чередование движений.
Медленный компонент нистагма – деятельность рецепторов и ядер в стволе мозга. Быстрый компонент – деятельность кортикальных и субкортикальных ядер мозга.
Вестибулярно-вегетативные рефлексы разные, вовлекает почти все органы, возникают яркие проявления
– тошнота, рвота, снижение АД, замедление деятельности сердца. В норме – осознание положения тела в пространстве с закрытыми глазами. Патология – головокружение, нарушение пространственного чувства.
3.Фурункул носа.
Фурункул - гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула, прилежащей сальной железы и клетчатки. Широкое вовлечение в воспалительный процесс окружающих тканей является качественным отличием фурункула от близкого к нему по этиологии и патогенезу остиофолликулита. Способность к неограниченному распространению воспаления, при особенностях венозной системы лица и вероятности быстрого развития тромбоза кавернозного синуса, делают фурункул носа в отличие от других локализаций очень опасным и тревожным заболеванием.
Фурункул носа бывает одним из проявлений общего фурункулеза. Он возникает часто у больных, ослаб-
15
ленных различными заболеваниями, особенно диабетом. Фурункулы, в том числе и носа, наблюдаются нередко у молодых людей, страдающих угреватой сыпью на теле и коже лица и находящихся длительное время в условиях недоедания, авитаминоза и охлаждения. Этиологическим фактором, как правило, является стафилококк.
Клиника и симптомы. Фурункул локализулизуется кончике и крыльях носа, в преддверии, вблизи перегородки и в бласти дна носа у нижней губы. Появляется постепенно нарастающее покраснение кожных покровов, болезненная инфильтрация мягких тканей. Границы поражения нечетки. Вокруг первичного очага воспаления образуется некроз мягких тканей. Элементы волосяного фолликула формируют стержень фурункула.
Наблюдаются повышение температуры тела (субфебрильная и выше), головная боль и другие симптомы общей интоксикации. В крови - изменения воспалительного характера. На 3-5-е сутки в центре инфильтрации образуется абсцесс. Созревание фурункула сопровождается сильным напряжением тканей, что вызывает резкую болезненность. После вскрытия фурункула субъективные ощущения слабеют, боль утихает, температура тела нормализуется.
В отдельных случаях возможно развитие карбункула, при котором образуется несколько гнойнонекротических стержней. Заболевание протекает тяжелее, чем при фурункуле, и сопровождается более значительной распространенной инфильтрацией мягких тканей носа и лица, выраженными симптомами общей интоксикации.
При неблагоприятном течении заболевания воспалительный процесс прогрессирует, возможно развитие орбитальных (тромбоз вен глазницы, флегмона глазничной клетчатки, абсцесс глазницы, слепота) и внутричерепных (тромбоз кавернозного синуса) осложнений.
Лечение. Лечение зависит от стадии и тяжести заболевания и является преимущественно консервативным. Следует подчеркнуть необходимость крайне осторожного обращения с воспалительным инфильтратом, расположенным в области так называемого треугольника смерти, образуемого носогубными складками и верхней губой. Неосмотрительное выдавливание «прыщика» в этой области (производимое нередко самими пациентами) может привести к быстрому распространению инфекции по венозному руслу в глазницу и полость черепа, вызывая неотвратимые грозные осложнения. Больным с фурункулом носа назначается интенсивная антибактериальная терапия. Желательно использование антибиотиков широкого спектра действия, преимущественно из "резервной группы", а также последнего поколения. Антибиотикотерапия может быть усилена сульфамидотерапией. Применяются меры по борьбе с общей интоксикацией. В начальной стадии местно используется микроволновая терапия, способствующая отграничению воспалительного процесса и более быстрому отторжению гнойно-некротического стержня фурункула. УВЧ-терапия применяется только после вскрытия фурункула для более быстрого рассасывания воспалительного очага. Эффективна рентгенотерапия ().укажем на 10% синтомициновую эмульсию. После вскрытия фурункула для скорейшей очистки образовавшегося «кратера» от гнойно-некротических масс полезны повязки с 5-10% раствором хлорида натрия (гипертоническим раствором), которые желательно сменять после их подсыхания.
