LOR_Otvety_k_ekzamenu

повышение давление при люмбальной пункции, цитоз (200-300), повышение белка.

Дифференциальный диагноз:

1.может быть туберкулезный менингит (чаще серозное воспаление, в анализе ликвора преобладают лимфоциты, при отстаивании – фибриновая пленка),

2.эпидемический менингит (чаще гнойное воспаление, бурное начало, есть менингококки),

3.вирусный менингит (цитоз 200-300, глюкоза в норме, есть симптомы вирусного заболевания, герпетическая инфекция),

4.серозный менингит.

2.Методы консервативного и хирургического лечения катара среднего уха

При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков.

Лечение: направлено на устранение причин воспаления.

1)Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин).

2)Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха.

3)При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур.

4)Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства.

5)При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней.

6)Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию.

3.Классификация тонзиллитов

Классификация: (Солдатов) острый и хронический тонзиллиты. Острые ангины:

3)первичные – воспалительные заболевания, клиника характеризуется ведущим поражением миндалин. Бывает катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая;

4)вторичная – другая патология является первичной, а миндалины вовлекаются вторично. Две группы: при инфекционных заболеваниях (дивтерия, скарлатина, туляремия, брюшной тиф) и при заболеваниях системы крови (инфекционный мононуклеоз, агранулоцитоз, лейкоз).

Хронические ангины:

3)неспецифические: 2 фазы – компенсация и декомпенсация,

4)специфические, связанные с туберкулезом, склеромой, сифилисом.

4.Флегмонозный ларингит.

Флегмонозный ларингит – причина: вирусы, бактериальная флора, ожоги, травма, следствие паратонзиллита, абсцесса корня языка, дифтерия.

Клиника: характеризуется острым началом, общей слабостью, боли в глотке, гортани, повышенная температура тела, отек и инфильтрация, абсцедирование слизистой оболочки вестибулярного отдела. Ос-

61

мотр – надгортанник изменяет форму, становится как пельмень.

Лечение: антибиотики системного действия, дегидратация, десенсибилизация, глюкокортикоиды. В 95% - хирургическое лечение, с помощью так называемого гортанного ножа Тобальта вскрывают зоны инфильтрации, чтоб уменьшить натяжение слизистой оболочки. Иногда делают трахеостомию.

Основное осложнение – распространение воспаления на надхрящницу, хрящ – перихондрит, гнойное воспаление хрящей. Может быть локальный и разлитой. Гной отслаивает надхрящницу, нарушается питание, секвестрация хряща, остаются отдельные фрагменты. К симптомам добавляется другой внешний вид больного: шея раздута, кожа гиперемирована, видна инфильтрация, флюктуация, иногда может быть прорыв гноя – локальная форма флегмоны шеи. Чаще затеки спускаются вдоль трахеи, вдоль пищевода (задний медиастенит). Нужна трахеостомия.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 24.

1.Применение современных методов диагностики отогенных внутричерепных осложнений, дифференциальная диагностика.

2.Внезапная нѐйросенсорная тугоухость и глухота.

1.Наследственная (у детей глухих или генетическое предрасположение к глухоте родителей).

2.Врожденная (обусловлена патологическим воздействием на плод во время беременности и родов). Возникает у детей от генетически здоровых родителей. Причины: инфекция матери (краснуха, грипп, ОРВИ, скарлатина, корь, герпес, цитомегаловирус и др.); применение ототоксичных препаратов (антибиотики: мономицин, гентамицин, канамицин, стрептомицин, диуретики содержащие ртуть – лазикс, аспирин); гемолитическая болезнь новорожденного; гестозы; недоношенность; оперативное родовспоможение; гипоксия в родах; возраст матери.

3.Приобретенная – в любом возрасте. Причины:

—сосудистые заболевания (церебральная сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, гипотоническая болезнь, вегетососудистая дистония, вертебро-базилярная недостаточность, и др.) 4045%.

—Инфекционные заболевания (вирусемия, бактериемия, токсинемия) 20-25%

—Травма (черепномозговая травма, аккустическая, баротравма)

—Интоксикация промышленными ядами.

—Ототоксические препараты 10%

—Неустановленная причина 25%.

1.первичная тугоухость – поражение рецептора или слухового нерва

2.вторичная тугоухость – является симптомом других видов патологии.

Патогенез: нарушение в результате поражения волосковых клеток кортиевого органа или ствола слухового нерва, подкоркового или коркового центра слухового анализатора – дистрофические процессы (обратимая

необратимая стадия). Клиника:

1.Проявление причинной патологии

2.Патология слуха (снижение остроты слуха в различной степени выраженности, нарушение разборчивости речи, шум в ушах различного характера).