К выполнению оперативных вмешательств при фурункуле (вскрытие и удаление стержня) большинство авторов относится отрицательно . Лишь в случаях абсцедирования в области перегородки носа и верхней губы при фурункуле (но не карбункуле!) возможно его вскрытие .
Орбитальные и внутричерепные осложнения, наряду с усилением антибактериальной терапии и расширением путей введения антибиотиков, требуют назначения антикоагулянтов. К лечению привлекаются нейрохирург, офтальмолог, реаниматологи другие специалисты.
4. Гортанная ангина.
Гортанная ангина – так как в гортани есть скопления лимфоидной ткани, особенно у детей в желудочках, то они часто подвергаются воспалению. Больные отмечают, что болезнь «спускается» из носа, глотки.
Клиника: затруднение дыхания, общее состояние нарушено, температура до 39,0 и больше, возникает сильная боль при глотании, осиплость голоса. Диспноэ сначала незначительное, потом нарастает. При осмотре – увеличение регионарных лимфатических узлов (подчелюстных, под кивательной мышцей), пальпация гортани – пастозность, болезненность. Осмотр гортани – гиперемия, инфильтрация вестибулярного отдела, слизистой оболочки надгортанника, черпало-надгортанных складок, иногда слизистая оболочка выбухает в просвет гортани. У некоторых – спонтанный прорыв гноя через слизистую оболочку в просвет гортани. Создается препятствие для прохождения воздуха. При нарастании стеноза – нужна трахеостомия.
Лечение: антибиотики системного действия в\в. Десенсибилизирующая, дегидратационная терапия (40% глюкоза, хлорид кальция). Можно сделать «внутривенную трахеостомию» - вводят глюкокортикоиды: 60-90 мг преднизолона (только на стадии инфильтрации и отека, при гное уже не помогает). Заболевание обычно заканчивается к 6-8 дню. Прогноз хуже при диффузном гнойном воспалении подслизистого слоя,
16
мышц, тогда развивается флегмонозный ларингит.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 6.
1. Клиническая анатомия среднего уха.
Среднее ухо – барабанная полость, сосцевидный отросток и слуховая труба. Барабанная полость имеет
6стенок:
1)наружная стенка – барабанная перепонка,
2)медиальная стенка – мыс, или латеральная стенка внутреннего уха. Два образования: овальное окно, закрытое стременем, и круглое окно с фиброзной мембраной,
3)задняя стенка – вход в пещеру сосцевидного отростка, в нижнем отделе – элементы задней стенки слухового прохода, проходит лицевой нерв,
4)передняя стенка – отверстие слуховой трубы, за костной мембраной – внутренняя сонная артерия,
5)нижняя стенка – костная перегородка, за ней – яремная вена,
6)верхняя стенка – костная пластинка, тонкая, разделяет барабанную полость от средней черепной ямки, от височной доли. Могут быть щели (дигисценции), и воспалительный процесс может идти в вещество ГМ, оболочки ГМ.
Содержимое барабанной полости – косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Три косточки соединяются по типу рычага – вплетенная в перепонку рукоятка молоточка, второй конец рычага – стременное сочленение, зафиксированное в овальном окне на медиальной стенке. Уменьшают размах колебаний и усиливают толчки на окно. При этом происходит концентрация звука со значительной поверхности перепонки на малую площадь стремени (1:17). При шумовой травме – разрыв сочленения и глухота.
Звуки низкой частоты нуждаются в трансформации, так как высокие могут сами передаваться по кос-
ти.
Мышцы выполняют аккомодативную и защитную функции. При сокращении мышц барабанная перепонка втягивается и вдавливается окно – увеличивается внутрилабиринтное давление, что препятствует проникновению низких и слабых звуков.