3.Нервнопсихическая симптоматики (снижение памяти, депрессия, повышенная возбудимость, неврастения, астения и др.).

4.Кохлеовестибулярные нарушения.

Диагностика: аудиометрическое исследование и методы исследования причинной патологии. Клиника заболевания зависит от формы:

1.Внезапная тугоухость или глухота. Мгновенное ухудшение слуха, без предвестников «обрыв телефонного провода», часто во время сна, просыпается глухим. Чаще одностороннее поражение. Патогенез: тромбоз или эмболия лабиринтной артерии, спазм, кровоизлияние.

2.Быстропрогрессирующая тугоухость: от нескольких часов до 3 суток.

3.Медленнопрогрессирующая тугоухость.

4.Стабильная тугоухость.

Различают: острый период (от момента начала снижения слуха до 1 месяца); подострый (1 месяц – 3 месяца); хронический (более 3 месяцев).

Лечение: зависит от клиники. Внезапная или быстропрогрессирующая – неотложная медицинская помощь. Госпитализация в случае резкого снижения слуха на фоне хронической тугоухости. Другие варианты течения лечатся амбулаторно, диспансерное наблюдение. Цель лечения: максимально возможное восстановление слуха в остром периоде. Хроническая стадия: стабилизация процесса, его замедление.

Консервативное лечение:

1. Устранение причинной патологии

62

2.Восстановление кровоснабжения в улитке

3.Дезинтоксикационная терапия

4.Десенсибилизирующие средства

5.Дегидратационные средства

6.нормализация реологии крови

7.нормализация метаболизма ЦНС

8.нормализация проведения нервных импульсов

9.угнетение процессов рубцевания

10.восстановление нормальной аэрации барабанной полости.

Если имеется тугоухость 3 и 4 степени с потерей слуха от 40 до 80 дБл не поддающееся консервативному лечению, то показано слухопротезирование – подбор и обучение пациента использовать слуховой аппарат для получения социально или профессионально пригодного слуха.

Слуховой аппарат – миниатюрный аккустический электронный прибор состоящий из: микрофона, электронного усилителя, телефона (телефон может быть воздушной проводимости или костной), батарейки. Необходимо индивидуально подобрать и настроить аппарат (по аудиограмме – на частоты с максимальной потерей звукового слуха). Адаптация пациента к аппарату. Сложно протезировать детей, но адаптация быстрее.

Кохлеарная имплантация – метод борьбы с глухотой в ситуациях, когда есть гибель или снижение функции рецепторного аппарата, а проводящие пути целые. Вживление электродов акустического прибора в улитку пациента. Люди с протезами должны быть под наблюдением.

Скринингпрограммы выявления патологии слуха у новорожденных. Обследует врач – неонатологи аудиотестеры. Специально обследуются дети с подозрением на тугоухость в сурдологическом центре на базе Архангельской областной детской клинической больницы. Специальное обучение таких детей (социальная проблемма).

3. Показания к операциям на околоносовых пазухах при синуитах и их осложнениях.

Основная цель хирургического лечения при хронических синуситах состоит в создании условий для восстановления нормальной функции пораженной околоносовой пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух, создается заново или восстанавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении нарушенной функции остиомеатального комплекса.

в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпи-мукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба. Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое, а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элип-совидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.' Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным

тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей

63

половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути представляет собой фронтоэтмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскрытие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированного лобно-носового соустья и рецидиву фронтита.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эта операция предпочтительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности с сохранением хорошего косметического эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области благодаря формированию костнонадкостничного «мостика».

Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия). Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и особенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширен.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе. Наружное вскрь тие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производи ся при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подх( вскрывают и клиновидную пазуху.

Эндоназальные операции. Эндона-зальные операции на околоносовых пазухах разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперацион-!' ном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и се-дативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или мет-рагила - препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно использовать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывается через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором.

4 Дифтерия гортани. Гортань распространяется вместе с глоткой, откуда распространяются характерные пленки, налеты, захватывающие всю поверхность полости гортани и суживающие просвет дыхательной щели. Возникновения стеноза гортани способствуют не только обтурация пленками просвета, но и развитие спазма гортани под вличнием механического раздражителя рецепторов слизистой колеблющимися при форсированном дыхании, кашле частями свисающих в просвет гортани дифтиритических плотных пленок. Также дыхание затрубняет отек подголосового пространства.

Клиника. Нарушение дыания может развиться постепенно, внезапно дыхание становится невозможным, наступает асфиксия, голос при дифтерии гортани может измениться вплоть до афонии.