Сокращение стременной мышцы – стремя высвобождается из окна и снижает внутрилабиринтное давление, что препятствует передаче высоких звуков и способствует передаче низких и слабых звуков.
Слуховая труба: при действии атмосферного давления на барабанную перепонку, она вдавливается, если давление снижается, то выпячивается. Для выравнивания давления нужна Евстахиева труба (слуховая).
От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки.
2. Причины, патогенез, клинические симптомы, стадии течения острого отита, патоморфологические изменения, отоскопические проявления в зависимости от стадии процесса, исходы и осложнения.
Частота острого гнойного среднего отита (ОГСО) – 30% от числа всех заболеваний уха. Перенесенный ОГСО может осложнятся спайками и рубцами в среднем ухе, что ведет к хронизации процесса. Также снижение слуха до 50%. Может осложниться различными внутричерепными катастрофами: отогенный менингит, менингоэнцефалит, абсцесс.
ОГСО – заболевание среднего уха, воспалительным процессом поражается воздухоносные полости уха. Характеризуется бурным течением, выраженная общая симптоматика, образование гнойного экссудата в полости среднего уха. У детей – течение острее.
Этиология: связана с различной микрофлорой. Чаще – кокки (стрепто-, зеленящий, гемолитический, слизистый). При других заболеваниях может быть клиника ОГСО: туберкулез, дифтерия, спирохеты полости рта. Вирусная инфекция имеет более стремительный характер.
Патогенез: учитывается реактивность организма и уха. При иммунных сдвигах, аллергии – может быть затянутое течение, переходящее в первично-хроническую форму. Скарлатина и корь часто становятся пер- вично-хроническими.
Основные пути проникновения инфекции: транстубарный, ринотубарный. Воспаление в полости носа, пазух, хирургические операции в полости носа, глотки – провоцирующие факторы. Редко через барабанную перепонку (травма). Очень редко гематогенный путь (при гриппозной инфекции), из полости черепа.
Три вида сосцевидного отростка:
1.диплоический,
2.склеротический,
3.пневматический.
Есть и смешанная форма. Внедрение инфекции туда ведет к воспалению слизистой антрума и ячейки, возникают осложнения: антрит и мастоидит. Пневматизация сосцевидного отростка развивается не сразу
17
после рождения. У ребенка только антрум, а окружающие ячейки появляются вплоть до юношеского возраста и хорошо выражены к 25 годам. Бывают угловые, верхушечные, перисигмоидные клетки.
Паталогоанатомические изменения: при попадании возбудителя возникает мукоидное набухание, мелкоклеточная инфильтрация, артериальная гиперемия, появляется экссудат (серозный или геморрагический переходит в гнойный позже).
Например, вирусная инфекция: в полости носа мерцательный эпителий и бокаловидные клетки. Реснички способствуют передвижению слизи к хоанам, носоглотке. Есть цикличность: один участок колеблется, а второй отдыхает. При внедрении вируса он входит в цилиндрические клетки и размножается. Клетка лопается и происходит распределение вируса, возникает паралич слизистой оболочки, нет движения у ресничек. Происходит большой залповый выброс слизи. Дочерние вирусы размножаются дальше. Этот процесс идет и в ухо, так как нет границы между слизистыми. Образуется десквамация, обнажается подэпителиальный слой, сосуды его расширяются, возникают микротромбы, пропотевает плазма – экссудат. Флора становится патогенной. Появляется гной. Слуховая труба через некоторое время блокируется, не дренирует ухо. Слизистая утолщается (в 20-30 раз). Начинается процесс экссудации в среднем ухе – можно увидеть уровень жидкости за барабанной перепонкой, сначала прозрачную, потом гнойную. Сосуды всасывают кислород и его становится еще меньше, падает давление, атмосферное давление давит на барабанную перепонку, жидкость тоже – возникает болевой синдром. Перепонка вгибается внутрь, световой конус перемещается (может и исчезнуть), барабанная перепонка мутнеет, теряет жемчужный блеск. Потом из-за продолжающейся экссудации барабанная перепонка начинает выгибаться наружу, может возникнуть перфорация и гноетечение из уха, боль резко уменьшается. Это перфоративная стадия. Тут уже включается защитная система организма. Если лечить, то воспаление ликвидируется и перфорация закрывается. Если эпителий и слизистая срастаются, то нет тенденции к закрытию отверстия, возникает стойкая перфорация, хронический характер заболевания (рубцовая деформация, хронический гнойный средний отит).