Диагноз стаивтся при осмотре ротоглотки с учето м анамнеза. При осмотре гортани – скопление дифтиретических пленок на поверхности надгортанника, голосовых складках и складках преддверия.

Лечение. Немедленное введение противодифтерийной сыворотки, госпитализация в инфекцию, врачебное наблюдение. По срочным показаниям возможны трахеостомия, интубация. Интубация в классическом виде практически не проводится, т.к. больной выкашливает трубку.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25.

1. Отогенный сепсис: симптомы, клинические формы, дифференциальная диагностика.

Отогенный сепсис: чаще в результате воспаления сигмовидного синуса. Тромбофлебит переходит на стенку (контактный путь). Может быть и без тромбоза синуса.

Клиника: 2 формы отогенного сепсиса:

1.ранний (связанный с септической реакцией в первые дни),

2.поздний (при хроническом или остром отите – тромбофлебит сигмовидного синуса).

Симптомы: общие и очаговые. Общие симптомы: гектическая температура (до 41), сильные ознобы и лизис, тахикардия, бледность кожи, землистый цвет, может быть желтушность (гемолиз эритроцитов). В общем анализе крови: лейкоциты до 18, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.

64

Очаговые симптомы: симптом Гризенгера – отечность и болезненность тканей по заднему краю сосцевидного отростка при пальпации. Если повреждена внутренняя яремная вена – симптом Уайтинга: болезненность по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы.

Лечение: хирургическое вмешательство. Чаще – радикальная антротомия. Если есть тромбоз сигмовидного синуса – нужно его удалить (тромбоз). Если есть абсцесс головного мозга – 3 способа:

1.закрытый способ – пункция абсцесса, отсос, внутривенно антисептики,

2.открытый способ – вскрытие абсцесса и дренирование его по игле,

3.удаление абсцесса с капсулой.

Консервативное ведение: антибиотикотерапия (лучше по выявленной чувствительности), дегидратационная и дезинтоксикационная терапия (внутривенно различные препараты). Контроль всех показателей.

Нужно контролировать возможность проникновения гнойных метастазов в другие органы (функция печени, почек). При своевременном лечении - хороший прогноз.

2. Катар среднего уха - причины, значение дисфункции слуховой трубы и аллергии в генезе заболевания.

Катар среднего уха: в основе – дисфункция слуховой трубы. Устье ее открывается на боковой стенке носоглотки. При эндоскопии полости носа его всегда можно увидеть. В результате патологического процесса в полости носа возникает воспалительный отек слизистой оболочки слуховой трубы. Нарушается ее проходимость, ухудшается дренирование полости среднего уха, снижается давление в барабанной полости и атмосферное давление вдавливает барабанную перепонку внутрь. Это ведет к увеличению кровенаполнения слизистой оболочки среднего уха и в следствии этого через капилляры пропотевает жидкая часть крови (экссудат по составу почти равен плазме), возникает экссудативный средний отит. Часто этот процесс связан с аллергическими проявлениями.

Клиника:

1.снижение слуха (так как в среднем ухе скапливается жидкость, это приводит к ограничению движений барабанной перепонки, следовательно ухудшается проведение звуков),

2.шум в ухе (так как жидкая часть давит на окна),

3.может быть не много экссудата, а просто сгусток слизи – шум в ухе, чувство тяжести, чувство наполнения в половине головы, головокружение,

4.общее состояние обычно не страдает.

Осмотр: бледная или бледно-розовая барабанная перепонка, она втянута. Рукоятка молоточка укороченная. Латеральный отросток выпячен. Резко видны складки барабанной перепонки. Световой конус утончен и приобретает вид полоски, смещается. Часто видно просвечивающий уровень желтоватой или опалесцирующей жидкости. Иногда – симптом после анемизации адреналином – делают пробу Вальсальвы и видно, как через жидкость проходят пузырьки воздуха.

Исследование слуха: выявляют нарушение по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). Восходящее направление порогов слуха по воздушной проводимости и неизменное – по костной проводимости. По низким частотам – высокий порог. Разница между костной и воздушной проводимостью называется костно-воздушный интервал (характерен для заболеваний среднего уха). Выявляется басовая тугоухость. Также проводят импедансометрию.

При устранении причины наступает выздоровление, слух восстанавливается, барабанная перепонка приобретает нормальный вид. Если затянуть ситуацию, то наступает хронизация процесса (слипчивый или адгезивный отит). При этом заболевании образуются рубцы и спайки в барабанной полости, ограничена подвижность рычагов. Могут быть рубцы вокруг вестибулярный окон, будет страдать проводимость звуков.