Особенности отита при инфекционных заболеваниях
1.Наиболее тяжело – у больных корью и скарлатиной. Часто двусторонний процесс. Гематогенный путь распространения. Патогенез сопровождается некрозом слизистой на больших поверхностях, некрозом слуховых косточек. Были описаны секвестрации лабиринта.
2.При туберкулезе – особенность: при осмотре барабанной перепонки часто видно несколько перфораций.
3.Гриппозный отит – большие деструктивные изменения в среднем ухе, сосцевидном отростке. Скопле-
ние геморрагического экссудата. Тяжелое течение. Симптомы:
1)жалобы на боль в среднем ухе, сильные стреляющие боли в области уха и околоушной области (вторичный тригеминит). Иррадиация в зубы, висок, в половину головы. Глотание и жевание усиливают боли. Ночью особенно больно, так как активируется вегетативная нервная система,
2)чувство заложенности уха и снижение слуха, тяжесть в ухе, нарушение звукопроведения. При аудиометрии и в пробе с камертоном – нарушение звукопроведения. При далеко зашедшем воспалении (во внутреннее ухо) – нарушение звуковосприятия. Жидкость давит на лабиринтные окна – кружится голова,
3)общая симптоматика – температура до 39-40, интоксикация, головная боль, изменения в общем анализе
крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ).
Перфорация чаще возникает в нижних квадрантах барабанной перепонки, там имеется пульсация гнойного содержимого.
Особенности у детей
Вторичное заболевание, связанное с респираторной вирусной инфекцией. Часто ведущим звеном является срыгивание (в грудном возрасте). Слуховая труба прямая, короткая. Желудочное содержимое забрасывается в трубу и возникает отит.
Причины: анатомические особенности, незаконченное формирование структур уха, слизистая оболочка рыхлая, студенистая, много кровеносных сосудов (миксоидная ткань), щели в черепе, не сформировавшаяся иммунная система, гипертрофированная лимфоидная ткань.
Заболевание начинается остро. Ребенок просыпается от боли, температура поднимается до 40 градусов. При наличии щелей в черепе – контакт слизистой оболочки с мозговыми оболочками – менингизм. Может быть рано рвота, повышение внутричерепного давления, может быть понос, отсутствие аппетита, ребенок не берет грудь. Диагностика сложная: барабанная перепонка лежит под большим углом, явных признаков воспаления нет, она тусклая и толще, чем обычно.
Особенности у пожилых
Течение заболевания стертое. Связано с тем, что слизистая оболочка функционально скомпрометирована возрастными изменениями: снижено количество ресничного эпителия, замещение фиброзной тканью,
18
дренажная функция ослаблена. Экология ослабляет защитные механизмы. Симптомы: легкая головная боль и выбухание барабанной перепонки. Лечение более затянуто.
Лечение ОГСО
В первой фазе – домашний постельный режим. Получают больничный лист. Основная задача: уменьшить боль и прервать патологический процесс – закапывание различных капель (борный спирт 3%, у детей
– не рекомендуется, он приводит к утолщению барабанной перепонки и усугубляет течение болезни; сапродекс, диоксидин в каплях), закладывание турунд 2-3 раза в день.
У детей – закапывать теплое вазелиновое масло (согревает перепонку и уменьшает боль).