Лечение: направлено на устранение причин воспаления.

1.Если острый характер заболевания, то нужно уменьшить отек носа, слуховой трубы – проводят сосудосуживающую терапию (капли, ингаляции, используют галазолин).

2.Можно рекомендовать продувание слуховой трубы, но если острая фаза, то эту процедуру делают после стихания острых явлений. Используется продувание по Полищеву: олива вводится в нос, другой носовой ход закрывают. Больной произносит «пароход», происходит напряжение мягкого неба (перекрывается носоглотка) – увеличивается давление и воздух идет в слуховую трубу. Больной отмечает, что барабанная перепонка двигается, наступает улучшение слуха.

3.При неэффективности – проделывают катетеризацию слуховой трубы. После анемизации и местной анестезии вводят металлический катетер в полость носа и катетеризируют устье слуховой трубы. Продувают резиновой грушей полость трубы. Можно ввести гидрокортизон, химотрипсин. Необходимо 5-7 процедур.

65

4.Гипосенсибилизирующая, аэрозоль-терапия, меатотимпанальное введение лидазы (в области задней стенки слухового прохода делают инъекцию), при правильном проведении которого наступает побледнение верхнего квадранта барабанной перепонки. Также используют антибиотики, ферменты, сосудосуживающие средства.

5.При неэффективности – малые хирургические манипуляции: тимпанопункция (прокол барабанной перепонки, отсос экссудата и введение лекарств), меринготомия (разрез барабанной перепонки с помощью копьевидного ножа (парацентез), в отверстие вводят тонкую трубку для шунта), тимпанотомия (на границе барабанной перепонки и стенки слухового прохода отслаивают кожу разрезом, проходят по направлению к барабанной перепонке, затем вывихивают кожу и проникают в барабанную полость; можно также ввести шунт). Обязателен контроль зрения. Все манипуляции производят в заднем нижнем квадранте, иначе можно попасть в лабиринтное окно (лабиринтит). Отмечается выделение густой слизи или жидкости. При продувании трубы жидкость выходит под давлением. Ее удаляют, закапывают адреналин, можно вводить разные препараты (гидрокортизон). Парацентезное окно закрывается обычно через несколько дней.

6.Если неэффективно – в парацентезное окно можно вставить тефлоновый шунт, также можно использовать ультразвуковую деструкцию, лазерную деструкцию.

3. Слизистая оболочка дыхательной и обонятельной области. Функции носа.

Полость носа и околоносовых пазух, за исключением преддверия носа, выстлана слизистой оболочкой, покрытой в regio respiratoria многорядным призматическим мерцательным эпителием, а в regio olfactoria - многорядным обонятельным эпителием.

Основными морфофункциональными единицами эпителия респираторной области являются реснитчатые, вставочные и бокаловидные клетки. Каждая ресничка имеет собственное двигательное устройство - аксонему, представляющее собой сложный комплекс, состоящий из 9 пар (дублетов) периферических микротрубочек, расположенных в виде кольца вокруг двух непарных центральных микротрубочек. Движение ресничек осуществляется благодаря содержащемуся в них миозинопо-добному белку. Частота биения ресничек -10-15 взмахов в минуту. Двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает передвижение носового секрета и осевших на нем частичек пыли и микроорганизмов по направлению к носоглотке от преддверия носа в сторону хоан, а в пазухах от их дна в сторону выводного соустья. Только в самых передних отделах полости носа, на передних концах нижних носовых раковин ток слизи направлен к входу в нос. В целом частица, попавшая на поверхность слизистой оболочки, проходит путь от передних отделов полости носа до носоглотки за 5-20 минут.

Мутации, вызывающие изменения в структуре белков ресничек, приводят к нарушению их функции. Так, при синдроме Картагенера, являющимся аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием, сопровождающимся триадой симптомов: 1) бронхоэктазией с хронической бронхопневмонией, 2) хроническим полипозным риносинуитом и 3) инверсией внутренних органов, имеет место Неподвижность ресничек мерцательного эпителия всего респираторного тракта. Последнее вызвано отсутствием денениновых ручек аксонемы ресничек. Такое отсутствие нормальной физиологи ческой локомоции мерцательного эпителия приводит к нарушению дренажной функции респираторного тракта и вызывает его многочисленные заболевания.

Под действием различных неблагоприятных факторов (аэрозоли, токсины, концентрированные растворы антибиотиков, изменения рН в кислую сторону, снижение температуры вдыхаемого воздуха, а также наличия контакта между противолежащими поверхностями мерцательного эпителия) движения ресничек замедляются и могут полностью прекратиться.