Нужно взять мазок из уха перед лечением, результат будет через 4-7 дней, до этого использовать антибиотики широкого спектра (пенициллины). Сульфаниламиды: дети 0,1 г\кг; пенициллины – до 600000 ЕД в сутки. У взрослых: 1 млн 6 раз в день.
Также гипотензивную и дегидратирующую терапии – 10% хлорид кальция 10 мл, 10-40% глюкоза 10 мл в\в, уротропин 10 мл в\в.
Парамиотальная блокада: в шприц 1 мл 0,25% новокаина + 200000 натрий-пенициллиновой соли. Обработать заушную область спиртом, оттянуть ухо – в зоне перехода уха в сосцевидный отросток в средней трети ложбинки вводят иглу вдоль стенки слухового прохода и вводят лекарство в зоне барабанной перепонки – побеление заднего квадранта перепонки. 1-2 раза в день, очень эффективно.
При перфорации – различные антисептики, турунды, закачивание транстимпальным путем. Физиотерапия: УВЧ, дарсонваль, лазер.
Контроль лабораторных показателей. Если не купируется воспаление, не уменьшается количество гноя, на рентгене есть деструкция сосцевидного отростка – осложнение антритом и мастоидитом. При пальпации сосцевидного отростка характерна болезненность. При прорыве гноя под кожу – ухо оттопыривается. Нужно оперативное лечение. Иногда гной идет через верхушку отростка, в кивательную мышцу и в средостение (Бетсольдовский мастоидит).
Лечение оперативное: рассечение мягких тканей по переходной складке, обнажение площадки сосцевидного отростка, в треугольнике Шипо сбиваем кортикальный слой кости, затем удаляем пораженные ткани, открываем антрум – там гной, грануляции, полипы, геморрагии. Иногда обнажается сигмовидный синус, идет воспаление его стенки и тромбоз (внутричерепное осложнение). Затем (1-1,5 недели рана открыта) при купировании воспаления накладывают вторичные отсроченные швы и проводят санацию барабанной перепонки.
3.Тимпанопункция, миринготомия, тимпанотомия; шунтирование, лазерное дренирование барабанной полости.
4.Сущность профессионального отбора.
Заключается в определении годности к тому или иному виду труда, той или иной профессии. На основании данных о строении и функции ВДП и уха решается вопрос в каком производстве человек может работать, в каком –нет, годность к службе в ВС или в определенном роде войск. Проф.отбор осуществляется путем выявления показаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного труда в связи с определнным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают совет по выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация.
Имеет целью определитьстепень и характер утраты трудоспособности, установить связь болезни или травмы с условиями работы на данном производстве. Также устанавливают,носит ли эта утрата вре менный ил постоянный характер, касается ли она общей или специальной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности или ограниченная ее потеря, допускающая то или другое трудопроизводство.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 7.
1. Клиническая анатомия внутреннего уха.
От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки. Лабиринт заполнен жидкостью, как и ликвор, но другой состав – эндолимфа (в перепончатом канале) и перилимфа (в пространстве между перепончатым каналом и лабиринтом).
Три отдела внутреннего уха:
1.улитка (передний отдел),
2.преддверие (средний),
3.полукружные каналы (задний).
Длина канала улитки 30 мм, диаметр полукружных каналов – 1,5 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия, полукружных каналов. Улитковый проток представляет собой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между
19
ними – лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой. Лестница преддверия соединяется с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница – с субарахноидальным пространством за счет эндолимфатического протока.