Внорме реснитчатые клетки обновляются через каждые 4-8 недель. При воздействии патологических факторов они быстро подвергаются дегенерации.

Вставочные клетки, распологаясь между реснитчатыми, имеют на своей поверхности, обращенной в просвет респираторного органа, 200-400 микроворсинок. Вместе с реснитчатыми клетками, вставочные клетки осуществляют и регулируют продукцию перицилиарной жидкости, определяя вязкость секрета респираторного тракта.

Бокаловидные клетки являются модифицированными цилиндрическими клетками эпителия и представляют собой одноклеточные железы, вырабатывающие вязкую слизь.

Мерцательные клетки соотносятся с бакаловидными, как 5:1.

Всобственной пластинке слизистой оболочки расположены железы, продуцирующие серозный и слизистый секрет. В секрете, покрывающем респираторный тракт, в т.ч. полость носа, выделяют два слоя: менее вязкий перицилиарный, прилежащий к поверхности эпителиальных клеток, и более вязкий - верхний, находящийся на уровне кончиков ресничек .

Мерцательные и слизистые клетки образуют так называемый мукоцилиарный аппарат, нормальное функционирование которого обеспечивает захват, обволакивание слизью и перемещение большинства частиц диаметром до 5 - 6 мк, в т.ч. частиц, содержащих вирусы, бактерии, аэрозоли, из полости носа в носоглотку, откуда они сплевываются или заглатываются. Нарушение функции мукоцилиарно-го аппарата рассмат-

66

ривается как один из важных факторов, способствующих внедрению в слизистую оболочку инфекционного возбудителя, дающего начало развитию ринитов и риносинуситов.

Носовая слизь у здоровых людей имеет щелочную реакцию (рН 7,4 ± 0,3). Она содержит целый ряд неспецифических (лизоцим, комплемент, протеазы-ингибито-ры) и специфических (иммуноглобулины) защитных факторов.

В соединительнотканном слое слизистой оболочки носа постоянно встречаются лимфатические фолликулы, что объясняет возможность развития в полости носа злокачественных новообразований тонзилогенного характера Обонятельный эпителий у человека занимает очень небольшую поверхность в области верхней и частично

средней носовых раковин, а также в задневерх-нем отделе перегородки. Раньше считалось, что площадь обонятельной зоны составляет 10 см2 (Brunn А., 1892). Это необходимо учитывать при ринохирургических вмешательствах, так как потеря обоняния не только лишает человека ощущения запахов, что снижает качество его жизни, но может быть опасной при некоторых специальностях. Обонятельный эпителий не выстилает обонятельную область носа сплошным полем. Пограничная линия между обонятельным и респираторным эпителием часто приобретает весьма сложную конфигурацию за счет вклинения островков мерцательного эпителия.

Многорядный обонятельный эпителий по высоте значительно превышает респираторный. Обонятельные клетки относятся к так называемым первично-чувствующим рецепторным клеткам. На верхнем полюсе обонятельной клетки, имеющей веретенообразную форму, находится сферическое утолщение, названное ими обонятельной булавой. На вершине булавы имеется пучок жгутиков, или микровилл, простирающихся до свободной поверхности эпителия, обеспечивая контакт рецепторной клетки с внешней средой. От нижнего полюса обонятельной клетки отходит тонкий центральный отросток, имеющий строение, свойственное аксонам. Он включается затем в состав безмякотногс нерва, в котором следует в обонятельную луковицу переднего мозга через lamina cribrosa. Рецепторные клетки перемежаются с опорными и многочисленными трубчато-альвеолярными слизистыми клетками. Эти клетки, выделяя белково-полисахаридный секрет, участвуют в формировании слоя обонятельной слизи, необходимой для адсорбции попавших е полость носа молекул пахучих веществ.

Слизистая оболочка полости носа очень богата кровеноснымь-сосудами, расположенными в поверхностных участках, непосредственно под эпителием, что способствует согреванию вдыхаемого воздуха. Артерии и артериолы полости носа отличаются значительныл/ развитием мышечной оболочки Хорошо развита также мышечная оболочка и в венах. В слизистой оболочке нижних носовых раковин находятся кавернозные венозные сплетения.

Абсцесс надгортанника.

Возникает часто при механической и термической травме, переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах, как исход гортанной ангины. Чаще вызывается вульгарной микрофлорой. Глотание не затруднено, болезненно, дызание сободное или затрубнено. При большой размере абсцесса возможнынарушения голоса и дыхание, также характерны лихорадка и симптомы общей интоксикации. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечается слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования. Через 3-4 дня от начала болезни сформировавщшийся абсцесс спонтанно вскрывается,наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом. Консервативное лечение – как при отечном ларингите (исключение голосовой нагрузки, раздражающей пищи, курения, алкоголя, согревающие процедуры на одлатьс гортани, полоскание р-рами антибиотиков, щелочно-маслянные ингаляции аэрозолей антибиотиков, ингаляции ферментов –химотрипсин, кортикостероиды)

4. Склерома дыхательных путей - этиология, эпидемиология, особенности локализации, диагностика.

Склерома дыхательных путей. Возбудитель окончательно не установлен. Имеет эндемические области – запад Беларуси, Украина. Стадии течения: узелковая, диффузно-инфильтративная, рубцовая. Сначала образуются мелкие мягкие инфильтраты в подсклатковом пространстве, затем они сливаются, становятся обширными, в третьей стадии рубцуются с резким сужением голосовой щели с образованием мембраны и явлениями стеноза. Помимо типичной локализации склеромы, могут поражаться и все остальные отделы гортани вплость до язычной поверхности надгортанника. Другие места поражения – полость носа, глитки, с образованием «кулис» в области хоан и зева. Жалобы больного сводятся к измеению голоса, одышке, сухости в горле, образованию корок. Стеноз нарастает медленно, годами. Лечение: стрептомицинотерапия 500тыс ЕД/сут в/м, лучевая терапия.хирургическое лечение – выскабливание, выкусывание мембран, иссечение рубцов.

67

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27.

1.Профессиональная тугоухость.

2.Операция на нервах барабанной полости, дренирование эндолимфатического мешка, пери-эндолимфатическое дренирование и шунтирование улитки, частичная лабиринтэктомия, вестибулярная нейротомия.

В хирургическом лечении болезни Меньера можно выделить три группы операций.

Операции на нервах барабанной полости заключаются в прерывании патологической импульсации со стороны вегетативной нервной системы. К ним относится резекция барабанной струны и барабанного сплетения. Эти вмешательства эффективны при ушном шуме в начальной стадии болезни Меньера.

К декомпрессионным операциям относятся дренирование и шунтирование эн-долимфатического мешка, улиткового хода и мешочков преддверия. Дренирование предполагает наложение фистулы, а шунтирование - отведение через нее эндолимфы с помощью пластикового шунта. В настоящее время чаще всего применяется операция на эндолимфатическом мешке с созданием стойкого дренажного отверстия с помощью лазера. Ее можно проводить в любой стадии болезни Меньера. Дренирование улиткового хода и мешочков преддверия более легко выполнимы технически, но травматичнее для структур лабиринта, поэтому они выполняются у больных с выраженной тугоухостью для предотвращения вестибулярных расстройств.

Деструктивные операции на лабиринте и вестибулярной порции преддверноу-литкового нерва заключаются в удалении мешочков преддверия через овальное окно и разрушении вестибулярного ганглия в глубине внутреннего слухового прохода. Они выполняются только в безвыходной ситуации, когда все другие операции оказались неэффективными.

3. Острые вторичные тонзиллиты

Вторичные острые тонзиллиты развиваются, как одно из проявлений какого-либо общего тяжелого, чаще всего инфекционного или гематологического заболевания. Из инфекционных заболеваний чаще других поражают лимфоидный аппарат скарлатина, дифтерия, брюшной тиф, туляремия.

Ангина как синдром общих инфекционных заболеваний.

А. Ангина при скарлатине может протекать под различными клиническими масками. Чаще всего это ангина катаральная (эритематозная) и лакунарная (кашицеобразная). При классическом течении скарлатины отмечается характерная краснота мягкого неба в окружности зева, не распространяющаяся за пределы мягкого неба, набухание шейных лимфатических желез и беловатый густой налет на языке с последующим его очищением, когда язык принимает яркую окраску (малиновый язык).существуют тяжелые формы скарлатины, протекающие в виде:

•ложноперепончатой ангины с образованием распространенного на слизистой оболочке миндалин, глотки, носоглотки и даже щек фибринозного экссудата в виде толстой плотно спаянной с подлежащей тканью сероватого цвета пленки, вместе с тем отмечается яркая гиперемия окружности зева; сыпь появляется уже в первый день заболевания; прогноз данной формы скарлатины неблагоприятный; ■ язвенно-некротическая ангина характерна появлением сероватых пятен на слизистой оболочке, быстро

превращающихся в язвы; могут иметь место глубокое изъязвление с образованием стойких дефектов мягкого неба; боковые шейные лимфоузлы поражаются обширным воспалением;