Наружная стенка улиткового протока – сосудистая полоска, вырабатывает эндолимфу. В улитковом протоке на базиллярной пластинке расположены рецепторы слухового анализатора – спиральный орган. Он состоит из опорных клеток и чувствительных (внутренних и наружных). Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, которые являются периферическим отростком спирального узла улитки. Импульс идет по нервам безмякотных волокон в улитку, затем по улитковому корешку, объединяясь с преддверным нервом, идет в мостомозжечковый угол (треугольник) и в продолговатый мозг – здесь оканчивается 1 нейрон, в вентральных и дорсальных ядрах. Потом волокна слухового анализатора частично перекрещиваются в мосту. Часть идет по своей стороне ствола. В составе латеральной петли импульс идет до оливы – здесь оканчивается 2 нейрон. Волокна 3 нейрона идут к нижним холмикам крыши среднего мозга (первичный слуховой анализатор) и к медиальным коленчатым телам. Волокна последнего 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и оканчиваются в слуховой области коры – поперечные височные извилины. Нервные волокна, передающие высокие звуки, оканчиваются в задних отделах, низкие звуки – в передних отделах верхней височной извилины (извилины Гешля).
Костная проводимость – имеет место восприятия звуков, когда источник (камертон) соприкасается с плотными структурами тела головы. Инерционный и компрессионный типы передачи. Инерционный – при действии низких звуков череп колеблется как единое тело – возникает перемещение стремени. Компрессионный – высокие звуки передаются, отдельные сегменты черепа колеблются, возникает периодическое сдавление капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна. При первом типе – функционируют оба окна. При втором – должно быть отличие в подвижности барабанной перепонки и основания стремени. При действии звуков на кость – часто сочетаются эти два типа, так как звуки редко бывают чистыми. Преобладание одного из них определяется высотой и силой звука. Хорошая костная проводимость указывает на сохранность улитки. Плохая – не всегда свидетельствует о поражении улитки.
Для заболеваний звукопроводящего аппарата характерно лучшее восприятие звука при проведении их через кость, чем через воздух. Уровень костной проводимости – показатель степени сохранности рычажной системы среднего уха.
Теории слуха: Бекеш (Венгрия), Флетчер, Уивер, Гельмгольц.
2. Барофункция уха.
Определенную роль в звукопроведении играет слуховая труба. При понижении или повышении давления в наружном слуховом проходе и барабанной полости меняется натяжение барабанной перепонки, повышается акустическое сопротивление и падает слух. В норме обычное атмосферное давление в барабанной полости обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы, т.к. при глотании и зевании канал слуховой трубы открывается и воздух через него проникает в барабанную полость. При нарушении проходимости слуховой трубы воздух, имеющийся в барабанной полости, всасывается, а новый не поступает, что ведет к понижению слуха.
3.Статистические сведения о частоте хронического гнойного среднего отита, его социальная значимость.
Хронический отит переходит из острого отита вследствие реактивности организма и недостаточности диагностики и лечения.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха – 2 место среди ЛОР-заболеваний, имеет большую социальную значимость, так как у большинства больных снижается слух.
4.Гранулематоз Вегенера - гиперергический системный панваскулит, сочетающийся с развитием в тканях некротизирующихся гранулем: варианты течения.
Гранулематоз Вегенера – гиперергический системный панваскулит, с развитием в тканях некротизирующих гранулем. Варианты течения.
Гранулематоз Вегенера (ГВ, гранулѐма злокачественная, гранулематоз неинфекционный некротиче-
ский) — системный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, лѐгких и почек.
Классификация • Локальный вариант (язвенно-некротический ринит, синусит, ларингит или гранулѐмы глазницы) • Ограниченный вариант (изменения в лѐгких наряду с поражением верхних дыхательных путей или глаз) • Генерализованный вариант (поражения лѐгких, верхних дыхательных путей, почек).
Статистические данные. Заболеваемость — 4:1000 000 населения; распространѐнность — 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще.
Этиология. Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса Эпстайна–Барр). Выявлена связь рецидивов с персистенцией Staphylococcus aureus в носоглотке.
Патогенез. В сыворотке больных ГВ обнаруживают антинейтрофильные цитоплазматические (к про- теиназе-3) и реже перинуклеарные (к миелопероксидазе) АТ. Инфильтрация нейтрофилами клубочков почек приводит к реализации их цитотоксического потенциала и повреждению базальной мембраны. В соста-
20