•гангренозная ангина наблюдается редко; процесс начинается с миндалин появлением грязно-серого налета с последующим глубоким разрушением тканей вплоть до сонных артерий;

Б. Ангина при дифтерии может протекать в различных клинических формах. Также, как и при скарлатине, очень часто признаков поражения глотки недостаточно для дифференциальной диагностики. Это связано с тем, что при дифтерии налеты выходят за пределы дужек. Для ангины патогномоничным является строгая граница распространения налетов в пределах миндалин. Если налеты распространяются за пределы дужек, врач обязан усомниться в диагнозе неспецифической ангины. В случае, когда и при дифтерии налеты находятся в пределах поверхности миндалин, возникают условия для диагностических ошибок, и в этом случае ориентироваться только на фарингоскопическую картину нельзя, нужно рассматривать всю группу симптомов, присущих тому или иному заболеванию. Нельзя абсолютизировать и бактериологическое исследование, поскольку при типичной дифтерии палочка Леффлера может и не присутствовать в посеве, и, наоборот, очень часто высевается при типичной ангине. Существует еще одна достаточно простая, но информативная диагностическая проба. Налет с миндалины снимают шпателем и растворяют в стакане холодной

68

воды. Если вода мутнеет, а налет растворяется - это ангина. Если вода осталась прозрачной, а частицы налета всплыли - это дифтерия.

В. Ангина при кори протекает под маской катаральной в продромальном периоде и в период высыпания. Во втором случае диагноз кори не вызывает затруднений, в продромальном периоде необходимо следить за появлением коревой энантемы в виде красных пятен на слизистой оболочке твердого неба, а также пятен Филатова-Коплика на внутренней поверхности щек у отверстия сте-нонова протока. Течение ангины при коревой краснухе сходно с корью, однако энантема в виде розовых пятен.

Г. Ангина при гриппе протекает так же, как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.

Д. Рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температуры и сопровождается сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в ярко красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека.

Е. Ангина при туляремии начинается остро с озноба, общей слабости, покраснения лица, увеличения селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии, однако, в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней у зараженного больного. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.

Ангина при заболеваниях крови.

A.Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова)

может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом.Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.

Б. Агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, оно считается полиэтиологическим С современных позиций заболевание связывают с неумеренным и бесконтрольным применением лекарственных средств (около пятидесяти препаратов), таких, как анальгин, пирамидон, антипирин, фенацитин, сульфаниламиды, антибиотики, левомицетин, энап и Клиническая картина обычно тяжелая и складывается из симптомов острого сепсиса и некротической ангины, поскольку микробы, населяющие глотку, относятся к условно-патогенной флоре и при выключении лейкоцитарной защиты и других неблагоприяттных обстоятельствах приобретают патогенность и проникают в ткани и кровь. Заболевание протекает тяжело с высокой лихорадкой, стоматитом, гингивитом, эзофагитом. Печень увеличена. Диагноз ставится на основании анализа крови: лейкопения резкая, ниже 1000 лейкоцитов в 1мм3 крови, отсутствие гранулоцитов. Прогноз серьезен ввиду развития сепсиса, отека гортани, некроза тканей глотки с сильным кровотечением.

Лечение складывается из борьбы с вторичной инфекцией, назначением антибиотиков, витаминов, уходом за глоткой (полоскания, смазывания, ирригация антисептическими, вяжущими, бальзамическими растворами), внутривенным переливанием лейкоцитарной массы. Прогноз при этом заболевании достаточно серьезен.

B. Алиментарно-токсическая алейкия характерна тем, что в отличие от агранулоцитоза, когда из периферической крови счезают только гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы), исчезновение касается всех форм лейкоцитов. Связывают заболевание с попаданием в пищу особого грибка, размножающегося в перезимовавших злаках, оставшихся неубранными на полях (Fusdrium poel), и содержащего

очень токсичное вещество - поин, даже очень малое количество которого приводит к контактным поражениям в виде некроза тканей, геморрагических язв, поражающих весь желудочно-кишечный тракт, и даже попадание при этом кала на ягодицы вызывает их изъявление. Яд термостабилен, поэтому термическая обработка муки (изготовление выпеченых изделий, хлеба) не уменьшает его токсичности. Со стороны глотки

69

резко выражена некротическая ангина, когда миндалины выглядят как серые грязные тряпки, а изо рта выделяется резкий тошнотворный запах.

Количество лейкоцитов в перифирической крови до 10ОО и менее, при этом зернистые лейкоциты полностью отсутствуют. Характерна высокая лихорадка, появление геморрагической сыпи. Лечение в ранней стадии состоит в промывании желудка, клизмах, назначении слабительного, щадящей диете, внутривенных вливаниях физраствора с витаминами, гормонами, глюкозой, в переливании крови, лейкоцитарной массы. В стадии ангины и некрозов назначают антибиотики. При резких клинических проявлениях заболевания прогноз неблагоприятный.

Г. Ангины при острых лейкозах протекают с различной степенью тяжести в зависимости от стадии лейкоза. Начало заболевания ангины, как правило, катаральной, протекает относительно благоприятно, начинается на фоне видимого благополучия, и только анализ крови позволяет на этой ранней стадии заболевания заподозрить острый лейкоз, что еще раз доказывает обязательное исследование крови при ангинах. Ангины при развившихся лейкозах, когда число лейкоцитов в крови достигают 20 тыс. и более, а количество эритроцитов падает до 1-2 млн, ангина протекает крайне тяжело в виде язвенно-некротической и гангренозной формы, с высокой лихорадкой и тяжелым общим состоянием. Присоединяются носовые кровотечения, кровоизлияния в органы и ткани, увеличение всех лимфоузлов. Прогноз неблагоприятный, больные умирают через 1 -2 года. Лечение ангин симптоматическое, местное, реже назначают антибиотики, витамины

4. Парезы и параличи мышц гортани Парезы и параличи мыщц гортани. Возникают вследствие воспалительных и дегенаративных процес-

сов в мышцах или нарушения функции иннервирующих гортань нервов, мозговых центров и проводящих путей.

Миопатические парези парачили обусловлены изменениями в мышцах гортани и наблюдаются при отром и хроническом ларингите, некоторых общих инф.заболеваниях (дифтерия, грипп, туберкулез, тиф), при кровоизлиянии в мышцы гортани в результате резкого перенапряжения голоса. Обчно 2хсторонние, с поражением чаще всего голосовых мышц гортани.

Невропатические парезы и параличи бывают периферического и центрального происхождения. Центральные парезы или параличи чаще возникают при бульбарных табетических поражениях и истерии. Периферические парезы или параличи зависят от нарушения функции ветвей вагуса. Причиной этого могут быть травмы, различные воспаления, опухоли, и другие патологичекие процессы в области шей и грудной клетки.

Симптомы: охриплость вплость до афонии, важное практическое значение имеет паралич задней перстнечерпаловидной мышцы (отводит кнаружи голосовую складку и раскрывает голосовую щель). При осторо наступающем 2хстороннем параличе этих мышц голосовая щель не раскрывается, наступает стеноз, требующий срочной трахеостомии. При нарушении функции других мышц гортани будут жалобы на изменение голоса.

Диагноз ставят с помощью ларингоскопии. По виду щели, остающейся между голосовыми складками при офнации, можно выявить функция каких мышц нарушена.

Лечение. При миопатических параличах воспалительной этиологии – как при остром катарльном ларингите (исключение голосовой нагрузки, раздражающей пищи, курения, алкоголя, согревающие процедуры на одлатьс гортани, полоскание р-рами антибиотиков, щелочно-маслянные ингаляции аэрозолей антибиотиков, ингаляции ферментов –химотрипсин, кортикостероиды)+физиопроцедуры и иглорефлекотерапию. При невропатических парезах – лечение причины.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 28.

1. Реэдукация слуха, слухопротезирование, электродное протезирование улитки.

При двусторонней тугоухости или односторонней тугоухости и глухоте на другое ухо, затрудняющих речевое общение, прибегают к слухопротезированию. Слуховой аппарат обычно показан, когда величина средней потери тонального слуха на частоты 500,1000,2000 и 4000 Гц составляет 40-80 дБ, а разговорная речь воспринимается на расстоянии не более 1 м от ушной раковины.В настоящее время промышленностью выпускается несколько типов слуховых аппаратов. Их основу составляют электроакустические усилители с воздушным или костным телефонами. Существуют аппараты в виде заушины, слуховых очков, карманных приемников. Современные миниатюрные аппараты с воздушным телефоном выполнены в виде ушного вкладыша. Аппараты снабжены регулятором громкости. Некоторые из них имеют устройство для подключения к телефонному аппарату. Подбор аппаратов производится в специальных слухопротезных пунктах врачом-отоларингологом-сурдологом, слухопротезистом и техником. Длительное пользование аппаратом безвредно, однако это не предотвращает прогрес-сирования тугоухости. При выраженнойсенсоневральнои тугоухости слуховые аппараты менее эффективны, чем npi кондуктивной тугоухости, так как у больных

70